Perinatální infekce Klinická mikrobiologie – BZKM021p + c Téma 7A Ondřej Zahradníček Pro zopakování: Infekce související s těhotenstvím a porodem l Infekce plodu: infekce kongenitální (vrozené, intrauterinní, téma 5A a 6A) l Infekce plodu těsně před porodem: prenatální. Plod může být ohrožen i infekcí matky, která na plod přímo nepřestoupila, mění se však fyziologický stav matky l Infekce při porodu: perinatální (téma 7A) l Infekce po porodu: infekce dítěte (postnatální), infekce matky (puerperální) stále ještě specifické (téma 8A) Porod l fyziologický proces l nicméně výrazná zátěž pro matku i dítě. l v dřívějších dobách docházelo k závažným onemocněním i úmrtí dítěte či i rodičky l mezi příčinami významný podíl infekce Budoucnost l porodní domy bez účasti lékaře? l pouze pro bezproblémové případy; ale lze všechny komplikace odhadnout předem? l v každém případě velká zodpovědnost porodních asistentek, které vedou porod bez účasti lékaře l musí být schopny rozeznat hrozící nebezpečí l mít vždy v záloze rychlé řešení při komplikaci Porod doma J Pojmy l Perinatální infekce = získané během porodu l Postnatální infekce = získané později l Někdy "neonatální infekce", protože není jasné, kdy byly získány. Při použití tohoto pojmu platí následující dělení: – časné (zpravidla do 4. dne po porodu) = zpravidla perinatální – pozdní (později) = zpravidla postnatální, ale např. streptokokové a listeriové meningitidy jsou perinatální a příznaky mohou mít později Charakteristika perinatální infekce l Cesta: – infikovanými porodními cestami – méně často matčinou krví l Nebezpečí hrozí zvláště při předčasném odtoku plodové vody l Na rozdíl od kongenitálních infekcí zde častěji bakterie Chlamydia trachomatis – serotypy D až K l Jedno z nejčastějších pohlavně přenosných agens ve vyspělých zemích. l U žen často asymptomatická či s minimálními příznaky. l Riziko infekce při porodu je 60 až 70 %. – U 20–50 % novorozenců konjunktivitida – U 10–20 % pneumonie l Diagnostika průkazem antigenu nebo nukleové kyseliny l V léčbě makrolidy Chlamydia trachomatis l onemocnění závisí na serotypu: l Serotypy L1, L2, La2 a L3 – vyvolávají tropickou pohlavní nemoc - lymphogranuloma venereum. l Serotypy D až K – způsobují pohlavně přenosná onemocnění ve vyspělých zemích – často bez příznaků – možné záněty různých částí pohlavního ústrojí – možná neplodnosti – mohou též způsobit záněty spojivky – paratrachom Chlamydia trachomatis l Serotypy A, B, Ba a C – způsobují trachom – nejčastější příčinu slepoty v rozvojových zemích – postižen téměř každý desátý obyvatel zeměkoule (tj. asi půl miliardy lidí!) – začíná jako zánět spojivek – slepota přichází během 25–30 let – přenos dotykem a nespecifickými přenašeči (mouchy). Trachom Kapavka l poměrně časté onemocnění. l i zde hrozí konjunktivitida, tzv. blenorrhoea neonatorum. l původce však choulostivější, reaguje dobře na tzv. crédeisaci. l crédeisace se provádí u všech dětí, dnes Ophthalmo-Septonexem nebo Ophthalmo-Framykoinem) Gonokoky Infekce Streptococcus agalactiae („GBS“) l GBS = SAG (Group B streptococcus = skupina B dle Lancefieldové = Streptococcus agalactiae) l U žen bezpříznakový, i když občas i potíže. l Časné novorozenecké infekce 2 až 3 na 1000 dětí l Méně často jako pozdní novorozenecké infekce. l Infekce nejčastěji začíná mezi 20 a 48 hodinami. l Děti často předčasně narozené. l Infekce dýchacích cest, sepse, hnisavé meningitidy (ty mohou začít i později) Streptokoky – přehled skupin Seroskupiny dle Lancefieldové l „GBS“ by měl pozitivní aglutinaci s protilátkou proti skupině B (nikoli proti A, jako je na obrázku) Screening "SAG" l Provádí se poševní výtěr. Nutno značit, že jde o screening l V laboratoři – normální kultivace na běžné patogeny, plus – speciální selektivně pomnožovací bujón – nebo speciální chromogenní půda – oboje s cílem zvýšit šanci na záchyt streptokoka mezi běžnou vaginální mikroflórou. Otázky l Rektální výtěry? l Mikrobiologové doporučují (zvyšuje se záchyt) l Gynekologové považují za zbytečné (drahé) l V USA vaginorektální výtěr (tampon postupně zasunut do obou otvorů, z ekonomických důvodů); sporné, příliš mnoho různé kontaminující mikroflóry l Kdy provádět screening? l Někteří porodníci doporučují co nejpozději (ale hrozí, že při předčasném porodu již nestačí být proveden) l Mikrobiologové tvrdí, že v naprosté většině případů je zřejmě mikrob přítomen v pochvě již dlouhé týdny před porodem a nemá smysl čekat V případě pozitivity screeningu l Těhotná se nepřeléčuje (na rozdíl od případu, kdy se S. agalactiae zachytí před těhotenstvím) l Doporučuje se antibiotická profylaxe při porodu, pokud není veden císařským řezem. Infekce „SAG“ Infekce Listeria monocytogenes l Může k infekci dojít jak před porodem, tak i při něm l I zde žena může být zcela bez potíží. l Cca po pěti dnech obraz hnisavé meningitidy, podobný infekci Streptococcus agalactiae l Nebo jiné závažné infekce (záněty plic, meningitidy) Žluč-eskulinový agar, na kterém listerie typicky rostou Screening a léčba listeriózy l Screening se neprovádí l Mikrob se však zachytí při běžném kultivačním vyšetření. l Pro léčbu je doporučena vysoká dávka ampicilinu. l Zcela neúčinné jsou cefalosporiny, stejně jako v případě enterokoků. Kandidóza l Může rovněž dojít k infekci novorozence, především u nezralých novorozenců l Často se vyskytuje soor (moučnivka) v dutině ústní l Léčba je lokální. Hepatitidy l V průběhu porodu může dojít k přenosu hepatitid, zejména B a C. l U hepatitidy B má novorozenec infikovaný při porodu 80% riziko chronického nosičství l U hepatitidy C chronicita také častá. l Přitom při porodu matky s virémií je 7% riziko přenosu na dítě. Genitální herpes (opar) l Infekce perinatální častější než kongenitální l K příznakům může patřit kromě postižení kůže i postižení jater a CNS. l Screening není nutný, neboť příznaky infekce jsou klinicky patrné l Pokud patrné nejsou, je riziko přenosu minimální l Základem úspěchu pečlivé předporodní vyšetření l V případě aktivního oparu v porodních cestách je indikován císařský řez. Herpes Kongenitální herpes Perinatální varicela Laboratorní průkaz novorozeneckých infekcí l Odběr odpovídá klinickým příznakům a situaci. l Před porodem – poševní výtěr – odtékající plodová voda l Po porodu – hemokultivace (do speciálních pediatrických lahviček) – další vzorky (z dýchacích cest, mozkomíšní mok...) l Zvláštní způsob odběru nutný u některých patogenů (Chlamydia trachomatis na suchém tamponu) l Uvést na průvodku, o jaké vyšetření jde Obecné poznámky k léčbě perinatálních infekcí l V empirické léčbě perinatálních infekcí (tedy než se najde původce) se často používá ampicilin l Postihuje nejčastější původce (zejména streptokoky a listerie). l Je ovšem vždy třeba modifikovat léčbu podle mikrobiologického nálezu. Děkuji za pozornost