Vnitřní prostředí Vladimír Soška Oddělení klinické biochemie Voda Tělesná voda: 50-80 % hmotnosti 480 % - novorozenci 460 % - štíhlí dospělí 455 % - obézní dospělí 450 % - ve stáří • Fysiologické oddíly: tekutina 4Intracelulární 40 % váhy těla 4Extracelulární 20 % Intersticiální 15 % Intravaskulární 5 % Rozdělení vody v těle • Transcelulární tekutina 4Zažívací trakt (po jídle 2-3 litry) 4Mozkomíšní mok 4Dutina břišní (ascites) 4Dutina hrudní (hydrothorax) 4Střevo (ileus) 4Hematomy Bilance vody Příjem Výdej Pití 1500 Moč 1500 Potrava 600 Perspirace 500 Oxidace živin 400 Dech 450 Stolice 50 Celkem 2500 2500 Lze měřit Lze odhadnout Osmolalita Osmolalita • Poměr vody ke všem rozpuštěným látkám 4Bez ohledu na jejich velikost • Norma: 280-300 mosm/kg H2O 4Počet x velikost částic • Hlavní podíl na osmolalitě: Na+, Cl-, HCO3 - 4Urea, glukóza, bílkoviny 4K+, Ca2+, PO4 - Regulace osmolality • Osmoreceptory • Antidiuretický hormon (ADH) 4Ztráty vody v ledvinách Změny osmolality • Nedostatek vody 4↑ koncentrace látek v krvi = ↑ osmolality 4↑ sekrece ADH Omezení množství moče, pocit žízně • Nadbytek vody 4↓ koncentrace látek v krvi = ↓ osmolality 4↓ sekrece ADH Zvýšení množství moče Osmolalita v moči • 50 - 1400 mmol/kg H2O 4Ve stáří: max. 800 • Je dána 4Koncentrační schopností ledvin 4Velikostí diurézy (přijem tekutin) Ionty Ionty v krvi a v buňkách Krev mmol/l Buňky mmol/l Na 140 10 Cl 102 8 K 4,0 155 Ca 2,2 0,001 Mg 1,0 15 P 1,0 65 Sodík - Na: 135 - 145 mmol/l • Distribuce 4ECT 50 % 4Kostní tkáň 40 % 4ICT 10 % • Vazba vody 4Retence Na = retence vody • Příjem: NaCl 48-11 g/den (postačuje však 1 g/den) • Ztráty močí: 120 - 240 mmol/l 4Pot 10 - 20 mmol, stolice 10 mmol Hypernatremie • Ztráta vody 4↑ osmolality ↑ ADH - ↑ resorbce vody v ledvinách 4Příznaky ↑ CB, Hb • Zvýšený příjem Na 4↑ BNP Omezení resorpce Na, vasodilatace 4Příznaky Převodnění, polyurie Hyponatremie • Nadbytek vody • Dlouhodobě nedostatečný přívod Na • Hyponatremie při hypoproteinémii 4Příznaky Křeče, otoky nohou, ↓ Htk a osmolalita Pseudohyponatremie • Plamenová fotometrie 4Konc. Na v celém objemu séra 7 % pevných látek - není Na Při hyperproteinémie, hyperlipidémie vyjde zdánlivě nízké Na • Iont selektivní elektrody 4Aktivita Na ve vodní fázi = správné hodnoty Draslík - K • Zásoba asi 3 500 mmol • Distribuce: ICT 98 %, ECT 2 % 4Plazma 3.7 - 5.1 mmol/l 4Buňky 110 - 160 mmol/l (Na-K-pumpa) Ery 95 mmol/l (Odběr krve !) • Ztráty 4Moč: 45 - 90 mmol/24 hod, stolice 5-10 mmol • Zdroj - rostlinná strava • Význam 4Nervosvalová dráždivost (srdeční sval) Hyperkalémie • Snížené vylučování ledvinami • Zvýšený přívod (při snížení funkce ledvin) • Přesun z buněk do krve 4Acidóza, hemolýza, katabolizmus • Příznaky 4Poruchy srdečního rytmu, svalová slabost • Kritické hodnoty: > 6,5 mmol/l 4Indikace k HD 4> 9-10 mmol/l = fibrilace komor Hypokalémie • Zvýšené ztráty 4Ledviny (diuretika), GIT • Snížený příjem 4Podmínkou je dlouhá doba trvání • Přesun do buněk 4Přesun do buněk (alkalóza, anabolizmus) • Příznaky: poruchy srdečního rytmu 4Svalová slabost, omezení činnosti střev, ileus K - další poznámky • Vyšetření K (erytrocyty !) 4Technika odběru Hemolýza 4Skladování krve Doba Teplota Chladnička ! Chloridy - Cl • Distribuce 4Hlavní anion ECT 97 - 105 mmol/l 4ICT 3 - 10 mmol/l • Bilance 4Ztráty močí 120 - 240 mmol/24 hod 4Pot 10 - 20 mmol, stolice 10 mmol/24 hod • Význam 4Osmolalita 4Regulace ABR 4Žaludeční šťáva - HCl Změny koncentrace Cl • Hyperchlorémie 4Snížené vylučování - ledviny 4Zvýšený příjem při poruše funkce ledvin Přívod NaCl 4Příznaky: rozvoj acidózy • Hypochlorémie 4Ztráty Žaludeční šťáva, diuretika, polyurie, pocení 4Příznaky: rozvoj alkalózy Vápník - Calcium - Ca • Kostní tkáň 99 % (30 000 mmol = 1,2 kg) 4Hydroxyapatit: pevnost kostí, zásoba pro ECT 4ECT 1 % • Příjem 25 mmol (= 1 g), resorpce 35-50 % • Ztráty- močí • Ca v krvi: 4Vázaný - bílkovina (cca 46 % Ca) 4Vázaný v komplex. sloučeninách (cca 6 %) Citrát, laktát, hydrogenkerbonát) 4Ionizovaný (cca 48 %) Vápník v krvi • Koncentrace v krvi 4Celkový Ca: 2.1 - 2.6 mmol/l 4Ionizovaný Ca: 0.9 - 1.3 mmol/l • Význam: 4Nervosvalová dráždivost 4Propustnost membrán 4Svalová kontrakce 4Hemokoagulace 4Anorganická kostní hmota Řízení metabolizmu Ca • Aktivní vitamin D 41,25-dihydroxycholekalciferol (kalcitriol) 4 ↑ resorpce Ca ve střevě • Parathormon 4↑ vyplavování Ca z kostí 4↑ reabsorpce Ca v ledvinách 4↑ tvorba kalcitriolu • Kalcitonin 4↑ ukládání Ca do kosti Hořčík - Mg: 0,8 - 1,1 mmol/l 4Většina v kostech (cca 1000 mmol = 25 g) 4ICT cca 50 % zásob, ECT < 2 % Vázaný (albumin), Ionizovaný • Bilance 4Příjem: 10 mmol (resorpce 30-40 %) 4Ztráty: stolice a moč á 4 mmol/den Hořčík - Mg • Význam 4Kofaktor > 300 ezmymů 4Krevní srážlivost (fibrinolýza) 4Snižuje nervosvalovou dráždivost 4Stabilizace buněčné membrány 4Moči - brání tvorně močových konkrementů 4Tvorba kostní hmoty Změny magnezémie • Hypermagnezémie ↑ příjem (při selhávání ledvin), selhání ledvin Acidóza • Hypomagnezémie ↓ příjem, porucha vstřebávání ↑ ztráty (ledviny, průjmy) Fosfor - P 4Kostní tkáň > 20 000 mmol Plasma 0.7 - 1.6 mmol/l (děti do 2.2 mmol/l) 4Bilance Moč 25 - 50 mmol/24 hod • Význam 4Kostní hmota, organické sloučeniny DNA, RNA, ATP, fosfolipidy, …. 4Metabolizmus cukrů Fosforečněny - pufry (ABR) Změny fosfatémie • Hyperfosfatémie 4Růst, chronické selhání ledvin 4Hypoparathyreóza, intoxikace vit. D • Hypofosfatémie 4Hyperparathyreóza 4Hypovitaminóza D 4Poruchy vstřebávání, anacida Acidobazická rovnováha pH • Záporný dekadický logaritmus koncentrace vodíkových iontů v roztoku • Koncentrace: 0,000 000 04 mol/l (40 nmol) • 10 -7,4 = pH: 7,4 • Zvyšuje-li se [H+], klesá pH. • Nízké pH: krev je kyselejší • Vysoké pH: krev je méně kyselá Kyseliny a zásady • Kyseliny: uvolňují H+ iont • Zásady: přijímají H+ iont • Kyseliny: mléčná, acetoctová, uhličitá • Zásady: hydrogenkarbonát (bikarbonát) • Fysiologická hodnota pH: 7,35 – 7,45. 4Acidóza: pH < 7.35 4Alkalóza: pH > 7.45 • Udržování fysiologického pH 4Pufry (nárazníkové systémy) Hydrogenkarbonát, Hb, fosfát Vazba či uvolnění H+ iontů 4Plíce, ledviny Vyloučení přebytečných H+ z těla pH Plíce Vylučování CO2 plícemi posunuje reakci doprava. Ledviny HCO3 - vrácené do krve Regenerace hydrogenuhličitanů Vvyloučení vodíkových iontů Hydrogenkarbonát (HCO3 -) • Hydrogenkarbonáty 4Koncentrace v krvi: 24 ± 2 mmol/l 4Syntéza: ledviny Malé množství - rozpouštění CO2 v krvi • HCO3 -: zásadité povahy 4Pokles koncentrace - acidóza 4Vzestup koncentrace - alkalóza Základní poruchy ABR • Acidóza • Alkalóza • Metabolická • Respirační (plicní) • Metabolická • Respirační (plicní) Kombinované poruchy ABR Plicní porucha ABR Nedostatečné dýchání ↑ koncentrace CO2 ↑ koncentrace kys. uhličité Acidóza Nadměrné dýchání ↓ koncentrace CO2 ↓ koncentrace kys. uhličité Alkalóza Změna koncentrace oxidu uhličitého a kyseliny uhličité Metabolická porucha ABR Nadbytek kyselin a/nebo nedostatek hydrogenkarb. Acidóza Nedostatek kyselin a/nebo nadbytek hydrogenkarb. Alkalóza Změna koncentrace kyselin nebo zásad Metabolická acidóza - příčiny • Hromadění kyselin: 4 ketolátky, selhání ledvin, otravy, laktát • Ztráta bikarbonátu 4 průjmy, nadbytek chloridů Metabolická alkalóza - příčiny • Ztráta nebo chloridů 4 Zvracení, žaludeční sonda, diuretika • Nadbytek bikarbonátu 4 Předávkování Respirační acidóza - příčiny • Hromadění kyseliny uhličité při nedostatečném dýchání (hromadění CO2) 4Onemocnění plic, bránice, dýchacích nervů, dýchacího centra, otravy 4Nedostatečný výkon srdce Respirační alkalóza - příčiny • Nedostatek kyseliny uhličité při nadměrném dýchání (pokles CO2) 4Hyperventilace Anxieta, hysterie, stres 4Léze CNS Encephalitis, meningitis, tumory, trauma