Zásady antibiotické léčby infekcí krevního řečiště Základy antimikrobiální terapie – VSAT081 Týden 6 Ondřej Zahradníček Infekce krevního řečiště • Sepse postihují krevní řečiště jako takové, zároveň jsou to systémové infekce postihující celý organismus. Mohou být primární (např. u tyfu) nebo sekundární (katetrové sepse, urosepse) • Endokarditidy s předchozími těsně souvisejí, ale kromě přítomnosti mikroba v krvi je zde těsnější vazba na nitroblánu srdeční, obvykle v případě, že je narušena nějakým předchozím onemocněním (revmatická horečka, implantát) Důležité pojmy • Sepse je komplexní pojem, zahrnující mikrobiologickou stránku (přítomnost bakterií v.krvi), ale také a především klinický stav organismu – rozvrat vnitřní rovnováhy • Bakter(i)émie je pouhé konstatování přítomnosti bakterií v krvi, bez hodnocení jejich klinického významu. Transientní bakteriémie nastává i za fyziologických okolností či při šíření některých infekcí v rámci organismu • Pseudobakter(i)émie je situace, kdy hemokultivace je pozitivní bez skutečné přítomnosti bakterií v krvi. Pseudobakteriémie - příčiny • Nevhodně provedený odběr, nedostatek asepse při odběru krve • Odběr pouze ze zavedených vstupů (zachytí se bakterie kolonizující vstup, která však nemusí být původcem skutečné bakteriémie, natož sepse) Automat na hemokultury Jak zamezit pseudobakteriémii – I • Odebírat hemokultury cíleně, když je přítomnost bakterií v krvi pravděpodobná, naopak neodebírat „z rozpaků“ když je indikováno jiné vyšetření • Odebírat hemokultury v dostatečné kvantitě: jedna je k ničemu, i dvě jsou málo, tři je optimum • Odebírat hemokultury z vhodných míst: nejméně jednu z nové venepunkce, ideálně tři venepunkce plus odběr z žilního katetru • Odebírat hemokultury ve vhodnou chvíli, u septických stavů typicky při vzestupu teploty Jak zamezit pseudobakteriémii – II • Odebírat hemokultury správně, velmi důležité a často opomíjené je dodržení aseptického odběru (desinfekci nechat doopravdy zaschnout) • Odebírat hemokultury do správné soupravy: zpravidla není důvod posílat aerobní a anaerobní, není-li skutečné podezření na anaeroby. Odběr do lahviček s aktivním uhlím je nutný přinejmenším tam, kde je pacient již zaléčen antibiotikem • Doprovodit hemokultury dobře vyplněnou průvodkou: nutné je nejen datum, ale i čas odběru – pro interpretaci nálezu Druhy kultivačních nádobek • Existují různé typy podle toho, které mikroby mají být především zachyceny (aerobní, anaerobní, kvasinky) • Některé nádobky („FAN“) obsahují aktivní uhlí. Jsou určeny ke kultivaci krve pacientů, kteří už berou antibiotika (klasická lahvička by mohla dát falešně negativní výsledek – antibiotikum by potlačilo růst) Jak zamezit pseudobakteriémii – III • U podezření na kontaminovaný cévní katetr se tento mění. Starý katetr nevyhazujeme, nýbrž pošleme na bakteriologii. Dobrý bakteriolog používá buďto Makiho semikvantitativní metodu (oválení katetru standardním způsobem) nebo sonikaci (rozbití biofilmu na katetru ultrazvukem). • Totéž samozřejmě platí pro jakékoli implantáty, které se vyjímají z těla – jejich mikrobiologické vyšetření může přinést podstatnou informaci pro další léčbu Hemokultivační automat otevřený Jak interpretovat výsledky • Nález mikroba pouze v jedné ze tří hemokultur zpravidla znamená pouhou kožní kontaminaci • Nálezy různých mikrobů z různých hemokultur vzbuzují pochybnosti o kvalitě odběru • Důležitý je údaj o čase, kdy automatický kultivátor zaznamenal pozitivitu. U skutečné bakteriémie je čas téměř stejný u všech odebraných hemokultur • Nález pouze z odběrů z katetru může znamenat kontaminovaný katetr bez skutečné bakteriémie Jak interpretovat předběžné testy citlivosti • Je třeba počítat s tím, že testy „napřímo“ jsou jen orientační, už pro nestandardní obsah baktérií v.jednotlivých lahvičkách – naprosto neodpovídá standardnímu inokulu pro difusní diskový test. Zpravidla se proto v dalším kroku provádí vyšetření „řádným způsobem“ (zpravidla kvantitativně, MIC) • Výjimkou jsou případy, kdy jde asi o kontaminaci – tam laboratoř zpravidla ponechává tuto orientační citlivost, neboť je zřejmo, že atb léčba stejně spíše není indikována Spolupráce laboratoř – oddělení • Laboratoř se snaží v průběhu vyšetření spolupracovat s oddělením, nejlépe formou telefonického hlášení, zasílání mezivýsledků (i v případě negativních hemokultur) apod. Kromě toho je užitečná dlouhodobá evidence pozitivních nálezů v rámci soustavného sledování nozokomiálních nákaz. • Konkrétní formy spolupráce je třeba dohodnout vždy individuálně Sepse – klinický obraz I • nestabilní tělesná teplota • porucha svalového tonu (hypo/ hyper) • intolerance stravy, průjem • poruchy dýchání – tachypnoe, dyspnoe, apnoe, respirační selhání • poruchy krevního oběhu – tachykardie/bradykardie, hypotenze, zhoršené prokrvení periferie, pokles diurézy • dále např. u novorozenců změny chování (neklid, apatie, spavost) Sepse – klinický obraz II • ikterus • hypoglykemie/hyperglykemie, metabolický rozvrat • hemoragická diatéza – petechie, sufuze, krvácení do CNS, GIT, hematurie • příznaky orgánového postižení – meningitis, pneumonie, osteomyelitis, pyelonefritis • šokový stav, multiorgánové selhání Sepse - rozdělení • PRIMÁRNÍ SEPSE – některé baktérie mají sepse „v popisu práce“, třeba tyfové salmonely nebo do jisté míry i meningokoky • SEKUNDÁRNÍ SEPSE – sepse následující po předchozím postižení nějakého orgánu • Zvláštní typy sepsí: urosepse – sepse při onemocnění ledvin; katetrová sepse jako závažné nozokomiální onemocnění U tyfu existuje možnost přímé detekce antigenu v krvi Původci sepsí • Dnes patří k nejběžnějším stafylokoky, enterokoky, enterobaktérie, gramnegativní nefermentující tyčinky, popřípadě kvasinky (fungémie) • „Klasičtí původci“ (tyfové salmonely, meningokoky, pneumokoky) jsou dnes méně častí Důvodem tohoto jevu je částečně úspěšné používání antimikrobiální terapie, na druhou stranu ale také to, že přežívají pacienti, kteří by dříve nepřežili, a kteří jsou typickým terčem oportunních patogenů, kteří by dříve neměli čas se uplatnit, protože pacient by dříve zemřel Koaguláza negativní stafylokoky: kontaminace, či patogen? • Většina nálezů koaguláza negativních stafylokoků z.hemokultur představuje kožní kontaminanty • Pokud však jde o opakovaný nález fenotypově stejného kmene (stejný antibiogram, druhové určení, biochemické vlastnosti), je nutno předpokládat, že je to skutečná infekce krevního řečiště, nejčastěji katetrovou sepsi (afinita stafylokoků k plastům) • Léčba: oxacilin, je-li kmen citlivý, jinak glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin), linezolid, aminoglykosidy Stafylokoky v hemokultuře Staphylococcus aureus: obávaný patogen • Také zlatý stafylokok může způsobovat závažné katetrové sepse • Možné jsou však i sepse jiných mechanismů • Zdrojem může být absces kůže, podkoží, či jinde • Projevy infekce jsou velmi závislé na produkci jednotlivých faktorů virulence (superantigeny aj.) • Lékem volby je jednoznačně oxacilin, bezpodmínečně v dostatečných dávkách a frekvenci podávání. U kmenů MRSA glykopeptidy, linezolid, popř. dle citlivosti Streptokoky a enterokoky • Streptococcus pyogenes je původcem sepse vzácně, ale je velmi závažný. Lékem volby je G-penicilin • Streptococcus agalactiae může být původcem novorozeneckých sepsí, i zde se léčí penicilinem • Streptococcus pneumoniae někdy způsobuje primární sepse, i zde je lékem volby penicilin • Enterokoky mohou způsobovat sepse původem z.GIT či UGT, popř. katetrové. Lékem volby je ampicilin, u rezistence např. vankomycin Enterococcus faecalis v hemokultuře Enterobakterie a pseudomonády E. coli v hemokultuře, fázový kontrast Možnosti léčby gramnegativní sepse • Betalaktamové antibiotikum (cefalosporin III. generace, ko-amoxicilin, piperacilin apod.) v.kombinaci s aminoglykosidem • Případně místo aminoglykosidu ciprofloxacin, ale pozor, na chinolony vzrůstající rezistence • U producentů širokospektrých betalaktamáz nejčastěji imipenem (popř. meropenem), ten také může být použit u rezistentních pseudomonád Kvasinky • Fungémii způsobují zpravidla různé druhy kandid, ale občas i různé jiné mikromycety • Často je důsledkem širokospektré antibiotické léčby. Kvasinky se nejprve pomnoží na sliznicích, a později pronikají do celého organismu • Je velmi důležité určit, o který druh kvasinky jde, neboť u kvasinek existují četné primární rezistence (např. C. krusei na flukonasol) Candida Empirická léčba sepsí • Jsme-li nuceni léčit naslepo, bereme v úvahu, jakého původu sepse pravděpodobně je • Možné jsou širokospektré kombinace, např. ko-amoxicilin + gentamicin, cefalosporin III. generace + gentamicin, teikoplanin + gentamicin a podobně, event. i s přídavkem antimykotika • Příklad: na neonatologickém odd. FN Brno – U časné sepse (předpoklad infekce komunitními kmeny od matky) používají ampicilin + aminoglykosid – U pozdní sepse (předpoklad infekce nemocničními kmeny) cefotaxim + netilmicin Katetrová sepse a biofilm • Velmi podstatné je, že v řadě případů katetrových sepsí je patogen (zejména u stafylokoků) přítomen ve formě biofilmu • V takových případech není relevantní zjištění MIC pro planktonickou formu bakterií • Relevantní by bylo zjištění MBIC či MBEC, to však zatím není součástí rutinního schématu • Nutno použít kombinace vysoce účinných antibiotik, a především volit také jiné než čistě antibiotické léčebné postupy (zejména výměnu katetru, s jeho zasláním na mikrobiologii) Prevence katetrových sepsí • O této problematice již bylo hovořeno na minulé přednášce v souvislosti s vysoce rezistentními kmeny bakterií (MRSA apod.) • Prevencí je především věnovat pozornost výběru katetru a jeho použití tak, aby splňoval požadavky na maximální ochranu proti vzniku mikrobiálního biofilmu (vhodný materiál, napuštění antibiotikem, proplachy dialyzačních systémů a podobně) Kasuistika novorozenecké sepse (neonatologie FN Brno) • OA: matka primipara 23 let, gravidita bez obtíží, • ve 33. týdnu porod lehce nezralé holčičky (odpovídá gestačnímu věku) • za porodu i dále matka afebrilní, TK normální • Porod překotný, bez komplikací. • PH 2050g / 43 cm • Po přijetí na oddělení inkubátor • postupně začíná tolerovat stravu • rozvíjí se ikterus – zahájena fototerapie Druhý den po porodu (58 h věku) • tachykardie 200/min / bradykardie • tachypnoe 60/min, desaturace na 60 % • na pokožce četné petechie • těžká acidóza • opakované apnoické pauzy – intubace • překlad na JIPN FDN • rozvíjí se DIC a šokový stav – podpora oběhu katecholaminy • rychlá anemizace, makroskopická hematurie, krvácení do CNS • CRP až 47,6, hyperglykemie až 43,28 – nutnost korekce inzulínem Kultivace • ampicilin – 5 dnů, cefotaxim – 14 dnů, amikacin – 10 dnů • od 5. dne od začátku antibiotické terapie přidán flukonazol (celkem 11 dnů) • další terapie: umělá plicní ventilace nutná 10 dnů, mražená plasma, erymasa, AT III, imunoglobuliny, hemostyptika, katecholaminy, bikarbonát, kortikoidy, insulin, kontinuální tlumení při UPV, PV CNS komplikace • subdurální hematom vpravo temporálně • celková centrální hypotonie bez výrazné stranové diference • zpočátku není levostranná hemiparesa paréza n. III. l. dx. • mydriáza vpravo střední, lehká reakce na osvit, ptóza hor. víčka, bulbus v divergenci. Endokarditidy • Akutní – probíhají pod obrazem prudké sepse. Původcem bývají zlaté stafylokoky, hemolytické streptokoky, vzácněji např. pneumokok, gonokok. • Endocarditis/sepsis lenta (loudavý zánět srdeční nitroblány) – vegetace větší než při akutní, ale nekróza a kolikvace s destrukcí chlopní je vzácná • Infekce je získána hematogenně, fokusem může být tonzilitida, laryngitida, zubní infekce apod. • Endokarditidy zpravidla postihují chlopně postižené revmatickou horečkou, u pacientů se srdečními implantáty a u narkomanů Původci endokarditid • Původci u nativní, neporušené chlopně – Viridující streptokoky 40 % – Enterokoky 30 % – Stafylokoky (hlavně koaguláza negativní) 20 % – Ostatní 10 % • U umělých chlopenních náhrad – Převažují stafylokoky a enterokoky – Možné enterobakterie, pseudomonády, kandidy • U narkomanů – Opět stafylokoky, enterokoky, G- tyčinky Empirická léčba endokarditid (podle Lochmanna a kol.) Specifická léčba bakter. endokarditid Profylaxe bakteriální endokarditidy • Chemoprofylaxe nutná tam, kde je vysoké riziko vzniku endokarditidy: umělé chlopenní náhrady, dříve proběhlá endokarditida, vrozené srdeční vady, hypertrofická kardiomyopatie, některé chlop. Vady • Chemoprofylaxi vyžadují zákroky, kde je velké riziko průniku bakterií do krve: zubní zákroky s.krvácením dásní, tonzilektomie, adenektomie, cystoskopie, zákroky na žlučových cestách apod. • Používá se ko-amoxicilin + gentamicin, při alergii vankomycin, popř. gentamicin + klindamycin Děkuji za pozornost