Původci respiračních nákaz Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Týden 6 Ondřej Zahradníček Noc Význam respiračních nákaz lJsou nejčastější v ordinaci praktického lékaře (respirační trakt = ideální inkubátor) l lMají obrovský ekonomický dopad na hospodářství vůbec a zdravotnictví zvlášť l lMají sklon vyskytovat se v kolektivech a občas probíhat v podobě epidemií l l¾ respiračních infekcí (a u dětí ještě více) vyvolávají viry Umístění nákazy v rámci dýchacích cest lNení jedno, kterou část dýchacích cest infekce postihuje. –Příznaky infekcí různých částí dýchacího traktu jsou různé –Různí jsou také původci lProto je třeba rozlišovat infekce: –horních cest dýchacích (plus anatomicky i středního ucha, které s nimi souvisí) –dolních cest dýchacích, včetně plic (někdy se plíce kladou zvlášť, nejde už o „cestu“) Rozdělení dýchacích infekcí lHCD a přilehlé orgány linfekce nosu a nosohltanu linfekce ústní části hltanu včetně mandlí linfekce vedlejších dutin nosních a infekce středního ucha DCD a plíce: linfekce příklopky hrtanové linfekce laryngu a trachey linfekce bronchů linfekce bronchiolů lInfekce plic Normální osídlení dýchacích cest lNosní dutina nemá specifickou flóru, přechází tam však mikroflóra z kůže (přední část) a hltanu (zadní část) lV hltanu (stejně jako v ústní dutině) nacházíme ústní streptokoky, neisserie, nevirulentní kmeny hemofilů aj. Mnohé další tam jsou, ale většinou je nevykultivujeme lPlíce a dolní dýchací cesty jsou za normálních okolností bez většího množství mikrobů lNa ostatních místech (hrtan) jsou různé přechody (hrtan – jako v hltanu, ale méně) Infekce nosu, popř. i nosohltanu (rhinitis, rhinopharyngitis acuta) lViry – nejčastější („common cold“, rýma): –přes 50 % rhinoviry (viry rýmy) –dále tzv. koronaviry, zbytek ostatní respirační viry (ne chřipka!) lBakterie: –U akutních infekcí se mohou druhotně pomnožit v nosu některé bakterie z kůže nebo z hltanu. Samy ale zmizí, antibiotická léčba je zbytečná a většinou stejně neúčinná! –U chronických infekcí záleží případ od případu Důležité je také odlišení neinfekční, alergické či vazomotorické rýmy 02 Alergická rýma 03 Rýma http://www.bupa.co.uk/health_information/asp/direct_news/general_health/rhinitis_240706.asp http://www.drgreene.org/body.cfm?xyzpdqabc=0&id=21&action=detail&ref=1285 Vyšetřování a léčba infekcí nosu a nosohltanu lVyšetřování je zbytečné. Ani hlenohnisavý sekret není důvodem provádět bakteriologické vyšetření. lLéčba je symptomatická (čaj, případně antipyretikum). Antibiotická léčba není indikována, a to ani lokální. lPouze pokud infekce trvá déle než 10–14 dnů, je vhodné vyšetřit výtěr z nosu (vyhnout se kontaminaci z kůže!) a léčit cíleně antibiotiky dle citlivosti Záněty přínosních dutin (sinusitis acuta) lPřechodný zánětlivý nález v dutinách je normální při klasické rýmě a není důvodem k léčbě (ani při rtg nálezu) lDůvodem k léčbě je bolestivý zánět dutin, který se projevuje bolestí zubů, hlavy, horečkou a trvá aspoň týden, nebo je podrážděný trojklanný nerv (pak ani tak dlouho trvat nemusí lPůvodcem bývá Streptococcus pneumoniae či Haemophilus influenzae 01 Sinusitis http://www.drgreene.org/body.cfm?xyzpdqabc=0&id=21&action=detail&ref=1285 Vyšetřování a léčba infekcí přínosních dutin lLéčba by měla být zahájena neprodleně, i bez vyšetření. lLékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být doxycyklin (DOXYBENE), u dětí kotrimoxazol (např. BISEPTOL) lVyšetřovat výtěr z nosu či krku je k ničemu. lPokud máme pochybnosti o úspěšnosti léčby a chceme léčit cíleně, jediná možnost je správně provedený výplach dutin na ORL, samozřejmě ne borovou vodou!! Zánět středního ucha – otitis media lStřední ucho anatomicky souvisí s dýchacím systémem, proto je zánět středního ucha zmíněn zde. lČastý u dětí (krátká vodorovná Eustachova trubice) lPůvodci: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis lU chronických se mohou uplatnit i některé gramnegativní tyčinky lNutno odlišit záněty boltce a zevního zvukovodu: tady je původcem hlavně Staphylococcus aureus (jako u jiných zánětů kůže), léčba lokálně např. framykoin kapky. Naopak záněty vnitřního ucha jsou velmi vzácné a zpravidla souvisejí s mozkovými infekcemi Otitis media 10 JAMA_Childrens_EarInfections_lev20_AcuteOtitsMedia_JPP_01 http://www.medem.com/MedLB/article_detaillb.cfm?article_ID=ZZZPMV6D1AC&sub_cat=544 Vyšetřování a léčba infekcí středního ucha lLéčba má smysl, pokud jde o skutečně prokázaný zánět (bolest, zarudnutí, horečka) a nereaguje na protizánětlivou léčbu lLékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být kotrimoxazol lVyšetřovat výtěr ze zvukovodu má smysl pouze po provedené paracentéze (propíchnutí bubínku) lJinak má samozřejmě smysl vyšetřit hnisavou tekutinu, která je při paracentéze odebrána Infekce hltanu a mandlí (pharyngitis, tonsilophyryngitis lAkutní záněty hltanu a mandlí: l většinou virové (rhinoviry, koronaviry, adenoviry, ale i při infekční mononukleóze) lZ bakteriálních nejvýznamnější (asi 99,9 % případů): akutní tonsilitida (povlaková angína) vyvolaná Streptococcus pyogenes (hemolytický streptokok skupiny A) Další bakterie: arkanobakteria, další hemolytické streptokoky, pneumokoky aj. lVzácné, ale důležité: záškrt, kapavka Virová tonsilopharyngitis 06 250px-Pharyngitis viral http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b1/Pharyngitis.jpg/250px-Pharyngitis.jpg Tonsilopharyngitis 05 Head-Pharyngitis 08 Pharyngitis http://medicine.ucsd.edu/Clinicalimg/Head-Pharyngitis.htm http://www.newagebd.com/2005/sep/12/img2.html Purulentní bakteriální tonsilitis 07 Pharyngitis http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/medicine/PULMONAR/diseases/pul43b.htm Vyšetřování a léčba infekcí z krku lVždy by měl být proveden výtěr z krku (tonsil) k ověření bakteriálního původu a případně určení původce lPřípadně se také hodí vyšetření CRP (zvýšený u bakteriálních infekcí) lLéčba by měla být cílená. U angín způsobených Streptococcus pyogenes (a těch je naprostá většina) je lékem volby V-penicilin. Makrolidy (RULID, KLACID, SUMAMED) by se měly používat pouze u alergických pacientů Co může být nebezpečné lMnozí lékaři jsou přesvědčeni, že jsou schopni rozpoznat bakteriální tonsilitidu od virové. Výzkumy ale ukazují, že to často není pravda. Je potřeba provést alespoň vyšetření CRP. lČasto se také místo penicilinu používají makrolidy (KLACID, SUMAMED, RULID), ačkoli pacient není alergický. Přitom jsou to jen bakteriostatická antibiotika a účinnost je jen 90 % oproti 100 % u penicilinu. (Makrolidy se obecně nadužívají.) lChybou je i podání ampicilinu či amoxicilinu míso penicilinu, zejména tam, kde není prokázán původ nemoci. Podání aminopenicilinu u infekční mononukleózy může vyvolat velmi těžké reakce! Záněty příklopky hrtanové lAkutní zánět příklopky: l Závažné onemocnění, hlavně děti 1 – 5 let lDítě nepije, huhňá, v krku je vidět „třešeň“ lHrozí, že se dítě udusí! lPrakticky jediný významný původce: l Haemophilus influenzae typ b lLéčba: převoz na JIP, zajištění životních funkcí dítěte, z antibiotik i. v. cefalosporiny III. generace (u tak výjimečného a závažného onemocnění se na rezistence nebere ohled) Raději se nevyšetřuje, popř. hemokultivace. Epiglottitis 23 epiglottitis http://health.allrefer.com/health/epiglottitis-throat-anatomy.html de.wikipedia.org/wiki/Epiglottitis 24 throat-anatomy 25 George Wahsington umírá na epiglottitis Na akutní epiglottitis zemřel i George Washington www.fathom.com/course/10701018/session4.html Etiologie zánětů hrtanu a průdušnice (laryngitis, laryngotracheitis) lNejčastěji kojenci a batolata, projevuje se štěkavým kašlem s namáhavým vdechem lOpět respirační viry, ale jiné než u zánětů nosohltanu: parachřipka, chřipka A a respirační synciciální (RS) viry lZ bakterií vzácně chlamydie, mykoplasmata l Pablánový zánět hltanu a průdušnice (tzv. croup): Corynebacterium diphtheriae Lagyngitis acuta 15 laryngitis 14 laryngitis http://www.emedicine.com/asp/image_search.asp?query=Acute%20Laryngitis Vyšetřování a léčba zánětů hrtanu a průdušnice lNení co vyšetřit. Dělat např. výtěr z krku je nesmyslné, protože v krku jsou úplně jiné bakterie. Mikrobiologické vyšetření se tedy až na výjimky (chronické stavy) neprovádí lLéčba je jen symptomatická. Antibiotika nejsou indikována prakticky za žádných okolností 11 laryngitis vtip www.cartoonstock.com/directory/l/laryngitis.asp www.cartoonstock.com/directory/l/laryngitis.asp 12 laryngitis vtip druhý 13 laryngitis vtip třetí www.cartoonstock.com/directory/l/laryngitis.asp Původci zánětů průdušek a průdušinek (tracheobronchitis, bronchitis, bronchiolitis) lAkutní bronchitis: –Viry: chřipky, parachřipky, adenoviry, RSV –Bakterie: Mycoplasma pneumoniae (teenageři), Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis lChronické (cystická fibróza, oslabení lidé): –Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia lBronchiolotis (zánět průdušinek): postihuje kojence, batolata a seniory. Původci viroví, někdy je nutná hospitalizace. Cílená léčba není možná. lVýjimečný je černý kašel (vždy léčit antibiotiky) Bronchitis acuta 17 brnchit6 16 chronic_bronchitis2 http://www.yourlunghealth.org/lung_disease/copd/nutshell/index.cfm http://www.lhsc.on.ca/resptherapy/students/patho/brnchit5.htm Vyšetřování a léčba zánětů průdušek a průdušinek lZákladem je klinické vyšetření, které prokáže rozvoj produktivního kašle, bez nálezu na plicní tkáni (podle rentgenu a klinického vyšetření) lLaboratorní vyšetřování je většinou zbytečné. U vykašlávání hnisu se zasílá sputum (chrchel), neboť je pravděpodobná sekundární bakteriální infekce. Dále je možno poslat krev na serologické vyšetření protilátek proti mykoplasmatům a chlamydiím. lLéčba antibiotiky zbytečná, u mykoplasmat a chlamydií tetracykliny nebo makrolidy Zvláštní případ: akutní zhoršení chronické bronchitidy lCharakterizována –zhoršením kašle –zvýšenou expektorací a změnou charakteru sputa i jeho barvy –často zhoršením dušnosti. lPůvodci jsou do 40% viry lZ baktérií jsou nejčastějšími vyvolavateli H. influenzae, Streptococcus pneumoniae či Moraxella catarrhalis. lRutinní antibiotická léčba pacientů se nedoporučuje lPodání atb má prokazatelný účinek pouze pokud jsou u pacientů přítomny současně všechny tři příznaky onemocnění Rozdělení zánětů plic lAkutní – komunitní: ambulantní pacienti lu původně zdravých –dospělí –dětí lu oslabených lpo kontaktu se zvířaty – Akutní – nemocniční lventilátorové –časné –pozdní ljiné Subakutní a chronické – Pneumonie 18 pneumonia www.medicinenet.com/pneumonia/article.htm Původci zánětů plic lTypické lobární pneumonie a bronchopneumonie lStreptococcus pneumoniae lStaphylococcus aureus lHaemophilus influenzae typ b lAtypické pneumonie (malý klinický nález, změny převážně ve tkáních, ne v plicních sklípcích) lMycoplasma pneumoniae lChlamydia pneumoniae lvirus chřipky A (jen během epidemie) Původci zánětů plic u dětí lTypické lobární pneumonie a bronchopneumonie lHaemophilus influenzae lStreptococcus pneumoniae lMoraxella catarrhalis lu novorozenců: lStreptococcus agalactiae lenterobakterie lAtypické pneumonie •respirační viry (RSV, chřipka A, adenoviry) •Mycoplasma pneumoniae •Chlamydophila pneumoniae •u novorozenců: Chlamydia trachomatis D–K Pneumonie 20 New_Pneumonia_cartoon http://www.uspharmacist.com/index.asp?page=ce/105057/default.htm Původci zánětů plic u oslabených lAkutní, komunitní, u oslabených jedinců: lpneumokoky, stafylokoky, hemofily lKlebsiella pneumoniae (alkoholici) lLegionella pneumophila lU těžšího postižení imunity: lPneumocystis jiroveci lcytomegalovirus latypická mykobakteria lNocardia asteroides laspergily, kandidy Původci zánětů plic po kontaktu se zvířaty lBronchopneumonie lPasteurella multocida lFrancisella tularensis (tularémie) lAtypické pneumonie lChlamydia psittaci (psitakóza, ornitóza) lCoxiella burnetii (Q-horečka) Pneumonie 19 pneumonia http://www.uspharmacist.com/index.asp?page=ce/105057/default.htm Původci zánětů plic akutní nemocniční lVAP (ventilátorové) lčasné (do 4. dne hospitalizace): l citlivé terénní kmeny běžných původců lpozdní (od 5. dne hospitalizace): l rezistentní nemocniční kmeny lJiné lviry (RS virus, cytomegalovirus) llegionely – Původci zánětů plic subakutní a chronické lAspirační pneumonie (vdechnutí např. žaludečního obsahu) a plicní abscesy lrůzné anaerobní bakterie lPlicní tuberkulóza a mykobakteriózy lMycobacterium tuberculosis lMycobacterium bovis latypická mykobakteria Příznaky Lobární pneumonie Bronchopneumonie Atypická pneumonie Pohyby hrudníku omezené nad postiženou plicí beze změn, nebo symetrické beze změn Poklep zkrácený nad postiženou plicí variabilní nález variabilní, často beze změn Dýchací šelesty trubicové dýchání, jemný krepitus na začátku, konci nemoci drsné nebo normální, chrůpky a rachůtky obvykle normální, rachoty a chropy ojediněle Pleurální šelesty Časté ojedinělé ojedinělé Horečka intermitentní, febrilní špičky kontinuální intermitentní či kontinuální Sputum na začátku nemoci malé, často krvavé bohaté, hnisavé obvykle malé Rozdíly mezi pneumoniemi Podle „Doporučeného postupu“ 22 bronchopneumonia Bronchopneumonie www.szote.u-szeged.hu/radio/mellk1/amelk4a.htm Lobární a lobulární pneumonie 21 Pneumonia www.supplementnews.org/pneumonia Možná vyšetření u plicních infekcí lZákladem je klinické vyšetření a rentgen, důležité je rozlišení klasické × atypické pneumonie (zcela jiné spektrum původců) lU klasických pneumonií má smysl správně odebrané sputum, případně (u septického průběhu) krev na hemokultivaci lU atypických pneumonií serologie mykoplasmat a chlamydií (případně v rámci „serologie respiračních virů“). lU nemocničních pneumonií může připadat v úvahu navíc cílené vyšetření na legionely Léčba infekcí DCD a plic lU klasických komunitních pneumonií amoxicilin, případně dle původce a jeho citlivosti lU atypických pneumonií tetracykliny či (zejména u dětí < 8) makrolidová antibiotika. lU nemocničních infekcí nutná léčba podle citlivosti – zejména pseudomonády a burkholderie jsou často velmi rezistentní! lU tuberkulózy nutná troj- či častěji čtyřkombinace antituberkulotik l Odběr vzorků na vyšetření z dýchacích cest lNa bakteriologii posíláme –výtěry – (z krku, tonzil, nosu apod.), vždy na tamponu v transportní půdě (např. Amiesově), popsat odkud je výtěr –sputum, tracheální aspirát či bronchoalveolární laváž u bronchitid a pneumonií (u vyšetření TBC nutno označit!) –hemokulturu u pneumonií lViroví původci se většinou nevyšetřují. Je-li výjimečně potřeba je vyšetřit, volíme např. výplachy z nosohltanu a bronchoalveolární laváže speciálním médiem, či krev na serologii respiračních virů. U viru chřipky se používá výtěr ze zadní stěny faryngu do speciálního transportního média lNa mykologické vyšetření volíme výtěr na tamponu v soupravě FungiQuick Co se se vzorky děje v laboratoři lVětšina výtěrů se kultivuje na krevním agaru. Na ten se umisťují disky, jejichž cílem je odclonit běžnou flóru a umožnit záchyt patogenů. Kvůli hemofilovi, který na KA roste jen v přítomnosti např. zlatého stafylokoka, se na agar očkuje stafylokoková čára lU sput apod. se také provádí mikroskopie lKromě KA se užívají další půdy, např. Endova lVirologické vzorky se izolují na vajíčkách či tkáňových kulturách, nebo se hledá antigen lV serologických vzorcích se hledají protilátky Kultivační výsledek výtěru z krku s běžnou flórou Klin7 Klin9a V těchto místech pátráme po hemofilech Foto: archiv MÚ Co je potřeba vědět lNa průvodku je nutno uvést, o jaký vzorek jde, jaké vyšetření je požadováno, a případně další podstatné údaje lMikrobiolog má právo odmítnout špatně odebraný vzorek sputa (nehnisavý, neobsahuje leukocyty, jen epitelie à jsou to sliny!!!) lKultivace tuberkulózy trvá několik týdnů, stejně tak kultivace některých hub lU virologie a průkazů různých antigenů závisí rychlost vyšetření hlavně na organizaci práce Děkuji za pozornost C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Focené\Naše focené a scanované\Kocuria rosea\KORO 4.JPG Foto O. Z.