renální selhání + jaterní selhání MODS V. Šrámek Renální perfúzní tlak ¡ Kreatinin - denně ¡ důvod: skórování SOFA, i malý vzestup kreatininu má nezávislý vliv na vzestup ICU mortality ¡ (Chertow GM et al. Kidney Int 2006; 70:1120-1126) ¡ Urea – denně ¡ Důvod: nižší specificita pro AKI než kreatinin, ale může odhalit prerenální AKI. V současné době chybí ve skórovacích systémech (SOFA,APACHE II, RIFLE). ¡ Hodinová diuréza ¡ Důvod důsledné monitorace: nemocní klasifikovaní jako malé poškození (kategorie RISK dle RIFFLE = UO < 0.5 ml/kg/hod po dobu 6 hodin nebo kreatinin 1,5x vyšší normy nebo GF o > 25% nižší normy) často progredují a mají významně vyšší mortalitu a LOS. (Eric AJ Hoste; et al. RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury Are Associated With Hospital Mortality in Critically Ill Patients: A Cohort Analysis. Crit Care. 2006;10(3):R73.) Oligurie (ale až 50% ARF v intenzivní péči je non-oligurických – prognóza stejná) ¡ <500ml/den ¡ <0,5 ml/kg/h ¡ Prerenalní l hypovolemie, šok l selhání srdce l absence průtoku ledvin (trombosa, emolie, aortální disekce) ¡ Renální ¡ Postrenální l obstrukce moč. katetru, uretry l oboustanně ureteru IDENTIFIKACE PRERENÁLNÍHO SELHÁNÍ u kriticky nemocných !! Jak zjistit příčinu prerenální oligurie ? ¡ anamnéza l krvácení l redukce příjmu tekutin l hyperglykemické koma l ztráty do třetího prostoru l nízký kardiální výdej l šok l sepse Jak diagnostikovat prerenální oligurie? Biochemické vyšetření ¡ urea/kreatinin > 10 (prerenální příčina, GIT krvácení) ¡ Specifická hmotnost moči > 1.018), osmolalita (>350 mosm) prerenální ¡ Na v moči (<10 mmol/l) a frakční exkrece Na (FeNa) <1% ¡ Zhodnocení hemodynamiky l CVP l PAOP, CO… Jak diagnostikovat renální oligurii? ¡ anamnéza l nefrotoxické léky, kontrastní látka, glomerulo nefritis, intestic. nefritis ¡ biochemické vyšetření l NA moči >20mmol/l, EF na >1%, osmolarita moči <350mosom. l proteinurie, poz. nález v mikroskopii= válce, krystaly l biopsie ledvin Jak diagnostikovat postrenální oligurii ? ¡ anamnéza l prostatismus l spinální trauma, spinální anestézie, operace l obturace moč. katétru ¡ hypertenze tachykardie ¡ neklid ¡ anurie náhlá l trauma pánve l urosepse l ureterolithiasis ¡ v moči: nespec nález (hematurie) ¡ zobrazovací metody, UTZ, RTG, kontrastní vyšetření VZTAH: intra-abdominální hypertenze- renální selhání ¡ intrabd. tlak se měří z močového měchýře (25 ml fyziol. roztoku), ¡ IAP>12>20 mmHg = IAH ¡ IAP> 20 mmHg a orgánové postižení = ACS ¡ příčina = kombinace systémového ovlivnění hemodynamiky+ lokální komprese parenchymu ledvin a renálních žil Prevence AKI ¡ adekvátní hydratace (viz standard hemodynamiky) ¡ nepoužívání toxických léků: ¡ AMG (není-li jiná volba, pak v nižší dávce a za monitorace hladin). VANKO – toxicita je sporná –sledování hladin. ¡ ACEI; NSAID (včetně COX2); Paracetamol ??? ¡ cyklosporin A (hladiny), Amphotericin B (kumulativní dávka)… ¡ RTG kontrast (používání hypo či iso osmotických, neionických k.l. pro všechny ICU nemocné; prevence: korekce hypovolémie + Plasmalyte 1000 ml před vyšetřením, není-li kontraindikace. Poznámka: kontrast do GIT neškodí. (N-acetylcastein, bikarbonát?) ¡ NE furosemid (indikace je převodnění, v tomto případě naopak ANO – pozitivní vodní bilance je nežádoucí – SOAP study. Crit Care Med. 2006 Feb;34(2):344-53.) ¡ NE malé dávky dopaminu (Kellum JA, et al. Crit Care Med. 2001 Aug;29(8):1526-31.) ¡ Manitol (před fasciotomíí u svalového compartmentu); alkalinizace moči i rhabdomyolýzy. RRT indikace: obecně spíše dříve Renal Replacement Therapy < Renal Suportive Therapy ¡ C-continuální, I- intermitentní, AV=arterio venosní, VV – venovenosní, H -hemofiltrace HD – hemodialýza. ¡ IHD, CVVH, CVVHDF ¡ vzestup urey > 30 mmol/l; kreatininu > 300 umol/l ¡ hyperkalemie – nekontrolovatelná ¡ hypervolemický edém ¡ metabolická acidosa u otrav methanolem a ethylenglycolem ¡ TĚŽKÁ hypercalcemie hypernatremie CRRT (konvekce) IHD (difuze) CRRT ¡ CRRT lépe snášejí hemodynamicky nestabilní nemocní (orientačně vždy preferovat, když NA > 0.3 mcg/kg/min – klasicky NA > 15 ml/hod u 80 kg nemocného a/nebo dobutamin > 5 mcg/kg/min) ¡ Lepší postupná korekce hyperhydratace ¡ Méně lidí končí v chronickém dialyzačním programu (Bell M, ICM 2007 May;33(5):773-80.) ¡ Dávka CRRT: ¡ 35 ml/kg/hod (Ronco C et al., Lancet. 2000 Jul 1;356(9223):26-30 – post hoc analýza: nemocní se sepsí profitovali až z dávky 45 ml/kg/hod ¡ vyšší dávka (HVHF, obecně > 4 l/hod, až 100ml/kg/hod)) – možno zkusit jako puls u těžkého septického šoku IRRT (IHD) ¡ denní IHD (denní IHD snižuje mortalitu a dobu trvání AKI ve srovnání s IHD ob den - Schiffl H et al.N Engl J Med. 2002 Jan 31;346(5):305-10.) ¡ obvyklé parametry: BF 200-250ml/min Qd 500ml/min, roztok s obsahem kalia (K2,K3) dle výchozí kalémie (CAVE hypokalémie během IHD). Roztok bez Ca2+ při „citrátové“ IHD. Dávka RRT ATN studie: NEJM 2008 ¡ 20 vs 35 ml/kg/hod ??? ¡ IHD denní a ob den ??? CRRT - vlastní sestava fulminantní jaterní selhání ¡ etiologie l virová hepatitis l toxiny- alkohol, paracetamol, houby l portální , a. hepatica trombosa, Rey syndrom, HELLP syndome l léky (idiosynkrazie) klinické a laboratorní projevy ¡ encefalopatie, edém mozku ¡ koagulopatie ¡ hyperbilirubinémie ¡ ascites ¡ vysoký kardiální výdej, nízká vaskulární rezistence, arytmie, nonkardiální plicní edém ¡ metabolismus: acidosa, hypelaktatemie ¡ imunoparalýza léčba ¡ korekce hypovolemie, O2 , nebo mechanická ventilace, odstranění vyvolávající příčiny ¡ encephalopatie: lactulosa, nevstřebatelná ATB (neomycin), nižší dávky proteinů (??), flumazenil ¡ včasná léčba infekce ¡ při krvácení: K vit., mražená plasma, Prothromplex, thrombocyty, NovoSeven ¡ při otravě paracetamolem: N-acetylcystein ¡ eliminace: MARS/Prometheus, CRTT při renálním selhání ¡ transplantace jater ¡ hepatoprotektiva Léčba krvácení při portální hypertenzi ¡ Vyhodnotit nezbytné anamnestické údaje ¡ určit počátek krvácení odhadnout velikost krevní ztráty zjistit, zda jde o první či opakované krvácení popsat, zda je známo jaterní onemocnění, abusus alkoholu, užívané léky ¡ Provést fyzikální vyšetření s důrazem na ¡ stav vědomí ¡ hodnoty krevního tlaku, tepové frekvence, dechové frekvence ¡ projevy anemie ¡ palpační vyšetření břicha ¡ Zajistit ¡ žilní přístup ¡ podání infúze krystaloidů nebo volumexpanderů ¡ podání terlipresinu ( Remestyp) v dávce 1 mg i.v. při respektování kontraindikací ¡ monitorování a zajištění základních vitálních funkcí během transportu Pokračovat v další léčbě na jednotce intenzivní péče (JIP), preferenčně interního typu, s dostupnou urgentní terapeutickou endoskopií ¡ pokračovat ve farmakologické léčbě podáváním terlipresinu v dávce 1 mg/ 4 hod i.v., při kontraindikacích nebo projevech nežádoucích účinků podávat somatostatin i.v. v dávce 250 ug bolus a dále kontinuálně 250 ug/ hod (při respektování kontraindikací) ¡ provést endoskopické vyšetření co nejdříve, nejlépe bezprostředně po dosažení oběhové stabilizace ¡ endoskopické vyšetření: určit zdroj, aktivitu krvácení a provést endoskopické ošetření ¡ pokračovat v podávání vazoaktivních látek (terlipresin, somatostatin, analoga somatostatinu) po dobu 5 dnů ve stejné dávce ¡ pokud se při úvodní endoskopii nepodaří krvácení zastavit je třeba zvážit zavedení balónkové tamponády u krvácení z jícnových nebo žaludečních varixů, maximální doba tamponády je 24 hodin ¡ selhání léčby (pokračující krvácení, hemodynamická nestabilita, recidiva krvácení) je indikací ke kontrolní endoskopii ¡ při selháni druhé terapeutické endoskopie a současné farmakoterapie je indikováno zavedení balónkové tamponády (maximální doba tamponády je 24 hodin) a provedení portosystémové spojky, preferenčně transjugulární intrahepatální portosystémové spojky (TIPS). Při neproveditelnosti TIPS chirurgické řešení, preferenčně devaskularizace ¡ k prevenci encefalopatie podávat laktulózu, pokračovat v podávání antimikrobiální profylaxe a hemosubstituci je-li nutná. Je nutno zajistit adekvátní energetický příjem. U nemocných s tenzním ascitem je vhodná odlehčovací punkce MODS - patogeneze Patogeneze těžké sepse: Inflamace/Koagulace spolu souvisejí