Anesteziologický přístroj, monitorace L.Dadák ARK FNUSA & LF MU Plyny – značení ISO O2 - bílý l frakční destilace stlačeného = kapalného vzuchu. l (N2 vře dříve než O2) N20 - modrý l tlak 5 MPa Vzduch bílo/černý CO2 - šedý Anesteziologický přístroj umožňuje ventilovat definovanou směsí plynů části: 1.High pressure system 2.Low pressure system - směs plynů, inhalační anestetikum 3.Breathing circuit - vdech, výdech část 4.Ventilation systems (manual and mechanical) 5.Scavenging system - odtah anest.plynů Části anest. přístroje Vysokotlaká část Zdroj stačeného plynu l tlakové láhve l centrální rozvod plynů l bezpečnostní chlopeň pO2 > pN2O l redukční ventil l manometr Nízkotlaká část l průtokoměry = flowmetr O2, AIR, N2O l odpařovač l bypass řízení průtoku a koncentrace Průtoky anest. plynu l dříve : 2..4 l/min l low flow pod 1 l/min l minimal flow pod 0,5l/min l uzavřený systém Odpařovače Všechno je jinak … Desfluran Dýchací okruh l chlopeň vdechová l manometr l Y spojka l chlopeň výdechová l volumetr l pohlcovač CO2 l hadice l přepadový ventil umožní znovu vdechovat plyn zbavený CO2 – low flow chlopeň vdechová 1 směr manometr Y spojka, filtr, prodlužovací hadice chlopeň výdechová volumetr pohlcovač CO2 hadice přepadový ventil Dýchací okruh Ventilační část l ventilátor (objemově řízená ventilace, (PCV) Vt 6 ml/kg, f dle CO2, PEEP 5 l manuálně - vak Odtah anest. plynů l přebytečné plyny mimo sál Monitorace pacienta monere, "to warn" systematicky kontrolovat ..použitím smyslů a elektronických zařízení opakovaně nebo kontinuálně měřit proměnné anestezovaného pacienta. Smysly klamou, ... Monitorace 1) trvalá přítomnost anesteziologa/sestry Sledovat + hodnotit kontinuálně l Airway + Breathing - průchodné d.cesty - kvalita dýchání, slyšitelné fenomeny, poslech l Circulation - kvalita a frekvence pulsu, prokrvení, barva sliznic l hloubka anestezie ~ vědomí - zornice, pocení, pohyb kk. Cíl: předejít problému >>>> Alarm <<<< < ?? co s ním ??> - všimnout si - interpretovat = vyhodnotit - reagovat = něco změnit l vypnout alarm? l upravit hranice alarmu? Fonendoskop + při anestezii okamžitě dostupný. l ventilační problém (bronchospasmus, laryngospasmus při LM) - SpO2, EtCO2 a EKG detekují problém snadněji než kontinuální poslech. Monitorace oběhu fonendoskopem – jen není-li dostupná elektronická monitorace. EKG l srdeční frekvence l rytmus l extrasystoly l ST změny - ischemie Polohy elektrod sinusový rytmus SVT: (není P, QRS štíhlé, pravidelná) fisi nepravidelná akce, QRS štíhlé komorový rytmus elektrostimulace spike, komplex EKG … tepová frekvence l 45/min nebo 150/min nebo ?? EKG – komplikace monitorace l elektrické rušení jinými přístroji (pálení) l přívodná šňůra kříží EKG kabel l kabel jako anténa (smyčka) l defibrilační výboj (norma povoluje 10s) NIBP komplikace : * bolest * Petechie * Otok končetiny * Venous stasis, thrombophlebitis * Peripheral neuropathy * Compartment syndrome l Nesnadné měření l třes, pohyb. aktivita l bradykardie < 40/min l obezita l šok - vazokonstr. IBP, kanylace arterie * kontinuálně, real-time * očekávám ovlivnění oběhu farmaky / mechanicky * opakované odběry krve * selhání NIBP * přídatná informace z pulzové křivky • Pulse Pressure Variation Měření invazivního tlaku a. radialis / a. femoralis / a. brachialis arterie – hadička – komůrka – přetlaková manžeta s infuzí (trvalý proplach kanyly ml/h) l kapalina je neztlačitelná X vzduch l sraženina / zalomení zvyšuje odpor !!Alarm!! Low BP srdeční akce: 49/minutu, EKG: AV blokáda III O2 v těle Oxygenace tkání l monitorace O2 ve vdechovaném plynu l SpO2 =saturace l Arteriální krevní plyny = „Astrup“ - analýza krve - nízký srdeční výdej při dobré oxygenační fci plic Saturace, SpO2 , „pulzák“ systémová arteriální saturace hemoglobinu kyslíkem určená pomocí pletyzmografické pulzní oxymetrie místa měření: l prst l ušní lalůček l nosní křídlo l ret 1000/s měření červenou, infrač. a „pozadí“ - světlo na sále l Odlišit pulzující = arteriální l nepulzující = ..... absorbci světla 2 vlnové délky, 2absorbce pro Hb a HbO2 AC[660] / DC[660] S = ---------------- odpovídá % HBO/(HB+HBO) AC[940] / DC[940] SpO2 – HbO2 - O2 ve tkáni l od SpO2 90% níže klesá hodnota rychleji l PaO2 klesá konstantně nepřesnost 5% nehraje pro život roli !! pokles !! Vliv chladu na SpO2 – posun v čase Monitorace ventilace l P,V, flow; l PV křivka l Analýza plynů - O2, - EtCO2 – kapnometrie, kapnograf - N2O, [%] volatilní anestetika PV křivka během kapnoperitonea Monitorace dýchané směsi Main-stream Side-stream jen CO2, méně přesné zpoždění lehké Monitorace dýchané směsi Main-stream Side-stream O2 je paramagnetický (side stream monitor) Minimální fiO2: 21% bezpečné 30% běžně : do 60% hypoxie, 100% preoxygenace 100% Kapnometr, kapnograf l Infra-red Spectrography – pohlcení záření CO2 emituje IR záření Normální dýchání spont. řízené obstrukce d.c. expirium inspirium CO2 při kapnoperitoneu Kapnograf Náhlý pokles na 0: l zaklemovaná, zalomená trach.rourka l porucha kapnografu Postupný pokles: l částečná obstrukce l hyperventilace l pokles metabolismu l pokles perfuze plic Nulové etCO2 l intubace do jícnu Monitorace tělesné teploty l u výkonů delších 60 minut l aktivní ohřívání – podložkou, prouděním teplého vzduchu Monitorace nervosvalové blokády * single-twitch * train-of-four (TOF) * tetanic, post-tetanic count (PTC) * double-burst stimulation (DBS) Single-twitch * 1Hz .. 0,1Hz, kontinuálně TOF * 4 stimuly á 0,5s (2Hz) Tetanická stimulace * bolestivá; 50Hz na 5s Double-burst stimulation * 2 krátké sekvence 50-Hz tetanické stimulace, odděleny pauzou 750 ms * nerelaxovaný sval – 2 stejně silné kontrakce * částečné relaxovaný sval – 2. je slabší Sledované parametry anest. přístroje l hmotnost palice l tloušťka a počet polštářů Sledované parametry anest. přístroje l tlaky v Centrálním rozvodu / tlak. lahvích l funkce ventilátoru (vlnovec se vrací až nahoru) Bdělost při CA l Bdělost je pooperační vzpomínka na události během celkové anestezie l 0,1 – 0,2% operované populace (1:800) - mimotělní oběh - císařský řez - trauma reportují: - pocit svalové relaxace, nemožnost pohybu - konverzace - strach, bolest, bezmoc Monitorace hloubky bezvědomí l EEG – matematika → BIS .. číslo charakterizující bdělost 100 .. 0 Příště .... farmakologie