Infekce v těhotenství II (jiné než virové) Klinická mikrobiologie – BZKM021p + c Téma 6A Ondřej Zahradníček Pro zopakování: Infekce související s těhotenstvím a porodem l Infekce plodu: infekce kongenitální (vrozené, intrauterinní, téma 5A a 6A) l Infekce plodu těsně před porodem: prenatální. Plod může být ohrožen i infekcí matky, která na plod přímo nepřestoupila, mění se však fyziologický stav matky l Infekce při porodu: perinatální (téma 7A) l Infekce po porodu: infekce dítěte (postnatální), infekce matky (puerperální) stále ještě specifické (téma 8A) Viroví : neviroví původci l Neviroví původci jsou většinou lépe postižitelní cílenou terapií (antibiotika, antimykotika, antiparazitární látky) l Tyto možnosti jsou ovšem částečně omezené s ohledem na možnosti terapie v těhotenství vůbec l Léčba musí být v každém případě adekvátní a pokud možno cílená Toxoplasmóza l Toxoplasma gondii je prvok l Je poměrně běžný l Nákaza se šíří oocystami l Nákaza možná potravinami, kontaktem s kočkami, ale také například se psy l Nákaza postupuje placentou. l Většina kongenitálně infikovaných dětí se rodí bez příznaků infekce, pokud však příznaky jsou, mohou být závažné Příznaky kongenitální toxoplasmózy l zánět sítnice l hydrocefalus l mikrocefalie l křeče l opožděný vývoj l hluchota l Příznaky někdy později po porodu či až po letech. l U těžkého průběhu Sabinova tetráda: – hydrocefalus nebo mikrocefalie – zánět sítnice – nitrolební kalcifikace – křeče Příznaky kongenitální toxoplasmózy Toxoplasmosa: riziko přenosu l V prvním trimestru těhotenství je riziko přenosu na plod 10–25 %, hrozí ovšem vážnější poškození plodu. Naopak ve třetím trimestru se infekce přenáší na plod v 75–90 %, riziko následků je však menší. Toxoplasmóza Prevence toxoplasmózy Jiný obrázek přenosu Toxoplasmosa: vyšetřování l Rutinní screening se u nás v současnosti neprovádí; diskuse o možném zavedení. l Užitečné ověření stavu před těhotenstvím (pozitivita IgG pozitivní zprávou) l Jednorázový záchyt protilátek třídy IgM nemusí znamenat akutní infekci. l Nepřítomnost IgM protilátek kongenitální toxoplasmózu stále nevylučuje. l Diagnostika je také možná amniocentézou nebo kordocentézou. Syfilis l Původce: spirocheta Treponema pallidum l Přenos: pohlavně nebo transplacentárně. l Plod může být infikován v kterémkoli stupni těhotenství a může být nakažen v každém stádiu nemoci. l Největší riziko je při primární či sekundární syfilis matky. l Čím dříve v těhotenství kontakt s infekcí, tím je riziko poškození plodu větší. l Počet novorozenců s vrozenou syfilis přes povinnou depistáž stoupá (migrace?) Průběh syfilis Šíření syfilis Syfilis: postižení plodu l Těžká infekce à smrt plodu, potrat, časná kongenitální syfilis. – Postižena i placenta (zánět endotelu artérií) – Postižení jater, ledvin, kůže, plic aj. l Méně těžké (relativně) infekce pak mohou způsobit pozdní kongenitální syfilis – Typické je zde tzv. Hutchinsonovo trias: l zánět rohovky l soudkovité řezáky l hluchota. – Dále: l šavlovité holenní kosti l sedlovitý nos l huhňavá mluva. l Může se ale také stát, že příznaky nejsou přítomny. Kongenitální syfilis Kongenitální syfilis Kongenitální syfilis Kongenitální syfilis Kongenitální syfilis Syfilis: vyšetřování l Screening syfilis se provádí u všech těhotných. l Provádějí se testy RRR (RPR, VLDR) a TPHA, které nahradily tradiční Bordet-Wassermannovu reakci (BWR) l Pozitivita zejména u testu RRR může být nespecifická l Při reaktivitě konfirmace specifičtějšími serologickými testy (ELISA, Western blotting a imunofluorescence) a popř. PCR Přehled nejdůležitějších nepřímých testů na lues TPHA (pasivní hemaglutinace) Syfilis: další opatření l Známé syfilitičky mají hlásit těhotenství dermatovenerologovi a informovat v poradně. l U novorozenců screening z pupečníkové krve. l U těhotných dříve léčených či s pozitivní serologií zajišťovací léčebná kúra. l Při akutním onemocnění léčit co nejdříve l Jednoznačným lékem volby je penicilin, jen při prokázané těžké alergii se volí makrolidy Treponema pallidum Příběh (vymyšlený, ale základ vychází ze skutečného příběhu) l Když Leona zjistila, že „perník“ opravdu potřebuje, a čím dál víc, nebylo pro ni daleko k rozhodnutí vydělávat si vlastním tělem. Konec konců, sex měla vždycky ráda. l Když si zákazník připlatil, vyspala se s ním i bez kondomu, brala přece antikoncepci a samotné jí to víc vyhovovalo… l Pak se ale zamilovala a rozhodla se mít dítě. Vysadila antikoncepci a byla celá šťastná, Helmut bude určitě ten pravý otec… Příběh – pokračování l A tak tedy Leona byla těhotná. Zároveň si ale našla vředy na genitáliích a gynekoložka jí odebrala krev na serologické vyšetření. To vyšlo pozitivní. Leona odmítla interrupci ze zdravotních důvodů, jednak se na vše přišlo dost pozdě, jednak touha po dítěti byla silnější. l Leona byla léčena, bohužel nevhodně zvoleným antibiotikem. Dítě se narodilo nemocné a po dvou týdnech zemřelo na sekundární klebsielovou sepsi Listerióza l Původce: Listeria monocytogenes, G+ tyčinka l Výskyt: v mléčných výrobcích včetně sýrů (množí se i v NaCl, snáší i nízké teploty) l U matky většinou bez příznaků či lehká horečka l Infekce se může přenést na plod a může se stát příčinou potratu, porodu mrtvého plodu nebo porodu plodu se známkami infekce Listerióza: příznaky l Granulomatosis infantiseptica – Na kůži, sliznicích i vnitřních orgánech jsou drobné granulomy s odumřelou tkání uprostřed. – Uvnitř granulomů jsou velká množství listerií. – Novorozenci mají dechové obtíže, poruchy termoregulace a záchvaty křečí. l Cca 30 % novorozenců se rodí mrtvých l Z živě narozených až polovina umírá, navzdory antibiotické léčbě. Listerióza: vyšetřování a léčba l Cílený screening se neprovádí, při běžném bakteriologickém vyšetření se však na infekci zpravidla přijde. l V léčbě se používá nejčastěji ampicilin ve vysokých dávkách. Listerie Malárie l Vzhledem k cestování malárie přibývá i u nás l U těhotných riziko těžkého průběhu s hypoglykémií. l Může vyvolat potrat nebo předčasný porod. l Popsána i kongenitální malárie. l Na onemocnění musíme myslet u žen, které se vrátily z tropů a mají horečku. l Diagnostika se samozřejmě provádí stejně jako mimo těhotenství. l Léčba: antimalarikum, které je účinné proti dané formě malárie a pokud možno co nejméně poškozující plod. Nejlepší je ovšem doporučit těhotným do malarických oblastí raději necestovat. Anopheles sp., přenašeč malárie Různá vývojová stádia plasmodií Pozdní těhotenské infekce, spojené s odtokem plodové vody l Jde o poševní infekce, které překonaly hlenovou zátku v cervixu a dostaly se do děložní dutiny. l Může být chorioamniitida: dráždivá děloha, teplota u matky, tachykardie aj., zvýšené CRP l Častěji však v amniové dutině probíhá bez těchto příznaků (infekce jen samotného plodu) Odtok plodové vody l Odtok plodové vody způsobuje infekce nepřímo l Podílí se na něm zvýšená hladina různých mediátorů l Používá se také zkratka FIRS pro syndrom fetální zánětlivé odpovědi. l Nutno rozeznat, kdy je příčinou odtoku plodové vody infekce, a kdy je příčina jiná. l Odebrat vzorek na kultivační vyšetření l Na druhou stranu opakované vyšetřování se může stát příčinou infekce, o kterou třeba do té doby nešlo, a proto se mu vyhýbáme. Projevy pozdních těhotenských infekcí l Postižení mozku různého stupně, včetně diagnózy dětské mozkové obrny (Infekce se na této diagnóze mohou podílet stejně jako asfyxie) l Vzhledem k předčasnému porodu může dojít k nezralosti plic. Nejčastější poševní infekce způsobující pozdní těhotenské infekce l Bakteriální vaginóza (BV) – Zvýšené množství gardnerel, mobilunků, anaerobů aj. bez přítomnosti leukocytů – Zvyšuje 2–5× riziko předčasného porodu a potratu – Zvyšuje riziko předčasného odtoku plodové vody l Aerobní vaginitida (AV) – Špatně vytvořený termín – Na rozdíl od BV přítomny leukocyty. – Jiní původci: Streptococcus agalactiae („GBS“), enterobakterie, enterokoky. – Předčasný odtok plodové vody zřejmě častější než u BV. l Další: Mykoplasmata a chlamydie, možná i trichomonády, kvasinkové infekce Clue cells (typické pro BV) Děkuji za pozornost