Infekce novorozence a rodičky po porodu Klinická mikrobiologie – BZKM021p + c Téma 8A Ondřej Zahradníček Pro zopakování: Infekce související s těhotenstvím a porodem l Infekce plodu: infekce kongenitální (vrozené, intrauterinní, téma 5A a 6A) l Infekce plodu těsně před porodem: prenatální. Plod může být ohrožen i infekcí matky, která na plod přímo nepřestoupila, mění se však fyziologický stav matky l Infekce při porodu: perinatální (téma 7A) l Infekce po porodu: infekce dítěte (postnatální), infekce matky (puerperální) stále ještě specifické (téma 8A) Infekce novorozence po porodu l Jde o infekce novorozence (do 4 týdnů stáří), ke kterým došlo po porodu (nikoli v jeho v průběhu) l Jak již bylo vysvětleno minule, ne vždy je jasné, kdy k infekci došlo l Proto občas raději hovoříme o pozdních neonatálních infekcích; tento pojem pak může zahrnout jak postnatálně vzniklé nákazy, tak i pozdní nákazy perinatální Obecná charakteristika novorozeneckých infekcí l Může k nim dojít v hygienicky nevyhovujícím prostředí l Může k nim dojít i v nemocnici, kde je prostředí dobré, ale vyskytují se polyrezistentní kmeny a zároveň se pracuje s oslabenými novorozenci Přesunout tyto děti např. domů by ovšem nebylo řešením, často přežívají právě proto, že mohou mít tu péči, kterou mají Původci l U infekcí postnatálních hrají opět hlavní roli bakterie (stejně jako u perinatálních, na rozdíl od kongenitálních) l Po narození stále trvá riziko infekce bakteriemi z porodních cest, protože kůže novorozence jimi může být kolonizována; tyto infekce se zpravidla projeví záhy l Později hrozí patogenní mikroby z prostředí, přenesené prostřednictvím ošetřujících osob. To je horší situace, protože tyto nemocniční kmeny jsou polyrezistentní Klinické stavy l Konjunktivitida: vůbec nejčastější infekce novorozenců l Zánět pupečníku l Záněty horních cest dýchacích (10 až 20 %) l Soor (moučnivka) v dutině ústní, zejména u nedonošenců l Purulentní meningitida představuje sice jen asi 1 %, avšak velice závažná l Infekce GIT (enteropatogenní Escherichia coli) l Různé další Rizikové faktory l novorozenci s nízkou porodní váhou l novorozenci matek, jejichž těhotenství bylo ovlivněno nemocí (infekční či neinfekční). l nedostatečná osobní hygiena zdravotnického personálu l infekce personálu či nosičství patogenů bez vhodných opatření (např. roušky) l bakteriální kontaminace nemocničního prostředí (prádlo, předměty, léky, mléčná výživa) l nezabránění nozokomiálního přenosu mezi novorozenci (v tomto je lepší rooming in) Enterobakterie l Sepse, záněty plic i různé jiné infekce l Často nozokomiálního původu l Escherichia coli (včetně gastrointestinálních infekcí, způsobovaných kmeny EPEC) l Klebsiella pneumoniae l Proteus sp. a další. l Zoopatogenní kmeny salmonel (u dospělých průjmy, ale u novorozenců i smrtící sepse a meningitidy) Přehled enterobaktérií Zlaté stafylokoky l konjunktivitidy l záněty pupku (omfalitis) l pyodermie vedoucí až k sepsi l pokud kmen výjimečně produkuje epidermolytický toxin, i stafylokokový syndrom opařené kůže (SSSS) Zlaté stafylokoky Oběť stafylokokové infekce Kvasinky l Nejčastější je Candida albicans l nejčastěji soor (infekce dutiny ústní) l i infekce dalších sliznic a kůže l výjimkou není ani celková infekce, zvlášť při vlohách k takovým infekcím Laboratorní průkaz novorozeneckých infekcí l Odběr odpovídá klinickým příznakům – hemokultivace (do speciálních pediatrických lahviček, stačí zde 1 ml oproti 10 ml u dospělých) – vzorky z dýchacích cest – mozkomíšní mok – moč a jiné materiály dle situace l Důraz na rychlost vyšetření l Zvýšený význam mají rychlé metody (u meningitid mikroskopie a průkaz antigenu) Léčba a profylaxe novorozeneckých infekcí l Závisí na typu mikrobiálního agens – U časných infekcí (s matkou jako zdrojem) ampicilin – U pozdních infekcí širokospektré preparáty, kterém se jinak snažíme spíše vyhýbat (cefalosporiny třetí generace) l Jakmile je to možné se léčba upravuje podle nálezu a citlivosti. l Specifická léčba se používá i u virových infekcí. (acyklovir při herpes neonatorum, zidovudin proti perinatální infekci HIV) l V profylaxi přenosu hepatitidy B se osvědčil specifický lidský imunoglobulin Infekce rodičky po porodu a potratu l Šestinedělí je stav, kdy se hojí rány po porodu l Organismus rodičky extrémně vystaven riziku infekce l Velmi záleží na prostředí a na dodržování pravidel personálem l Horší než po porodu jsou infekce po potratu Různé typy infekcí l Infekce v šestinedělí se označují jako puerperální infekce l Mezi infekce po porodu patří také infekce související s kojením l Infekce po potratu se mezi puerperální infekce neřadí, problematika je ale tomuto tématu blízká. Charakteristika l Puerperální infekce byly nesmírně častou příčinou úmrtí žen l Příčiny "horečky omladnic" objasnil maďarský porodník Ignácem Fülöpem Semmelweisem (1818–1865) l Zavedení pravidel asepse se zapsalo do historie medicíny l S nástupem antibiotik snížení rizika l ALE: stále jedná o život ohrožující onemocnění, jeho charakteristika se ovšem změnila Dříve a dnes l Puerperální infekce v minulosti vznikaly hlavně při špatné hygieně l Původci byly primární patogeny, zejména Streptococcus pyogenes l Dnešní puerperální infekce jsou většinou způsobovány oportunními patogeny (enterobakterie, stafylokoky) l Dnešní patogeny jsou často rezistentní na desinfekční prostředky l Samotná asepse a antisepse tedy již nepomáhá l Účinné je důsledné střídání desinfekčních prostředků a zavedení systému surveillance nozokomiálních nákaz Puerperální sepse v minulosti Ignaz Fülop Semmelweis Nemocnice ve Vídni, kde Semmelweis pracoval Ještě jednou Semmelweis Septické a horečnaté stavy l I dnes se vyskytují horečnaté choroby u rodiček l Nemusí vždy jít o septický stav l Může jít i o projev endometritidy či jiné infekce v gynekologické oblasti. Proč mohou vznikat teploty v šestinedělí l Nutno odlišit teploty spojené s nástupem laktace či běžné záněty HCD l Teplota může souviset s trombózou pánevních žil či žil dolních končetin l Ranné infekce poranění hráze či laparotomické rány (viditelné známky zánětu) l Pozor na apendicitis či jiné náhlé příhody břišní l Vedle klinického vyšetření nedělky je základem vyšetření markerů zánětů (leukocytóza, CRP) l Dále významné kultivační vyšetření lochií (očistků, nutno zabránit kontaminaci z pochvy), moči, popř. hemokultury Infekce v ranách Infekce epiziotomie l Pacientky se sklony ke špatnému hojení ran či příliš tenkou kůží l Mechanické poškození hráze při porodu l Původci nozokomiální, ale i zástupci poševní flóry Infekce v jizvě po císařském řezu l Opět při špatném hojení ran obecně l Způsobují je stafylokoky a různé nozokomiální patogeny Puerperální mastitidy (záněty prsní bradavky při kojení) l Mohou vznikat zejména při špatné technice kojení l I při technice správné se jim nelze vždy vyhnout l Příznakem vysoké teploty a zarudnutí prsu nad oblastí postižení l Vzniká většinou průnikem bakterií mlékovody nebo ragádami v bradavce l Nutno odlišit infekční mastitidu od ekzému či prostého dráždění bradavky slinami a mechanicky sáním dítěte l Ekzémy zpravidla dobře reagují na lokální léčbu např. kortikoidovou mastí Puerperální mastitis Mastitida nemusí postihnout jen maminky, ale i děti, chlapečky nevyjímaje Puerperální mastitidy – diagnostika l Mikrobiologická diagnostika: kultivační vyšetření stěru či otisku z bradavky l Původcem je nejčastěji zlatý stafylokok l Případně také bakterie pocházející s ústní flóry novorozence, respektive kojence. Puerperální mastitida na rtg Puerperální mastitidy –léčba l Zpravidla místní (např. framykoinový zásyp či mast) l Aplikuje se těsně po kojení tak, aby se lék do dalšího kojení stačil vstřebat l Pokud se postupuje takto šetrně, není mastitida sama o sobě důvodem k přerušení kojení (záleží ovšem na rozsahu, bolestivosti a podobně) l Je-li nutná celková léčba, je na prvním místě oxacilin jako klasické protistafylokokové antibiotikum l Ovšemže se léčba modifikuje podle citlivosti l Při vzniku abscesu nutný chirurgický zákrok Puerperální mastitida Poznámka ke kojení l Je to velmi důležitý proces l obrovský význam z hlediska prevence infekce novorozence (přenášejí se protilátky) l vytvoření pozitivní vazby mezi dítětem a matkou (zde je nutné kojení, nestačí tedy odstříkat mléko) l tato vazba zpětně ovlivňuje stav organismu novorozence, a tedy i jeho odolnost vůči infekci Riziko mastitid jedy v žádném případě není důvodem pro to, aby se kojení nepodporovalo Endometritida l je jednou z nejzávažnějších infekcí rodiček, naštěstí je poměrně vzácná l jako poporodní infekce v 1,5–8% případů l někdy je označována též jako endomyometritis či endoparametritis l vzniká asi desetkrát častěji po císařském řezu než po vaginálně vedeném porodu l největší riziko je u komplikovaných císařských řezů l dalším rizikem prodloužená I. doba porodní a dlouhodobě odteklá voda l rizikové také opakované vaginální vyšetřování Endometritida: Původci a diagnostika l Diagnostika kultivační; nutno počítat s ním, že ne všichni se vykultivují l Jde o smíšenou infekci za účasti aerobních a anaerobních bakterií l Často Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, enterokoky l Z anaerobů: Bacteroides fragilis a další bakteroidy, dále peptostreptokoky l Možné i chlamydie a mykoplasmata – jejich význam ale není jasný l Při záchytu Streptococcus pyogenes nutná izolace pacientky Endometritida: Léčba l Léčba musí mít široký záběr i v případě záchytu jen jedné bakterie; není jisté, zda další (např. právě anaerobní) nezůstaly skryté l Lze použít klindamycin spolu s gentamicinem l Při infekci Streptococcus pyogenes se použijí megadávky penicilinu G l Pokud je to potřeba, kombinuje se antibiotická léčba s chirurgickým zásahem Záněty pánevních žil a pánevní abscesy l Ohraničené pánevní abscesy jsou komplikací endometritidy l Léčba je komplikovaná právě tím, že proces je ohraničený a antibiotika do něj nemusejí proniknout v dostatečné koncentraci l Vzácné, ale závažné jsou záněty žil (septické pánevní tromboflebitidy) l Ještě vzácnější a vážnější je nekrotizující fasciitis operační rány (viz infekce ran obecně) Pelvic inflamatory disease (PID) neboli pánevní zánětlivé onemocnění Infikovaný potrat l Nepatří přímo mezi puerperální infekce, ohrožuje však ženu ještě více než infekce po porodu l Při spontánním potratu plod často setrvává v děloze i po smrti, stává se zdrojem infekce l Umělé ukončení těhotenství je zásahem do organismu ženy, lokální poranění branou vstupu infekce l Především se to týká případů nelegálního ukončení těhotenství l K nepříznivému průběhu přispívá špatný psychický stav ženy; nepodceňovat l Jen včasná diagnóza a správný léčebný zásah zabrání vzniku pánevních abscesů, septickému šoku, případně úmrtí Infikovaný potrat: původci a léčba l Enterobakterie (nejčastěji Escherichia coli), streptokoky a anaerobní bakterie, zvláště Bacteroides spp. a peptostreptokoky l Bakteriémie vyvolaná gramnegativními mikroorganismy vede asi ve 20 % případů k septickému šoku l U grampozitivních infekcí je toto riziko jen asi 5% l Speciální pozornost zasluhuje anaerobní Clostridium perfringens l Časné podání antibiotik je nutné l Naslepo ko-ampicilin, u těžších sepsí kombinace, co nejrychleji nahradit cílenou léčbou V Evropě dnes vzácný, ale závažný je také novorozenecký tetanus Děkuji za pozornost