Regionální anestezie dolní končetiny Pavel Suk Anesteziologicko-resuscitační klinika FN u svaté Anny v Brně 2004 Rozdělení § bloky nervů z plexus lumbalis § n. femoralis (blok „3v1“) § n. cutaneus femoris lateralis § n. obturatorius § n. saphenus § bloky nervu z plexus sacralis – n. ischiadicus § zadní přístup (dle Labata) § přední přístup § laterální přístup § distální (popliteální) přístup § bloky nervů v úrovni kotníku („foot block“, „ankle block“) Inervace dolní končetiny - přehled Plexus lumbalis - anatomie tvořen kořeny L1 až L4, spojka z Th12 Plexus lumbalis - anatomie inervace: § ventrokaudální části břišní stěny (n. iliohypogatricus et ilioinguinalis) § flexorů, adduktorů a vnitřních rotátorů kyčle § extenzorů kolenního kloubu § senzitivní inervace přední a laterální strany stehna, mediální části bérce a nohy Blok n. femoralis § invervace m. iliopsoas, kůže a svalů přední části stehna, části kyčelního a kolenního kloubu § proximálně se odpojuje větev pro m. sartorius (mimo pochvu) § z mediální části – senzitivní n. saphenus § nejčastější a nejjednodušší blokáda na dolní končetině § spolehlivá (95%), vhodná pro kontinuální blokádu Blok n. femoralis výkony bloku § operace na přední a laterální straně stehna § výkony na přední části kolenního kloubu (laváž) § operace patelly § stripping v. saphena magna kombinace blok + CA § plastika zkříženého vazu § náhrada kolenního kloubu Blok n. femoralis § vpich v tříselné rýze těsně laterálně od a. femoralis, jehlu směřujeme mírně kraniálně § „klik“ fenomén při průniku fascií § často záškuby v místě vpichu nebo m. sartorius (nespolehlivé - jdeme laterálně a asi o 5 mm hlouběji) § optimálně stimulujeme pohyb patelly § při neúspěchu jdeme laterálně, příp. mediálně § dávka pro blok n. femoralis je 15 ml, blok „3 v 1“ 30 ml LA Blok n. cutaneus femoris lateralis § senzitivní nerv § probíhá v lacuna musculorum pod ligamentum inguinale blízko spina iliaca anterior superior § dále směřuje laterálně a variabilně proráží fascia lata § senzitivně inervuje laterální část stehna Blok n. cutaneus femoris lateralis § punkce 2 cm kaudálně a mediálně od spina iliaca ant. sup. § směřujeme kraniálně a laterálně na spinu § po průniku fascií („klik“ fenomén) provedeme infiltraci asi 10ml lokál. anestetika § při stimulaci použít delší impluzy (0,5 až 1 ms) Blok n.obturatorius Blok n. obturatorius § poloha: na zádech, mírná abdukce a zevní rotace v kyčelním kloubu § vpich 2 cm laterálně a kaudálně od tuberculum pubicum § jehlu vedeme kolmo na kůži, v případě kontaktu s kostí směřujeme laterálně a kraniálně § v hloubce 4-7 cm stimulujeme adduktory § aplikujeme 10 – 15 ml LA § nespolehlivá technika § blokován při parasakrálním bloku n. ischiadicus a bloku „3 v 1“ Blok n. saphenus mediální větev n. femoralis průběh: § podél a. femoralis do canalis adductorius § pokračuje variabilně podél v. saphena magna inervace: § med. část m. quadriceps § mediální části patelly § mediální část bérce a nohy anestezie: § součást bloku n. femoralis § podkožní infiltrace kolem v. saphena magna mezi tuberositas tibiae a mediální hlavou m. gastrocnemius § na úrovni kotníku – viz. „foot block“ Plexus sacralis - anatomie § tvořen kořeny L5 – Co, spojka z L4 § motorická inervace extenzorů, abdukorů a zevních rotátorů kyčle, extenzorů kolena a všech svalů distálně nervy: § n. gluteus sup. et inf. (inervuje hýžďové svaly) § n. cutaneus femoris posterior (kůže zadní strany stehna) § n. ischiadicus (viz. dále) N. ischiadicus - přehled § vzniká z kořenů S1-3 a truncus lumbosacralis (L4-5) na mediálním části m. piriformis § z pánve vystupuje přes foramen infrapiriforme § probíhá pod m. gluteus maximus, leží uprostřed mezi tuber ischiadicum a trochanter major § na zadní ploše m. adductor magnus krytý m. biceps femoris § ve fossa poplitea se dělí na n. tibialis a n. peroneus communis (místo dělení je velice variabilní) § při stimulaci je nutné vyvolat motor. odpověd pod kolenem: § plantární flexe a vnitřní rotace = mediální část (n. tibialis ) § dorzální flexe a zevní rotace = laterální části (n. peroneus communis) N. ischiadicus - indikace § operace pod úrovní kolena (celé DK) § doplnění blokádou n. femoralis / n. saphenus (vysoká dávka LA) § umístění turniketu na lýtku (cave n. peroneus) § operace: § bérce § Achilovy šlachy § kotníku § nohy Blok n. ischiadicus – zadní přístup (Labat) § pacient ve stabilizované poloze § ze spojnice spina iliaca post. sup. a trochanter major spustíme ve středu kolmici, místo vpichu leží asi 4 cm kaudálně § palpujeme přilehlé části orientačních bodů Blok n. ischiadicus – zadní přístup (Labat) § jehlu vedeme kolmo na kůži, proud 1,5 mA § nejdříve záškuby m. gluteus maximus § n. ischiadicus je v hloubce 5 - 8 cm § při neúspěchu jehlu směřujeme více mediálně a laterálně § aplikujeme 15 - 20 ml LA § zachycen i n. cutaneus femoris post. Blok n. ischiadicus – přední přístup § poloha na zádech, nemusíme polohovat § vpich kolmo na kůži do kontaktu s kostí (trochanter minor), povytáhneme a jdeme mediálněji, nerv leží o 2 – 3 cm hlouběji (v hloubce přes 10 cm !) § aplikujeme 15 – 20 ml LA § nebezpečí punkce kyčelního kloubu (infekce) a cév (hematom) Blok n. ischiadicus – laterální přístup § pacient v poloze na zádech, vhodné mírně podložit koleno § vpich 2 cm kaudálně a asi 3 cm distálně od nejlépe hmatného místa trochanter major § jehlu vedeme kolmo na kůži pod femurem § stimulace vyvoláme v hloubce 7 – 10 cm, nejčasteji laterální část (odpovídá n. peroneus) § místo vpichu lze posunot distálněji (mid-femoral block) - přechod k popliteálnímu laterálnímu přístupu § aplikujeme 15 – 20 ml lokálního anestetika Blok n. ischiadicus – distální (popliteální) přístup § přístup v kraniální části fossa poplitea § nejdistálnější místo před rozdělěním n. ischiadicus § méně invazivní přístup – nerv leží povrchověji § výška dělení je velice variabilní (viz. tabulka), proto potenciálně nespolehlivá technika, nutná vysoká dávka LA (40ml) Blok n. ischiadicus – popliteální laterální přístup § poloha na zádech § místo vpichu 7 - 8 cm nad laterálním epikondylem femuru mezi m. vastus lateralis a m. biceps femoris § jehlu směřujeme horizontálně do kontaktu s kostí § povytáhneme až do pokoží a znovu zavdeme 30° (45°) dolů, stimulujeme (n. peroneus) o 1 - 2 cm hlouběji než byla kost (5 – 7 cm od kůže) Blok n. ischiadicus – politeální dorzální přístup § poloha na břiše § ze středu popliteální rýhy (1) vztyčíme kraniálně kolmici (5), místo vpichu (4) leží 7 – 8 cm kraniálně a 1 cm laterálně § nerv stimulujeme v hloubce 4 – 5 cm § je možné postupně vyhledat a aplikovat lokální anestetikum k oběma nervům (po aplikaci LA může být vyhledání 2. nervu obtížné) § vhodné i pro pokračující blokádu Foot block (Ankle block) § kromě n. saphenus jsou ostaní nervy větve n. ischiadicus § pro všechny výkony pod úrovní kotníku § snadná orientace, povrchově uložené nervy, bez stimulátoru § větší počet vpichů, vyšší dávka lok. anestetika § nevhodné pro pacienty s diabetickou neuropatií a gangrénou Foot block – N. peroneus superficialis § inervace dorza nohy kromě prvního interdigitálního prostoru § infiltrace podkožních větví mezi hranou tibie a laterálním kotníkem (nad úrovní kotníku) § dávka: asi 5 ml LA Foot block – n. saphenus § vzniká z mediální části n. femoralis § variabilní inervační oblast na mediální straně nohy § infiltrace podkoží na mediální straně nohy nad úrovní kotníku § obvykle stačí jen část ventrálně od kotníku § dávka asi 5 (10) ml LA Foot block – n. peroneus profundus § převážně motorický nerv, senzitivně inervuje pouze první interdigitální prostor § probíhá pod retinaculum extensorum § dále doprovází a. dosalis pedis mezi musculus extensor hallucis longus a musculus extensor digitorum longus § vpich v místě vstupu na hřbet nohy mediálně od a. dorsalis pedis (pokud není hmatná tak mezi zmíněné šlachy) § po negat. aspiraci aplikujeme asi 5 ml LA Foot block – n. tibialis § senzitivně i motoricky zásobuje plosku nohy § v doprovodu a. et. v. tibialis probíhá pod retinaculum flexorum za vniřní kotník, kde se dělí na n. plantaris med. et lat. § vpich za vnitřním kotníkem, dorsálně od a. tibialis (pokud není hmatná tak v 1/3 vzdálenosti kotník – Achilova šlacha) § jehlu vedeme mírně ventrálně do kontaktu s kostí (příp asi 2cm hluboko), mírně povytáhneme a aplikujeme asi 5 ml LA Foot block – n. suralis § vzniká spojením ramus communicans nervus peroneus a nervus cutaneus surae medialis (větev n. tibialis) § inervuje oblast laterálního kotníku a laterální strany nohy § anestezie infiltrací podkoží od laterálního kotníku po Achilovu šlachu § dávka: přibližně 5 ml lok. anestetika