Dekontaminační metody Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Téma 3 Ondřej Zahradníček Chroust a hnůj Co nás dnes čeká lBudeme si povídat o vztahu mikrobů a vnějšího prostředí, ve vztahu k jejich přežití a množení lNásledně probereme dekontaminační metody zahrnující desinfekci, sterilizaci a několik příbuzných metod Mikroby a vnější vlivy Osa působícího faktoru U dekontaminačních metod je bezpodmínečně nutné dosáhnout takových hodnost působícího fyzikálního či chemického faktoru, aby došlo k usmrcení mikroba. Různé mikroby mají různé parametry! Které meze musíme dosáhnout? lU dekontaminačních metod je bezpodmínečně nutné dosáhnout takových hodnost působícího fyzikálního či chemického faktoru, aby došlo k usmrcení mikroba a ne jenom k potlačení růstu. lV případě použití antimikrobiálních látek na tom trváme jen u akutních stavů závažných pacientů, jinak stačí inhibice. Jak to prakticky rozlišíme? lMikroby přemístíme z optimálních podmínek do podmínek nepříznivých, jejichž vliv na život mikrobů chceme zjistit. Pokud nerostou, znamená to, že je inhibován jejich růst, ale zatím nemáme důkaz, že opravdu chcíply. lAbychom zjistili i tohle, musíme mikroby ve druhém kroku vrátit do optimálních podmínek. Pokud byly jenom inhibovány, ožijí a budou se zase množit. Pokud chcíply, nepomohou jim ani ty nejdokonaleji optimální podmínky. Metodologický rozdíl RustPrez Kombinace vnějších vlivů lMusíme ale počítat i s tím, že jednotlivé parametry se často ovlivňují navzájem lMikroby lépe snášejí suché teplo (horký vzduch) než vlhké teplo (přehřátá pára) lBacily tuberkulózy dobře snášejí vyschnutí ve sputu (v přítomnosti bílkovin), ale špatně na starých, vysychajících kultivačních půdách lFormaldehydová sterilizace probíhá za teplot vyšších než pokojových, ale samozřejmě mnohem nižších než autoklávování nebo horkovzdušná sterilizace Dekontaminační metody lJsou to lfyzikální a chemické postupy likvidace mikrobů, hmyzu a hlodavců* mimo organismus. Mezi dekontaminační metody nepatří likvidace mikrobů v organismu, byť lokální (použití antiseptik). lAntiseptikum je lék, schvalovaný Státním ústavem pro kontrolu léčiv. lDesinfekční prostředek není lék, nedostává se do organismu, schvalují ho hygienici. *Někdy se metody likvidace hmyzu a hlodavců vyčleňují zvlášť jako takzvané asanační metody. Přehled dekontaminačních metod (první tři dle Vyhlášky 195/2005) Sterilizace Zničení všech mikrobů v daném prostředí Vyšší stupeň desinfekce Zničení naprosté většiny mikrobů, některé formy života mohou přežívat Desinfekce Zničení patogenních mikrobů (závisí na okolnostech) Desinsekce Zničení škodlivého hmyzu Deratizace Zničení škodlivých hlodavců Sterilizace × desinfekce lSterilizace je postup, který vede ke sterilitě, tj. ničí všechny formy života. Je zbytečné uvádět v definici „včetně spor“ – když všechny, tak zkrátka všechny, i cysty parazitů, houby, neobalené viry, zkrátka všechno. lDesinfekce je postup, který ničí patogeny přítomné v daném prostředí. Protože spektrum patogenů je jiné v ordinaci praktického lékaře a jiné v TBC léčebně, je jiná i správné desinfekce. lOproti klasickým představám existuje i chemická sterilizace a fyzikální desinfekce. Důsledek lCo je správně provedená sterilizace jednou, je správně provedená sterilizace vždycky lCo je správně provedená desinfekce za určitých podmínek, nemusí odpovídat definici správně provedené desinfekce za jiných podmínek, v jiném zařízení apod. lProto má každé zdravotnické zařízení svůj vlastní protiepidemický řád s uvedením konkrétní používané desinfekce podle místních podmínek Zásady správné dekontaminace (bez ohledu na typ metody) l1. Vybrat vhodnou sterilizační/desinfekční metodu/prostředek. „Vhodný“ znamená: –musí bezpečně ničit ty organismy, které připadají v.daném prostředí v úvahu (u sterilizace ovšem to znamená, že musí ničit všechny mikroby) –nesmí ničit desinfikovaný či sterilizovaný materiál (povrch, ruce a podobně) –musí být prakticky použitelný (dostupný místně i cenově, musí ho zvládat personál apod.) Zásady správné dekontaminace (bez ohledu na typ metody) – pokračování l2. Musíme použít dostatečnou intenzitu faktoru (teplotu, intenzitu gama záření, koncentraci působící látky) l3. Příslušný faktor musí působit dostatečně dlouho (rozhoduje čistá doba působení faktoru, tj. např. u sterilizace se nepočítá doba zahřívání a chladnutí, ale jen čistý čas působení nadprahové teploty) Sterilizace – příklady I l1. Sterilizace horkou parou pod tlakem (autoklávování). Pára musí být právě nasycená (to znamená, že kdyby obsahovala jen nepatrně více vody, začala by se voda srážet). Hodí se na předměty ze skla, kovu, keramiky, kameniny, porcelánu, textilu, gumy a některých plastů. Teploty 121–134 °C. l2. Sterilizace horkým vzduchem (u přístrojů s nucenou cirkulací vzduchu 180 °C 20 minut nebo 170 °C 30 minut nebo 160 °C hodinu). Hodí se na kovy, sklo, porcelán a kameninu. l3. Sterilizace horkou vodou pod tlakem – již se v–praxi nepoužívá Autokláv 16 autoklav_sterimat_plus www.prodenta.cz Horkovzdušné sterilizátory 17 HS 18 HS www.veterinarniklinika.cz www.optingservis.cz Sterilizace – příklady II l4. Sterilizace gama zářením: používá se většinou při průmyslové výrobě, např. rukavic na jedno použití. l5. Plasmová sterilizace ve vysokofrekvenčním elektromagnetickém poli l6. Chemická sterilizace parami formaldehydu nebo ethylenoxidem (musí být přesně dodržen postup). Používá se tam, kde nelze použít fyzikální metody. Plazmový sterilizátor 20 plazmový www.nemjbc.cz Formaldehydový sterilizátor 19 formaldehydový www.optingservis.cz Sterilizace – příklady III (co není ve vyhlášce) l7. Sterilizace ohněm se používá prakticky jen u mikrobiologických kliček, protože většinu materiálů silně poškozuje. Spalování se hodí u odpadů. l8. Paskalizace je sterilizace tlakem, používaná v,potravinářství l9. Ostatní metody: frakcionovaná sterilizace, filtrace roztoků aj. jsou speciální, používají se výjimečně l Vyšší stupeň desinfekce l„něco mezi“ sterilizací a desinfekcí lna rozdíl od sterilizace nemusí zničit například cysty prvoků nebo vajíčka červů. lpoužíván glutaraldehyd, Sekusept nebo Persteril lkoncentrace vždy jsou vyšší než pro běžnou desinfekci lk ošetřování flexibilních endoskopů, kde nelze použít žádné metody sterilizace. Dekontaminace endoskopů 21 Vyšší studeň desinfekce endoskopů www.steripak.cz Desinfekce v praxi lPřed použitím nové desinfekce je třeba ověřit účinnost – je uvedeno v tabulce či schvalovacím ověření (A = bakterie a kvasinky, B = viry, C = spory, T = TBC, M = mykobakteria, V = vláknité houby) lKaždá desinfekce funguje na něco jiného (předměty × ruce × povrchy apod.) lTéž je potřeba zkontrolovat dobu desinfekce (místo konkrétního času může být „z“ = „do zaschnutí“), koncentraci přípravku a způsob použití Desinfekce – příklady 1 lA. FYZIKÁLNÍ METODY l1. Var: –a) za normálního tlaku – ve zdravotnictví alespoň 30 minut. V kuchyni i méně, ale jídlo se musí provařit (i uvnitř!) –b) v tlakových hrncích – zkrácení času - ani v tom případě však nejde o sterilizaci!!! l2. Jiné fyzikální metody – filtrace, žíhání, slunění, UV záření apod. Desinfekce – příklady 2 lB. DESINFEKČNÍ PROSTŘEDKY l3. Peroxidy: kyselina peroctová (CH3COOOH, u nás Persteril). Na spory, houby, a tuberkulózu; 0,5% roztok = vyšší stupeň desinfekce. Nevýhodou je agresivita, odbarvování textilií a nestabilita roztoků. l4. Peroxid vodíku (H2O2) – podobný, méně agresivní, také ale méně účinný. Peroxid vodíku 01 peroxid_bal100 02 H2O2 www.coopharma.cz www.growshop-ostrava.com Peroctová kyselina 03 persteril_lahev www.persteril.cz Desinfekce – příklady 3 l5. Halogenové preparáty – chlornany: –chlornan sodný (NaOCl), u nás Savo –chlornan vápenatý (Ca(OCl)2; chlorové vápno) l6. Chloramin (Chloramin B; Chloraminy BM a BS jsou s přísadami). l7. Jodová tinktura + novější Jodonal B a Jodisol, kde je jód vázán v komplexu. U nealergických pacientů by měl mít Jodonal B přednost před Ajatinem při ošetřování chirurgických ran. 09 chloramin_b_1000g 12 savo_1000ml wwww.eshop.zdravmat.sk Jodové preparáty 05 jodisol_roz_1000ml 07 betadine_chir_roz_120ml 08 betadine_mast 11 jodonal_b_1000ml Klasické jodové pero také dnes obsahuje jodisol, ne jodovou tinkturu 15 jodisol www.i-lekarna.cz Desinfekce – příklady 4 l8. Manganistan draselný se již neužívá. l9. Formaldehyd – ve směsích l10. Kresol (lysol) je účinný, jenže pro zápach a agresivitu se již téměř neužívá. l11. Ethylalkohol – pouze ve směsi, sám není příliš účinný; nejúčinnější je asi 70% vodný roztok, l12. Tenzidy: Orthosan BF 12 l13. Ajatin – běžný pro desinfekci pokožky, méně účinný l14. Septonex – spíše antiseptikum. l15. Anorganické kyseliny a louhy, těžké kovy aj. l16. Kombinované přípravky, např. Incidur Alkoholové prostředky 13 septoderm_5000ml 14 septoderm_500ml wwww.eshop.zdravmat.sk 06 ajatin_tinkura_1000ml Ajatin wwww.eshop.zdravmat.sk Střídání desinfekce lNa desinfekční prostředky nevzniká pravá rezistence jako na antibiotika, bakterie se však mohou stát dočasně nevnímavými vůči působení určitých látek lVe zdravotnických zařízeních tedy bývá předepsáno střídání desinfekce (např. jeden prostředek 1.–15. den v měsíci, druhý prostředek 16.–31. den) lDůležité je střídat látky s různými účinnými složkami Desinfekce a čištění lPozor! Čištění nenahrazuje desinfekci, desinfekce nenahrazuje čištění! Mytí a desinfekce Umývání a desinfekce rukou lPro ruce platí jiná pravidla než pro povrchy. Zpravidla na rukou nemáte tlustou vrstvu špíny J lSoučasná legislativa používá následující pojmy: lMechanické mytí rukou (MMR) je běžné mytí mýdlem jako součást osobní hygieny nebo jako krok předcházející CHDR lHygienické mytí rukou (HMR) používá desinfekční mýdla; je účinnější než MMR, ale méně účinné než HDR lHygienická desinfekce rukou (HDR) např. alkoholovými prostředky, doporučená ve zdravotnictví lChirurgická desinfekce rukou (CHDR) Jak by měl vypadat zdravotníkův den z hlediska mytí a desinfekce? lPři příchodu do práce by si měl umýt ruce mýdlem a otřít ručníkem. Poté na suché ruce aplikovat alkoholovou desinfekci lBěhem pracovního dne používat např. mezi pacienty pouze alkoholovou desinfekci, mytí zařadit jen při pocitu „lepivých rukou“ lPřed cestou domů ruce zase umýt lBěhem pracovního dne je tedy doporučeno spíše jen desinfikovat, nikoli umývat ruce, jinak si ruce zničíte, ale mikroby nezničíte Velmi důležitá je správná technika mytí rukou! 04 mytí rukou www.dentalcare.cz •Často se zapomíná •na kůži nad klouby na hřbetu ruky •na „věštecké“ čáry na dlani •na palec! Návyky personálu obecně lDůležité od sanitářů až po primáře. lNení vůbec samozřejmostí správná technika mytí rukou – pro nácvik je nejlepší praktické otestování lPoužívání rukavic, popř. ústenek aj. lSprávná manipulace s jehlami po použití lOrganizace práce (oddělení „čisté“ a „špinavé“ manipulace místem a/nebo časem na všech úrovních: špinavé a čisté vozíky, vyčlenění místa pro přípravu infuzí a jiného pro manipulaci s biologickým materiálem apod.) Před a po dekontaminaci lPřed dekontaminací je často nutná příprava – mechanické očištění, zajištění, aby dekontaminace správně proběhla. Tyto postupy opět přesně upravuje vyhláška lPo dekontaminaci je v některých případech nutno učinit určité kroky (např. odvětrat zbytek působící chemikálie). Je nutno dbát na pravidla uchovávání dekontaminovaných předmětů. lUchovávání dekontaminovaných předmětů (jak dlouho vydrží sterilní) rovněž upravuje vyhláška Kontrola účinnosti dekontaminace lOrientačně – smyslově, např. pomocí charakteristického zápachu lStanovení skutečné koncentrace desinfekčních prostředků (chemicky) lChemická kontrola sterilizace využívá indikátorů, které při určité teplotě mění vlastnosti (např. zbarvení) lZpůsob biologický užívá odolné kmeny rodu Bacillus. Ty absolvují celý cyklus a pak se zjišťuje, zda přežily. Biologický způsob – co obnáší lPro tuto metodu existují živé, ale vysušené kmeny v podobě „peciček“. Ty se rozmístí do sterilizátoru rovnoměrně na několik (4 až 12, podle velikosti sterilizátoru) míst lPoté se kmeny pošlou do laboratoře. Zde se kultivují ve speciálních bujónech – je-li přístroj v pořádku, bujon musí zůstat čirý lPoužívají se odolné sporulující kmeny Bacillus subtilis a Bacillus stearothermophilus Z á k l a d y i m u n o l o g i e Mikrobiologie a imunologie – BDKM021 Téma 5 Ondřej Zahradníček Invaze inkoustových zásobníků 2 Základy imunologie lImunologie kdysi byla součástí mikrobiologie (a ta zase ještě dřív součástí patologie). Nyní je však již samostatným oborem. Existují samostatné imunologické laboratoře, nebo jsou součástí velkých klinických laboratoří lS imunologií úzce souvisí alergologie a v řadě případů se stává součástí imunologicko-alergologických oddělení a ústavů. Základní rozdělení mechanismů obranyschopnosti organismu Anatomické bariéry a funkční mechanismy Vlastní imunita Nespecifická buněčná Nespecifická látková Specifická buněčná Specifická látková l1 – vnější hradba (kůže) l2 – vnitřní opevnění (hematoencefalická bariéra) l3 – dubová brána (sliznice – slabší než hradby, ale pevná) l4 – stoka (teoreticky možnost vniknout dovnitř, ale proud odpadní vody brání vniknutí) l5 – obránci hradu (buněčná imunita) l6 – vylévání horké vody přes hradby (vylévání produktů toxických pro útočníka, humorální imunita) Imunitní hrad Hrad Imunštejn Anatomické bariéry a funkční mechanismy lKůže – neporušenou kůží proniká jen málo mikrobů lSliznice – zranitelnější, ale zase má spoustu mechanismů, jak čelit infekci lFunkční mechanismy: pohyb řasinek, kýchání, kašlání, smrkání, zvracení, průjem, močení (vypuzení proudem moče) lProstředí nevyhovující mikrobům: nízké poševní pH, zvýšená teplota u viróz apod. Nespecifická buněčná imunita lneutrofily – je jich nejvíc, krátká životnost, nedělí se, musí "uzrát" nové lmonocyty (v periferní krvi) / makrofágy – (ve tkáních) – dlouhá životnost, mohou se dělit leozinofily – zmnoženy u některých typů alergie a u infestací červy lbazofily (v krvi) / mastocyty (ve tkáních) – po aktivaci (kontaktu s cizorodým materiálem) uvolňují histamin a jiné látky lNK-buňky (z anglického natural killer) přímo, bez imunizace zabíjejí cizorodé nebo i vlastní, ale "zvrhlé" buňky (nádorové, nakažené) Různé typy bílých krvinek 08 leucocyte 09 lympho 10 NK%20cell http://dispourquoipapa.free.fr/imgfiches/ho0044/leucocyte.jpg http://svtboudier.free.fr/classede3eme/immunite/lympho.png www.lmbe.seu.edu.cn/.../chapt13/NK%20cell.htm Nespecifická humorální imunita 1 lHistamin a další látky uvolňované bazofily – rozvoj takzvaných atopických příznaků – rýma, astma, kopřivka lKomplement = 7–10 % sérových globulinů, hlavně z b-frakce; může být aktivován nespecificky (pomalu) nebo pomocí protilátek (rychle). Funkce: –chemotaxe – "přilákání" leukocytů do místa zánětu –opsonizace – "ochucení" baktérií, aby "chutnaly" leukocytům –podíl na ničení baktérií a jiných cizorodých faktorů Nespecifická humorální imunita 2 lInterleukiny – produkovány různými leukocyty po kontaktu s cizorodým materiálem, mnoho typů, funkce: –horečka (protože zvýšená teplota ničí některé mikroby, zejména viry) –mobilizace některých hormonů a naopak utlumení těch, které nejsou při infekci potřeba –spousta dalších vlivů na chování makroorganismu lLymfokiny – produkovány některými lymfocyty, funkce: –"přilákání" a aktivace buněk, zodpovědných za zánět (neutrofily, makrofágy) –podpora množení aktivovaných lymfocytů lInterferon – účinný proti virům a některým nádorům Specifická buněčná imunita: zaměřená hlavně na nitrobuněčné parazity (viry, původce TBC) lLymfocyty – vznik v kostní dřeni, vyskytují se hlavně v mízních uzlinách a slezině, při kontaktu s cizorodým materiálem se začnou mohutně množit lT-lymfocyty – zrají částečně v brzlíku – jsou zodpovědné za buněčnou imunitu lB-lymfocyty (v krvi) / plasmatické buňky (v.lymfoidních tkáních) – produkují protilátky specificky proti "svým" antigenům (viz dále) Specifická látková imunita – nejdříve co je to antigen a protilátka Co je to antigen? lje to cizorodá struktura, která vyvolává tvorbu protilátek (viz dále) lje to vždy makromolekula (bílkoviny, polysacharidy, nukleové kyseliny); malé molekuly jsou antigenní jen po navázání na makromolekulu Příklady antigenů lmikrobiální antigeny (různé povrchové struktury mikrobů – bílkoviny, polysacharidy apod.) lalergeny – antigeny ze zevního prostředí, které vyvolávají přecitlivělost lautoantigeny – vlastní antigeny, které se změnily a imunitní systém je přestal tolerovat lnádorové markery – změněné znaky na nádorových buňkách lhistokompatibilní (HLA) – antigenní znaky na vlastních buňkách, význam při transplantacích, určení otcovství. Organismus jimi rozeznává "svoje" od "cizího" 01 antibodystructure Protilátka (specifická humorální imunita) lprotilátky – gama globuliny, v séru i tkáních, produkovány B-lymfocyty. Protilátka se vždy vytváří jako odezva makroogranismu na podráždění určitým mikrobem. lúčinky: –přímé zneškodnění – možné jen u virů a bakteriálních jedů, ne však (zpravidla) u celých baktérií –opsonizace ("ochucení" bakterií) –posílení funkce komplementu www.genscript.com/antibody.html. Třídy protilátek l IgG – největší část protilátek, začnou se tvořit později, ale po prodělané infekci zůstává celoživotně určitá hladina IgG proti danému mikrobu; zvýšená hladina ukazuje na chronickou infekci; procházejí placentou l IgM – velká molekula, placentou neprocházejí; tvoří se jako první při infekci i očkování; zvýšená hladina ukazuje na čerstvou infekci, nepřetrvává dlouho l IgA – hlavně na sliznicích (slizniční imunita) l IgD – stopová množství, funkce málo známá l IgE – souvisí s přecitlivělosti (alergií) 03 Antibody%20function http://www.uccs.edu/~rmelamed/MicroFall2002/Chapter%2017/Antibody%20function.jpg Protilátky a mateřství lpři narození má novorozenec nejprve IgG od matky lpak si sám začne tvořit své vlastní IgG a pak i IgM Protilátky a průběh infekce npři infekci se jako první tvoří IgM, jejich hladina ale brzo zase klesá naž později se začínají tvořit i IgG, přetrvávají však dlouhodobě až celoživotně Lymfoidní tkáně – kde se soustřeďují buňky imunitního systému llymfatické uzliny, slezina – obsahují hlavně T-lymfocyty a plasmatické buňky lroztroušené lymfoidní tkáně všude ve sliznicích, někde méně, někde (červovitý výběžek slepého střeva) více lpro imunitu nepostradatelná játra Imunodeficity (některé složky imunitního systému chybějí nebo jsou defektní) – 1 lDeficity nespecifické buněčné imunity (tj. hlavně různých bílých krvinek kromě lymfocytů) –sklon ke kožním infekcím a abscesům –léčba: transfúze leukocytárních koncentrátů lDeficity nespecifické humorální imunity (hlavně komplementu) –sklon k bakteriálním infekcím –léčba: mražená plasma (obsahuje komplement) Imunodeficity (některé složky imunitního systému chybějí nebo jsou defektní) – 2 lDeficity specifické buněčné imunity (T-lymfocytů) –sklon k infekcím virovým, parazitárním, plísňovým, tuberkulóze –do této skupiny patří i AIDS lDeficity specifické humorální (= protilátkové) imunity –chybí některé imunoglobuliny, sklon ke všem infekcím, hlavně bakteriálním –léčba: pacientovi se dodají čištěné imunoglobuliny, nejlépe lidské Imunologická přecitlivělost lje chorobný stav nadměrné imunity lAlergie časného typu – atopická onemocnění –po kontaktu s alergenem (pyl, prach, roztoči, chlad, plísně, potraviny) se uvolní IgE, histamin a látky rozšiřující cévy lprojevy mohou být různé, i podle typu kontaktu –alergická rýma –atopické astma ("záducha" v průduškách) –atopická dermatitida (kopřivka) –průjmy, zvracení, bolesti břicha –anafylaktický šok – nejzávažnější, při proniknutí alergenu do krevního oběhu Další typy přecitlivělosti lPřecitlivělost pozdního typu –souvisí s buněčnou imunitou –po setkání se známým antigenem se projeví se zpožděním (24–48 h) –neinfekční záněty kůže – např. po chemikáliích; odvrhnutí štěpu (někdy až po letech); využití: tuberkulínová zkouška lPřecitlivělost cytotoxická a imunokomplexová –buňky poškozeny specifickými protilátkami a jejich komplexy s antigenem (imunokomplexy) – např.: transfúzní reakce, sérová nemoc, hemolytické anémie lPřecitlivělost stimulační –přecitlivělost vyvolává nadprodukci některých hormonů (např. štítné žlázy) Nemoci z autoimunity lporušena tolerance vlastních antigenů lnapř.: různé krvácivé a revmatické nemoci lpříčina: zpravidla jistá antigenní „podobnost“ některých vlastních struktur s některými mikroby Imunologické laboratoře lImunologické laboratoře fungují zpravidla v rámci velkých nemocnic (např. Ústav klinické imunologie a alergologie ve FN u sv. Anny v Brně – ÚKIA), nebo v rámci klinických laboratoří lV některých případech (již zmíněný ÚKIA) nejde jen o laboratorní provoz, ale i o práci s pacienty, jejich klinické vyšetřování imunologické i alergologické. Tato práce je již nad rámec našeho povídání, patří spíše do interny Práce imunologické laboratoře lImunologická laboratoř vyšetřuje zpravidla krev. Podstatná může být buněčná složka (zejména bílé krvinky), ale také plasma/sérum (humorální složky imunity). lZákladem práce je stanovení jednotlivých složek imunity: imunoglobulinů, jednotlivých typů lymfocytů (CD4, CD8… jejich poměr je významným markerem zánětlivých, autoimunitních a nádorových procesů) a podobně lStanovuje se také histamin a další složky nespecifické humorální imunity Stanovení protilátek v imunologii lImunologové stanovují především –celkové množství jednotlivých tříd imunoglobulinů –specifické imunoglobuliny proti alergenům, chladovým aglutininům, autoprotilátky, případně cirkulující imunokomplexy antigen-protilátka –zpravidla však nestanovují množství protilátek proti mikrobiálním antigenům, to zůstává součástí práce mikrobiologie (serologie) Imunoterapie (léčení imunopreparáty) l(profylaxe, prevence i léčení chorob) lImunizace – viz dále lImunosuprese – potlačení imunitních reakcí - u nadměrné nebo špatné imunity lImunostimulace – povzbuzení nedostatečné imunity lDesenzibilizace – podávají se mikrodávky antigenu, aby si na ně organismus "zvykl" a nereagoval přehnaně; dávky se postupně zvyšují Imunizace – princip lImunizace je založena na posílení specifické látkové, méně často i buněčné imunity lHladovému muži na břehu řeky –nachytáme ryby – pasivní imunizace –pomůžeme, aby se naučil ryby chytat – aktivní imunizace –někdy kombinujeme obojí Pasivní imunizace lDo organismu jsou vneseny už hotové protilátky nebo sérum, které je obsahuje. lNevýhoda: protilátky od cizího člověka nikdy nejsou stejné, fungují méně účinně a postupně se jich tělo zbavuje (krátkodobý účinek) lVýhoda: organismus je chráněn okamžitě. Nevýhodu krátkodobého účinku lze odstranit, pokud pasivní imunizaci zkombinujeme s pasivní (například u tetanu) Možnosti pasivní imunizace lNespecifická séra –z krve mnoha dárců –obsahují protilátky proti mnoha běžným chorobám –obsahují i také řadu nežádoucích složek –proto se s jejich používáním čím dál více váhá. lSpecifické protilátky – příklady –TEGA – proti tetanu –HEPAGA – proti hepatitidě B –BOSEA – globuliny proti botulismu –GASEA – proti plynaté sněti Aktivní imunizace lAktivní imunizace = očkování: do organismu je vnesena očkovací látka, obsahující antigen. Tělo je antigenem "vyprovokováno" a vytváří protilátky. lOčkování proti TBC – výjimka: cílem zde není vyvolat tvorbu protilátek,ale tvorbu buněčné imunity, což souvisí se zvláštními mechanismy u TBC infekce Očkovací látky proti bakteriálním nákazám I lOčkování živými bakteriemi se používá u tuberkulózy. Očkování se provádělo ihned po narození. Nesmí se nepřeočkovat se, jen se kontroluje stav imunity tzv. tuberkulínovým testem. (Pokud se očkování „ujalo“, mohlo by přeočkování způsobit komplikace, např. vřed v místě očkování.) lBakteriny – celé usmrcené bakterie. Například starší, dnes už většinou nepoužívaný typ očkování proti černému kašli, způsobenému Bordetella pertussis. Očkovací látky proti bakteriálním nákazám II lAnatoxiny neboli toxoidy – tam, kde bakterie škodí hlavně prostřednictvím toxinů (jedů). Anatoxin = jed zbavený jedovatosti (toxicity), který si zachovává antigenní působení. Např. očkování proti tetanu a záškrtu. lČištěné povrchové antigeny (např. polysacharidové), např. nové očkování proti černému kašli, očkování proti Haemophilus influenzae b, Neisseria meningitidis aj. Očkovací látky proti virovým nákazám lŽivé vakcíny – pěstují se oslabené kmeny virů na buněčných kulturách. U oslabených osob mohou vyvolat různé reakce. Spalničky, zarděnky, příušnice; na lžičce podávaná (IgA!!) – dětská obrna (Sabin). lUsmrcený virus. Virus je vypěstován a poté usmrcen, nejčastěji formaldehydem. Klíšťová encefalitida, žloutenka A lChemovakcíny. Antigen byl získán „chemickou“ cestou (rekombinací DNA). Např. látka Engerix proti hepatitidě B. Očkování hrazená státem lZákladní očkování – dnes devět onemocnění, proti nimž se očkuje tzv. očkovacího kalendáře (dnes hexavakcína, trivakcína MMR + přeočkování) lTato očkování jsou povinná a jsou zdarma. Odmítnou je lze ze závažných důvodů. lZvláštní postavení má očkování proti pneumokokům (není povinné, ale je zdarma) a proti tuberkulóze (od roku 2010 již není povinné pro všechny děti, ale matka musí vyplnit dotazník a v případě, že patří do rizikové skupiny, kontaktovat tzv. kalmetizační stanici Další očkování lOčkování u profesionálního rizika (hepatitida B nebo i chřipka u zdravotníků, klíšťová encefalitida u lesníků) lOčkování před cestou (žlutá zimnice, dengue, japonská encefalitida…) lOčkování pro oslabené (chřipka, pneumokoková vakcína v nemocnici) lOčkování profylaktické (vzteklina) lOčkování na přání (chřipka, klíšťová encefalitida) Očkovací kalendář 2009 a jeho současné změny ockovani1 www.babyonline.cz posunuta dříve ockovani1 ockovani1 www.babyonline.cz Očkování proti TBC lOčkuje se samostatně, očkovalo se první týden po narození. Nyní maminka vyplní dotazník a pokud patří do rizikové skupiny, kontaktuje kalmetizační stanici s domluví se na případné potřebě očkování lBěhem dalších let se provádí tzv. tuberkulinová zkouška – kožní test buněčné imunity. Pokud je negativní, očkuje se znovu. Pozor, očkovat ty, kteří imunitu mají, by bylo nebezpečné lV devadesátých letech ve dvou krajích experimentálně pozastaveno. Pro velký nárůst počtu případů TBC rychle obnoveno a děti doočkovány Očkování proti TBC 05 BCG Calmette-Guérinův bacil (odtud pojem „kalmetizace“) www.indoindians.com/health/vaccine.htm Očkování proti tetanu lOčkuje se v kombinaci spolu s dalšími pěti chorobami lKromě přeočkování hexavakcínou v prvním roce života se v 11–12 letech přeočkovává i trivakcínou (klasické „di-te-pe“) lLátka je anatoxin (toxin zbavený toxicity, ale se zachovanou antigenní účinností) lTetanus dnes není běžný, ale je natolik závažný, že očkování je stále namístě. Tetanická klostridia se i dnes vyskytují ve střevě zvířat, a tedy i v zemi, pokud by se neočkovalo, bylo by riziko velké Očkování proti záškrtu Očkování proti černému kašli lOčkuje se v kombinaci lKromě přeočkování hexavakcínou v prvním roce života se v 11–12 letech přeočkovává i trivakcínou (klasické „di-te-pe“) lLátka proti záškrtu je anatoxin, proti černému kašli jde o směs anatoxinu a dalších antigenů lZáškrt i černý kašel je stále aktuální, zejména vzhledem k migraci z postsovětských republik, proto se uvažuje o rozšíření současného očkování Očkování proti „Hib“ lJde o očkování proti Haemophilus influenzae, a to proti opouzdřeným kmenům s pouzderným typem b lLátka je čištěný polysacharid lOčkuje se v kombinaci lBylo zavedeno před několika lety a po jeho zavedení významně poklesl počet invazivních hemofilových infekcí předškoláků (záněty mozkových blan, plic, příklopky hltanové) Očkování proti „Hib“ lJde o očkování proti Haemophilus influenzae, a to proti opouzdřeným kmenům s pouzderným typem b lLátka je čištěný polysacharid lOčkuje se v kombinaci lBylo zavedeno před několika lety a po jeho zavedení významně poklesl počet invazivních hemofilových infekcí předškoláků (záněty mozkových blan, plic, příklopky hltanové) Očkování proti „Hib“ – indikace lKonjugovaná hemofilová vakcína je určena –k očkování dětí ve věku šesti týdnů neočkované proti TBC) –respektive starších tří měsíců, bylo-li dítě po narození očkované proti tuberkulóze a jizvička po něm je dokonale zhojená lOčkovat dospělé osoby lze v případech, jsou-li ohroženy rizikem komplikací tohoto onemocnění a výrobce příslušné vakcíny neomezuje její použití pro osoby starší pět let. l(www.vakciny.net) Očkování proti hepatitidě B lOčkuje se v kombinaci (u těch, kteří nebyli očkováni jako malé děti, i samostatně nebo dohromady s hepatitidou A). Očkovací látka je vakcína vyrobená rekombinantně na kvasince Saccharomyces cerevisiae lDalší z poměrně nedávno zavedených očkování – i dříve ovšem používáno, ale jen u rizikových skupin (např. děti HBsAg pozitivních matek) či profesního rizika (zdravotníci) Očkování proti dětské obrně lNedávno se přešlo na injekční Salkovu vakcínu (usmrcený virus) která umožňuje kombinaci s několika jinými vakcínami (hexavakcína) lPřeočkování v 10–11 letech se očkuje samostatně lDříve se používala se perorální Sabinova vakcína – živý virus. Je velmi účinná, ale má riziko komplikací, i když jen nepatrné lU nás se dětská obrna nevyskytuje, ale vyskytuje se v Asii a nedávno i v JV Evropě, takže cíl, kterým je celosvětová eradikace tohoto závažného onemocnění, je ještě daleko Salk a Sabin 07 2006052500751501 01 Stamp-ctc-polio-vaccine http://www.hindu.com/seta http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Stamp-ctc-polio-vaccine.jpg Očkování proti spalničkám lOčkuje se v trojici se zarděnkami a příušnicemi, ve všech třech případech jde o živé atenuované (= oslabené) viry lU těchto očkování se nejčastěji objevují pochyby, jestli je nutné a vhodné lOvšem spalničky jsou poměrně nepříjemné, pro dítě bolestivé onemocnění, a způsobují ekonomické ztráty (absence rodiče v práci) lExistuje i riziko sklerotizující spalničkové panencefalitidy (zánětu mozku), hlavně u dospělých. Je velmi vzácné, ale závažné. Očkování proti zarděnkám lS tímto očkováním se začalo v 80. letech, nejprve byly očkovány dívky ve 12 letech a pak i všechny dvouleté děti lTaké zarděnky v době před očkováním znamenaly velké ekonomické ztráty, komplikace pro školy a školky apod. lZarděnky jsou také nebezpečné u těhotných, kde existuje riziko potratu u infikovaných žen. Očkování proti příušnicím lPro příušnice platí prakticky totéž co pro předchozí dvě choroby lZatímco zarděnky byly nebezpečné těhotným dámám, příušnice hrozí spíše pánům (dospělým) – riziko zánětu varlat (orchitidy), vedoucí až k neplodnosti 08 MMR-vaccine Očkování „MMR“ (measles, mumps, rubella = spalničky, zarděnky, příušnice 04 MeaslesInjection http://www.brown.edu/Courses/Bio_160/Projects2000/MMR/mmrmeaslesvaccine.htm www.sciencemuseum.org.uk Očkování proti chřipce lOčkovací látka se připravuje z kmenů pěstovaných na vaječných zárodcích nebo buněčných kulturách lV poslední době populárnější než dříve, vzhledem k riziku tzv. aviární chřipky (H5N1) a později hlavně „prasečí“ chřipky (H1N1) lU chřipky je ovšem třeba počítat s.rizikem antigenního driftu (drobné změny antigenní struktury) a shiftu (větší antigenní posuny). Proto očkování nezanechává trvalou imunitu a musí se každý rok obnovovat Očkování proti chřipce 02 vaccine whyfiles.org/195bird_flu/4.html Očkování proti klíšťové encefalitidě lČasto žádané očkování – ovšem lidé většinou nechávají očkovat děti, ačkoli onemocnění probíhá závažněji u dospělých, zejména starších. Do 6 let se nedoporučuje. lOčkuje se dvěmi dávkami zpravidla v.zimním období, třetí („boosterová“) dávka následuje další zimu. Doporučuje se po třech letech přeočkovat lNechrání samozřejmě proti borelióze Pneumokok se představuje lStreptococcus pneumoniae, čili „pneumokok“. Dříve se mu říkalo Diplococcus pneumoniae, netvoří totiž řetízky, ale jen dvojice. Také není ideálně kulatý, má spíše lancetovitý (to česky znamená kopíčkovitý) tvar. lVýznamný je jeho výskyt u osob po splenektomii lV malém množství se nachází i ve farynzích zdravých osob. Jinak je ale původcem zánětů plic, paranasálních dutin, středního ucha, a také původcem sepsí a meningitid. Pneumokoková meningitida 04 Streptococcus_pneumoniae_meningitis,_gross_pathology_33_lores 14 pneumokoková meningitis http://www.meningitis.com.au http://commons.wikimedia.org Očkování proti pneumokokovým infekcím lOčkování proti pneumokokům je první a zatím jediné, které není povinné, je ale bezplatné. I když se proti němu ozývají různé hlasy, lze toto očkování spíše doporučit 19 Streptococcus%20pneumoniae http://contanatura.net/arquivo/Streptococcus%20pneumoniae.jpg Dostupné očkovací látky lPolysacharidová vakcína –PNEUMO 23 (23 serotypů) lKonjugované vakcíny (další imunologická paměť a lepší imunitní odpověď u osob s nedostatečně vyvinutou imunitou, např. i dětí do dvou let) –Prevenar (7 serotypů) –Prevenar 13 (13 serotypů) –Synflorix (10 serotypů + záškrt, tetanus a dávivý kašel) Další očkování lproti planým neštovicím (1) lproti různým tropickým chorobám lproti rakovině cervixu – dvě očkovací látky, proti samotné rakovině cervixu chrání dobře obě, jedna chrání i proti jiným potížím lproti HIV (výzkum) 03 smallpox%20vaccine 1 http://www.kimtran.net Nežádoucí účinky očkování lBylo by nezodpovědné tajit, že očkování může mít i nežádoucí následky. lPravda je i to, že mohou být i příčinou smrti. lPříčinou nepříznivé reakce může být –alergie na některou složku očkovací látky (nejen na antigen, ale i na látky pomocné) –podráždění imunitního systému, zejména u osob s narušenou imunitou –u oslabených virů a bakterií může i proběhnout vlastní onemocnění, ovšem velmi slabě Jsou důvodem proč neočkovat? lDíky očkování již lidé často zapomínají na dobu, kdy po ulicích chodili lidé s aktivní tuberkulózou, kteří byli hrozbou pro ostatní. Zapomínají na tělesně postižené děti po prodělané dětské obrně. lI zdánlivě „neškodné“ nemoci, jako jsou třeba příušnice či zarděnky, hrozí komplikacemi, poškozením plodu u těhotných a podobně. Rizika a přínosy lKaždý zdravotnický postup přináší riziko selhání či nežádoucích účinků. lProto také existuje velmi přísná kontrola ze strany státu (MZd, SÚKL, hygienik…) i stavovských organizací (ČLK) a odborných společností (ČLS JEP), aby nebyly používány postupy „non lege artis“, čili v nesouladu se současnými poznatky vědeckého poznání. lPostupy, na kterých se všechny zmíněné instituce shodnou, mají jednoznačně prokázaný větší přínos než riziko „Mám právo nenechat své dítě naočkovat“. lNení to pravda. Dítě není majetkem matky. Tak jako matka nemá právo dítě týrat nebo ho jen tak přestat posílat do školy, tak také nemá právo ohrozit jeho zdraví tím, že ho bezdůvodně nenechá očkovat. lNení to pravda dvojnásob. Nenaočkovat dítě znamená ohrozit třeba i cizí dítě, které nemohlo být naočkováno ze zdravotních důvodů. Čím menší je proočkovanost populace, tím větší je riziko vzniku epidemického výskytu nemoci. Povinné očkování: ano či ne? lVe většině západoevropských zemí je většina očkování nepovinných. lMáme si je ale brát za vzor? Odborníci v některých těchto zemích nám závidí náš současný systém lNavíc v těchto zemích není mezi lidmi zakořeněná tak velká „nechuť proti všemu oficiálnímu“, takže mnoho lidí se nechává očkovat, i když nemusí (lze pochybovat, že by to tak bylo i u nás) lMůj osobní názor je tedy v tuto chvíli spíše ano Opačný extrém lJe ale i opačný extrém: někteří lidé pod tlakem reklamy vyžadují očkování, která pro ně či jejich děti nejsou vhodná lNapříklad u dětí do šesti let je zbytečné zatěžovat jejich organismus očkováním proti klíšťové encefalitidě. Takové děti jsou neustále prohlíženy rodiči, takže riziko, že by klíště bylo dost dlouho přisáté,je zanedbatelné. U malých dětí má onemocnění zpravidla navíc lehký průběh. lVěřme autoritám, pokud něco doporučují nebo nedoporučují, většinou k tomu mají dobré důvody. Děkuji za pozornost 07 antibody-puzzle www.dep.anl.gov/S3A/antibody-puzzle.JPG