Anesteziologie a léčba bolesti [MUDr. L. Dadák] [ARK, FNUSA] [https://is.muni.cz/auth/el/1411/leto2010/VSAL081/] Cíl předmětu: l znát bazál celkové anestezie dospělých l učit se smyslupným dovednostem .. a pokud vás to nepřestane bavit ... l regionální anestezie (SA, EPI) l anestezie dětí získat kolokvium = kredit (snadno a rychle) Postup a) přednášky -->> kolokvium :) okruhy /otázky – visí na is.muni. Studovat Larsen. b) přednášky + stáž --> kolokvium :) zápis týdeních stáží pomocí IS.muni - ARK / KARIM / (po dohodě DARO) ** bonus *** páteční simulace ve FNUSA (14-15:30) Okruhy ke kolokviu • anatomie dýchacích cest + fyziologie dýchání • fyziologie oběhu (srdeční výdej) • Monitorace • farmakologie • příprava pacienta (ASA I) před CA, premedikace; • zajištění dýchacích cest – Rychlý úvod do anestezie = postup, indikace – Obtížná ventilace/obtížná intubace • Maligní hypertermie – příčiny, příznaky, léčba • Bolest akutní, chronická; léčba • Anatomie páteřního kanálu – SA, EPI anestezie is.muni.cz Studijní materiály Studijní materiály: Seminární skupiny 1. přednáška l Anestezie historie a současnost, ideální anestezie l Riziko anestezie l Předoperační vyšetření l Premedikace l Pohyb na operačním sále l Anesteziologický přístroj l Monitorace Anestezie historie – před eterem snaha odstranit bolest .. -3000 Egypt = komprese nervů (axila – ruka) alkohol + opium = 16.století 1874 opium + komprese (James Moore) Ether l Za skutečného zakladatele moderní anestezie je pokládán bostonský dentista William Thomas Green Morton, který podal 16. října 1846 éterovou anestezii Gilbertovi Abbotovi k vynětí nádoru dolní čelisti. l 6. února 1847 podal první éterovou anestezii v Čechách mnich bratr Celestýn Opitz v nemocnici milosrdných bratří sv. Jana z Boha v Praze na Františku. Ether Po éteru l 1847 – chloroform – porodnická anestezie l 1884 – kokain – oko, .. sliznice l 1885-99 – kokain “spinálně” l 1950's – halothan l 1960's – enflurane, isoflurane l 1994 – sevoflurane Anesteziologická péče - dnes l bolest, vědomí, bezpečí, volum Def: soubor léčebných a diagnostických postupů, které umožňují provádět operační výkony, léčebné výkony a vyšetřovací metody v celkovém nebo regionálním znecitlivění. l Je poskytována v perioperačním období a zahrnuje podíl na přípravě k výkonu, samotné zajištění v jeho průběhu a nezbytnou péči navazující Celková anestezie: l vyřazení mozkových bb. z normální činnosti (vnímání a reflexy) l uměle vytvořené a ŘÍZENÉ koma Ideální anestetikum l dočasné vyřazení mozkových bb. l bez vlivu na kardiovaskulární a dýchací systém l bezpečné, levné, netoxické,... l neexistuje Perioperační období: l předoperační vyšetření l souhlas s anestezií l premedikace Anest: l úvod do anestezie l udržovací fáze l vyvedení z anestezie l pooperační péče Úvod do CA 1 – 3 léky i.v. = l v letálních dávkách l nejúčinnější aplikační cestou => vyřazena sebekontrola, schopnost přivolat si pomoc, utlumeny vitální autoregulační mechanizmy (na dokonalou reziduální funkci pak už plně spoléháme) l demaskovány dosud kompenzované poruchy (hypovolemie, hraniční dýchání, ..) Úvod do CA l 30 až 60s z bdělého stavu vitálně závislý na anesteziologovi l Situace, kdy se může zásadně rozhodovat o dalším životě pacienta. P.S. K tomu všemu dal svým podpisem „poučený souhlas“ . Riziko anestezie - mortalita l Trend zvyšování bezpečnosti => klesá tolerance společnosti k anesteziologickým komplikacím Letalita v anestezii: l 1952 1 : 2 000 (Beecher, 1954) l 1982 1 : 10 000 (NCEPOD 1987) l 2001 1 : 50 000 – 220 000 (Brown, 2002) l Riziko úmrtí při leteckém neštěstí 1: 755 000 (1997) Mortalita ve spojení s anestezií (vztaženo na 10 000 anestezií) l 0,9 + primárně spojená s anestezií l 2 + alespoň částečně spojená s anestezií l 5 nějakým způsobem spojená s anestezií l 60+ 6 denní mortalita po operačním zákroku +Příčiny úmrtí při anestezii l hypoxémie při poruše dýchání / UPV / intubace do jícnu l vdechnutí / zatečení gastrického obsahu do plic l oběhová nestabilita l předávkování léky l anafylaxe, interakce farmak !!! Velkému počtu (60%) úmrtí šlo zabránit !!! American Society of Anaest. ASA Performance/Status 7D mortalita I normální, zdravý pac 0,06% II lehké celkové onemocnění 0,47% III těžké, závažné celkové onemocnění, choroba s omezením funkční výkonnosti 4,39% IV těžké onemocnění, choroba ohrožuje život pacienta, ať se podrobí operaci či nikoli 23,48% V moribundní pac, lze očekávat smrt do 24h, ať se podrobní operaci či nikoli 50,77% E…. Označení neodkladných výkonů Předoperační vyšetření l Anamnéza, fyzikální vyšetření – důraz - d. cesty (OTI), kardiovaskulární syst. l Laboratorní vyšetření (dny): - KO(Hb), ionty, urea, kreatinin, glykémie, AST, ALT, GGT, bilirubin - Krevní skupina l EKG (zpravidla u pacientů starších 45 let). l RTG S+P (zpravidla u pacientů starších 60 let). l Dle potřeby funkční a zátěžová vyšetření (kardiologické, plicní, nefrologické, hematologické, …) Smysl předoperačního vyšetření l omezení perioperačního rizika l vyšetření průvodních chorob + nastavení optimální léčby l odhad rizika, zvážit přínos výkonu l vyšetření dýchacích cest l volba anest. postupu l ordinace premedikace Vyšetření dýchacích cest před OTI l anamnéza: - byla obtížná intubace? - bude operován poprvé? !!! Nezamlčet pac. obtíže, kt. se staly během anestezie!!! l Pohled: - možnost otevření úst (3 prsty) - volné kariézní zuby - gotické patro - velký jazyk, malá ústa - hypoplastická dolní čelist - antepozice hrtanu = mandibula-jazylka <3prsty - flexe, extenze hlavy - Mallanpati Mallanpati “3 3 2” OTI snadno OTI obtížná Velké obtíže s OTI l epiglotitida l absces (submandibulární, retrofaryngeální) l tetanus l trauma krku, úst l tumory laryngu, faryngu l onemocnění temporomandibulárního kloubu l obezita Respirační riziko l spirometrie, krevní plyny l COPD l Astma l chronická bronchitida Kardiovaskulární rizika l Klidové, zátěžové EKG l ECHO, (katetrizace) l hypertenze (vzestup TK, srdeční práce, srdeční nedostatečnost) l ICHS (AP, IM, rytmus) l Cor pulmonale l chlopenní vady (Ao stenóza) Profylaxe: l Beta blokátory, ponechat antihypertenziva Další rizika l Diabetes mellitus l Jaterní onemocnění - porfyrie - selhání l Onemocnění ledvin l Onemocnění CNS - epilepsie - nervosvalový přenos (Myastenia gr., ) Předoperační pohovor s pacientem Cíl: l informovat o možných způsobech anestezie l získat poučený souhlas s A. postupem l rozptýlit nadměrné obavy l Dotazník před anestezií l Souhlas pacienta s anestezií Zásady předoperačního lačnění l 24 h nekouřit l 6-8 h před výkonem nejíst 4h mateřské mléko l 2 h nepít Premedikace cíl: klidný, spolupracující pacient anxiolýza = medikamentózní zmírnění strachu a rozrušení před operací l Usnadnění úvodu do anestezie l Snižuje spotřebu anestetik l léky: benzodiazepiny, antihistaminika, analgetika. Premedikace • Redukce sekrece Éther a cyklopropan stimulují sekreci faryngeálních a bronchiálních žláz. Dnes se užívaná anestetika tento efekt nemají - podání anticholinegik rutinně před operací není nutné. • Sedace - Není totožná s anxiolýzou. Barbituráty a opioidy sedují ale nezajistí anxiolýzu. Pokud si ji pacient nepřeje, sedace není předoperačně nezbytná. Premedikace • Redukce pooperační nauzey a zvracení Poměrně časté zvláště po opioidech. lépe podat antiemetika až v průběhu anestezie, či po operaci. Vhodný je Droperidol 0,25-2,5mg i.v. • Amnézie Obzvláště u dětí. Vhodné benzodiazepiny, z nichž nejlépe Lorazepam - 5x větší amnestické účinky než diazepam • Redukce množství a zvýšení pH žal. obsahu je-li vyšší riziko regurgitace a zvracení (hiátová hernie). metoclopramid (Degan)- zvýšení motility citrát sodný - zvýšení pH žaludečního obsahu. Anesteziologický přístroj umožňuje ventilovat definovanou směsí plynů části: 1.High pressure system 2.Low pressure system - směs plynů, inhalační anestetikum 3.Breathing circuit - vdech, výdech část 4.Ventilation systems (manual and mechanical) 5.Scavenging system - odtah anest.plynů Části anest. přístroje Vysokotlaká část Zdroj stačeného plynu l tlakové láhve l centrální rozvod plynů l bezpečnostní chlopeň pO2 > pN2O l redukční ventil l manometr O2 x N2O p ~ V Nízkotlaká část l průtokoměry = flowmetr O2, AIR, N2O l odpařovač l bypass řízení průtoku a koncentrace Dechový okruh l chlopeň vdechová l manometr l Y spojka l chlopeň výdechová l volumetr l pohlcovač CO2 l hadice l přepadový ventil umožní znovu vdechovat plyn zbavený CO2 – low flow Ventilační část l ventilátor (objemově řízená ventilace, (PCV) Vt 6 ml/kg, f dle CO2, PEEP 5 l manuálně - vak Odtah anest. plynů l přebytečné plyny mimo sál Monitorace Sledovat + hodnotit kontinuálně l Airway + Breathing l Circulation l hloubka anestezie ~ vědomí Cíl: předejít problému l Alarm – co s ním - všimnout si - vyhodnotit = interpretovat - něco změnit = reagovat - ?vypnout? upravit hranice? Základní monitorace během anest. subj: Hloubka anestezie, oběh, dýchání, teplota obj: l tlak v dýchacích cestách, vydechovaný objem l Sp02 l EKG – rytmus, frekvence l NIBP l kapnometrie, kapnografie l teplota Nedostatečné sledování je nejčastější příčinou úmrtí při anestezii. Monitor Ventilátor Rozšířená monitorace l Invaziní TK (MAP, b-to-b) l CVP; (plicnice, CO) l ICP l analýza dýchaných plynů (O2, N2O, anestetikum) l spirometrie l hodinová diuréza l relaxometr Ideální monitorace Pohyb na operačním sále l okénko Guta Jarkovského - Dobrý den, děkuji, nashledanou. l vzhat anesteziolog ~ sestra - důvěra, respekt l hygiena – mytí rukou, rukavice Na OS ověřit: l kontrola anest. přístroje = těsnost okruhu l totožnost l výkon a strana l alergie l dokumentace (doplněna, souhlas s A) l žilní vstup l monitorace pacienta Slovník l analgezie = odstranění bolesti l sedace = zklidnění odporu, neklidu pacienta l analgosedace celková anestezie (inhal., TIVA, doplňovaná) regionální anestezie - svodná anestézie - perispinální anestézie - periferní blokády; kombinovaná anestézie, infiltrační = místní anestézie, Doporučené webové stránky l http://www.virtual-anaesthesia-textbook.com/ Virtual Anesthesia Machine: l http://www.anest.ufl.edu/vam/ nebo l www.simanest.org www.akutne.cz l www.cobatrice.org Optimální anestezie – KV stabilita l frekvence 50..90/min l STK max 115% výchozího l DTK vyšší než 60 mmHg l PAOP < 12 mmHg l zabránit anemii