Léčba infekcí gastrointestinálních a infekcí dýchacích cest a otitid Základy antimikrobiální terapie – VSAT081 Týden 8 Ondřej Zahradníček Infekce trávicího traktu Význam infekcí trávicích cest • Mnohé z nich jsou přenášeny kontaminovanými potravinami a vodou • Nepříjemné, ekonomické ztráty nejen při infekci, ale i při kontaktu s infekcí • Pro jejich předcházení je zásadní hygiena v.potravinářských výrobnách a provozovnách a ochrana vodních zdrojů • Důležitá je také osobní hygiena • V léčbě jen výjimečné použití antibiotik Rozdělení trávicích infekcí a infekcí přilehlých orgánů • infekce v dutině ústní • infekce hltanu – viz respirační infekce • infekce jícnu – velice vzácné, většinou sekundární při původně neinfekční nemoci • infekce žaludku (či spíše spolupůsobení žaludečních mikrobů u některých chorob) • infekce tenkého střeva (enteritidy) • infekce tlustého střeva (kolitidy) • často infekce obou částí (enterokolitidy) • infekce jater, žlučových cest a pankreatu vše velmi závažná onemocnění Normální situace v ústní dutině • Ústní dutina je i za normální situace velice složitý ekosystém, složený z různých druhů bakterií, usazených materiálů, lidských buněk a dalších složek • Bakterie se v dutině ústní vyskytují v komplexním strukturovaném vícedruhovém biofilmu, který umožňuje každému druhu přežití v té části, která je pro něj výhodná (např. anaeroby v hlubších vrstvách). • I proto se tu téměř nevyskytuje situace typu „jeden patogen à antibiotikum  vyléčení“. Intermezzo: píseň běžné flóry My jsme skvělá flóra běžná k našemu člověku něžná osídlíme povrchy číháme tu na mrchy Scházíme se každý pátek za účelem tvorby látek z kterých vzniká biofilm pevnější než dub i jilm! (Píseň běžné flóry, in: O. Zahradníček – Advent v dutině ústní. Zkráceno) Infekce v ústní dutině • Viry: – lokální (např. herpesviry) – projevy systémových virových infekcí (např. Koplikovy skvrny u spalniček) – virové záněty slinných žláz (zejména parotitis) • Bakterie: Většinou jde o porušenou rovnováhu ústní mikroflóry, resp. narušení fungování biofilmu Jen zřídka jde o infekci v pravém slova smyslu • Houby: Ústní mykóza, zvaná soor, je především záležitostí osob s narušenou imunitou (vrozené imunodeficity, HIV pozitivita), popř. u širokospektrých antibiotik Soor v ústní dutině Vyšetřování a léčba infekcí dutiny ústní • Vyšetřování je zpravidla zbytečné, pokud nejde o chronickou záležitost • Infekce v dutině ústní představují narušený ekosystém. Je tedy především nutno pátrat po příčině (deficit imunity, jiné oslabení) • Pokud se léčí, zpravidla je vhodná lokální léčba: genciánová violeť (proti sooru), různé protibakteriální ústní vody a podobně • U hlubších infekcí platí totéž co pro infekce pojiva • Prevence: správná hygiena ústní dutiny Jícnové infekce • Infekce jícnu jsou vzácné, prvotní příčinou je zpravidla narušení sliznice při zvracení, brániční kýla a podobně. V takových případech může být původcem Helicobacter pylori – viz dále u infekcí žaludku. • Občas se také vyskytuje kvasinková infekce jícnu. Peptické vředy Helicobacter pylori: Nikoli původce, ale jen spolupachatel • Peptické (tedy gastrické či duodenální) vředy jsou onemocněním, které vzniká souhrou více příčin. Takovým onemocněním říkáme obvykle multifaktoriální. • Dodnes se liší názory na podíl bakterie Helicobacter pylori na vředové onemocnění. Jisto je, že jsou i zdraví lidé s helikobakterem, stejně tak je ale jisto, že helikobakter svůj, nikoli nevýznamný, podíl na onemocnění má. Helicobacter pylori Vředová nemoc Vyšetření u vředové choroby (pouze ta, která se týkají pátrání po helikobakteru) • Žaludeční biopsie – histologické vyšetření – mikrobiologické vyšetření: přímý průkaz ureázové aktivity ve vzorku (výjimečně), mikroskopický a kultivační průkaz • Urea breath test – zvláštní test, pro svou neinvazivitu používaný hlavně u dětí Jednoduchý ureázový test Urea breath test – pro připomenutí princip • Pacientovi se podá radioaktivně značená močovina • U zdravého močovina projde do dolní části trávicího traktu a vyloučí se stolicí • Je-li přítomen helikobakter, rozštěpí se už v.žaludku a značený CO[2] se objeví ve vydechovaném vzduchu. Čím více značeného CO[2], tím více helikobaktera • Pojišťovna proplácí jen u dětí (pokud vím) Léčba vředového onemocnění • Jde o komplexní záležitost • Doporučená je dnes trojkombinace dvou antibiotik + inhibitoru vodíkové pumpy: clarithromycin 500 mg každých 12 hodin po 7 dnů • amoxicilin 1000 mg každých 12 hodin po dobu 7 až 14 dnů (nebo metronidazol 500 mg každých 12 hodin po dobu 7 až 14 dnů) • omeprazol 20 až 40 mg každé 24 hodiny po dobu 7 až 14 dnů. Používalo se také solí vizmutu. Infekce dvanáctníku (duodena) • Kromě gastroduodenálních vředů může jít zejména o parazitární infekce bičíkovcem Giardia intestinalis (Giardia lamblia, Lamblia intestinalis) • Kromě stolice lze v tomto případě vyšetřovat i duodenální šťávu. Nemá ale zpravidla smysl ji odebírat jen kvůli vyšetření na parazity. • Léčbou je v daném případě metronidazol, popř. ornidazol, tinidazol, event. mebendazol Giardia intestinalis (lamblie) Giardia intestinalis – trofozoiti Na začátek střevních infekcí báseň… Nemůžem vždy slepici kontrolovat stolici. Jednou projdem drůbežárnou a stolici najdem zdárnou. Přiletí však holub bělý zanese tam salmonely. Odnesou pak vejce pro cukráře – strejce Cukrář – strýček nevinný nadělá z ní zmrzliny Mládež sní ji s důvěrou a všichni se… Infekce střeva • Střevo je opět nesmírně složitý ekosystém. Každý z nás si s sebou nese přibližně kilogram baktérií, převážně anaerobních, ale důležitější z hlediska vzniku infekce jsou fakultativně anaerobní bakterie, zejména enterobakterie • Záleží velmi na virulenci jednotlivých kmenů a stavu imunitní připravenosti makroorganismu • Zásah antimikrobiálním preparátem do terénu dysmikrobie může zejména z déledobého hlediska mikroflóru ještě více narušit Infekce střeva III • U průjmů nejasné etiologie (s možnou infekcí) není vhodné tlumit peristaltiku preparáty typu Reasec (skryjí příznaky a zamezí posouvání případných patogenů a toxinů střevem aborálním směrem) • Ve fázi rekonvalescence jsou vhodná prebiotika (= substráty pro běžnou flóru), probiotika (= preparáty s běžnou flórou) a symbiotika (= obojí) • Z přirozených pre- a probiotik uveďme zejména kysané zelí, jogurty, bryndzu Příznaky u střevních infekcí • Průjem (u všech, různé typy – s krví, s hleny, častý, nebo spíše bolestivé nucení) • Zvracení (spíše u enteritid a enterokolitid než u čistých kolitid) • Nechutenství – ve větší či menší míře • Teploty – mohou a nemusí být • Dehydratace – a z toho plynoucí až šokový stav Různost příznaků je dána různými mechanismy působení patogena (různé toxiny, nebo průnik do střevní sliznice, apod.). Z hlediska praxe není zase tak podstatná (léčba se zase tak moc neliší) Infekce, nebo intoxikace? Je nutno rozlišit: • bakteriální intoxikace (otravy toxickými produkty bakterií, velmi krátká inkubační doba, zpravidla rychle odeznívají) • skutečné střevní infekce (inkubační doba nejméně den, často týden a více), působené bakteriemi, parazity, viry, popřípadě houbami. Pozor, u některých infekcí bakterie tvoří toxiny (např. ETEC), což nelze směšovat s předchozím Léčba je ovšem stejná; rozlišení má spíše epidemiologický význam. Bakteriální průjmové infekce • Campylobacter jejuni • Salmonella sp. • Escherichia coli patogenní serotypy: ETEC, EIEC, EPEC,VTEC (enterotoxické, enteroinvazivní, enteropatogenní, verotoxigenní) • Shigella sp. • Yersinia enterocolitica • Další enterobakterie (narušení rovnováhy) • Clostridium difficile – po užívání linkosamidů • Vibrio cholerae – subtropy, tropy • Ze všech uvedených pouze v případě shigelových infekcí se snad uvádí vhodnost antibiotické léčby Salmonela na MAL agaru Různé typy E. coli Campylobacter jejuni Bakteriální enterotoxikózy • Zde již antibiotická léčba nemá vůbec žádný význam a opodstatnění. • Staphylococcus aureus (z infekce kuchařky) • Bacillus cereus (pokrmy z rýže, těstovin) • Clostridium perfringens typ A • Clostridium botulinum (botulotoxin v domácích konzervách – zelenina, klobásy; zavařené ovoce většinou ne, je příliš kyselé). Střevní příznaky jsou méně podstatné, důležité jsou tu příznaky celkové (parézy, dýchací potíže aj.) Stafylokoková enterotoxikóza • I drobná afekce na kůži kuchařky se může stát zdrojem stafylokokové enterotoxikózy Viroví původci průjmů • Jsou častí, a také zde je symptomatická léčba evidentní • U epidemií má nicméně smysl pátrat po původci, jímž může být v dětských kolektivech např. rotavirus, viz obrázek Kvasinky ve střevě • Přítomnost kvasinek ve střevě lze považovat za normální jev • Pokud se kvasinky přemnoží, nejde o infekci, ale o dysmikrobii (narušení ekosystému) • Léčba spíše úpravou střevní mikroflóry (viz dále) než antimykotiky • Antimykotika použít, pokud kvasinky dělají trvalé problémy ve střevě nebo mimo ně (např. poševní mykózy se střevním rezervoárem) Candida albicans Prvoci ve střevě Za patogenní se považují zejména – Giardia lamblia – bičíkovec – Entamoeba histolytica – měňavka – a někteří další, vzácnější (u chronických infekcí např. kryptosporidia, mikrosporidia aj.) (Zato čtyři Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoerba buetschli či Entamoeba dispar se vyskytují i u zdravých! Na druhou stranu u dětí se I. buetschli někdy léčí.) Na parazitologii se posílá obvykle několik vzorků kusové stolice. Diagnostika je mikroskopická. U podezření na kryptosporidia je nutno uvést to na průvodku (speciální barvení dle Miláčka) Léčba: metronidazol, ornidazol a další Helminti ve střevě Nebývá výrazný průjem, spíš nespecifické příznaky, někdy svědění, někdy i dýchací potíže (zejména u škrkavek) • Tasemnice (dlouhočlenná, bezbranná) • Škrkavky, roupi Pokud je podezření na parazitární infekci, je vhodné vyšetřit celkové IgE protilátky. Na parazitologii se posílá obvykle několik vzorků kusové stolice. Diagnostika je mikroskopická. Léčba: pyrvinium (u roupů), mebendazol (u škrkavek), niklosamin, mebendazol (u tasemnic) Vajíčko škrkavky Infekce střeva – léčba • Střevní infekce nejenže zpravidla není třeba léčit antibiotiky, ale není to ani vhodné z hlediska doby vylučování • Antibiotika totiž naruší běžnou flóru, a tak paradoxně patogen zpravidla přetrvává ve střevě delší dobu • Důležitá je rehydratace. Užitečné Carbo adsorbens adsorbuje toxiny, jež jsou častým mechanismem průjmu. Lze užít střevní desinficiencia (Endiaron), která působí jen krátkodobě a omezeně Kdy tedy antimikrobiálně léčit střevní infekce? • Antimikrobiální léčba doporučena: – U shigelóz a cestovatelských průjmů fluorochinolony nebo kotrimoxazol – U těžkých stavů ko-trimoxazol, ampicilin, fluorochinolony – U podezření (nebo potvrzení) parazitárního původu: metronidazol (améby, lamblie), různá anthelmintika u škrkavek, tasemnic a podobně Péče o mikroflóru • V rekonvalescenci průjmů, ale i např. po celkové antimikrobiální terapii (kde mohlo dojít k vybití části mikroflóry) je vhodné snažit se o obnovu normálního stavu • Používají se jogurty (nesladké, netučné), kyselé zelí, různé preparáty (Hylac) – Některé obsahují substráty pro „dobré“ bakterie, to jsou prebiotika. – Některé obsahují přímo ty dobré bakterie, to jsou probiotika – Některé obsahují oboje, to jsou symbiotika Escherichia coli – hodná i zlá Prevence střevních infekcí • Péče o vodní zdroje • Důsledná hygiena potravin (stát se o ně stará, dokud si je nekoupíme, pak už je to na zodpovědnosti každého z nás!) • Zábrana sekundární kontaminace (neskladovat jídla, která teprve budou převařena, společně s.těmi, která už jsou hotová) • Osobní hygiena (návyky od malých dětí) • Boj s pasivními přenašeči (mouchy a jiný hmyz) • Hygienická opatření u osob, vylučujících závažné bakterie (zákaz docházky do školky, zákaz práce v.potravinářství a podobně) Vibrio cholerae Odběr a transport stolice na jednotlivá vyšetření • Bakterie – v Amiesově transportní půdě • Kvasinky – v půdě FungiQuick • Viry – vzorek velikosti lískového oříšku; má-li být provedena izolace viru, je nutno chladit • Paraziti – opět velikosti lískového oříšku, nemusí být sterilní. Označit cestovatelskou anamnézu! Zpravidla tři vzorky. • Roupi – Grahamova metoda – perianální otisk na speciální lepicí pásku, mikroskopuje se. Nepřelepovat štítkem a nepoužívat neprůhlednou pásku! • Otravy – zvratky, zbytky jídel Diagnostika bakteriálních původců • Přímý průkaz toxinu A (Clostridium difficile) jako antigenu. Průkaz toxinu je důležitější než samotný nález klostridia – to mohou mít i zdraví! • Kultivace na různých půdách (výběr závisí na stáří pacienta a diagnóze) • U cestovatelů přidáváme i méně obvyklé půdy Den 0. (přijatá stolice) Negativní výsledek je za 48h Pozitivní za 72h a více Plazivý mikrob Proteus mirabilis Infekce jater • Infekční hepatitidy jsou zpravidla virové. Léčba: interferon, hepatoprotektiva, antivirotika Infekce pankreatu • Abscedující pankreatitis je velmi vzácný, ale nesmírně závažný stav. • V léčbě se uplatňuje ko-tikarcilin (TIMENTIN) či piperacilin (PIPRIL). Infekce respiračního traktu Význam respiračních nákaz • Jsou nejčastější v ordinaci praktického lékaře (respirační trakt = ideální inkubátor) • Mají obrovský ekonomický dopad na hospodářství vůbec a zdravotnictví zvlášť • Mají sklon vyskytovat se v kolektivech a občas probíhat v podobě epidemií • ¾ respiračních infekcí (a u dětí ještě více) vyvolávají viry Rozdělení dýchacích infekcí HCD a přilehlé orgány • infekce nosu a nosohltanu • infekce ústní části hltanu včetně mandlí • infekce vedlejších dutin nosních a infekce středního ucha Normální osídlení dýchacích cest • Nosní dutina nemá specifickou flóru, přechází tam však mikroflóra z kůže (přední část) a hltanu (zadní část) • V hltanu (stejně jako v ústní dutině) nacházíme ústní streptokoky, neisserie, nevirulentní kmeny hemofilů aj. Mnohé další tam jsou, ale většinou je nevykultivujeme • Plíce a dolní dýchací cesty jsou za normálních okolností bez většího množství mikrobů • Na ostatních místech (hrtan) jsou různé přechody (hrtan – jako v hltanu, ale méně) Infekce nosu, popř. i nosohltanu (rhinitis, rhinopharyngitis acuta) • Viry – nejčastější („common cold“, rýma): – přes 50 % rhinoviry (viry rýmy) – dále tzv. koronaviry, zbytek ostatní respirační viry (ne chřipka!) • Bakterie: – U akutních infekcí se mohou druhotně pomnožit v nosu některé bakterie z kůže nebo z hltanu. Samy ale zmizí, antibiotická léčba je zbytečná a většinou stejně neúčinná! – U chronických infekcí záleží případ od případu Důležité je také odlišení neinfekční, alergické či vazomotorické rýmy Vyšetřování a léčba infekcí nosu a nosohltanu • Vyšetřování je zbytečné. Ani hlenohnisavý sekret není důvodem provádět bakteriologické vyšetření. Indikací snad může být průkaz nosičství MRSA (výtěr z nosu + perinea + rány) • Léčba je symptomatická (čaj, případně antipyretikum). Antibiotická léčba není indikována, a to ani lokální. • Pouze pokud infekce trvá déle než 10 – 14 dnů, je vhodné vyšetřit výtěr z nosu (vyhnout se kontaminaci z kůže!) a léčit cíleně antibiotiky dle citlivosti Záněty přínosních dutin (sinusitis acuta) • Přechodný zánětlivý nález v dutinách je normální při klasické rýmě a není důvodem k léčbě (ani při rtg nálezu) • Důvodem k léčbě je bolestivý zánět dutin, který se projevuje bolestí zubů, hlavy, horečkou a trvá aspoň týden, nebo je podrážděný trojklanný nerv (pak ani tak dlouho trvat nemusí • Původcem bývá Streptococcus pneumoniae či Haemophilus influenzae Sinusitis acuta Výplach dutin: ano či ne? • Je zbytečné provádět výplach dutin jen za účelem vyšetření. Zde i mikrobiologové připouštějí empirickou léčbu obvyklých původců • Pokud se ale provádí výplach s cílem uvolnění dutiny, je užitečné provést první výplach fyziologickým roztokem a zaslat tekutinu na vyšetření, a teprve další provést např. borovou vodou s cílem desinfekce dutiny • Výplach musí být ovšem proveden správně a měl by jej provádět otorhinolaryngolog Vyšetřování a léčba infekcí přínosních dutin • Léčba by měla být zahájena neprodleně, i bez vyšetření. • Lékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být doxycyklin (DOXYBENE), u dětí co-trimoxazol (např. BISEPTOL) • Vyšetřovat výtěr z nosu či krku je k ničemu, léčit antibiotiky případného vypěstovaného „patogena“ je přímo chybou. Zánět středního ucha – otitis media • Častý u dětí (krátká vodorovná Eustach. trubice) • Původci: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis • U chronických se mohou uplatnit i některé gramnegativní tyčinky Nutno odlišit záněty boltce a zevního zvukovodu: tady je původcem hlavně Staphylococcus aureus (jako u jiných zánětů kůže), léčba lokálně např. framykoin kapky Otitis media Vyšetřování a léčba infekcí středního ucha • Léčba má smysl, pokud jde o skutečně prokázaný zánět (bolest, zarudnutí, horečka) a nereaguje na protizánětlivou léčbu • Lékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být co-trimoxazol • Vyšetřovat výtěr ze zvukovodu má smysl pouze po provedené paracentéze (propíchnutí bubínku) • Jinak má samozřejmě smysl vyšetřit hnisavou tekutinu, která je při paracentéze odebrána Infekce hltanu a mandlí (pharyngitis, tonsilopharyngitis • Akutní záněty hltanu a mandlí: většinou virové (rhinoviry, koronaviry, adenoviry, ale i při infekční mononukleóze) • Z bakteriálních nejvýznamnější: akutní tonsilitida (povlaková angína) vyvolaná Streptococcus pyogenes (hemolytický streptokok skupiny A) • Další bakterie: arkanobakteria, další hemolytické streptokoky, pneumokoky aj. • Vzácné, ale důležité: záškrt, kapavka Virová tonsilopharyngitis Tonsilopharyngitis Purulentní bakteriální tonsilitis Vyšetřování a léčba infekcí z krku • Vždy by měl být proveden výtěr z krku (tonsil) pro ověření bakteriálního původu, popř. určení původce. • Alternativou je rychlý průkaz streptokoka, ovšem při negativním či sporném výsledku je stejně nutná klasická kultivace • Případně se také hodí vyšetření CRP (zvýšený u bakteriálních infekcí) • Negativní výsledek kultivace u sexuálně aktivní osoby při zvýšeném CRP – uvažovat též o kapavce (klasický výtěr, ale vyznačit na průvodce) Léčba tonsilitid a tonsilofaryngitid • Léčba by měla být cílená. U angín způsobených Streptococcus pyogenes (a těch je naprostá většina) je lékem volby V-penicilin. • Makrolidy (RULID, KLACID, SUMAMED) by se měly používat pouze u alergických pacientů • Pokud již saháme po počáteční empirické terapii, měli bychom opět volit V-penicilin, nikoli ampicilin či amoxicilin, a to kvůli vážným komplikacím v případě infekční mononukleózy Záněty příklopky hrtanové • Akutní zánět příklopky: Závažné onemocnění, hlavně děti 1 – 5 let Dítě nepije, huhňá, v krku je vidět „třešeň“ Hrozí, že se dítě udusí! Prakticky jediný významný původce: Haemophilus influenzae typ b • Léčba: převoz na JIP, zajištění životních funkcí dítěte, z antibiotik i. v. cefalosporiny III. generace (u tak výjimečného a závažného onemocnění se na rezistence nebere ohled), u alergií chloramfenikol Raději se nevyšetřuje, popř. hemokultivace. Epiglottitis Na akutní epiglottitis zemřel i George Washington Etiologie zánětů hrtanu a průdušnice (laryngitis, laryngotracheitis) • Nejčastěji kojenci a batolata, projevuje se štěkavým kašlem s namáhavým vdechem • Opět respirační viry, ale jiné než u zánětů nosohltanu: parachřipka, chřipka A a respirační synciciální (RS) viry • Z bakterií vzácně chlamydie, mykoplasmata Pablánový zánět hltanu a průdušnice (tzv. croup): Corynebacterium diphtheriae Laryngitis acuta Vyšetřování a léčba zánětů hrtanu a průdušnice • Není co vyšetřit. Dělat např. výtěr z krku je nesmyslné, protože v krku jsou úplně jiné bakterie. Mikrobiologické vyšetření se tedy až na výjimky (chronické stavy) neprovádí • Léčba je jen symptomatická. Antibiotika nejsou indikována prakticky za žádných okolností Původci zánětů průdušek a průdušinek (tracheobronchitis, bronchitis, bronchiolitis) • Akutní bronchitis: – Viry: chřipky, parachřipky, adenoviry, RSV – Bakterie: Mycoplasma pneumoniae (teenageři), Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis • Chronické (cystická fibróza, oslabení lidé): – Pseudomonas aeruginosa, Burholderia cepacia • Bronchiolotis: kojenci, batolata a senioři. Původci viroví, někdy nutná hospitalizace. Cíleně léčit nelze. Výjimečný je černý kašel (vždy léčit antibiotiky – erythromycin, roxitromycin) Bronchitis acuta Vyšetřování a léčba zánětů průdušek a průdušinek • Základem je klinické vyšetření, které prokáže rozvoj produktivního kašle, bez nálezu na plicní tkáni (podle rentgenu a klinického vyšetření) • Laboratorní vyšetřování je většinou zbytečné. U vykašlávání hnisu se zasílá sputum (chrchel), neboť je pravděpodobná sekundární bakteriální infekce. Dále je možno poslat krev na serologické vyšetření protilátek proti mykoplasmatům a chlamydiím. • Léčba antibiotiky zbytečná, u mykoplasmat a chlamydií tetracykliny nebo makrolidy Akutní exacerbace chronické bronchitidy (AECB) • Charakterizována – zhoršením kašle – zvýšenou expektorací a změnou charakteru sputa i jeho barvy – často zhoršením dušnosti. • Původci jsou do 40% viry • Z baktérií jsou nejčastějšími vyvolavateli H. influenzae, Streptococcus pneumoniae či Moraxella catarrhalis. • Rutinní antibiotická léčba pacientů se nedoporučuje • Podání atb má prokazatelný účinek pouze pokud jsou u pacientů přítomny současně všechny tři příznaky onemocnění Rozdělení zánětů plic Akutní – komunitní: ambulantní pacienti l u původně zdravých – dospělí – dětí l u oslabených l po kontaktu se zvířaty Pneumonie Původci zánětů plic Typické lobární pneumonie a bronchopneumonie • Streptococcus pneumoniae • Staphylococcus aureus • Haemophilus influenzae typ b Atypické pneumonie (malý klinický nález, změny převážně ve tkáních, ne v plicních sklípcích) • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • virus chřipky A (jen během epidemie) Původci zánětů plic u dětí Typické lobární pneumonie a bronchopneumonie Haemophilus influenzae • Streptococcus pneumoniae • Moraxella catarrhalis • u novorozenců: Streptococcus agalactiae enterobakterie Atypické pneumonie • respirační viry (RSV, chřipka A, adenoviry) • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • u novorozenců: Chlamydia trachomatis D – K Pneumonie Atypické pneumonie • Původci: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, respirační viry (RSV, chřipka A, adenoviry), Chlamydia psittaci (psitakóza, ornitóza), Coxiella burnetii (Q-horečka) • u novorozenců: C. trachomatis D - K • Léčba: tetracykliny či makrolidy, jsou-li předpokládány či prokázány bakterie; jinak antibiotická léčba není indikována Původci zánětů plic u oslabených Akutní, komunitní, u oslabených jedinců: • pneumokoky, stafylokoky, hemofily • Klebsiella pneumoniae (alkoholici) • Legionella pneumophila U těžšího postižení imunity: • Pneumocystis jirovecii • cytomegalovirus • atypická mykobakteria • Nocardia asteroides • aspergily, kandidy Původci zánětů plic po kontaktu se zvířaty Bronchopneumonie • Pasteurella multocida • Francisella tularensis (tularémie) Atypické pneumonie • Chlamydia psittaci (psitakóza, ornitóza) • Coxiella burnetii (Q-horečka) Pneumonie Původci zánětů plic akutní nemocniční Nozokomiální pneumonie • VAP (ventilátorové) – časné (do 4. dne hospitalizace): citlivé terénní kmeny běžných původců – pozdní (od 5. dne hospitalizace): rezistentní nemocniční kmeny • Jiné: viry (RS virus, CMV), legionely • Léčba: pokud možno dne citlivosti, cefalosporiny III. generace + aminoglykosidy, imipenem, kupodivu někdy i kotrimoxazol Původci zánětů plic subakutní a chronické Aspirační pneumonie (vdechnutí např. žaludečního obsahu) a plicní abscesy l různé anaerobní bakterie, léčba: cefoxitin, ko-ampicilin apod. Plicní tuberkulóza a mykobakteriózy l Mycobacterium tuberculosis l Mycobacterium bovis l atypická mykobakteria l léčba komplexní, kombinace Infekce při cystické fibróze • Původci: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia • Léčba: protipseudomonádové peniciliny s aminoglykosidy Rozdíly mezi pneumoniemi Podle „Doporučeného postupu“ Bronchopneumonie Lobární a lobulární pneumonie Možná vyšetření u plicních infekcí • Základem je klinické vyšetření a rentgen, důležité je rozlišení klasické × atypické pneumonie (zcela jiné spektrum původců) • U klasických pneumonií má smysl správně odebrané sputum, případně (u septického průběhu) krev na hemokultivaci • U atypických pneumonií serologie mykoplasmat a chlamydií (případně v rámci „serologie respiračních virů“). • U nemocničních pneumonií může připadat v.úvahu navíc cílené vyšetření na legionely Další možnosti vyšetření u nemocničních pneumonií • U nemocničních pneumonií, zejména u pacientů s UPV, je důležité zjištění původce. • Lze tu použít tracheální aspiráty a bronchoalveolární laváže. • Naše laboratoř nyní např. nabízí semikvantitativní vyšetřování tracheálních aspirátů. Nález mikrobů jen do ředění 10 –3 svědčí pro kontaminaci z HCD, u ředění 10 –5 jde o možnou a u ředění 10 –7 téměř jistou infekci DCD. Léčba infekcí DCD a plic • U klasických komunitních pneumonií ampicilin, amoxicilin, kotrimoxazol, event. ko-amoxicilin, popři • U atypických pneumonií tetracykliny či (zejména u dětí < 8) makrolidová antibiotika. • U nemocničních infekcí nutná léčba podle citlivosti – zejména pseudomonády a burkholderie jsou často velmi rezistentní! • U tuberkulózy nutná troj- či častěji čtyřkombinace antituberkulotik Odběr vzorků na vyšetření z dýchacích cest • Na bakteriologii posíláme – výtěry – (z krku, tonzil, nosu apod.), vždy na tamponu v.transportní půdě (např. Amiesově) – sputum, tracheální aspirát či bronchoalveolární laváž u bronchitid a pneumonií (u vyšetření TBC nutno označit!) – hemokulturu u pneumonií • Viroví původci se většinou nevyšetřují. Je-li výjimečně potřeba je vyšetřit, volíme např. výplachy z nosohltanu a bronchoalveolární laváže speciálním médiem, či krev na serologii respiračních virů • Na mykologické vyšetření volíme raději výtěr na tamponu v soupravě FungiQuick Co je potřeba vědět • Mikrobiolog má právo odmítnout špatně odebraný vzorek sputa (nehnisavý, neobsahuje leukocyty, jen epitelie à jsou to sliny!!!) • Kultivace tuberkulózy trvá několik týdnů, stejně tak kultivace některých hub • U virologie a průkazů různých antigenů závisí rychlost vyšetření hlavně na organizaci práce v.laboratoři, je nutno se dohodnout, případně požadovat statimové vyšetření, je-li možné Kasuistika z Homolky • Žena s náhlou příhodou břišní, neetylická cirhosa jater, periferní flebitida v kubitě, absces à sepse • Na rtg plic obraz abscedující pneumonie • Pro jícnové varixy nelze transezofageální echo  nelze zjistit endokarditidu • Původce: zlatý stafylokok. Oxacilin nemohla užívat, proto nakonec linezolid + klindamycin Děkuji za pozornost! • Doporučený postup o léčbě respiračních infekcí na stránkách ČLS – www.cls.cz/dp • Interaktivní kasuistika u respirační infekce – http://aplikace.homolka.cz/kmas/kasuistika/index.php?action=show-new&case=72&id=1 (přístupné z www.homolka.cz)