RADIOLOGIE ABDOMEN Vavříková M. Logovalek Radiologická klinika FN Brno Lékařská fakulta MU Brno E:\Valtice 2010 abstrakt\logo.JPG 2010/2011 ZOBRAZOVACÍ METODY lnativní skiagrafie a skiaskopie ldvojkontrastní vyšetření lultrasonografie lCT lMR langiografie lendoskopie NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ lúrazové – traumata břicha (otevřené a uzavřené), často v rámci polytraumat lneúrazové – zánětlivé (apendicitis, pankreatitis, cholecystitis, dif. peritonitis) l - ileósní stavy (mechanický, neurogenní a cévní ileus) l - krvácení do trávícího traktu l PROSTÝ SNÍMEK BŘICHA lperforace - pneumoperitoneum, ileosní stavy (hladinky – hydroaerické fenomény) llokalizace cizího tělesa ULTRAZVUK BŘICHA lpřítomnost krve v peritoneální dutině lstav parenchymatosních orgánů lzánětlivé postižení orgánů včetně střev l CT BŘICHA lklinické podezření na poranění při negativním UZ vyšetření lpodezření na abscesovou formaci lakutní pankreatitida ldrenáž – kolikvovaný hematom, bilom, serom linvaginace, tumor l l l l l Kdy použít kontrastní látku při CT lI.v. kontrast –Doporučuje se ve většině případů –Ne pouze u akutní renální koliky či v případě kontraindikací –Důležitý zejm. pro dg. vaskulárních příčin akutního břicha (cévní ileus, dissekce aort. aneurysmatu) – lP.o. kontrast –Doporučuje se ve většině případů –Výjimky: lvysoký stupeň střevní obstrukce lpředpokládaná renální kolika lpři CTAG – k.l.p.o. interferuje s 3D rekonstrukcemi lu předpokládaného krvácení do GIT možno použít vodu p.o. Pneumoperitoneum – správné okno Na co se soustředit při popisu CT? lPneumoperitoneum (tedy perforaci GIT) – l ! malé x ohraničené x v atypických lokalizacích (při srůstech!) lKrvácení lCévní příčiny (dissekce či ruptura aneurysmatu, obstrukce AMS, žilní trombóza apod.) lPosouzení střevní obstrukce (vidíme ji i na RTG, ale CT častěji vede ke správné diagnose – např volvulus, invaginace…) lZánětlivé komplikace lPodezření na ureterolithiasu či těžkou pyelonefritidu l Krvácení Cévní příčiny Střevní obstrukce Snímek 192 Zánětlivé komplikace Ureterolithiasa a pyelonefritida Kazuistiky 55 let, žena, bolesti v epigastriu, nechutenství, nausea Diagnóza – akutní pankreatitida (laboratorní markery) 55 let, žena, křeče v břiše, nausea Dilatace tenkých střevních kliček, hladinky – ileosní stav! Ultrazvuk – dilatace tenkých kliček, které se smíšeným obsahem 52 let, muž, elevace zánětlivých markerů, horečka, bolesti v pánvi Ultrazvuk – zesílení stěny střevní, prosáknutí okolního tuku – histologicky m. Crohn CT břicha – ztluštělá stěna terminálního ilea, postkontrastně se sytící, s prosáknutím mesenteria 74 let, žena, po kolonoskopii, vzedmuté břicho, bolesti difuzně Podkožní emfyzém – přítomnost vzduchu v podkoží Muž, 69 let, vzedmuté břicho, zvracení – dilatace kliček CT ukazuje volnou tekutinu a pneumoperitoneum – šlo o perforaci duodenálního vředu. PNEUMOPERITONEUM lpřítomnost volného vzduchu v dutině břišní l„double wall sign“ ´= „Rigler sign“ l„triangle sign“ – mezi 3 kličkami lpseudopneumoperitoneum lpneumoretroperitoneum Muž, 68 let, akutní bolesti břicha, podezření na apendicitidu – UZ prokazuje expanzi v oblasti ileocaeka CT břicha – v.s. tumor ileocaeka, intaktní appendix – radikální pravostranná hemikolektomie a resekce ileocaeka Žena, 32 let, 4 roky po apendektomii, vzedmuté břicha, bolesti, zvracení Dle UZ dilatace tenkých kliček s edémem řas, volná tekutina mezi kličkami. Muž 80 let s maligní stenosou hepatocholedochu po PTD, po CT vyšetření, dyskomfort, vzedmuté břicho. Žena 45 let, přichází na chirurgickou ambulanci pro krev ve stolici a bolesti v levém epigastriu - UZ obraz „pseudoledviny“ CT břicha prokazuje střevní invaginaci, hrozící ischemie UZ obraz akutní appendicitidy Žena 79 let, rok po pravostranné hemikolektomii s resekcí ileocaeka pro adenokarcinom, nyní bolesti v podbřišku, nauzea, nechutenství. CT břicha – hypodenzní formace v blízkosti anastomosy se sycením stěny. Dvojkontrastní vyšetření NORMÁLNÍ ANATOMIE JÍCNU lsvalová trubice délky 20-24 cm vystlaná vrstevnatým dlaždic. epitelem ltunica mucosa, muscularis a adventitia lpars cervicalis, thoracica et abdominalis lv jeho průběhu 3-4 fyziologická zúžení lhorní a dolní jícnový svěrač 001 Clinical imaging of the small intestine, D. Maglinte, H. Herlinger, B. Birnbaum, 1999, New York DVOJKONTRASTNÍ VYŠETŘENÍ lpříprava pacienta lvhodná kontrastní látka lSTANDARDNÍ PROJEKCE! lzobrazení hypofaryngu, celého jícnu a kardie lpro průkaz lokál. jícnových zúžení nevhodné klasické vyšetření – na místě je sériová skiagrafie lhodnocení vyšetření a druhé čtení HODNOCENÍ VYŠETŘENÍ lkoordinace polykacího aktu, symetrie a kontury hypofaryngeálních struktur ldélka jícnu, motilita, šíře lumen, elasticita stěny, nepravidelnosti na konturách, slizniční řasy, spazmy lnástěnné slizniční změny lkompetentnost kardie NORMÁLNÍ NÁLEZ - hypofarynx 05 07 06 NORMÁLNÍ NÁLEZ - jícen 02 03 TYPY KARDIÍ DLE HERLINGERA l 1.za fyziologických podmínek svěrač kardie sevřený 2.po aplikaci hypotonika kardie relaxuje 3.při nedostatečné funkci svěrače obraz inkompetence kardie 4.obraz insuficience kardie Refluxní nemoc jícnu, Zdeněk Kala a kol. HERLINGEROVA KLASIFIKACE KARDIÍ Clinical imaging of the small intestine, D. Maglinte, H. Herlinger, B. Birnbaum, 1999, New York 002 002 DSCF1328 DSCF1325 DSCF5262 NEJČASTĚJŠÍ PATOLOGIE lzáněty jícnu různé etiologie ldivertikly jícnu lfokální jícnová zúžení – weby, ringy, striktury lvarikózní postižení jícnu lachalasie lnádory jícnu – benigní a maligní lpooperační stavy, cizí tělesa lhiátová hernie lpostižení jícnu při systémových onemocněních DSCF9632 ZENKERŮV DIVERTIKL v oblasti Killiánova ústí UP1 UP4 ESOFAGEÁLNÍ WEBY A CIRKULÁRNÍ STRIKTURA - před balónkovou dilatací jícnu. JÍCNOVÉ VARIXY varixy jícnové 01 02 ACHALASIE 16 DSCF9615 TUMOROSNÍ INFILTRACE HYPOFARYNGU VPRAVO - spinocelulární karcinom DSCF9616 INFILTRACE STRUKTUR HYPOFARYNGU – bočná projekce 14 15 MALIGNÍ STENOSA JÍCNU – před a po zavedení stentu 12 13 MALIGNÍ INFILTRACE DISTÁLNÍHO JÍCNU - spinoCA vzniklý v terénu Barrettova jícnu 04 05 MALIGNÍ INFILTRACE DISTÁLNÍHO JÍCNU - adenokarcinom DSCF9611 DSCF9612 ZATÉKÁNÍ K.L. DO RESPIRAČNÍHO TRAKTU - st.p. sutuře tracheoesofageální fistuly cizí těleso CIZÍ TĚLESO V JÍCNU DVOJKONTRASTNÍ VYŠETŘENÍ ŽALUDKU lRtg x fibroskopie lVýhody DK - posuzování infiltrace submukosy a stěny žaludku - procesy z okolí, submukosní tumory, mts. l Výhody fibroskopie – přímé posouzení barvy a charakteru sliznice, odběr histologie + terapie. l Micropaque H.D.oral – 1pacient – 1 kelímek + 92ml vody, dnem vzhůru – udeřit na dno a 3min. třepat – uložit na bok do 36st. – před upotřebením lehce protřepat. lDvojkontrast v hypotonii – 2x Contratin, Buscopan i.v. lpříprava – nalačno, nekouřit, nepít alkohol l DSCF3852 SKLUZNÁ AXIÁLNÍ HIÁTOVÁ HERNIE DSCF9606 AXIÁLNÍ HIÁTOVÁ HERNIE BILROTH I. - anastomosa end-to-end II_CarbexMD_partII IMG_0006 IMG_0006 DSCF9637 DSCF9639 VYŠETŘENÍ DUODENA lDuodenum – součást vyšetření žaludku lHypotonická duodenografie –cíleně, zavedení sondy do duodena, 1ml Buscopanu i.v., 100-200 ml k. l. l Micropaque H.D.oral a vzduch - nedochází k sumaci se žaludkem. l l VYŠETŘENÍ TENKÉHO STŘEVA l lEnteroklýza = zlatý standard lSono střev = obrovské rozdíly mezi pracovišti lCT střev, CT enteroklýza = komplikace, píštěle – nový zlatý standard?? lMR střev, MR enteroklýza – asi zlatý standard v budoucnu l lAktivita – MR – sono – CT – klýza lKomplikace – CT/MR – sono – klýza lSledování – sono – klýza / CT/ MR lChirurgie – klýza / CT – sono – MR lDiagnóza – sono / klýza – CT – MR l Klýza 4 ENTEROKLÝZA lenteroklýza – zlatý standard l1971 – Sellink – standardizace vyšetření pomocí duodenální sondy ldvojkontrastní vyšetření s aplikací k. l. nasojejunální sondou l l Standardizace vyšetření: l l 1/ Kontrastní látky: l -- -pozitivní k.l. Ba susp. - 1: 2 – 250 - 400ml. l - negativní k.l. – MTC, Vidogum, HP 7000 – 1 - 2 l. l MTC - O,5% roztoky z prášku carboxymethylcelulózy l 10mg MTC – 300ml horké vody – třepeme 2min. vznikne l rosol. hmota – doplníme do 1l vodou – druhý den další 1l vody. l HP 7OOO – Vidogum – 7,5gm HP ve 20ml Glycerinu do 500 ml l studené vody - 5O0 ml tohoto roztoku + 1l vlažné vody l lDávkovací pumpa – konstatní rychlost l - 75ml / min. – 120ml / min. l - tenké sondy – tolerance pacienta l - soustředěnost lékaře na vyšetření l - snížení délky skiaskopie l 2/ Aplikace k.l. l- šířka sond ( 8-16F ) l- délka (120- 180 cm) l- počet a umístění postranních otvorů l- typ ukončení (olivka, balonek ) l l tenké sondy l- lumen o průměru 2,1mm/8F, (Guerbet) – 135cm – olivka, koncový otvor l 3/Sondy DSCF0006 l5/Vodiče – originální tenký vodič k sondě l TSBD 65-150 – COOK (délka 150cm, průměr 0,65 inch). l l DSCF0005 Technické aspekty zavádění sondy: lcíl: zavedení sondy za DJ flexuru l - zavedení nosem – Mesocain gel l - bez skia (po č.5 sondy Guerbet) l - skia kontrola uložení v žaludku l - 5 ml oleje – zavedení vodiče l l - navození peristaltiky – Degan 2ml i.v. l - cíleně – sondou Ba susp. a proplach l l DSCF0001 lPrevence DG refluxu: l Poloha sondy v žaludku: l - nejkratší průběh sondy v žaludku l - povytažení sondy podél malé l křiviny bez vodiče l DSCF0019 DSCF0016 039prfile Klýza 4 DSCF9654 DSCF9655 METASTÁZA MALIGNÍHO MELANOMU DSCF9642 DSCF9646 MORBUS CROHN DSCF9647 DSCF9657 M.CROHN - AKTIVITA lVyšetření dle Margulise l l - zobrazení kliček TI a ceaka l - k.l. Micropague susp. ředěná s vodou 1:1 – 1litr frakcionovaného p. o. podání – k. l. v ascendens – insuflace vzduchu rektálně – dvojkontrastní zobrazení céka, ascendens a kliček TI. l l VYŠETŘENÍ TLUSTÉHO STŘEVA lKolonoskopie = zlatý standard lSono střev = obrovské rozdíly mezi pracovišti lCT irrigo (2D) = komplikace, píštěle, těžký stav lMR irrigo – ?? – aktivita?? lIrrigo - ?? l lAktivita – MR – sono – CT lKomplikace – CT / MR – sono lSledování – sono – CT / MR lChirurgie – irrigo – sono – CT / MR lDiagnóza – sono / CT / MR / irrigo l IRRIGOGRAFIE lKolonoskopie x dvojkontrastní irrigografie l lstenóza, dolichokolon, intolerance, lstandard – dvojkontrast v hypotonii ldůraz na přípravu pacienta, pokud není řádná – lépe odložit – nedokonalé vyšetření – kolonoskopie loptimální příprava - kombinace projímavých roztoků a l očistných klyzmat – dvoudenní příprava – 1.den ráno a večer 250ml 10 - 20% MgSO4 + dostatek tekutin - 2. den očistné klysma lMono - dvojkontrast – vyšší spotřeba k. l. + skia lPřímé dvojkontrastní vyšetření lMicropaque susp. 2OO ml a 400ml vody - irrigátor, r. r. plášť. l DSCF9607 COLITIS ULCEROSA DSCF9626 DSCF9629 TU INFILTRACE SIGMOIDEODESCENDENS Tumor sigmatu 1 ADENOKARCINOM SIGMOIDEA DSCF9631 POLYPY SIGMOIDEA DEFEKOGRAFIE lDefekografie - dynamické zobrazení změn tvaru a pohybu jednotlivých struktur pánve, které se podílejí na rektální evakuaci. lIndikace l - ztížené vyprazdňování rekta l - neúplné vyprázdnění rekta - mimovolný únik stolice l - bolestivost při defekaci lObstipace - bolestivost - inkontinence l lMetodika a technika vyšetření l l Příprava pacienta - nalačno, glycerin.čípek l Kontrastní látky: l - per os – 400ml Ba susp. – 150 + 250 ml l - per rektum – cca 450 ml Ba kaše. - p. r. - hustá baryová kaše - voda, Micropaque susp., mouka, škrob l 300ml vody a 130ml Micropaque susp. a 3 lžíce mouky - dát vařit l - v 70ml vody rozpustit 4 lžíce škrobu - a tento vmíchat do vařícího obsahu a ještě teplé umístit do Janetových stříkaček l - nechat zchladnout na tělesnou teplotu l l DSCF0026 DSCF0027 Skiaskop. sklopná stěna, campingové WC, vodní filtry APLIKAČNÍ POMŮCKY A PŘÍSTROJOVÉ VYBAVENÍ lPostup vyšetření : l l Aplikace k.l.p.o. – zobrazení tenkých kliček l Aplikace k.l.p.r. l Vlastní vyšetření - snímkování: l l bočná projekce l - klidová poloha anorekta l - maxim.kontrakce pánevních svalů l - počáteční fáze defekace l - průběh či konečná fáze defekace l - návrat anorekta do klidové polohy l l AP projekce l lHodnocení defekogramu: l lAnorektální úhel ( ARA p ) l- klid 83 – 127 st. l- kontrakce 62 – 107 st. l- defekace 107 – 140 st. l lPuboCoccyg. linie ( PC). l lAnorektální junkce : l ( ARJ ) l Obr 1 DSCF0003+ KONTRAKCE A RELAXACE Poruchy funkční: 1/ Dysfunkce puborektálního svalu : a/ insuficience PR svalu b/ spasticita PR svalu 2/ Ochablost pánevního dna 3/ Retence k. l. po defekaci PR sval DSCF0017 obr012 Obr 3 DSCF0001 027prfile DSCF0012 DSCF0007 PORUCHY MORFOLOGICKÉ: REKTOKÉLA DSCF0004 029prfile ENTEROKÉLA DSCF0011 DSCF0009 DSCF0012 SIGMOIDEOKÉLA INTUSUSCEPCE - I. - III.st. - supranální - intraanální - extraanální Obr 2 029prfile DSCF0004 DSCF0011 Traumata břicha Traumata sleziny Krasny UZb Krasny CT5b Jasek CTb Jasek CT3b Traumata jater Traumata ledvin Polytrauma DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST