Nozokomiální nákazy
Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c
Týden 10
Ondřej Zahradníček
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky\Grásně a umělecké\Elipsy a okna.jpg

Definice nozokomiálních nákaz
lNozokomiální nákazy (NN) jsou infekce vzniklé v souvislosti s.pobytem ve zdravotnickém zařízení
lOpakem jsou tzv. infekce komunitní
lPostiženo je nejméně 5 % pacientů v nemocnicích.
lMezi NN nepatří infekce zdravotnického personálu (ale s.problematikou NN souvisí)

Důsledky NN
lZvýšená úmrtnost – až o 40 % (odhadem u nás až stovky úmrtí ročně)
lProdloužení hospitalizace (o týdny) a její zdražení (o desetitisíce i více Kč/případ)
lEkonomické ztráty cca 1,5 miliardy Kč/rok
lPacienti s nozokomiální nákazou jsou zase zdrojem pro další pacienty
lTvrdí se, že nejméně 1/3 NN by šlo zabránit!!!

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Nozokomiální infekce\12
plakát.jpg
Podobné je to i např. v USA
http://informatics.wustl.edu/Images/s001.jpeg

NN jsou různé typy
lExogenní NN (exo- = vnějšího původu):
–zdroj = ostatní pacienti, personál, prostředí
–cesta přenosu = nejčastěji neumyté ruce personálu
lEndogenní NN: (endo- = vnitřního původu)
–zdroj = sám pacient
–cesta přenosu = v rámci organismu např. při operaci
lSpecifické NN: ty, které by jinak nevznikly
lNespecifické NN: ty které mohly vzniknout kdekoli jinde, a v nemocnici vznikly vlastně jen shodou
okolností, tedy náhodou

Jsou horší exogenní, nebo endogenní NN?
–Významnější jsou exogenní NN. Mají často jeden společný zdroj a sklon postihnout více pacientů
najednou
–Na druhou stranu se nesmíme „vykašlat“ ani na prevenci endogenních NN, například formou správně
provedené profylaxe při zákroku (nedovolit mikrobům, aby se dostaly například ze střeva do břišní
dutiny nebo z úst do krve)

Hlavní druhy nozokomiálních nákaz
lMočové infekce – 40 % všech NN, hlavně katetrizovaní pacienti
lRespirační infekce – cca 20 % všech NN
–Ventilátorové pneumonie časné (většinou endogenní) a pozdní (častěji exogenní)
–Aspirační pneumonie
–Jiné respirační infekce
lHnisavé infekce operačních ran – cca 20 %
lKatetrové sepse – až cca 15 % všech NN, velmi závažné infekce

Podíl jednotlivých orgánových soustav potvrzuje i tento graf z amerických webových stránek
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Slavíčková\Nozokomiálky\05
graf_urinary_big.gif
http://www.bactiguard.com/; dle www.cdc.gov
Močové cesty 38 %
Chirurgické rány 22 %
Dolní cesty dýchací 15 %
Krevní řečiště 5 %
Jiné 20 %

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Nozokomiální infekce\02
art-eid466483.fig.gif
www.medscape.com/viewarticle/466483_3

Nozokomiální pneumonie
lVentilátorové pneumonie (zkratka VAP)
lčasné (do 4. dne hospitalizace):
l citlivé terénní kmeny běžných původců (přišly zvenčí, nyní způsobily endogenní NN, ale nejde o
specifickou NN, kmeny jsou zpravidla dobře citlivé)
lpozdní (od 5. dne hospitalizace):
l nemocniční kmeny, zpravidla rezistentní na antibiotika
lJiné nemocniční zápaly plic
lmohou je způsobovat viry (RS virus, cytomegalovirus), případně legionely

Obecná charakteristika původců NN
lTato charakteristika samozřejmě neplatí nutně pro každého původce NN, ale charakterizuje typické
případy.
lnejsou příliš virulentní (zdravého člověka by nenapadly)
ldobrá schopnost adaptace na nemocniční prostředí
lrychlá selekce kmenů odolných vůči desinfekci i antibiotikům
lzpravidla původně mikroby ze zevního prostředí, často patogeny rostlin.

Nejdůležitější původci NN
lGramnegativní nefermentující tyčinky (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia,
Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter).
lEnterobakterie – klebsiely a serracie, ale i další včetně Escherichia coli
lLegionely (voda, klimatizace)
lStafylokoky (katetrové sepse)
lStreptokoky, enterokoky
lKvasinky (především Candida)
lViry, např. cytomegalovirus

D:\Atlas (F)\atlas\bacteriology\pseudomonas\5.jpg
Pseudomonas aeruginosa – typický původce NN
www.medmicro.info
Zelený pigment svědčí o tom, že jde o bakterii zvyklou žít venku, na světle – jinak by tuto ochranu
před světlem nepotřebovala

Kdo nejčastěji onemocní I
lVěk
•novorozenci, kojenci
•senioři
lZákladní onemocnění:
•postižení jater
•diabetes mellitus
•snížená imunita (vrozená, HIV, uměle snížená, například při transplantacích)
•narušené přirozené protiinfekční bariéry (porucha integrity kůže – popáleniny, rozsáhlé rány,
proleženiny apod.)
•nádory, úrazy a různá jiná onemocnění

Kdo nejčastěji onemocní II
lLéčebné vlivy
–některé léky:
lcytostatika – výrazně zasahují do všech systémů na úrovni buněk i celého organismu
lsteroidy – potlačují zánětlivý proces, a tedy i přirozenou obranu organismu proti infekci
lantibiotika – působí nejen proti patogenům, ale také proti běžné flóře, která za normálních
okolností chrání pacienta (atb oslabují tzv. kolonizační rezistenci)
lrůzné další léky
–jiná léčba: zavádění cizorodých (hlavně plastových) materiálů do organismu – na těch se může
vytvářet bakteriální biofilm

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Nozokomiální infekce\06
infectioncontrol.gif
www.hcl-intl.com

Předcházení NN
1. Správné návyky personálu
2. Provozní opatření
3. Stavebně technická opatření
4. Vytvoření systému surveillance
5. Zvyšování odolnosti pacientů i personálu
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Nozokomiální infekce\10
hygiena.jpg
http://scienceblogs.com/mikethemadbiologist/2006/08/why_we_need_to_move_on_nosocom.php

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Nozokomiální infekce\18 řetěz
infekce.jpg
http://www.infectioncontrol.on.ca/images/chart.jpg

Umývání a desinfekce rukou
lPro ruce platí jiná pravidla než pro povrchy. Zpravidla na rukou nemáte tlustou vrstvu špíny J
lSoučasná legislativa používá následující pojmy:
lMechanické mytí rukou (MMR) je běžné mytí mýdlem jako součást osobní hygieny nebo jako krok
předcházející CHDR
lHygienické mytí rukou (HMR) používá desinfekční mýdla; je účinnější než MMR, ale méně účinné než
HDR
lHygienická desinfekce rukou (HDR) např. alkoholovými prostředky, doporučená ve zdravotnictví
lChirurgická desinfekce rukou (CHDR)

Jak by měl vypadat zdravotníkův den z hlediska mytí a desinfekce?
lPři příchodu do práce by si měl umýt ruce mýdlem a otřít ručníkem. Poté na suché ruce aplikovat
alkoholovou desinfekci
lBěhem pracovního dne používat např. mezi pacienty pouze alkoholovou desinfekci, mytí zařadit jen
při pocitu „lepivých rukou“
lPřed cestou domů ruce zase umýt
lBěhem pracovního dne je tedy doporučeno spíše jen desinfikovat, nikoli umývat ruce, jinak si ruce
zničíte, ale mikroby nezničíte

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Slavíčková\Nozokomiálky\01 handwash.jpg
http://www.osha.gov
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Slavíčková\Nozokomiálky\02 hands.jpg
http://www.osha.gov
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Slavíčková\Nozokomiálky\06 microbes.jpg
www.aegisindia.in

Správný postup při mytí či desinfekci
l1. krok: Dlaň proti dlani.
l2. krok: Dlaň pravé ruky přes hřbet levé a naopak.
l3. krok: Dlaň proti dlani s propletenými prsty.
l4. krok: Vnější část prstů proti dlani s „uzamčenými“ prsty.
l5. krok: Sevřít pravý palec v levé dlani a vtírat krouživým pohybem a naopak.
l6. krok: Krouživé pohyby sevřených konečků prstů pravé ruky v levé dlani a naopak.
l(7. krok: Zápěstí levé ruky prsty pravé a naopak.)

Jak si mýt a desinfikovat ruce
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\25
hygienická desinfekce.jpg
http://www.labor28.de/igel/mrsa.html

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\25
hygienická desinfekce.jpg
1. Dlaň proti dlani
http://www.labor28.de/igel/mrsa.html

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\25
hygienická desinfekce.jpg
2. Hřbet dlaní druhé ruky
http://www.labor28.de/igel/mrsa.html

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\25
hygienická desinfekce.jpg
http://www.labor28.de/igel/mrsa.html
3. Mezi prsty

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\25
hygienická desinfekce.jpg
4. Klouby prstů proti dlani
http://www.labor28.de/igel/mrsa.html

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\25
hygienická desinfekce.jpg
http://www.labor28.de/igel/mrsa.html
5. Velmi důležitý palec (krouživým pohybem)

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\25
hygienická desinfekce.jpg
6. Špetka na rýhy v dlani
http://www.labor28.de/igel/mrsa.html
(7. Zápěstí)

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Nozokomiální infekce\17
Handwash%20poster.gif
http://www.chilledfood.org/_gallery/Handwash%20poster.gif
Na která místa se nejčastěji zapomene
Nejčastěji opomíjená místa jsou znázorněna bleděmodře, tmavomodře tak místa rovněž poměrně často
opomíjená.

Oblíbená pověra
l„Když používám rukavice, nemusím si mýt a desinfikovat ruce“
velmi nebezpečný nesmysl!

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Nozokomiální infekce\17
Handwash%20poster.gif
http://www.chilledfood.org/_gallery/Handwash%20poster.gif

Existují systémy, umožňující pod UV zářením zkontrolovat stav desinfekce rukou
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Nozokomiální infekce\20 UV
kontrola mytí rukou.jpg
http://www.newhamuniversityhospital.nhs.uk/press.php?15a2e6d35a31864e72c9a857450ee983

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Nozokomiální infekce\21
infection-050321.jpg
V některých případech jsou nutné ústenky či masky
http://www.newhamuniversityhospital.nhs.uk

Provozní opatření
lPoužívání sterilních nástrojů (raději jednorázových než sterilizovaných)
lPoužívání sterilního obvazového materiálu, léků, tekutin apod.
lZabezpečení manipulace s čistým ¨× kontaminovaným prádlem (nekřížení)
lZabezpečení manipulace s jídlem apod.
lSprávná ošetřovatelská praxe:
–prevence proleženin
–péče o operační rány, močové katetry, žilní vstupy...
–poučení pacienta.

Provozní opatření na oddělení jsou velmi důležitá
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\06
creansystem200.jpg
www.daikoh.net/service/creansysytem.html.

Stavebně technická opatření
lzabezpečení stavební dispozice zdravotnického zařízení (dost prostoru pro personál, jeho hygienu,
pro oddělené skladování apod.)
lzabezpečení teplé i studené vody
lzabezpečení odpadních vod i pevných odpadů
lzabezpečení topení či klimatizace apod.
lOsvícené nemocnice již při volbě architekta dbají na to, aby architekt měl základní povědomí o
požadavcích na zdravotnické stavby.

Legionella a teplota
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Lebrbofr a neisserie\67 teploty
LEPN.gif
http://www.engr.psu.edu
RYCHLE ZAHYNOU
POMALU ZAHYNOU
LEGIONELY AKTIVNÍ
LEGIONELY „SPÍCÍ“ (PŘEŽÍVAJÍ, NEMNOŽÍ SE)
NEJRYCHLEJŠÍ RŮST
studená voda
teplá voda

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Nozokomiální infekce\19
2-infection-fighting-ward.jpg
Kterékoli místo nemocničního pokoje může hrát roli v přenosu
http://www.hospitalmanagement.net/contractors/cleaning/biocote/biocote2.html

Vytvoření systému surveillance
lSurveillance = "epidemiologická bdělost„ (podrobné sledování).
lV epidemiologii se zdaleka neuplatňuje jen u NN
lDopředu stanovit ukazatele, které jsou sledovány (a stanovit, kdo je bude sledovat)
lVytvořit výkonný tým surveillance
–mikrobiologové
–nemocniční epidemiolog
–„styční důstojníci" na klinických odděleních
lDefinovat mechanismy, které jsou v případě NN uplatněny (kdo, komu, co, jak, kdy apod.)

Zvyšování odolnosti pacientů i personálu I
Imunizace některých nemocných
lproti chřipce u starších nemocných
lproti pneumokokovým infekcím (před transplantací, před odstraněním sleziny)
lproti virové žloutence B (u seronegativních před dialýzou, u všech zdravotníků)
lproti viru pásového oparu a neštovic.

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\30
Herpes_zoster_pectoralis_ger.jpg
U oslabených by např. pásový opar mohl mít těžký průběh…
hebra.dermis.net/content/e404/e456/index_ger.html.

Zvyšování odolnosti pacientů i personálu II
Antibiotická profylaxe
ltam, kde pacient je oslabený a kde hrozí při operačním zákroku průnik bakterií do tkáně
ltýká se zejména tzv. „špinavé“ chirurgie
lprovádět cíleně (ne u všech pacientů paušálně „protože je to zvykem“)
lprovádět správně (v naprosté většině případů stačí jedna dávka antibiotika podaná těsně před
zákrokem)

Řešení případů NN
lPokud již došlo k NN, je třeba je vyšetřit zejména v případě že
–jde o závažnou infekci (polyrezistentní kmen)
lkmen MRSA (meticilin rezistentní zlatý stafylokok)
lVRE – vankomycin rezistentní enterokok
lenterobakterie produkující ESBL – širokospektrou betalaktamázu
–NN se vyskytla ve větším množství případů, jde tedy o podezření epidemický výskyt NN (zejména
pokud všechny případy pocházejí z jednoho oddělení)

Práce týmu v rámci surveillance I
Prvotní impuls
lPrvotní impuls, že je potřeba něco řešit, může vzejít od všech členů týmu:
lod mikrobiologa (nález MRSA, producenta ESBL apod.)
lod nemocničního epidemiologa (nalezení problémů v rámci dozoru na oddělení) nebo
lpřímo z oddělení (podle klinických příznaků odpovídajících NN).

Práce týmu v rámci surveillance II
Úkoly jednotlivých částí týmu I
lMikrobiolog: evidence příp. dalších výskytů mikroba
lEpidemiolog: epidemiologické šetření na místě s cílem
–zjištění (a zajištění) zdroje infekce
–prověření mechanismů přenosu
–odstranění případných dalších rizikových mechanismů a praktik

Práce týmu v rámci surveillance III
Úkoly jednotlivých částí týmu II
lOddělení: opatření k zamezení dalšímu šíření NN
–izolace pacienta s NN
–případně uzavření celého
– oddělení na nějakou dobu
lUzavření oddělení je jistě ekonomicky nevýhodné. Ztráty z nekontrolovaného šíření NN by však byly
i jen ekonomicky vzato daleko větší, nehledě na etický rozměr šíření infekce

Budeme zametat nozokomiální infekce pod koberec?
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Kreslené\Zametání nozokomiálek pod koberec.bmp


„Jen klid, MRSA vás dostane dřív než ptačí chřipka!
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\05 mrsa.jpg
www.whale.to/b/bird_flu_h.htm

MRSA – postrach nemocnic
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\07 mrsa.jpg
www.daikoh.net/service/creansysytem.html.

Stoupající počty NN působených kmeny MRSA v USA
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\02
MRSAResistanceChart.gif
www.metrowestcleangear.com/MRSA.htm.

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Nozokomiální infekce\11
4_hospitalstay.jpg
http://www.who.int/infectious-disease-report/2000/images/4_hospitalstay.jpg

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Nozokomiální infekce\08
weinstein3b.gif
Známé rezistence nemocničních kmenů jsou jen špička ledovce
www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no2/weinsteinG3.htm

Příjem a překlady rizikových pacientů (MRSA)
lPři příjmu pacienta je třeba v rámci epidemiologické anamnézy pátrat po informacích významných pro
možnou souvislost s výskytem MRSA. Při zjištění epidemiologicky závažných údajů se pacient izoluje
na expektačním pokoji (je-li k dispozici) a provede se screening na MRSA
lPřeklady pacientů s MRSA musí být omezeny výhradně na situace, které jsou nezbytné pro optimální
léčbu jejich základního onemocnění

Propuštění rizikového pacienta
lDo propouštěcí zprávy informace o pozitivním nálezu MRSA.
lOšetřující lékař poučí pacienta – minimálně o nutnosti informovat při budoucím ošetření,
vyšetřování či léčení o pozitivitě MRSA.
lHospitalizace pacientů s MRSA musí být ukončena co nejdříve, jakmile to jejich zdravotní stav
dovolí, aby byl co nejrychleji eliminován potenciální zdroj infekce pro další nemocné.

Co s rizikovým pacientem dál?
lPři poskytování primární péče pacientům s pozitivním nálezem MRSA je nutné při ambulantních
kontrolách
–dodržovat zásady bariérového ošetřování
–důsledně provádět hygienu rukou personálu.
lZpravidla není nutné rutinní provádění mikrobiologického screeningu na zjišťování MRSA pozitivity
lJe to však vhodné před případným plánovaným výkonem ve spolupráci se zařízením, kde bude výkon
prováděn.

Nosič v personálu: co s tím?
lNutné přistupovat individuálně
lZhodnotit rizika
lIndividuálně poučit kolonizovaného pracovníka
lNosič (např. MRSA) musí důsledně a správně používat obličejovou roušku/ústenku, nesmí si sahat na
nos.
lÚstenka musí krýt nos i ústa a při používání se jí osoba, která ji používá, nesmí dotýkat rukama.
lDočasné omezení práce či převedení na jinou práci přísně individuálně, jen u extrémního rizika
(např. při akutním respiračním onemocnění zaměstnance s nazálním nosičstvím).

Koncepční management NN v rámci zdravotnického zařízení
lKromě "výkonného" týmu musí existovat ještě "koncepční" tým
lReflektuje případy NN z dlouhodobého hlediska.
lMůže pak rozhodovat o formě provedení stavebních úprav, zajištění dodávek vhodných katetrů a
podobně.
lMusí zahrnovat i zástupce vedení nemocnice i vedení významných oddělení či klinik apod.

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Nozokomiální infekce\01
problemmapnosocomialinfection.jpg


Evidence NN mimo zdravotnické zařízení
lÚstavní epidemiolog hlásí závažné případy územním orgánům hygieny, které pak sledují dlouhodobé
trendy a formulují případná doporučení
lNa celostátní úrovni řeší NN útvar hlavního hygienika při ministerstvu zdravotnictví, a různé
komise a skupiny při odborných společnostech.

Před závěrem
lPamatujte, že nozokomiální infekce není náhoda, není to něco předem daného, s čím se nedá nic
dělat.
lNaopak – čím se budeme chovat obezřetněji, tím více případům NN se nám podaří předejít

Děkuji za pozornost
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Hemofily a pseudomonády\08 pseudo.jpg
www.uiowa.edu/~image/iaf/images/microscopy.html
Pseudomonas aeruginosa v elektronovém mikroskopu