Infekce pohybového a nervového systému Základy antimikrobiální terapie – VSAT081 Týden 7 Ondřej Zahradníček Průnik antibiotik do různých tkání • Pro antibiotika platí farmakokinetické poučky stejně jako pro jiná farmaka. Musíme tedy zvažovat lokalizaci infekce a příslušným způsobem upravit dávkování, případně volbu antibiotika • Mnohá antibiotika, která jsou jinak velice účinná a jsou považována za lék volby, nejsou doporučena za situace, kdy je u daného antibiotika horší průnik do tkáně, kde je infekce předpokládána • V takových případech často ani neplatí pravidlo přednosti baktericidních antibiotik před bakteriostatickými Infekce pohybového systému • Infekce kostí nejsou běžné, avšak často život ohrožující a obtížně léčitelné • Infekce kloubů se také vyskytují zřídka, je však nutno s nimi počítat • Infekce svalů a fascií mohou ohrožovat i samotný život pacienta, pokud mají fulminantní průběh a povahu flegmóny, která se ze svalů může rozšířit i na životně důležité orgány („masožravé streptokoky“) Průnik antibiotik do kostí, svalů, kloubů a hnisavých procesů • Antibiotika pronikají do těchto tkání různou měrou. Tento průnik je pro výběr léčby rozhodující – významnější než požadavek na výběr baktericidního antibiotika • V případě hnisavých procesů je podstatné, zda proces opouzdřený je (absces, typicky stafylokoky) či není (flegmóna, typicky streptokoky) Průnik atb do kostí (Lochmann) • Nad 30 % – Cefalosporiny 3. generace, tetracykliny, makrolidy, linkosamidy, rifampicin, fluorochinolony, nitroimidazoly, azoly, flucytosin (antimykotika) • Mezi 10 a 30 % – Oxacilin, cefalosporiny 1, 2. a 4. generace, monobaktamy, karbapenemy, chloramfenikol, glykopeptidy • Pod 10 % – Přirozené i širokospektré peniciliny Infekce kostí • Osteomyelitidy bývají nejčastěji hematogenní • Původcem bývají nejčastěji zlaté stafylokoky, u diabetiků též anaeroby • K léčbě se používají zejména linkosamidy pro dobrý průnik. • U novorozenců se volí kombinace oxacilin + gentamicin, u dětí cefuroxim (více možných původců, lepší pokrytí než linkosamidem, účinným jen na G+) Osteomyelitis purulenta Infekce kloubů • Klouby mohou být postiženy infekcemi různé etiologie, mezi níž je nutno nezapomenout ani na etiologii gonokokovou (velké klouby). Nejčastější jsou však opět zlaté stafylokoky • Léčba je obdobná jako u osteomyelitid • Zvláštním případem je spondylodiscitida, léčba je však stejná Purulentní arthritis Spondylodiscitis Vývoj hnisavých onemocnění páteře Infekce svalů a fascií • Infekce svalů (myositidy) jsou vzácné a nemají společného jmenovatele • Častější jsou záněty svalových obalů – fasciitidy. Obávaná je zejména tzv. nekrotizující fasciitida. Může být vyvolána klostridii, případě Streptococcus pyogenes, který je infikován fágem (tzv. „masožravý streptokok“ bulvárních médií) • Léčba dle citlivosti, obvykle vysoké dávky penicilinu, 2. volba cefoxitin, linkomycin Nekrotizující infekce (nejen) svalů Nekrotizující infekce – detail Vývoj teploty při takové infekci Vývoj CRP Vývoj počtu leukocytů Chirurgické řešení Použitá antibiotika: příliš mnoho? Jiní než bakteriální původci • Pokud obraz neodpovídá klasické bakteriální puruletní infekci, je nutno počítat i s možností např. virové infekce • Může jít také o parazitózu – v případě bolestí svalů např. trichinelózu. Klíčem, vedoucím k diagnostickému úspěchu a pacientově prospěchu je zejména kvalitní anamnéza (např. jezení masa z divočáka) Hnisavé infekce a infekce ran Pokousání – zajímavá kasuistika Původci hnisavých infekcí • V oblasti kolem dutin osídlených anaerobní flórou (břišní dutina, malá pánev, tvář, měkké tkáně krku) se často uplatňuje smíšená aerobně anaerobní flóra • U hnisavých afekcí na kůži a kožních adnexách jsou nejčastější zlaté stafylokoky, možné streptokoky aj. • U ran po pokousání zvířetem různé mikroby dle druhu zvířete (třeba pasteurelly) Autokasuistika Při povrchových infekcích se sekundárně uplatňují i pseudomonády • 13. 1. 2006, pátek, Padang, Západní Sumatra, Indonésie: as. Zahradníček padá do nezakryté dešťové kanalizace s následkem poměrně velké rány sahající na tibiální okostici • O několik týdnů později: rána je intenzivně cítit pseudomonádou, která je následně z rány i vykultivována. Naštěstí je dobře citlivá • Terapie: lokální – ušní kapky otosporin (gentamicin + polymyxin B, obě složky účinné) • Terapie úspěšná Padang Infekce rány Rána po pokousání Poznámka k diagnostice • Jak vidíte, pojem „rána“ je velice široký: od rozsáhlého bércového vředu či popáleniny přes zhnisanou operační ránu až po ránu způsobenou soicálně nepřizpůsobivým spoluobčanem či nepřátelsky naladěným spoluživočichem. • Z hlediska mikrobiologické diagnostiky (à umožnění nalezení patogena  cílené terapie) je naprosto nezbytná specifikace na průvodce: – o jakou ránu jde (operační, řezná, kousnutí) – kde je lokalizovaná – další důležité údaje (způsobená v tropech apod.) Léčba hnisavých infekcí • Nepředpokládáme-li anaeroby, je nejvhodnější léčbou oxacilin, u těžších stavů v kombinaci s gentamicinem • Je-li pravděpodobný streptokokový původce, je lékem volby G-penicilin ve vysokých dávkách. • U nemocničních nákaz nutná cílená léčba Lingvistická poznámka: infekce jsou ranné; rané mohou být např. brambory (ale i sepse ve významu „časné“) Léčba anaerobních infekcí ran • Infekce působené anaeroby se vyskytují zejména v určitých lokalizacích Léčba anaerobních infekcí • V léčbě anaerobních infekcí je zpravidla důležitý chirurgický zákrok s okysličením místa zánětu • Penicilin je u nesporulujících anaerobů s.výjimkou rodu Bacteroides lékem volby; platí i pro aktinomykózu • Z dalších antibiotik pomáhají linkosamidy, ampicilin + sulbaktam (lépe než amoxicilin + klavulanát), metronidazol, cefoxitin • U tetanu a plynaté sněti je podstatné podání antiséra Diagnostika pro cílenou léčbu • Tekutý vzorek (hnis) má jednoznačně přednost před výtěrem z ložiska • Nemáme-li k dispozici speciální zkumavky s CO[2], doporučuje se stříkačka s jehlou zabodnutou do sterilní gumové zátky (vyčerpat vzduch) • U výtěrů stačí normální Amiesova půda • Lze také dohodnout s mikrobiologem, že přijde na operační sál a vzorek přímo naočkuje na půdu a uzavře do anaerostatu • Vždy důležitý je nátěr na sklíčko Diagnostika pro léčbu 2 • Na průvodce označit požadavek anaerobní kultivace a napsat, o jaký vzorek jde a kde je zánět lokalizován • Počítat s tím, že diagnostika trvá déle než u aerobních infekcí – kultivace trvá nejméně 48 hodin, v některých případech (aktinomykóza) i déle (týden) • Počítat s tím, že zpravidla není vykultivován jeden původce – většinou jde o směs mikrobů („Veillonova flóra“) Anaerobní bakterie Plynatá sněť se příliš nevidí, jiné anaerobní infekce však nejsou vzácné Neuroinfekce a jejich léčba • Infekce nerovového systému lze rozdělit na postižení periferních nervů (týká se některých herpesvirů) a infekce CNS • V rámci infekcí CNS se zpravidla z praktických důvodů hovoří o všech infekcích neurokrania, včetně např. epidurálního absesu, subdurálního empyému apod. – u všech je konec konců větší či menší riziko skutečného napadení nervové tkáně, a všechny spadají do neurochirurgie Druhy infekcí CNS • Purulentní meningitidy akutní a chronické • Mozkové abscesy • Basilární meningitida (tuberkulózní původ) • „Aseptické“, většinou virové meningitidy • Encefalitidy • Subdurální a epidurální abscesy, empyémy apod. Typická vyrážka u meningokokové meningitidy: nemusí být přítomna, ale může být i výrazně hemorhagická Mozkový absces 1 Mozkový absces 2 Mozkový absces 3 Průnik atb do CNS (Lochmann) • Dobrý průnik před bariéru i v případě, že není poškozená zánětem: karbapenemy, chloramfenikol, kotrimoxazol, nitroimidazoly, monobaktamy, flukonazol, flucytozin • Dobrý průnik jen při postižených plenách: peniciliny, cefuroxim, cefalosporiny třetí generace, tetracykliny, amikacin, glykopeptidy, fluorochinolony, acyklovir Průnik atb do CNS (II) • Špatně pronikají: cefalosporiny 1., 2. a 4. generace, aminoglykosidy, makrolidy, amfotericin, mikonazol • Vůbec nepronikají: polypeptidy, linkosamidy, ketokonazol, itrakonazol Meningokok Léčba purulentních menigitid (podle Lochmanna) Léčba dalších neuroinfekcí • U chronických bakteriálních meningitid je nezbytná léčba dle citlivosti (zpravidla nemocniční kmeny) • U neuroborreliózy je lékem volby G-penicilin, alternativně ceftriaxon • U bazilární meningitidy kombinace antituberkulotik • Nutno vždy myslet také na virové infekce (zejména u tzv. „aseptických“ meningitid a meningoencefalitid, dále na mykotické a parazitární původce (parazitární cysty) Infekce oka • Infekce oka jsou poměrně zřídkavé, což souvisí s tím, že řada tkání oka nemá přímé cévní zásobení, takže není možný přímý hematogenní vznik infekce • Pokud však nastanou, jsou o to závažnější • U konjunktivitid, hordeola apod. lokálně framykoin • U závažnějších infekcí gentamicin + klindamycin, gentamicin + cefalotin aj., pokud možno dle citlivosti. U herpetických virů acyklovir Akantaméby a rohovka • U rohovkových infekcí (pacienti s kontaktními čočkami) musíme počítat i s akantamébami. • Zpravidla to však nebývá u infekcí rychle probíhajících (v hodinách či málo dnech), tak rychle se měňavky neumějí množit • V těchto případech nestačí výtěr. Je nutno zaslat kontaktní čočky v jejich tekutině, anebo provést seškrab z rohovky. Průvodku je nutno označit, o jaké vyšetření jde. • Výsledek je za 48 h předběžně, za 7 dní definitivně (améby se kultivují na kultuře escherichie či enterobaktera, která se zase pěstuje na agaru) Acantamoeba sp. Terapie akantamébových keratitid • Oční masti obsahující dibrompropamid • Kapky obsahující propamid isethionát • Neomycin • Itrakonazol Neexistuje však účinná terapie akantamébové encefalitidy – i z toho důvodu je vhodná včasná diagnostika a terapie Rohovkový vřed Další rohovkový vřed A ještě jeden Na závěr několik kasuistik • Kasuistiky nemusí nutně souviset s dnešními tématy, i když u všech se diferenciálně diagnosticky uvažovalo i o onemocněních dnes diskutovaných (zejména spondylodiscitidě). • Kasuistiky mimo jiné ukazují, jak reálná situace není „lehce zaškatulkovatelná“, ale je komplexní • Kasuistiky jsou převzaty ze sdělení prim. Jindráka z Nemocnice na Homolce v Praze Kasuistika 1 • Muž 59 let, diabetik, přijat na interní JIP pro kruté bolesti v bedrech, leu 18 000, febrilie do 38,5 °C, později afebrilní • Má infekci? Ano. Diferenciální diagnostika? Pyelonefritis? Spondylodiscitis? Pankreatitis? • Nálezy: Urologie: cysta v ledvině, jinak norma Neurologie: spondylodiscitis nepravděpodobná Normální hodnoty pankreatických enzymů • Odebrány hemokultury a provedeno CT břicha • Je důvod k antibiotické léčbě? Ano. Kasuistika 1 – pokračování • Zvolen širokospektrý imipenem • V hemokultuře G – tyčinky, na CT podezřelý útvar v okolí aorty – dle cévního chirurga nikoli aneurysma, nýbrž endarteritida • Další den v hemokultuře Salmonella enterica • Změna – cefotaxim + ciprofloxacin (CIP má dobrý průnik do cévní stěny) • Přidán metronidazol, kdyby se přidal anaerob • Hodnoceno jako neoperovatelné • Komplikace – septické emboly, exitus Kasuistika 2 • Muž 67 let, léčen v okresní nemocnici pro absces hýždě aminopenicilinem s inhibitorem • 24. 11. 2000 přijat na internu, zaléčen CIP • Odebrány hemokultury, zde G – tyčinky • Změna na ko-amoxicilin + gentamicin • Prokázán Proteus mirabilis, producent TEM • Lokalita abscesu klidná, močová infekce není • Po 10 dnech propuštěn • Po čtyřech týdnech opět febrilní stav a prudké bolesti v bederní krajině. Hemokultury Kasuistika č. 2 – pokračování • Provedena různá vyšetření se závěrem: spondylodiscitis • Antibiotická terapie: cefotaxim 2 g po 8 hodinách, gentamicin 400 mg 1× denně V daném případě nejde o využití klasické synergie, využití aminoglykosidu je krátkodobé • V hemokultuře tentýž kmen protea • Po dvou dnech stav zlepšen, léčen nyní cefotaximem + ciprofloxacinem • Atb léčba šest týdnů (ciprofloxacin ukončen dříve pro zvýšené transaminázy) Děkuji za pozornost