Maligní nádory kostí Pazourek L., Ondrůšek Š. 1. KOSTNÍ SARKOMY OSTEOSARKOM (OSA) Kasuistika – muž r.1985 n Sportovec, fotbalista n Bolesti L kolena n Léčen více než ݣoku u PL lok. NSA n Nebylo ani RTG ani ortopedické vyšetření n Nakonec při stanovení dg. již disseminace do skeletu a plic n Prognóza infaustní, jen paliativní terapie Epidemiologie : n 2 – 3 nové případy za rok na 1 mil. obyv. n nejčastěji v 2. dekádě věku n menší druhý peak výskytu u starších pac. - sekundárně (na podkladě ozáření, Pagetovy choroby, atd.) n M : Ž = 1,4 : 1 n nejčastěji v metafýzách dlouhých kostí (více než 1/2 případů v oblasti kolena) n Nejčastěji: 1.) dist.femur 2.) proxim.tibie 3.) proxim.humerus Etiologie: n růstový spurt n genetické abnormality – germ. mutace RB1 genu (heredit. retinoblastom) – germ. mutace p53 genu (Li-Fraumeni sy.) – další sy. (Rothmund-Thomson sy., Bloom sy., Werner sy.) n ozáření, alkylační činidla n M. Paget n další kostní choroby a léze Klasifikace: n Primární – Centrální (medulární) n High-Grade – Konvenční high-grade (80 – 90%) n Osteoblastický n Chondroblastický n Fibroblastický – Telangiektatický (high-grade) – Malobuněčný (high-grade) n Low-Grade – Centrální low-grade – Periferní (povrchový) n Low-Grade – Parostální/juxtakortikální (low-grade) – Periostální (low/intermediate-grade) n High-grade – Povrchový high-grade n Sekundární (postiradiační, při M.Paget, …) Symptomy: n bolest – typicky klidová a noční – často anamnesticky spojována s traumatem či fyzickou aktivitou !!! n zduření (nemusí být palp. bolestivé) n patologická fraktura (vzácně u 1% pac.) n metastázy v době stanovení dg. – 10-25% pac. – plíce a kosti Diagnostika: n RTG n CT / MRI n Scintigrafie skeletu n RTG a CT plic n Sono břicha n Biopsie Typický RTG obraz konvenčního OSA: n ložisko změněné struktury kosti – sklerotické – lytické – smíšené n neohraničenost n periostální reakce – Codmannův trojúhelník – spikuly – hořící prérie (sunburst) n lokalizace – metafýzy dlouhých kostí Typický RTG obraz parostálního OSA: n Osifikovaný laločnatý útvar vycházející z povrchu kosti n Bez souvislosti se dřeňovou dutinou (diff.dg.rozdíl od osteochondromu) - invaze do dřeňové dutiny až v pozdních stádiích n Centrum léze je nejvíce ossifikované (diff.dg.rozdíl od myositis ossificans) n lokalizace – dorzální strana distálního femoru a proximální tibie Terapie: n neodjuvantní chemoterapie n operace - radikální (široká) resekce / amputace n adjuvantní chemoterapie n event. plicní metastazektomie n chemoterapie podle protokolu EURAMOS – užívaná cytostatika: (metotrexat, doxorubicin, adriamycin, cisplatina, ifosfamid, etoposid) n u low-grade OSA většinou pouze chirurgická terapie n radiorezistentní nádor Prognostické faktory: n přítomnost metastáz n velikost nádoru n axiální lokalizace n některé histolog. typy OSA mají výrazně lepší prognózu (parostální, periostální a centrální low-grade) n radikalita chir. výkonu n odpověď na chemoterapii n zkoumají se některé genetické markery (např. Her2neu mutace má horší prog.) Prognóza (5-leté přežití): n 70% - konvenční high-grade OSA bez makroskop. zn. disseminace (meta) po adekvátní op. s dobrou odpovědí na CHT (do 10% vitálních nádorových b.) n Podstatně horší je však prognóza u pac. s metastázami, špatnou odpovědí na chemoterapii a tam,kde není možné kompletní chir. odstranění n 90% - u low-grade typů OSA po adekvátní op. CHONDROSARKOM (CHoSA) Epidemiologie : n Tvoří asi 10% primárních malig. kostních nádorů n Nejčastěji ve věku: – u primárních CHoSA: 40 – 60 let – u sekundárních CHoSA: 25 – 45 let n Lokalizace – nejčastěji proximálně (pánev, proximální femur, lopatka, proximální humerus) n (nejčastější malig. nádor ruky, i když zde jen vzácně) Etiologie: n Primární – neznámá n Sekundární – malignizace preexistujících benigních chrupavčitých lézí: – Mnohočetné enchondromy (M.Ollier, Maffucci sy (+hemangiomy měkkých tkání), vzácněji u solit. enchondromů – Exostózová choroba, vzácněji u solit. osteochondromů (chrupavčitá čepička nad 1 resp. 2cm.) – Další (chondroblastom, chondromyxoidní fibrom,..) Klasifikace: n Konvenční (80%) – Primární – Sekundární n Další histologické subtypy (20%) – Dediferencovaný (high-grade) – Mesenchymální (high-grade) – Světlobuněčný (low-grade, typicky v epifýzách) n Důležitý je Grading (GI-GIII) Symptomy: n Palpačně zjištěné zduření n Narůstající bolest n vzhledem k pomalému růstu typickému u konvenčních low-grade CHoSA, se příznaky mohou rozvíjet velmi pomalu n Bolest bez patolog.fr. je důležitýn diff.dg. znakem mezi enchondromem a low-grade CHoSA n Metatazuje relativně později (hl. do plic) Diagnostika: n RTG n Sono (chrupavčitá čepička osteochondromů nad 1 event. 2cm) n CT / MRI n Scintigrafie skeletu n RTG a CT plic n Sono břicha n Biopsie (obtížné odlišení konvenčního low-grade CHoSA a enchondromu – velký vzorek, radiolog. obraz (kostní destrukce, eroze kortiky, periostální reakce,méně měkkotkáňová složka), klin. obraz (bolesti), lokalizace) Typický RTG obraz CHoSA: n Obecné známky agresivity nádoru (destrukce kosti, eroze kortiky, periost. reakce, měkkotkáňová složka) n Nepravidelné kalcifikace (popcorn, moruše) asi v 65% n Subperiostální kostní novotvorba – 55% n Velká cystická expanze s vroubkovaným endoostem a destrukcí kortikalis n Známky preexistující chrupavčité léze – (osteochondrom, enchondrom, …) n Lokalizace (proximálně) – ploché kosti (pánev, lopatka) – proximální femur a humerus Terapie: n Operace - radikální (široká) resekce / amputace – Základ terapie – Neotevřít nádor (schopnost tvorby implantačních metastáz) – Při plicních meta event. plicní metastazektomie n Chemorezistentní nádor (jen u high-grade CHoSA – tj. konvenčních G3, dediferencovaných a mezenchymálních CHoSA) n Radiorezistentní nádor (jen paliativně) Prognóza: n prognostické faktory: – možnost radikální či široké resekce (tj. lokalizace a velikost) – histologický grade n Pokud je výkon intratumorózní je riziko lokální recidivy až 90% - recidivy mají často vyšší grade a riziko plicnich meta n Prognóza: – Konvenční low-grade CHoSA 90% 10 let – Konvenční High-grade CHoSA 20-40% 10 let – Dediferenciovaný CHoSA 15% 5let EWINGŮV SARKOM (EwingSA) Epidemiologie : n 4. nejčastější prim.malig.kostní TU n 2. nejčastější prim.malig.kostní TU do 30 let věku n Nejčastější prim.malig.kostní TU do 10 let věku n cca 1 nový případ na 1 mil. obyv. / 1 rok n Nejčastěji ve věku 15 -25 let n Nejčastěji v oblasti metafýz dlouhých kostí (často s extenzí do diafýzy) a dále v plochých kostech (pánev a lopatka) n Etiologie neznámá Symptomy a diagnostika: n Bolest n Zduření n Horečka, zarudnutí, otok n Lab.: zvýšení Leu, FW a CRP n Dg tak jako u jiných kostních nádorů: – Lokálně: RTG, MRI, CT – Celkově: Scinti skeletu, RTG a CT plic, sono břicha a navíc i vyšetření kostní dřeně – Biopsie v.č. identifikce specifické genové translokace t(11,22)q(24,12) Typický RTG obraz EwingSA: n „klasicky“: destruktivní léze v diafýze dlouhé kosti s cibulovitou (onion-like) periostální reakcí n Reálně však nejčastěji vychází z metafýzy odkud se často šíří do diafýzy a může postihnout i celou kost n V plochých kostech necharakteristický obraz destruktivní léze n Velká měkkotkáňová složka Terapie: n Výrazně chemo- i radiosenzitivní nádor n Neoadjuvantní chemoterapie n Lokoregionální terapie: – Operace t.j. radikální či široká resekce / amputace – Radioterapie u radikálně inoperabilních nádorů – Operace + radioterapie (při neadekvátní operaci – marginální, či kontaminovaná široká resekce) n Adjuvantní chemoterapie – U rizikových pac. myeloablace s autologní transplantací kostní dřeně n +event. plicní metastazektomie Prognóza: n Základním prognostickým faktorem při stanovení dg. je pokročilost onemocnění,tj. velikost primárního nádoru, přítomnost metastáz event. postižení kostní dřeně n Před zavedením chemoterapie i přes adekvátní operaci přežívalo jen 10%pac., proto je nyní onemocnění považováno za systémové a v léčbě a prognóze pac. je tedy zásadní chemoterapie a odpověď na ni n 5-tiletého přežití je dosaženo u 60-70% pac. n Špatná prognóza: – meta postižení (horší u kostních meta než u plicních) – velký primární nádor (nad 100cm^3) – inoperabilního nádor – axiální lokalizace – špatná odpověď na chemoterapii – lokální recidiva – některé genetické varianty (lepší u klasické translokace t(11,22)q(24,12) ), vyšší hladina LDH OSTATNÍ KOSTNÍ SARKOMY A MALIGNÍ NÁDORY NEJISTÉ HISTOGENEZE Fibrosarkom n Maligní nádor tvořený nádorovými fibroblasty a proplétajícími se kolagenními vlákny, nesmí být přítomny známky MFH, tvorba osteoidu či chrupavky (obtížná histol.diff.dg.) n Typy: primární (centrální a periostální) a sekundární (postiradiačně či malignizace M.Paget, fibrózní dysplázie, OBN, ..) n Cca 2% prim.malig.kost.TU n Max. mezi 20-45 roky n Lokalizace – metafýzy dlouhých kostí (50%) n Symptomy- bolest, později zduření, poměrně často patol. fraktura n RTG obraz- osteolytická léze podobná osteolytickým formám OSA n Terapie: především operační (široká resekce či amputace), radiorezistence, chemoterapie? n Prognóza: 5-leté přežití 35-45 %, s výrazně lepším přežitím u low-grade Kostní MFH (maligní fibrózní hystiocytom) n MFH je nejčastější sarkom měkkých tkání, pod tuto dg. je řazena většina nediferencovných pleomorfních sarkomů nejisté etiologie n Primární kostní MFH je vzácný (méně než 1% malig.kost.TU) n Nejčastější výskyt v 5.dekádě, v dlouhých kostech, nejčastěji v blízkosti kolenního kloubu n Symptomy – bolest, otok trvající delší dobu (i 6 a více měs.), časté patol.fraktury n RTG obraz – čistě osteolytická agresivní léze s destrukcí kortikalis a často měkkotkáňovou extraosseální složkou n Terapie: neoadjuvantní chemoterapie + široká resekce/amputace + adjuvantní chemoterapie n Radiorezistentní nádor n Prognóza: pětileté přežití 35-65% v závislosti na radikalitě op. výkonu a chemoterapii Adamantinom dlouhých kostí n Maligní nádor charakterizovaný ložisky epiteliálních buněk obklopených vřetenobuněčnou tkání který získal název na základě histol. podobnosti se stejnojmeným nádorem postihujícím čelisti n Vzácný nádor (méně než 0,5% všech malig.kost. TU) n Lokalizace v 90% v diafýze tibie n Nejčastěji ve 2. – 3. dekádě n Dlouhodobá anam. neurčitých obtíží, plošné zduření, s progresí velikosti – bolesti n Terapie – radikální resekce s náhradou homo- či autoštěpem, event. amputace/exartikulace (rozsáhlý TU, recidiva) n Chemoradiorezistentní nádor n Prognóza nejistá, sklon k lokálním recidivám, v 30% meta (plíce, kosti, uzliny) Chordom n Nádor vznikající ze zbytků embryonální notochordy v axiální lokalizaci (z chorda dorsalis vznikají norm. nuclei pulposi) n Méně častý nádor (méně než 5% malig.kost.TU) n Lokalizace: cca 50% v oblasti sakrokokcygeální, cca 40% oblast sfenookcipitální, zbylých 10% zbytek páteře (často více než jeden obratel) n Většinou po 30. roce věku – mladší pacienti mívají spíše chordomy ve sfenookcipitální oblasti n Symptomy se rozvíjí pozvolna roky až měsíce – Sakrálně – až při velké velikosti, bolesti, zácpa a jiné projevy útlaku orgánů malé pánve – Kraniálně – dřívější dg., bolesti hlavy, komprese mozkových nervů, zrakové poruchy, nitrolební hypertenze n RTG obraz (sakrálně): osteolýza s bublinovitou expanzí měkkých tkání na ventrální str. sakra (lépe na bočném snímku, CT a MRI) n Terapie: co nejradikálněší odstranění, pokud neradik.op. či inop.TU tak radioterapie n Prognóza: velmi pomalá progresea, pozdní meta, na druhé straně obtížná op. terap. Maligní vaskulární nádory n Velmi vzácné nádory tvořící méně než 1% všech maligních kostních nádorů n Klasifikace: – Semimaligní / Low-grade: n Hemangioendoteliom n Hmeangiopericytom – Maligní high-grade n Angiosarkom n Klinika: bolest, poměrně často patologická fraktura n RTG obraz – čistě osteolytická léze, jejíž ohraničení odpovídá malignitě nádoru (gradingu), často multicentrický výskyt (většinou v rámci jedné kosti či v rámci jedné končetiny) n Terapie: – Operační (široká resekce či amputace) – Chemoterapie (u high grade) – Radioterapie (u inoperabilních nádorů) n Prognóza: závisí na gradingu 2. HEMOBLASTÓZY VE SKELETU n Primární kostní nádory – Mnohočetný myelom (plasmocytom) – Solitární plasmocytom (myelom) – Primární kostní lymfom n Sekundární postižení skeletu u systémových hemoblastóz – Hodgkinův lymfom – Non-Hodgkinský lymfom (NHL) – Leukémie Mnohočetný myelom (plasmocytom) n Nejčastější primární maligní kostní nádor (cca 40%), cca1% všech malignit n Definice: Maligní prolyferace B-lymfocytu na úrovni jeho diferenciace v plazmatickou buňku, vzniká tak klon buněk produkujících imunoglobulin stejných fyz., chem. a imun. vlastností tzv. monkolnální protein (M-komponenta, paraprotein) n Výskyt: převážně ve vyšším věku (max.5.-6. dekáda), více u mužů n Klinická symptomatologie: – bolest (v zádech, žebrech, event. v jiných lokalitách dle skeltálního postižení, typicky po zátěži, navození progresivní osteoporózy hl. při imobilizaci) – patologická fraktura (v případě fraktury v obl. pateře event. neurologický deficit) – malátnost, dušnost (při anémii) – deprese, letargie, slabost (při hyperkalcémii) – vysoká incidence infekcí, často závažných (při nedostatku funkčních Ig) – postiž. ledvin až urémie (nefrotox. λ řetězce, hyperkalcémie, hyperurikémie) – bolesti hlavy, poruchy vidění (hyperviskózní syndrom) n RTG diagnostika: – klasicky osteolytická ložiska vzhledu vyražených defektů v kosti, které mohou postupně splývat – častá je i difuzní myelomatóza s infiltrací dřeně budící dojem celkové osteoporózy postihující hl. axiální skelet – Nejvíce je postižena pateř, lebka, žebra, pánev a lopatka – Scintigraficky často negativní n Laboratorní diagnostika: – vysoká FW – normochromní anémie a mírná leukopenie evet. trombocytopenie – více než 10% atypických plasmocytů ve sternální punkci – imunoelfo séra a moči (průkaz a kvant. stanovení paraproteinu) – Bence Jonesova bílkovina v moči – hyperkalcémie, hyperurikémie, porucha renálních funkcí n Prognóza: – průměrná doba přežití 2 – 3 roky – asi 20% pac. přežívá 5 a více let – vlastní příčinou úmrtí bývá progrese nemoci či infekce – mnohem lepší prog. má vzácná varianta – solitární plasmocytom Solitární plasmocytom n Vzácná solitární varianta myelomu n Projevy spíše jako u klasických kostních nádorů (bolest, zduření, omezení fce, patologická fr.) n Laboratorní markery často negat., ke stanovení dg. nutná histologie n RTG obraz – solitární osteolytické ložisko n Terapie – operační (resekce s náhradou či bez ní) + chemoterapie n Prognóza – mnohem lepší než u mnohočetného myelomu – část pac. se plně vyléčí – část dosáhne dlouhodobé remise, ale časem přejde do klasického mnohočetného myelomu Primární kostní lymfom n Cca 4% všech primárních kostních nádorů n Vzácně do 20 let věku, poději poměrně rovnoměrně s mírnou převahou v 6. a 7. dekádě života, častěji u mužů n Nejčastěji postihuje femur, následuje pánev, pateř a žebra n Klinická symptomatologie: – lokální bolestivost a zduření, častěji i patologická fraktura – dobrý celkový stav pacientů, bez celkových příznaků (na rozdíl od myelomu a sekundárních hemoblastóz generalizovaných do skeletu ) – někteří pacienti mohou mít anamnézu i několik let před stanovením dg. n RTG obraz: – Smíšené osteolyticko-produktivní změny zpočátku ve dřeni (ložiska osteolýzy mezi nimiž mohou být kondenzace trabekulárního charakteru) – Kortikalis ztenčená až destruovaná, bez periostální reakce – Často velká měkkotkáňová složka – RTG obraz může být často větší než klin. Obtíže – RTG obraz bývá na druhé straně podstatně decentnější než nález na MRI n Diagnostika: KO+diff. (+ event. i nátěr), scintigrafie skeletu, CT hrudníu, břicha a pánve, vyšetření kostní dřeně n Prognóza: lepší (55% přežíva 5 let) než u systémových hemoblastóz (25%) 3. Skeletální metastázy Nádory nejčatěji metastazující do skeletu a možnosti jejich záchytu při onkoscreeningu n Ca prsu (klinické vyšetření prsů, USG, mamografie) n Ca prostaty (vyšetření per rectum, PSA) n Ca plic (RTG S+P) n Ca ledviny (sono břicha) n Ca štítnice (sono štítnice) Lokalizace kostních metastáz n Nejčastěji oblasti skeletu s hojnou krvetvornou dření – t.j. axiální skelet (páteř, pánev, žebra, sternum a lebka) n Z končetinového skeletu je nejčastěji postižen proximální femur a humerus Specifika kostních metastáz některých nádorů n Osteosklerotické meta (ca prostaty) n Výrazně vaskularizované meta (ca ledviny a štítnice) – na zvážení angiografie s event. embolizací n Akrální lokalizace meta (ca plic) Diagnostika - obecně n U pacientů středního a staršího věku s ložiskovým postižením skeletu je vždy třeba myslet na možnost skeletálních metastáz, které jsou v tomto věku mnohem častější než primární nádory n Metastáza může mít prakticky jakýkoliv RTG obraz n Kostní metastáza event. její komplikace (patol.fr.) může být prvním projevem nádorového onemocnění n U pacientů s onkologickou anamnézou a ložiskovým postižením skeletu je metastatická etiologie ještě pravděpodobnější, ovšem nádorovou multiplicitu nemůžeme nikdy vyloučit Diagnostika - konkrétně n Anamnéza: věk a onkologická anamnéza n Vyšetření vlastní kostní léze (RTG, CT, MRI) n Celotělová Tc scintigrafie skeletu (posouzení lokální akumulace radiofarmaka, rozlišení solitární meta a mnohočetné disseminace) n Onkoscreening (RTG S+P, sono břicha, vyšetření prsů u žen, (klinicky, mamografie, sono), odběr PSA u mužů, sono štítnice) n Pokud je i tak etiologie nejistá (origo), tak: – Další pátrání po origu zdlouhavé a nákladné – Přímé bioptické ověření s výhodou Komplikace n Patologická fraktura n Hyperkalcémie n Míšní komprese n Anémie Stanovení rizika patologické fraktury- Mirelsovo skóre Posouzení prognózy pacienta n Rozsah onemocnění – Primární nádor – Postižení uzlin – Vzdálené metastázy n Kostní i viscerální metastázy n Mnohočetné kostní metastázy n Solitární kostní metastáza n Rychlost progrese nádorového onemocnění n Možnosti terapie nádorového onemocnění a odpověď na ni n Velikost metastázy, riziko patologické fraktury event. její přítomnost n Subjektivní obtíže, věk, individuální stav (Karnoffsky index), interní stav Přehled možností terapie n Systémová terapie základního onemocnění – Chemoterapie – Hormonální terapie – Imunoterapie, biologická terapie, … n Terapie kostních metastáz – Bisfosfonáty – Radioterapie – Ortopedická léčba n Chirurgická – Radikální – Paliativní n Konzervativní – Další invazivní postupy (RFA, angiografie s embolizací,..) n Paliativní a podpůrná léčba Radioterapie Postavení v terapii kostních metastáz: n Eventualita chirurgické terapie n Doplnění chirurgické terapie Význam: n Analgezie n Zabránění progrese metastázy n Prevence patologické fraktury Chirurgická terapie kostních metastáz Radikalita X Co nejjednodušší výkon s časnou mobilizací Typy operačních výkonů při řešení kostních metastáz Děkuji Vám za pozornost