Infekce pohlavních orgánů, kůže a oka Klinická mikrobiologie BDKM021 Téma 9 Ondřej Zahradníček Klasické pohlavní nemoci – přehled, odběr materiálu, přehled diagnostiky Nemoci pohlavních orgánů, které nepatří mezi klasické pohlavní nemoci Infekce v těhotenství, infekce plodu a novorozence Nemoci projevující se na kůži, jejich diagnostika. Infekce oka (základní přehled) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Rodinné a jiné\Malované\Grásně a umělecké\Modrobílé variace.bmp Infekce pohlavních orgánů Význam této skupiny infekcí lInfekce pohlavních orgánů patří opět mezi poměrně časté infekce lProblém je, že jejich skutečný výskyt lze těžko zjistit. Nemocní se často pokoušejí o samoléčbu a zůstávají skryti zdravotní péči lDalším problémem je obtížné zajišťování účinných léčebných a preventivních opatření. I v případě chorob, kde pohlavní přenos nehraje hlavní roli (např. poševní mykózy) je nutná léčba obou (všech) partnerů Normální stav pohlavních orgánů lZa normálních poměrů nejsou mikroby –U ženy v děloze, vejcovodech, vaječnících –U muže v prostatě, chámovodech, varlatech lSpecifickou normální flóru má vagina (laktobacily, příměs různých aerobních i anaerobních mikrobů). Částečně specifická je i flóra ústí urethry. lVulva tvoří přechod vaginální a kožní flóry lU muže je specifický předkožkový vak, vedle kožní flóry jsou tu i např. nepatogenní mykobakteria apod. Klasické pohlavní nemoci Kapavka Neisseria gonorrhoeae („gonokok“) Syfilis (příjice, lues) Treponema pallidum Měkký vřed (ulcus molle) Haemophilus ducreyi Granuloma inguinale Calymmatobacterium granulomatis Lymfogranuloma venereum Chlamydia trachomatis serotypy L1, L2, L3 Kapavka lPůvodcem je Neisseria gonorrhoeae lHnisavý zánět urethry a děložního hrdla, nález také v řiti a případně faryngu lPoměrně běžná (údaje podhodnoceny!) lNetýká se jen prostitutek a jejich klientů, ale i osob, které si „jen“ méně pečlivě vybírají své sexuální partnery lLéčba penicilinem, u komplikací ceftriaxonem aj. lNeléčená nebo špatně léčená kapavka může mít různé komplikace – záněty velkých kloubů, neplodnost mužů i žen Kapavka – diagnostika I lMikrob je velmi choulostivý! lKultivačně – výtěr na tampon s.Amiesovou či jinou transportní půdou. Výtěr z urethry, cervixu, řiti, popř. také faryngu. Poševní výtěr není vhodný lVždy nátěr na sklíčko (když gonokoka nelze kultivovat, je prokázán alespoň mikroskopicky – typický nález G – diplokoků uvnitř leukocytů). Nátěr však nemá smysl dělat z řiti a faryngu. lVýtěry označit, i v případě muže není zcela jasné, zda jde o uretru či jiné místo Přehled odběrů u kapavky lMuž: lurethra (+ sklo) lřiť (bez skla) lfarynx (bez skla) lŽena lurethra (+ sklo) lcervix (+ sklo) lřiť (bez skla) lfarynx (bez skla) V případě potřeby též jiné vzorky, např. hnis vypunktovaný z kolenního kloubu, Ve všech případech se provede výtěr do Amiesovy transportní půdy Kapavka – mikroskopie NEGO_MIK_2 Foto O. Z. Kapavka – diagnostika II lMikroskopie může být provedena i statimově (lze ji takto vyžádat) lKultivace na běžné bakterie se vždy provádí paralelně s vlastní kultivací na kapavku. Na běžných půdách trvá 24 hodin (negativní výsledek je k dispozici za 24 hodin, pozitivní obvykle za 48 hodin, včetně testu citlivosti) lHlavní je však kultivace na obohacené (čokoládový agar) a selektivně obohacené (GC agar) půdě na kapavku, trvá 48 až 72 hodin, v případě pozitivity se pak ještě testuje citlivost Kapavka – test citlivosti negoca Foto: www.medmicro.info Kapavka – jak vypadá C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Lebrbofr a neisserie\42 gonorrhea-4 žena.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Lebrbofr a neisserie\41 kapavka.jpg www.stdservices.on.net/std/gonorrhoea/details.htm Syfilis lZávažná pohlavně přenosná infekce lPouze v počátečních stádiích postihuje pohlavní orgány, rozvinutá syfilis napadá různé orgánové soustavy celého těla (neurolues, aneurysma aorty a podobně) lTaké syfilis častější, než se myslí lNebezpečná je vrozená syfilis – lues congenita, proto důležitý screening těhotných lLéčba: velké dávky penicilinu Primární syfilitická leze – tvrdý vřed C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\23 syph1.jpg www.med.sc.edu:85/fox/spiro-neisseria.htm Primární syfilis mimo genitálie C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\22 primary-syphil.jpg www.med.sc.edu:85/fox/spiro-neisseria.htm Sekundární syfilis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\25 syph3.jpg www.med.sc.edu:85/fox/spiro-neisseria.htm C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\09 syph%20sec%20tongue.jpg uhavax.hartford.edu/bugl/histepi.htm Terciární syfilis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\60 syph%20ulcer%20toe III.jpg uhavax.hartford.edu/bugl/histepi.htm. C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\01 late6.gif archiv O. Z. Vrozená syfilis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\58 SyphilisFoot1.jpg http://www.adhb.govt.nz/newborn/TeachingResources/Dermatology/Syphilis Diagnostika syfilis I lPůvodce nelze kultivovat. lPřímý průkaz např. ze seškrabu z tvrdého vředu je možný (přímá imunofluorescence, PCR) lKromě pracnosti je nevýhodou přímého průkazu i to, že jen málokdy je co odebrat (tvrdý vřed je přítomen jen v určité fázi nemoci) lDaleko častější je sérologický průkaz l Diagnostika syfilis II lOdebírá se srážlivá krev l běžným způsobem lV první fázi se provádějí screeningové reakce –RRR (rychlá reaginová reakce), případně jí podobné reakce RPR či VLDR (naopak BWR se už nedělá) –TPHA (Treponema pallidum hemaglutinační test, také MHA-TP) či novější TPPA lV případě pozitivní nebo alespoň hraniční reakce se pokračuje dalšími testy: imunoflorescence, ELISA, Western blotting. Jejich kombinací lze zjistit i fázi onemocnění a podobně treponema www.medmicro.info Treponema pallidum C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\10 treponema0.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\07 Treponema%20pallidum.jpg www.primer.ru/std/gallery_std/treponema.htm uhavax.hartford.edu/bugl/histepi.htm „Malé pohlavní nemoci“ a nemoci pouze podmíněně pohlavně přenosné lKromě klasických pohlavních nákaz je také řada dalších onemocnění, které se více či méně přenášejí pohlavně. lU některých (chlamydie, papilomaviry) je pohlavní přenos stále převažující lU jiných jsou hlavní jiné cesty, nicméně v případě infekce je nutno léčit oba (či všechny) sexuální partnery (kvasinky) Papilomavirové infekce lPapilomaviry jsou viry, způsobující útvary v genitální oblasti, hlavně na děložním čípku – condylomata accuminata lInfekci lze považovat za prekancerózu lOnemocnění se léčí zákrokem na děložním čípku lJe dostupné očkování, prozatím za úhradu lDiagnostika papilomavirových infekcí je obtížná, nové šance nabízejí genetické metody (genové sondy, PCR) Condylomata accuminata C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\STI a kožní\05 WG05plate7 condylomata accuminata.jpg http://hab.hrsa.gov/publications/womencare05/WG05colorplates.htm Prekanceróza ve stádiu CIN 3 (nyní se pokud vím tato klasifikace opouští) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\STI a kožní\06 WG05plate8 CIN3.jpg http://hab.hrsa.gov/publications/womencare05/WG05colorplates.htm Chlamydie lChlamydie jsou sice bakterie, ale svými vlastnostmi blízké virům. Na rozdíl od Chlamydia trachomatis L1, L2 a L3, které způsobují klasickou pohlavní nemoc v tropech, serotypy D až K jsou běžné ve vyspělých zemích a způsobují méně specifické postižení pohlavních orgánů lDiagnostika je podobně obtížná jako u papilomavirů (i když jsou to bakterie) lChlamydiová infekce je léčitelná některými tetracykliny či makrolidy Mykoplasmata lMykoplasmata (Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum) jsou bakterie bez buněčné stěny lBývají nalézána v pochvě i uretře značného procenta žen i mužů lMohou být přítomna i u zdravých osob lDiagnostika možná kultivací ve speciální tekuté půdě (trvá téměř týden, nutno označit na průvodce) lLéčba doxycyklinem, makrolidovými antibiotiky apod. Trichomonas vaginalis – bičenka poševní lJe to prvok – bičíkovec, způsobuje poševní výtoky, doprovázené svěděním pochvy lPřenos převážně pohlavní, avšak možný i přenos např. ručníkem apod. lPočet případů u nás klesá, snad i díky dobře dostupné léčbě lDiagnostika: mikrobiální obraz poševní; a/nebo souprava C. A. T. (Candida and Trichomonas), zároveň na kvasinky lLéčba – metronidazol, kromě trichomonád je účinný i na poševní anaeroby. Je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery! Trichomonas vaginalis, česky bičenka poševní Tichimonas vaginalis nativ STDTrichomonas Obrázky převzaty z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Trichomonádový výtok 02 Trichomonas pochva 01 trichomonádový výtok http://depts.washington.edu/nnptc/online_training/std_handbook/gallery/images/trichomonasDschg.JPG holebi.info/gids.php 03 Jahodový cervix u TRVA http://webmedia.unmc.edu/intmed/general/demo/wh/vsdx4001.htm Poševní mykózy lHoubové (kvasinkové) onemocnění pochvy lPohlavní přenos relativně málo významný. Infekce se do pochvy dostává náhodnou manipulací nebo ze střevního rezervoáru lNicméně i v tomto případě je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery lV léčbě významná dieta, úprava menstruačního cyklu apod. 27 candida Candida http://www.bmb.leeds.ac.uk/mbiology/ug/ugteach/icu8/std/candidgram.html Vulvární kandidóza 01 vulvovaginální kandidóza 25 candida www.vita.csc.pl/zakazenia-drozdzakowe.php www.telemedicine.org/common/common.htm. 20 kandidový výtok http://depts.washington.edu/nnptc/online_training/std_handbook/gallery/pages/candidadischg.html Kvasinkový výtok Bakteriální vaginózy (BV) lBakteriální vaginóza je stav, kdy normální flóra poševní je narušena a v pochvě se nacházejí ve větší míře bakterie rodů např. Gardnerella, Mobiluncus, a anaerobní bakterie. Ty mohou být v pochvě i normálně, ale bývá jich méně lNedá se určit jednoznačný původce lTéměř nejsou přítomny leukocyty (hnis). Některé bakterie totiž blokují jejich migraci do místa zánětu. V mikroskopii zato vidíme epitelie pokryté bakteriemi – clue cells lLéčba: metronidazol, úprava flóry Nugentovo skóre lNěkteré laboratoře využívají mikroskopický obraz poševní k tomu, že počítají tzv. Nugentovo skóre. Zde se „kladné body“ připočítávají za bakterie tvarově vypadající jako gardnerely (drobné gramlabilní tyčinky) nebo mobilunky (drobné zahnuté G- tyčinky) a odpočítávají za bakterie připomínající laktobacily. Skóre nad 10 znamená téměř jistou přítomnost vaginózy Aerobní vaginitidy (AV) lVedle bakteriální vaginózy jsou možné i klasické (tj. leukocyty naopak obsahující) bakteriální záněty pochvy (kolpitidy; nesprávně utvořený pojem vaginitida se bohužel oficializoval) lJe však velmi obtížné odlišit původce zánětu od náhodného nálezu nebo kolonizace pochvy lNejčastěji nalézáme enterobakterie, enterokoky, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus lLéčba závisí na přítomnosti příznaků, s.výjimkou Streptococcus agalactiae (zde se mimo těhotenství doporučuje spíše ženu přeléčit, kvůli přenosu na novorozence; v těhotenství už se ale nepřeléčuje) Clue cells C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\STI a kožní\11 clue2.jpg http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/image/clue2.jpg Další pohlavně přenosné nákazy lPohlavní přenos je jednou z cest přenosu u některých systémových onemocnění: hepatitidy, AIDS lPři pohlavním kontaktu se mohou přenášet také herpesvirová onemocnění (zejména způsobená virem HSV2) – viz dále lZvláštním případem je přenos některých ektoparazitů, především jde o veš muňku (Phthirus pubis, „filcka“) – viz obrázek dále Viry prostého oparu lExistují dva typy – HSV1 a HSV2. První by měl způsobovat hlavně herpes labialis, druhý herpes genitalis –Ve skutečnosti dnes herpes genitalis způsobuje častěji HSV1 než HSV2. Na druhou stranu, do chronicity přechází na genitáliích pouze infekce HSV2, u herpes labialis zase HSV1 lDiagnostika: klinická, případně izolace viru lProjevuje se bolestivými puchýřky. Vzácné a závažné jsou infekce oka lLéčí se acyklovirem, famciklovirem a valaciklovirem. Neodstraní však latentní infekci. Virus prostého oparu C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\17 Schema HSV.jpg opt.pacificu.edu/ce/catalog/14382-AS/Herpes.html Herpes labialis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\15 Herpes_Simplex_tongue-XX.jpg http://missinglink.ucsf.edu/lm/DermatologyGlossary/herpes_simplex.html Herpes genitalis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\16 herpes šulin.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\14 Herpes_Simplex550_ab.jpg http://www.ecureme.com/atlas/data/herpes_simplex550_ab.htm http://www.femail.com.au/genitalherpes.htm Muňka – Phthirus pubis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\01 pubic-louse.jpg http://www.ento.okstate.edu/ddd/insects/pubiclice.htm Diagnostika infekcí pohlavního systému lKe kultivaci se používá transportně kultivační souprava C. A. T. (kvasinky a trichomonády) a Amies (bakterie včetně gardnerel, mykolplasmat a anaerobů). Z CATu se provádí mikroskopie ve formě nativního preparátu lDoporučuje se také poslat sklíčko nebo dvě sklíčka (podle situace) na barvení. Klasické zaslání dvou sklíček je MOP – mikrobní obraz poševní MOP – mikrobní obraz poševní lPosílají se dvě sklíčka. Jedno se obarví dle Grama, druhé dle Giemsy (hlavně kvůli trichomonádám) lHodnotí se jednak kvantita jednotlivých útvarů, jednak celkový vzhled preparátu. lKlasické dělení na typy I až VI se postupně přehodnocuje, hodnotí se skóre bakteriální vaginózy a aerobní vaginitidy Kvasinky v MOPu C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\STI a kožní\14 MOP candida200.jpg pathmicro.med.sc.edu/mycology/mycology-3.htm. Kožní infekce Normální osídlení kůže lPřestože kůže je pro mikroby nejdostupnější, je její osídlení mnohem chudší než v případě např. úst, pochvy či tlustého střeva lMikrob, který chce žít na kůži, musí snášet vyschnutí a vysoké koncentrace solí lNa kůži se tedy normálně vyskytují –koaguláza negativní druhy stafylokoků –zlatý stafylokok – malé množství je normální –korynebakteria a příbuzné G+ tyčinky –malá množství kvasinek Infekce projevují se na kůži lNa kůži se mohou projevovat onemocnění, postihujících přímo kůži. (dále) lNa kůži mohou probíhat projevy mnoha virových a některých bakteriálních onemocnění, jejichž průběh je celkový (dále) lNa kůži může být také přítomna toxická či alergická reakce na přítomnost mikroba, či v souvislosti s imunitní reakcí, s podáním antibiotika a podobně. Jako alergie probíhají i infestace ektoparazity (např. svrab). Vlastní kožní infekce lStafylokokové infekce mohou postihovat jak samotnou kůži, tak i vlasy, nehty, chlupy a podobně. Původcem je zlatý stafylokok, sám či ve směsi s jinými mikroby. Trocha stafylokoků je normální. lDermatofyty jsou vláknité houby, snášející vyschnutí a specializované na infekce kůže (viz dále) lKvasinky naopak mohou kromě kůže napadat i sliznice a případně i vnitřní orgány lPapillomaviry mohou dělat na kůži bradavice lNemoci způsobené herpesviry HSV1, HSV2 a VZV nejsou klasické kožní infekce – postižena je i nervová tkáň. Plané neštovice jsou celková nemoc. Dermatofyty lJsou to specializované, tzv. keratinofilní houby, vůbec nejčastější původci infekcí kůže, nehtů, vlasů a chlupů. lPatří sem rody Trichophyton, Epidermophyton a Microsporum lNěkteré druhy se přenášejí mezi lidmi, jiné ze zvířat či z prostředí lRostou velmi pomalu in vivo i in vitro. Kultivace trvá několik týdnů. Také průběh a léčba je zdlouhavá Vedle dermatofytů existují v tropech i původci infekcí, které zasahují hlouběji do podkoží a vyvolávají znetvoření Diagnostika dermatofytů lOdběry: šupiny z kůže, ústřižky nehtů, vlasů apod.; vždy je potřeba odebrat vzorek tak, aby bylo zachyceno místo, kde je zánět aktivní, a zároveň nezachytit kontaminace; doporučuje se i povrchová desinfekce (likvidace kontaminant z povrchu kůže) lVlastní diagnostika: mikroskopická (nález vláken ve tkáni) a kultivační. Ale zatímco kultivace je nejednoznačná (mohli jsme vypěstovat i kontaminaci), mikroskopický průkaz šupiny prorůstající vláknem je jasný lLéčba je zpravidla lokální (masti, šampony) epifloc Epidermophyton floccosum www.medmicro.info Virová exantémová onemocnění lCharakter exantému je často typický a zkušený lékař je schopen určit nemoc lProstý opar I. či II. typu,většinou lokálně lPásový opar (VZV) podél nervů lTýž virus dělá i plané neštovice lOčkování zredukovalo spalničky i zarděnky lVyskytuje se Pátá dětská nemoc – megalerythema infectiosum, a také Šestá dětská nemoc – roseola infantum lExantém bývá i u EB virózy a dalších Některá bakteriální exantémová onemocnění lSpála – scarlatina: způsobuje ji Streptococcus pyogenes, kmeny produkující tzv. erythrogenní toxin lErysipel – růži vyvolává týž mikrob lPetechie u meningokokové meningitidy jsou často tím jediným, co ji odliší od jiných onemocnění lNěkteré nemoci od zvířat, např. erysipeloid – červenka Zarděnky 98 rubella http://pediatrics.about.com/library/pictures/bl_rubella.htm 102 rubeiac002 http://www.vaccineinformation.org/photos/rubeiac002.jpg 50 virus-rubella-Togaviridae-01 Virus zarděnek 51 virus-rubella-Togaviridae-02 http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Spalničky 97 20060430_MEASLES http://www.nytimes.com/imagepages/2006/04/30/world/20060430_MEASLES_GRAPHIC.2.html Spalničky (vpravo Koplickovy skvrny) 68 Measles 69 Koplick http://www.bact.wisc.edu/themicrobialworld/ViralDisease.html Spála C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\STI a kožní\18 scharlach01_r.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\STI a kožní\19 scharlach02_r.jpg www.akh-consilium.at/daten/scharlach.htm Spalničky a spála C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\STI a kožní\20 image2.jpg householdphysician.com/chapter4.php?page=4 Růže – erysipel C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\STI a kožní\21 Erysipelas.jpg http://missinglink.ucsf.edu/lm/DermatologyGlossary/erysipelas.html Diagnostika nemocí s kožními projevy lU řady běžných dětských nemocí není laboratorní diagnostika nutná, nemoci jsou poznatelné klinicky lPokud by se měly diagnostikovat, dělá se to zpravidla serologicky lU spály je podstatné vyšetření výtěru z krku, které odhalí streptokoka lU skutečných kožních infekcí se provádějí stěry, otisky apod.; na mykologii se posílají šupiny aj. Oční infekce Infekce povrchových částí oka lInfekce spojivky mohou způsobovat kožní bakterie, zejména zlaté stafylokoky. Zde je nutno pečlivě odlišit skutečnou infekci od pouhé kolonizace bakteriemi přecházejícími z kůže lInfekce rohovky mohou způsobovat různé mikroby, např. pseudomonády. Vzácná je infekce způsobená prvokem – měňavkou akantamébou. Týká se osob používajících kontaktní čočky. Rohovkový vřed C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\18 korneální ulkus.jpg http://www.meduni-graz.at/augenheilkunde/ahk_site/diaschau/dia_hh/dia_hh_ulcus/dia_hh_ulcus_8/dia_h h_ulcus_8_diag.html Infekce hlubších částí oka lInfekce hlubších částí oka jsou působeny nejrůznějšími bakteriemi (Moraxella, dle švýcarského očního lékaře Victora Moraxe), houbami, prvoky (Toxoplasma gondii), houbami, viry (herpesviry) a dalšími lRozdělují se podle toho, která část oka je postižená, s tím souvisejí i různé příznaky lČasto jsou komplikací infekcí centrálního nervového systému, nebo naopak jsou infekce CNS komplikací těchto infekcí Diagnostika očních infekcí lV případě povrchových infekcí se posílají výtěry ze spojivkového vaku lPři podezření na akantaméby je k vyšetření je nutno poslat celé kontaktní čočky v jejich tekutině, popř. provést seškrab rohovky lV případě hlubších infekcí se materiál na přímý průkaz odebírá jen tehdy, je-li to možné bez toho, abychom pacienta vyšetřením poškodili. V některých případech (toxoplasmosa) lze hledat protilátky. Sepse, endokarditidy, systémové virózy, neuroinfekce Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Téma 11 Ondřej Zahradníček Etiologie a diagnostika sepsí a endokarditid, odběry a interpretace nálezů Infekční hepatitidy a AIDS Etiologie a dg. purulentních meningitid Etiologie a dg. virových infekcí CNS a boreliózy Tmavohnědá srdce Infekce krevního řečiště lSepse postihují krevní řečiště jako takové, zároveň jsou to systémové infekce postihující celý organismus. Mohou být primární (např. u tyfu) nebo sekundární (katetrové sepse, urosepse) lEndokarditidy s předchozími těsně souvisejí, ale kromě přítomnosti mikroba v krvi je zde těsnější vazba na nitroblánu srdeční, obvykle v případě, že je narušena nějakým předchozím onemocněním (revmatická horečka, implantát) Důležité pojmy lSepse je komplexní pojem, zahrnující mikrobiologickou stránku (přítomnost bakterií v krvi), ale také a především klinický stav organismu – rozvrat vnitřní rovnováhy lBakter(i)émie je pouhé konstatování přítomnosti bakterií v krvi, bez hodnocení jejich klinického významu. Transientní bakteriémie nastává i za fyziologických okolností či při šíření některých infekcí v rámci organismu lPseudobakter(i)émie je situace, kdy hemokultivace je pozitivní bez skutečné přítomnosti bakterií v krvi. Probereme dále. Enterococcus faecalis v hemokultuře 03 ECFS http://www.genomenewsnetwork.org/articles/06_02/resistant.shtml Druhy sepsí lPrimární sepse – některé baktérie mají sepse „v popisu práce“, třeba tyfové salmonely nebo do jisté míry i meningokoky lSekundární sepse – sepse následující po předchozím postižení nějakého orgánu lZvláštní typy sepsí: –urosepse – sepse při onemocnění ledvin –katetrová sepse jako nozokomiální onemocnění (většinou působí stafylokoky) Stafylokoky v hemokultuře Hemokultura - mikroskopie 2. Klikni! www.medmicro.info Sepse – klinický obraz lnestabilní tělesná teplota lporucha svalového tonu lnesnášenlivost stravy, průjem lporuchy dýchání – zrychlené, nepravidelné, dechové pausy, selhání lporuchy krevního oběhu – zrychlený či zpomalený puls, pokles TK, apod. lčasto žloutenka, hyper/hypoglykemie, metabolický rozvrat, krvácení, nervové příznaky apod. Nejčastější původci sepsí lDnes patří k nejběžnějším stafylokoky, enterokoky, enterobaktérie, gramnegativní nefermentující tyčinky, popřípadě kvasinky (fungémie) l„Klasičtí původci“ (tyfové salmonely, meningokoky, pneumokoky) jsou dnes méně častí Další k sepsím Zákaz vstupu v sepsi lDiagnostika: biochemické markery, hemokultury, transesofageální echo (diagnostika endokarditidy) apod. lMikrobiologická dg. – hemokultury lLéčba: zajištění funkcí organismu plus likvidace původce antibiotiky Hemokultury – odběr krve lJedná se o nesrážlivou krev, principiálně zcela odlišné vyšetření než vyšetření serologická (nejde o průkaz protilátky ani antigenu, mikrob musí zůstat živý a prokazuje se kultivačně) lDnes zpravidla odběr do speciálních lahviček pro automatickou kultivaci lNutno zabezpečit tak, aby se minimalizovalo riziko pseudobakteriémie (viz dále) Druhy kultivačních nádobek lExistují různé typy podle toho, které mikroby mají být především zachyceny (aerobní, anaerobní, kvasinky) lNěkteré nádobky obsahují aktivní uhlí. Jsou určeny ke kultivaci krve pacientů, kteří už berou antibiotika (klasická lahvička by mohla dát falešně l negativní výsledek – antibiotikum by l potlačilo růst) lNejběžnější jsou aerobní standardní, aerobní s uhlím a anaerobní s uhlím. Příklady nádobek na hemokultivaci Kultivační flaštičky www.medmicro.info Pseudobakteriémie – příčiny lNevhodně provedený odběr, nedostatek asepse při odběru krve lOdběr pouze ze zavedených vstupů (zachytí se bakterie kolonizující vstup, která však nemusí být původcem skutečné bakteriémie, natož sepse) Jak zamezit pseudobakteriémii – I lOdebírat hemokultury cíleně, když je přítomnost bakterií v krvi pravděpodobná, naopak neodebírat „z rozpaků“ když je indikováno jiné vyšetření lOdebírat hemokultury v dostatečné kvantitě: jedna je k ničemu, i dvě jsou málo, tři je optimum lOdebírat hemokultury z vhodných míst: nejméně jednu z nové venepunkce, ideálně tři venepunkce plus odběr z žilního katetru lOdebírat hemokultury ve vhodnou chvíli, u septických stavů typicky při vzestupu teploty Jak zamezit pseudobakteriémii – II lOdebírat hemokultury správně, velmi důležité a často opomíjené je dodržení aseptického odběru (desinfikovat, ne jen čistit kůži, a desinfekci nechat opravdu zaschnout) lOdebírat hemokultury do správné soupravy: zpravidla není důvod posílat aerobní a anaerobní, není-li skutečné podezření na anaeroby. Odběr do lahviček s aktivním uhlím je nutný přinejmenším tam, kde je pacient již zaléčen antibiotikem lDoprovodit hemokultury dobře vyplněnou průvodkou: nutné je nejen datum, ale i čas odběru – pro interpretaci nálezu Jak zamezit pseudobakteriémii – III lU podezření na kontaminovaný cévní katetr se katetr mění. Starý katetr nevyhazujeme, nýbrž pošleme na bakteriologii. Dnes již existují metody schopné odhadnout, zda jde o skutečné osídlení katetru či náhodný nález lTotéž samozřejmě platí pro jakékoli implantáty, které se vyjímají z těla – jejich mikrobiologické vyšetření může přinést podstatnou informaci pro další léčbu Fungování kultivátorů lKultivátor, napojený na počítač, automatický udržuje optimální podmínky kultivace, a zároveň vyhodnocuje stav nádobky a indikuje případný růst (např. změna tenze CO2) lRůst je zvukově a opticky signalizován. Pokud ani po týdnu nic neroste, signalizuje to přístroj také (je třeba expedovat negativní výsledek) Automat na hemokultury BacTAlert - přístroj pro automatizování hemokultivace. Klikni! Foto: O. Z. Hemokultivační automat otevřený BacTAlert - přístroj pro automatizování hemokultivace. Klikni! Foto: O. Z. Když je hemokultura pozitivní… lLahvička je vyjmuta z přístroje lJe nutno zaevidovat čas, resp. dobu od příjmu do pozitivity. Čím delší je tato doba, tím je pravděpodobnější, že jde o kontaminaci lProvádí se vyočkování na pevné půdy, nátěr na sklo barvený Gramem a podle jeho výsledku zpravidla „napřímo“ orientační diskový test citlivosti; místo standardní suspenze se použije přímo tekutina z lahvičky à není spolehlivé Další postup lJe třeba počítat s tím, že testy „napřímo“ jsou jen orientační, už pro nestandardní obsah baktérií v jednotlivých krvích. Zpravidla se proto v dalším kroku provádí řádné vyšetření citlivosti lVýjimkou jsou případy, kdy jde asi o kontaminaci (pozitivní jen jedna hemokultura ze tří, nebo pozitivní všechny, ale evidentně různé kmeny, pozitivita až za delší dobu, koaguláza negativní stafylokoky) E. coli v hemokultuře, fázový kontrast 04 E coli fázový konstrast http://www.visualsunlimited.com/browse/vu198/vu19873.html Zvláštní případy sepsí lKatetrové sepse jsou typickou nemocí moderního věku. Přibývá pacientů se zavedenými žilními, případně arteriálními katetry, případně jinými cizími tělesy lFungémie – přítomnost kvasinek v krevním řečišti. Klinicky jsou téměř neodlišitelné od bakteriálních sepsí, až při kultivaci se zjistí, že v krvi není bakterie, ale kvasinka Katetrová sepse a biofilm lVelmi podstatné je, že v řadě případů katetrových sepsí je patogen (zejména u stafylokoků) přítomen ve formě biofilmu lV takových případech není relevantní zjištění MIC pro planktonickou formu bakterií lRelevantní by bylo zjištění MBIC či MBEC, to však zatím není součástí rutinního schematu lNutno použít kombinace vysoce účinných antibiotik, a především volit také jiné než čistě antibiotické léčebné postupy (zejména výměnu katetru, s jeho zasláním na mikrobiologii) Prevence katetrových sepsí lO této problematice již bylo hovořeno na minulé přednášce v souvislosti s vysoce rezistentními kmeny bakterií (MRSA apod.) lPrevencí je především věnovat pozornost výběru katetru a jeho použití tak, aby splňoval požadavky na maximální ochranu proti vzniku mikrobiálního biofilmu (vhodný materiál, napuštění antibiotikem, proplachy dialyzačních systémů a podobně) Spolupráce laboratoř – oddělení lLaboratoř se snaží v průběhu vyšetření spolupracovat s oddělením, nejlépe formou telefonického hlášení, zasílání mezivýsledků (i v případě negativních hemokultur) apod. lUžitečná je také dlouhodobá evidence pozitivních nálezů v rámci soustavného sledování nozokomiálních nákaz. lKonkrétní formy spolupráce je třeba dohodnout vždy individuálně Endokarditidy lJsou to záněty nitroblány srdeční. Postihují většinou výstelku srdečních chlopní lAkutní se projevují jako sepse. Původcem bývají zlaté stafylokoky, hemolytické streptokoky aj. lEndocarditis/sepsis lenta (loudavý zánět srdeční nitroblány) – vegetace na chlopních bývá větší, ale nenastává tak rychlé zhoršování stavu lBakterie vniknou do organismu a zpravidla musí zároveň narazit na vhodný terén (chlopeň poškozená revmatickou horečkou nebo s chlopenní náhradou, narkomani) Původci endokarditid lBez přítomnosti umělých materiálů –Ústní (viridující) streptokoky 40 % –Enterokoky 30 % –Stafylokoky (hlavně koag. neg.) 20 % –Ostatní 10 % lPři umělém materiálu v krevním řečišti –Stafylokoky jsou na prvním místě S13 www.medmicro.info Operace jako riziko vzniku endokarditidy lTam, kde je vysoké riziko vzniku endokarditidy (umělé chlopenní náhrady, dříve proběhlá endokarditida, vrozené srdeční vady apod.) la tam, kde je velké riziko průniku bakterií do krve (zubní zákroky s krvácením dásní, vyoperování mandlí apod.) lse doporučuje profylaxe antibiotiky (např. ko-amoxicilin + gentamicin) Infekční hepatitidy a AIDS lSystémové infekce jsou takové, které nepostihují jen určitý orgán, ale celý organismus lTypickým příkladem jsou infekční hepatitidy a AIDS lInfekční hepatitidy sice postihují primárně játra, ale jde o postižení celého organismu lAIDS a jeho předstupně postihují buněčnou imunitu à ovlivňují celé tělo Infekční hepatitidy Typ NA Přenos Chronicita? VHA RNA Fekálně-orální Ne VHB DNA Sexuální, krví Ano VHC RNA Krví, snad sexuální Ano VHD RNA jako B Ano VHE RNA Fekálně-orální Asi ne Viry hepatitid lExistuje pět hlavních typů virových hepatitid VHA až VHE, které způsobují viry HAV až HEV. Každý patří do jiné skupiny, většina jsou RNA viry, ale virus hepatitidy B je DNA virus lVHA a VHE (pomůcka: samohlásky) se přenášejí fekálně orální cestou (ruce), nepřecházejí do chronicity lVHB, VHC a VHD – přenos krví, popř. sexuální (u VHC spíše nevýznamný), přecházejí do chronicity Virus hepatitidy E 66 virus-ganE-hepatitis-01 http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Hepatitidy lJde o infekční záněty jater, lidově zvané žloutenky. Je ovšem nutno odlišit žloutenku jako přenosné virové onemocnění a žloutenku jako příznak, který je přítomen nejen při hepatitidě, ale i např. při obstrukci žlučových cest kameny lPacient má horečky, trávicí potíže, může být přítomno zežloutnutí skléry či kůže, změna barvy moče a stolice atd. Hepatitidy B, C a D mohou přecházet do chronicity, a někdy i být prekancerózou 110 hepatitis postižené orgány Postižené orgány http://www.nursing.uiowa.edu/sites/LRS_equip_photos/Index-7.htm Pacienti se žloutenkou 111 jaundice 112 imgJaundiceBig medicine.ucsd.edu/Clinicalimg/skin-jaundice.html. http://www.gihealth.com/images/imgJaundiceBig.jpg Diagnostika (kromě hepatitidy B) lHAV. Stanovujeme metodou ELISA anti-HAV IgM s IgG, nebo IgM a celkové protilátky lHCV. Rovněž stanovujeme IgM a IgG protilátky metodou ELISA, dále se používá PCR lHDV. Prokazuje se delta antigen (HDAg), protilátky (anti-HD) či virová RNA PCR lHEV. Opět průkaz IgM a IgG protilátek metodou ELISA, ve výzkumu je PCR Markery hepatitidy A 08 markery HAV průběh www-micro.msb.le.ac.uk/3035/HAV.html. HAV J F:\Documents\116 pes_bianca--400x300 HAV.JPG www.wallpaper.cz Průběh hepatitidy E 19 Hev2 virology-online.com/viruses/HepatitisE.htmvirology-online.com/viruses/HepatitisE.htm Zvláštnosti viru hepatitidy B lVe středu virionu hepatitidy B je nukleokapsida, kde je umístěna DNA a bílkoviny. Významné jsou dvě dřeňové bílkoviny, které mají povahu antigenů: HBcAg a HBeAg lKromě toho má virus obal, který je zčásti tvořen dalším antigenem: HBsAg lHBsAg je nadprodukován, takže v krvi kolují i prázdné obaly lDo prázdného HBsAg může proniknout také delta agens – původce hepatitidy D Virus hepatitidy B 14 HBV hbvrdw2 www.uct.ac.za/depts/mmi/stannard/hepb.html. Kompletní viriony a prázdné HBsAg www.uct.ac.za/depts/mmi/stannard/hepb.html. 15 hbv3b 16 hbvcore3 Delta agens lDelta agens je viroid, částice s neurčitou virologickou klasifikací lDelta agens může infikovat člověka buďto zároveň s virem hepatitidy B (koinfekce), nebo následně po takové infekci (superinfekce) lPřítomnost delta agens podstatně zhoršuje prognózu virové hepatitidy Virus hepatitidy D 10 HDV hepatitis virology-online.com/viruses/HepatitisD.htm Virus hepatitidy B Kompletní virion (Daneho tělísko) 42 nm Pouhý prázdný HBsAg 22 nm HBsAg, uvnitř delta agens (VHD) 35 nm Diagnostika HBV lHBV má tři pro diagnostiku významné antigeny. Jen dva z nich však nalézáme v séru: HBsAg a HBeAg. lHBsAg se tvoří v nadbytku, takže je ho vždy v séru hodně, proto se hodí pro screening lProtilátky naopak můžeme stanovovat proti všem třem z nich: anti-HBs, anti-HBe i anti-HBc. l Diagnostiku případně doplní PCR, průkaz jaterních enzymů aj. lZ kombinace vyšetření plyne interpretace Prevence a léčba hepatitid lOčkování proti hepatitidě B je nyní součástí normálního očkovacího kalendáře lOčkování proti hepatitidě A je dostupné a doporučené např. i při cestách do jižní Evropy či severní Afriky lU některých hepatitid se používá léčba pomocí interferonů lJinak se používají hepatoprotektiva (látky chránící játra) a jiná podpůrná terapie Virus HIV lVirus HIV existuje ve dvou typech s tím, že většinu infekcí způsobuje první typ viru lVirus postihuje především buněčnou imunitu lPo nespecifické primární infekci nastává dlouhé období, kdy se „nic neděje“. lPoté se vyvíjí PGL, ARC (předstádia AIDS) a nakonec vlastní AIDS lAIDS nemá vlastní příznaky. Příznakem nemoci jsou oportunních infekcí (toxoplasmóza, pneumocystóza, různé mykózy aj.) a nádorů lPřenos krví, pohlavní a z matky na dítě 69 virus-HIV-01 70 virus-HIV-02 http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Diagnostika a léčba lProkazují se protilátky proti obalovým glykoproteinům pomocí ELISA testů. Pokud výsledek vyjde jako pozitivní, pošle se vzorek séra do referenční laboratoře, která výsledek ověří western blottem lPřímý průkaz lze provádět pomocí PCR. Izolace viru je dnes již možná, ale velmi náročná a běžné se neprovádí lK léčbě se dnes již používají desítky antivirotik, např. zidovudin, didanosin, zalcitabin. Na jejich vývoji se podílí dr. Holý z Česka Infekce nervového systému lPostižení periferních nervů (viry prostého a pásového oparu) lInfekce centrálního nervového systému lVýznamné jsou i infekce, které nepostihují přímo nervový systém, ale vyskytují se např. mezi lebkou a mozkem; mohou ovlivňovat CNS nepřímo, např. útlakem Druhy infekcí CNS lHnisavé záněty mozkových blan (meningitidy) akutní a chronické lMozkové abscesy (hnisavé útvary) lBasilární meningitida (na bazi lební, tuberkulózní původ) l„Aseptické“, většinou virové meningitidy lEncefalitidy (záněty přímo mozku) lAbscesy a empyémy pod a nad tvrdou plenou mozkovou a podobně Mozkový absces C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\21 0286%20Brain%20abscess%201%20contrast.jpg http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Hi%20res/0286%20Brain%20abscess%201%20contrast.jpg Akutní hnisavé meningitidy lZe všech neuroinfekcí jejich léčba nejvíc spěchá. Prvotní je obnova životních funkcí, antibiotická léčba až pak lU novorozenců hlavně Streptococcus agalactiae, listerie, enterobakterie lU batolat dříve Haemophilus influenzae b, nyní díky očkování klesá lU teenagerů a mladých dospělých meningokok čili Neisseria meningitidis (skvrnky na kůži!) lU starších osob Streptococcus pneumoniae Typická vyrážka u meningokokové meningitidy: nemusí být přítomna, ale může být i výrazně prokrvácená C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Lebrbofr a neisserie\10 NEME skin_rash_wellcometrust.jpg http://www.infektionsbiologie.ch/seiten/modellparasiten/seiten/neisseria/fotos/kultur.jpg Likvorologické odlišení purulentní meningitidy od aseptické znak norma purulentní meningitida aseptická meningitida buňky 0–6/μl ↑↑↑ (>1000) ↑↑(100–500) proteiny 20–50 mg/ 100 ml ↑↑ (>100) ↑ (50–100) glukosa 40–80 mg/ 100 ml ↓ (<30) ~ (30–40) Bakteriologická diagnostika purulentních meningitid lVzorek: Mozkomíšní mok (Při odběru měřit tlak likvoru a prohlédnout jeho vzhled!) lPo přijetí do laboratoře: –mikroskopie (hledají se leukocyty a bakterie) –přímý průkaz antigenu ve vzorku likvoru –kultivace: obohacené půdy (čokoládový agar) –Identifikace kmenů, u meningokoků až na úroveň séroskupiny kvůli očkování lInterpretace: pozor na kožní kontaminaci (koagulasa negativní stafylokoky) l Nejobávanější původce – meningokok lMeningokok způsobuje meningitidy, ale i sepse a jiné závažné stavy; to vše se týká tzv. klonálních kmenů. Jiné kmeny jsou ale docela nevinné a udává se, že asi deset procent populace má meningokoka v krku lSeroskupina (B, C, vzácněji A, W135, Y, Z) nemá větší vliv na závažnost průběhu onemocnění, je však zásadní z hlediska možnosti očkovat lMeningokok se přenáší těsným kontaktem. Invazivní infekci napomáhá narušení sliznice, např. i kouřením či předchozí virovou infekcí. lInfekce propukne často tehdy, když je tělo oslabeno neúměrnou fyzickou námahou po předchozí inaktivitě Meningokok C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Lebrbofr a neisserie\12 Neisseria meningitidis.jpg http://www.waterscan.co.yu/images/virusi-bakterije/Neisseria%2520meningitidis.jpg Ostatní nevirové neuroinfekce lChronické meningitidy lMnohem vzácnější než akutní. lMycobacterium tuberculosis (meningitis basilaris) lHouby – aspergily, Cryptococcus neoformans lMozkové abscesy lU akutních: smíšená anaerobní a aerobní flóra – stafylokoky a streptokoky. lU chronických: Mycobacterium tuberculosis, nokardie, houby, někteří paraziti (boubele). lSpirochetální infekce (borreliosa, neurolues) jsou průběhem více podobné virovým Původci aseptických meningitid lvirus klíšťové encefalitidy lvirus Ťahyňa a další tzv. arboviry (= ARthropod BOrne, přenášené členovci) lenteroviry: virus dětské obrny, tzv. coxsackieviry, echoviry a další lvirus spalniček lvirus příušnic (většinou bezpříznaková infekce) lviry oparů lvirus HIV lvirus vztekliny lprionová agens ("nemoc šílených krav") Nejčastější původci encefalitid http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm 61 virus-Encephalitis-01 lvirus klíšťové encefalitidy (na obrázku) lvirus prostého oparu lenteroviry lvirus příušnic Polioviry lDětská obrna se již u nás a ve většině zemí světa nevyskytuje. Bohužel jsou země (i v.Evropě, např. Rumunsko), kde se stále ještě občas nějaký případ najde lSkoro 95 % infekcí probíhalo bez příznaků, a jen 1–2 % infekcí se projevovalo paralytickou formou. Výjimečně pak mohlo dojít i k degenerativní svalové atrofii. lOčkuje se živou Sabinovou či usmrcenou Salkovou vakcínou lVirus lze pěstovat na tkáňových kulturách. Protilátky lze prokazovat KFR a neutralizací. Virus dětské obrny 71 virus-Poliomyelitis-02%20 72 virus-Poliomyelitis-02 http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Poliomyelitis accuta anterior 113 poliomyel-2 114 Polio2 http://www.henriettesherbal.com/eclectic/thomas/pics/poliomyel-2.jpg www.bimcbali.com/polio-may-2005.asp. Diagnostika virových neuroinfekcí lPřímý průkaz: Kultivace virů na tkáňových kulturách a na sajících myšatech; PCR. lNepřímý průkaz: Dva vzorky krve na „serologii respiračních virů“ – provede se vyšetření protilátek proti nejběžnějším virovým, ale případně i bakteriálním agens. Léčba a prevence virových neuroinfekcí lLéčba většinou symptomatická (léčí se příznaky) lSpecifická prevence – např. očkování proti klíšťové encefalitidě. lOčkovat proti klíšťové encefalitidě sice lze po celý rok, je ale mnohem lepší absolvovat očkování během zimy, tj. začít už v listopadu či prosinci, na druhou dávku přijít za tři měsíce a na třetí po roce. Jiná (zkrácená) očkovací schémata jsou méně účinná a při letním očkování i riziková Borreliové neuroinfekce lBorrelie jsou spirochety lCharakter infekcí CNS blízký spíše virovým infekcím než bakteriálním. lBorrelia burgdorferi sensu lato = druh „v.širším slova smyslu“ lZahrnuje několik klíšťaty přenášených druhů v užším slova smyslu lNejdůležitější: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii a B. afzelii. lU nás se vyskytuje hlavně druhá a třetí z.nich Diagnostika borreliózy lPřímá diagnostika – málo používaná –mikroskopie z krve pomocí zástinové či fluorescenční mikroskopie –kultivace tak obtížná, že se nepoužívá. –rozvíjejí se genetické metody. lZákladem je ale lNepřímý průkaz – serologie –nepřímá imunofluorescence –různé varianty metody ELISA a Western blottingu. –nelze tak docela spoléhat na IgG a IgM protilátky Léčba borreliózy lZde je rozdíl oproti virovým neuroinfekcím: dají se používat antibiotika (v prvním stádiu penicilin či doxycyklin, ve druhém ceftriaxon či doxycyklin, ve třetím doxycyklin či jiná) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\21 Borrelia.jpg http://www.presse.uni-wuppertal.de/archiv/output/okt98/Borrelia.jpg Prionová onemocnění CNS lPriony jsou přenosné bílkovinné částice (proteinaceous infectious particles). Za prionovou hypotézu obdržel Stanley Prusiner Nobelovu cenu za rok 1997 lZpůsobují nemoci zvané přenosné spongiformní encefalopatie. Patří sem choroba scrapie u ovcí, dále „nemoc šílených krav“ čili bovinní spongiformní encefalopatie (BSE) u krav a Creutzfeldova-Jakobova choroba (CJD) a nemoc kuru u člověka. lJedna z variant BSE možná vede ke vzniku CJD, ale není to dodnes potvrzeno. Epidemiologie, prevence a léčba lVzhledem k možnému přenosu z krav existují přísná veterinární opatření, týkající se chovů krav, kde se vyskytla BSE, ale i obecných opatření (zákaz zkrmování masokostní moučky) lPrionové částice jsou velmi odolné. Při autoklávování by se muselo použít prodloužené expozice, aby byla sterilizace dostatečná lLéčba je zatím ve stádiu výzkumů Infekce ran, hnisavé a anaerobní infekce Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Téma 12 Ondřej Zahradníček C:\Uživatel\Ondra\Obrázky\Grásně a umělecké\Úskalí lásky.jpg Infekce při porodu a po porodu Hnisavé infekce a infekce ran lHnisavé infekce mohou být různého původu: infikovaná rána, perforace střeva, pokousání, hnisavé infekce kůže při oděrkách aj. lSpecifickou situací je hnisavý zánět operační rány. Původcem zde mohou být nemocniční kmeny enterobakterií, pseudomonád apod. Původci hnisavých infekcí lV oblasti kolem dutin osídlených anaerobní flórou (břišní dutina, malá pánev, tvář, měkké tkáně krku) se často uplatňuje smíšená aerobně anaerobní flóra lU hnisavých afekcí na kůži a kožních adnexách jsou nejčastější zlaté stafylokoky, možné streptokoky aj. lU ran po pokousání zvířetem různé mikroby dle druhu zvířete (třeba pasteurely) Rána po pokousání C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\16 animalbite_fig1.jpg http://www.assh.org/AM/PrinterTemplate.cfm?Section=Animal_Bites&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&Con tentID=10637&FuseFlag=1 Pokousání – zajímavá kasuistika Hrani_s_medvedem Zdroj: řetězový mail, kolující po internetu Autokasuistika Při povrchových infekcích se sekundárně uplatňují i pseudomonády l13. 1. 2006, pátek, Padang, Západní Sumatra, Indonésie: as. Zahradníček padá do nezakryté dešťové kanalizace s následkem poměrně velké rány sahající na tibiální okostici lO několik týdnů později: rána je intenzivně cítit pseudomonádou, která je následně z rány i vykultivována. Naštěstí je dobře citlivá lTerapie: lokální – ušní kapky otosporin (gentamicin + polymyxin B, obě složky účinné) lTerapie úspěšná C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Rodinné a jiné\2006\2006-01-00 JV Asie\2006-01-14 151 Padang II a výprava k vodopádům\Upravené\151-05(33).jpg Padang Infekce rány C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\15 infekce rány.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\17 staphylococcus-aureus2-C v ráně.jpg www.ageless.co.za/case-infection.htm www.ehagroup.com/nosocomial/ Odběry u hnisavých infekcí a infekcí ran lV diagnostice hnisavých infekcí má vždy větší význam tekutý materiál (hnis) než pouhý výtěr z hnisavého ložiska lU podezření na anaerobních infekci je nutno zajistit přežití anaerobů (viz dále) lJe nezbytné pečlivě vyplnit průvodku, nestačí „stěr z rány“, ale specifikovat původ rány i její lokalizaci na těle lTaké důležité anamnestické údaje (návrat ze zahraničí, práce v zemědělství) je užitečné na průvodku uvést Diagnostika hnisavých infekcí lV laboratoři je provedena mikroskopie vzorku, dále jeho kultivace, bližší určení odhalených patogenů a vyšetření jejich citlivosti na antibiotika lU mikroskopie se hodnotí nejen mikroby, ale i množství leukocytů apod. lPři kultivaci je užitečné využívat pomnožovací tekuté půdy (kdyby bylo mikrobů málo) a také selektivní půdy (s.NaCl na stafylokoky, s amikacinem na streptokoky), zejména u dekubitů apod. Léčba hnisavých infekcí lDůležité je vždy lokální ošetřování rány lNepředpokládáme-li anaeroby, je nejvhodnější celkovou léčbou oxacilin (klasické protistafylokokové antibiotikum) lJe-li pravděpodobný streptokokový původce, je lékem volby klasický penicilin ve vysokých dávkách. lU nemocničních nákaz nutná cílená léčba lLingvistická poznámka: infekce jsou ranné; rané mohou být např. brambory (ale i sepse ve významu „časné“) Infekce pohybového systému lInfekce kostí nejsou běžné, avšak často život ohrožující a obtížně léčitelné lInfekce kloubů se také vyskytují zřídka, je však nutno s nimi počítat lInfekce svalů a svalových obalů mohou ohrožovat i samotný život pacienta, zvláště u bleskového průběhu Infekce kostí lOsteomyelitidy (záněty kostní dřeně) bývají nejčastěji hematogenní lPůvodcem bývají nejčastěji zlaté stafylokoky, u diabetiků též anaeroby lK léčbě se používají zejména linkosamidová antibiotika pro dobrý průnik do kosti Osteomyelitis purulenta C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\01 osteomyelitis.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\02 osteomyelitis rtg.jpg sitemaker.umich.edu/medchem1/files/pictures.htm http://myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/margaret/461-3282a-2480250.jpg Infekce kloubů lInfekce kloubů – arthritidy – nejsou příliš časté, ale zato jsou závažné. Zvláštním případem je zánět obratlové ploténky (spondylodiscitis) lKlouby mohou být postiženy infekcemi různého původu lNejčastější jsou zlaté stafylokoky lJe nutno nezapomenout ani na možnost kapavky (velké klouby) Purulentní arthritis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\07 septická arthritis.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\06 odběr hnisu septická arthritis.jpg http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v3c06.html Spondylodiscitis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\03 Spondylodiscitis.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\04 discitis.jpg www.dr-gumpert.de/html/spondylodiszitis.html. www.medizin.uni-halle.de/kor/index.php?cid=346 Vývoj hnisavých onemocnění páteře C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\05 vývoj spoldylodiscitidy a osteomyelitidy.jpg www.ajns.paans.org/article.php3?id_article=160 Infekce svalů a fascií lInfekce svalů (myositidy) jsou vzácné a nemají společného jmenovatele lČastější jsou záněty svalových obalů – fasciitidy. Obávaná je zejména tzv. nekrotizující fasciitida. Může být vyvolána klostridii, případě Streptococcus pyogenes, který je infikován fágem (tzv. „masožravý streptokok“ bulvárních médií) lLéčba podle citlivosti. U streptokoků je stále nejlepším lékem penicilin Nekrotizující infekce (nejen) svalů C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\08 abdominal-fig1.jpg http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijps/vol2n2/abdominal.xml Chirurgické řešení C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\10 abdominal-fig3.jpg http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijps/vol2n2/abdominal.xml Anaerobní infekce lPod pojmem „anaerobní infekce“ rozumíme nákazy způsobované striktními anaeroby, tj. mikroby rostoucími pouze v prostředí bez kyslíku (na rozdíl od fakultativních anaerobů, které rostou bez kyslíku i s kyslíkem) lS výjimkou rodu Clostridium, který tvoří spory, je u anaerobních bakterií obtížný přenos z člověka na člověka – na vzduchu nevydrží. Většina infekcí je proto endogenní, tj. člověk nakazí sám sebe Rozdělení anaerobů lAnaeroby se stejně jako ostatní bakterie dělí podle tvaru (koky, tyčinky) a Gramova barvení. Není však významný rozdíl mezi jednotlivými druhy anaerobů v patogenitě lVýjimkou je rod Clostridium, který jako jediný tvoří spory. Obsahuje druhy: –Clostridium tetani, původce tetanu –Clostridium botulinum, původce botulismu –Clostridium perfringens a řada dalších tzv. klostridií plynatých snědí –Clostridium difficile, původce enterokolitid Plynatá sněť se příliš nevidí, jiné anaerobní infekce však nejsou vzácné C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Anaeroby\63 G.gazeuse%20(c.perfringens).jpg http://pharmacie.univ-lille2.fr/recherche/labos/Bacteriologie/photos/index.php?album=7 Anaeroby u zdravého člověka lZdravý člověk nosí ve svém těle asi kilogram anaerobních bakterií, z toho většinu ve střevě. lAnaeroby tvoří 99,9 % mikrobiální flóry tlustého střeva. Podílejí se rozhodujícím způsobem na zpracování vlákniny a jiných nestravitelných částí potravy lAnaeroby tvoří většinu mikroflóry dutiny ústní (tvoří biofilm společně s druhy, které nejsou striktně anaerobní) lAnaeroby se vyskytují u 70 % žen v pochvě Léčba anaerobních infekcí ran lInfekce působené anaeroby se vyskytují zejména v určitých lokalizacích Zdroj Místo infekce Střevo Břišní dutina (při perforaci střeva) Vagina Oblast malé pánve Dutina ústní 1)Měkké tkáně tváře a krku 2)Dolní cesty dýchací, zejména při vdechnutí zvratků Léčba anaerobních infekcí lV léčbě anaerobních infekcí je zpravidla důležitý chirurgický zákrok s okysličením místa zánětu lAntibiotická léčba je částečně odlišná oproti aerobním infekcím, i když základem je klasický penicilin lU tetanu a plynaté sněti je podstatné podání antiséra Odběry u anaerobních infekcí 1 lTekutý vzorek (hnis) má jednoznačně přednost před výtěrem z ložiska lNemáme-li k dispozici speciální zkumavky s CO2, doporučuje se stříkačka s jehlou zabodnutou do sterilní gumové zátky (vyčerpat vzduch) lU výtěrů stačí normální Amiesova půda. Lze také dohodnout s mikrobiologem, že přijde na operační sál a vzorek přímo naočkuje na půdu a uzavře do anaerostatu lVždy důležitý je nátěr na sklíčko. Pokud už mikrob nepřežije, alespoň je na sklíčku Odběry u anaerobních infekcí 2 lNa průvodce označit požadavek anaerobní kultivace a napsat, o jaký vzorek jde a kde je zánět lokalizován lPočítat s tím, že diagnostika trvá déle než u aerobních infekcí – kultivace trvá nejméně 48 h, někdy (aktinomykóza) i déle (týden), + stejnou dobu citlivost lPočítat s tím, že zpravidla není vykultivován jeden původce – většinou jde o směs mikrobů („Veillonova flóra“) Diagnostika anaerobních infekcí lMikroskopie se provádí stejně jako u ostatních bakterií, je však důležitější – tvarové odlišnosti (zaoblené × špičaté konce) jsou u anaerobů časté. U klostridií bývají viditelné spory v různých místech lKultivace na pevných půdách vyžaduje odstranění kyslíku –Fyzikálně – anaerobní boxy (do boxu je vháněna směs plynů z bomby –Chemicky – anaerostaty (pomocí generátoru je spotřebován kyslík a nahrazen H2 a CO2) lVL-bujón se přelévá parafinovým olejem Přelévání VL-bujonů parafinem C:\Uživatel\Ondra\Pracovní věci\Výuka\Fotoatlas\Anaerobní bakterie\Anae2.jpg Foto: archiv Mikrobiologického ústavu C:\Uživatel\Ondra\Pracovní věci\Výuka\Fotoatlas\Anaerobní bakterie\Anae1.jpg Foto: archiv Mikrobiologického ústavu Anaerostat C:\Uživatel\Ondra\Pracovní věci\Výuka\Fotoatlas\Anaerobní bakterie\Anae3.jpg Palladiový kalalyzátor (pod víčkem) nezbytný pro druhou fázi reakce Generátor anaerobiózy (sáček s chemikáliemi) nutný pro celou reakci Foto: archiv Mikrobiologického ústavu Anaerobní bakterie C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Anaeroby\55 Prmelaboite.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Anaeroby\60 Clostridium-septicum.jpg http://pharmacie.univ-lille2.fr/recherche/labos/Bacteriologie/photos/index.php?album=7 Diagnostika anaerobních infekcí – pokračování lBližší určení a testování citlivosti probíhá podobnými metodami jako u ostatních bakterií lU mnoha mikrobů, zejména klostridií, není nejdůležitější průkaz mikroba, ale průkaz jeho toxinu –Pokusem na zvířeti se provádí např. u tetanu a botulismu –U plynatých snětí se toxin prokazuje jako antigen pomocí specifické protilátky Infekce v těhotenství a při porodu Infekce v těhotenství a při porodu lMnohé infekce získané v těhotenství mohou postihovat plod. V první fázi těhotenství jde především o stav „buď anebo“ (infekce často vedou k potratu), u pozdějších infekcí mohou infekce vést k různým deformitám lNěkteré nemoci mají svoje specifické kongenitální formy, (kongenitální syfilis) lNěkdy se infekce u matky neprojeví, ale plod je postižen: často u toxoplasmózy, listeriózy a dalších C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\59 SyphilisFoot2.jpg Některé infekce závažné v těhotenství lVirové, zejména zarděnky, příušnice a cytomegalovirová infekce lBakteriální, například listerióza či syfilis lParazitární, například toxoplasmóza http://www.adhb.govt.nz/newborn/TeachingResources/Dermatology/Syphilis Infekce získané při porodu lPři porodu je pochva porodním kanálem lBakterie, které u ženy byly bezpříznakové, mohou být příčinou závažné infekce lTypický je v tomto směru Streptococcus agalactiae, který se vyskytuje u značného procenta jinak zdravých žen lProto je to výjimka z pravidla, že léčit se má jen nemoc, která se nějak projevuje: u S. agalactiae se léčí i bezpříznakové nosičství Neonatální sepse způsobená Streptococcus agalactiae na rentgenovém snímku C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Streptokoky\Neonatální sepse SRAG bilaterál granulární infiltrace.jpg http://www.jyi.org/articleimages/463/originals/img0.jpg Novorozenecké infekce lNovorozenec je velice zranitelný. Jeho imunitní systém se ještě vyvíjí lOchranu mu poskytují mateřské IgG protilátky; IgM třída neprochází placentou lV ochraně proti infekci se uplatňuje také kojení mateřským mlékem lNovorozenecké infekce mohou vznikat prenatálně (kongenitálně), perinatálně (při porodu) nebo postnatálně (až po porodu) lČasto se generalizují na celý organismus Zdroj infekce lMatka – hlavně u časných infekcí lNemocniční prostředí – hlavně u pozdních infekcí lToto je velmi důležité, neboť u pozdních infekcí jsou jiní původci a často jsou kmeny daleko více rezistentní na antibiotika Forma infekce lSepse, pneumonie, různé jiné Léčba novorozeneckých sepsí lpo odběru kultivací empiricky ATB – dostatečné dávky lčasná sepse: ampicilin + gentamicin (amikacin, netilmicin) lnozokomiální sepse: např. cefotaxim + netilmicin lzměna preparátu dle výsledků kultivací, citlivosti a klinické odpovědi Děkuji za pozornost C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Anaeroby\06 Clostridium_botulinum.gif http://de.wikipedia.org/wiki/Bild:Clostridium_botulinum.jpg