Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, žádanky Základy mykologie a parazitologie Mikrobiologie a imunologie – BDKM/BAKM021 Témata 13 a 14 Ondřej Zahradníček Člověk v geometrickém labyrintu C:\Uživatel\Ondra\Obrázky\Grásně a umělecké\Tunelwa.jpg Laboratorní vyšetření: proč ho vlastně provádíme? lLaboratorní vyšetření je proces. Jeho cílem je zpravidla získat informaci, použitelnou pro léčení pacienta lProces začíná v okamžiku, kdy se někdo rozhodne vyšetření provést. lProces končí v okamžiku, kdy se výsledek vyšetření využije ho ve prospěch pacienta lZačátek i konec procesu je tedy u pacienta! Proces laboratorního vyšetřování PACIENT/LÉKAŘ/SESTRA LABORATOŘ Indikace vyšetření – zda, jaké Vlastní provedení odběru Transport materiálu Rozhodnutí, jak zpracovat Vlastní zpracování materiálu Zaslání výsledku Interpretace výsledku (nikdy jednotlivě, vždy společně s ostatními výsledky) Odeslání pacienta k odběru Při provedení odběru v laboratoři PACIENT/LÉKAŘ/SESTRA LABORATOŘ Indikace vyšetření – zda, jaké Vlastní provedení odběru Transport v rámci laboratoře Rozhodnutí, jak zpracovat Vlastní zpracování materiálu Zaslání výsledku Interpretace výsledku (nikdy jednotlivě, vždy společně s ostatními výsledky) Proč na odběru tolik záleží •Odběr a transport vzorku je na začátku celého vyšetřovacího procesu. To znamená, že je-li odběr špatný, je špatná celá další diagnostika •Špatně provedený odběr či transport materiálu •zbytečné trápení pacienta •zbytečně vyhozené prostředky na vyšetření •riziko chybného výsledku, který vede léčbu pacienta nesprávným směrem (často k dalším nákladům, např. při zbytečné léčbě antibiotiky) Dva typy vyšetření v laboratoři Typ 1: metoda à výsledek lPro většinu laboratorních vyšetření platí, že jedna metoda (například stanovení AST) má pro daný vzorek daného pacienta jeden výsledek lTento výsledek je často číselná hodnota (kvantitativní stanovení) lTento způsob práce je typický pro biochemii, hematologii, imunologii, ale i mikrobiologickou serologii (průkaz protilátek, případně i virových antigenů) lPříklad: Serologie borreliózy, IgM – negativní, IgG – pozitivní, ABS = 0,995 Typ 2: algoritmy lZcela jiná je situace např. u bakteriologického vyšetření výtěru z krku. Zde jsou na počátku provedeny určité metody, a podle jejich výsledku navazují metody další. Některé metody jsou pouze pomocné a jejich výsledek není uveden v závěrečné zprávě. Na začátku nikdo (ani bakteriolog!) netuší, které všechny metody bude třeba uplatnit (a tím také například netuší, jaká bude u daného vyšetření cena) lAlgoritmus je ovšem ovlivňován nejen skutečnostmi zjištěnými při diagnostice, ale i tím, co je o pacientovi známo – viz dále Jak to například funguje lU zmíněného výtěru z krku si ukažme dvě extrémní možnosti: –Výtěr byl naočkován na dvě obvyklé kultivační půdy. Byla nalezena pouze běžná krční mikroflóra. Po 48 byl expedován negativní výsledek. –Výtěr byl naočkován na dvě obvyklé kultivační půdy. Byly nalezeny tři různé možné patogeny, pro které bylo nutno použít několik dalších kultivačních půd, identifikačních testů a setů citlivosti na antibiotika. Protože jde o pacienta v těžkém stavu, byla testována i širokospektrá injekční antibiotika. Vzhledem ke komplikovaným izolacím patogenů byl výsledek expedován až za pět dnů. Důsledky lUrčitá pravidla platí pouze pro určité typy vzorků a vyšetření, a pro jiné typy platí jiná pravidla lZejména specifická je v tomto pozice mikrobiologie, přitom ale serologických vyšetření se to až tolik netýká, protože ta se spíše podobají lineární biochemii (jeden požadavek à jeden výsledek, často číselný) lU algoritmických vyšetření záleží mnohem víc na popisu žádanky, při rozhodování „co teď s tím dál“ se často bere v potaz diagnóza a další údaje o pacientovi Například takhle: Pacient A Klin4 Foto: archiv MÚ V té moči je E. coli, v množství víc jak 105/ml. Odkud ten pacient je? Z urologické ambulance, diagnóza akutní zánět močového měchýře. Hm, otestujeme základní set antibiotik na močové infekce. A jindy takhle: Pacient B Klin4 Foto: archiv MÚ V té moči je E. coli, v množství víc jak 105/ml. Odkud ten pacient je? Z interní JIP, je to pacient po transplantaci ledvin s horečkou Uděláme základní test, rozšířený test, i „vzácná“ antibiotika. Proto je důležité, aby údaje na žádance byly úplné a pravdivé! Než odběr provedeme Člověk v geometrickém labyrintu 49 kidthroatexam 50 girldoc51 http://www.stronghealth.com http://www.childrenshospital.org Otázka: Je vůbec odběr nutný? lTuto otázku zpravidla klade lékař. Z mnoha dobrých důvodů je ale potřeba, aby této otázce rozuměla i zdravotní sestra či porodní asistentka, která odběr provádí, je na něj pacientem dotazována, a konec konců ho v praxi docela často „indikuje“ bez účasti lékaře (ten pro ten účel pouze „věnuje“ razítko se svým jménem). Jak se tedy rozhoduje lékař, lépe řečeno: jak by se měl rozhodovat? nLékař, ke kterému přišel pacient k vyšetření, by se měl zeptat sám sebe: „Co udělám jinak v závislosti na výsledku vyšetření?“ nPokud zjistí, že ať vyjde vyšetření jakkoli, bude jeho další postup ve vztahu k pacientovi stejný (o postupu léčení se již rozhodl a jen si „chce něco ověřit“ nebo „má pocit, že by se to mělo vyšetřit“), je vyšetření pravděpodobně zbytečné Výjimky z pravidla nKvůli prevenci a profylaxi, například u starších pacientů se monitorují určité hodnoty, před operací se zjišťuje zdravotní stav, u pacientů v těžkém stavu se monitoruje osídlení kůže aj. nZ epidemiologických důvodů (pátrání po začátku epidemie chřipky). Pacient asi nebude léčen jinak podle toho jestli má nebo nemá pravou chřipku, nebo „parachřipku. Zato hygienici budou vědět, jestli mají pokračovat v očkování, nebo ho zastavit. Proto je pro ně tato informace cenná a má smysl ji zjistit. Někdy je lépe nevyšetřovat lV řadě případů je vyšetření zbytečně zatěžující, a pacientovi nepomůžeme. Platí to hlavně pro nadbytečná „kontrolní vyšetření“, kdy pacientovi už je dobře, nebo pro ty případy, kdy nemoc bude léčena symptomaticky bez ohledu na původce lNa druhou stranu jsou případy, kdy se nevyšetřuje, a vyšetřovat by se mělo: například zbytečná léčba virových zánětů hltanu, které nebyly vyšetřeny. Druhá otázka: jaké vyšetření? lRozhodnutím, že lékař chce provést vyšetření, to zdaleka nekončí. Musí se ještě rozmyslet, jaké vyšetření se rozhodne provést (přímý, nepřímý průkaz, co přesně). lPro správné rozhodnutí musí samozřejmě znát, jaké vyšetření je pro kterou situaci určeno lProvádět zbytečně „pro jistotu“ všechno možné by byla chyba. lSoučástí je také rozhodnutí o tom, jak technicky se odběr provede, do jaké nádobky či odběrové soupravy a podobně Tři typy mikrobiálních patogenů lMusím vědět kde hledám, nemusím vědět co přesně hledám: Patogen typu Streptococcus pyogenes. Týká se kultivovatelných bakterií a kvasinek (kultivace „na bakteriologii“ bez upřesnění) lMusím vědět kde hledám i zhruba co hledám: Patogen typu Mycobacterium tuberculosis. Stále je to přímý průkaz, ale speciální postupy, při běžné kultivaci se nezachytí. Na žádance musí být upřesněno. Patří sem například mykobakteria, gonokoky, legionely, plísně, paraziti apod. lMusím vědět co hledám, nemusím vědět kde v těle to sedí: Patogen typu Toxoplasma gondii. Nepřímý průkaz, event. přímý průkaz virového antigenu. Spirochety, viry, chlamydie, mykoplasmata aj. Další otázka: Lze vyšetření provést teď? lJe řada laboratorních vyšetření, která mohou být provedena v podstatě kdykoli, tj. mám-li zrovna v ambulanci pacienta, mohu vyšetření provést. lJe ale také řada vyšetření, u kterých je nutná příprava pacienta, je nutný odběr za spolupráce pacienta, vhodný odběr např. při stoupající tělesné teplotě apod., je tedy nutno vyšetření vhodně načasovat lJe také nutno brát v úvahu provozní dobu laboratoře. Zdaleka ne všechna vyšetření se provádějí nepřetržitě. Příprava pacienta na některé mikrobiologické odběry lU mikrobiologických odběrů zpravidla není nutná příprava jako např. na oGTT, přesto v některých případech také není jedno, v jakém stavu se právě nachází pacient lPři vyšetření stěru z urethry na kapavku je nutné, aby pacient nebyl vymočený lVyšetření sputa a výtěru z krku je nejlépe provést nalačno, jinak laboratoř vykultivuje mikroby, které se náhodně nalézaly v potravinách (i za normálních okolností se tam mohou vyskytovat) Odbě1 Foto: O. Z. Typy vzorků v klinické mikrobiologii lTekuté a kusové vzorky představují odebrané tkáně, tělní tekutiny, tekutiny, kterými bylo vyplachováno, umělé materiály vyňaté z těla a podobně lStěry a výtěry jsou odběry vatovým tamponem na špejli či drátku lOstatní vzorky: otisky, urikulty, sklíčka apod. lKaždý typ vzorku vyžaduje jiný přístup, jiné zpracování, jiné hodnocení výsledku. Výtěry a stěry lDnes již prakticky neexistuje kultivační indikace suchého tamponu bez transportního média. Tento tampon je indikován praktický výhradně pro vyšetření metodou PCR a některé průkazy antigenů lPoužívají se tedy transportní média. Na bakteriologii je to zpravidla médium Amiesovo (na obrázku) lSpeciální média jsou vhodná pro houby (Fungiquick), nutná pro trichomonády (+ houby) z genitálií (C. A. T.), případně viry, chlamydie (v případě izolace viru) lPotřebuji-li se dostat „za roh“, použiji tampon na drátu a nikoli na špejli. amies Foto: archiv MÚ Některé odběrové soupravy lzleva: –CAT (Fungiquick je stejný, ale s modrým vrškem) –souprava na chlamydie –suchý tampon s.drátem Chlamydia Tampon s drátem Foto: archiv MÚ Vyšetření mikrobiální DNA a RNA lToto vyšetření mohou provádět mikrobiologické laboratoře, ale i laboratoře genetické (i tak je ale vhodné, aby interpretaci prováděl zkušený mikrobiolog). lZde se odebírá v podstatě cokoli, kde lze předpokládat nález mikrobů. lJe dobré konzultovat odběr s příslušnou laboratoří. Požadavky na odběr se mění (ze začátku bylo nemyslitelné pátrat po DNA v krvi, která byla inhibitorem reakce, dnes již lze krev vyšetřovat). Stále je ale nutno vyvarovat se např. použití talkovaných rukavic (talek inhibuje reakci PCR) Odběrové nádobky lOdběrové nádobky se používají na kusové a tekuté vzorky. Na rozměrech fakticky příliš nezáleží, stejně tak barva uzávěru nemá samozřejmě reálný dopad. Má však někdy význam organizační – záleží na dohodě v rámci konkrétní laboratoře lU anaerobní kultivace je lépe zaslat stříkačku s kombi zátkou lVzorky se snažíme vždy dopravit do laboratoře co nejdříve, zásadní je to však u moče – do dvou hodin Příklady nádobek lVlevo klasická zkumavka, např. na sérum, vpravo kontejnerek na střevní parazity Zkumavka sérová Na parazity Foto: archiv MÚ Co se například posílá, a jak rychle se to musí dopravit lMoč – do dvou hodin, pokud nelze, nutno dát do ledničky (výjimka!!!) lPunktáty, exsudáty, různé podobné tekuté materiály – co nejrychleji, ale není dán přímo časový limit. Nelze-li zpracovat hned, je lépe nechat při pokojové teplotě, ne do ledničky! lOdstřižené katétry – vhodné zalít bujonem či fyziologickým roztokem, aby nevyschly. I zde je vhodné rychlé zaslání event. pokojová teplota. Jiné typy odběrů než „výtěrovky“ a odběrové nádobky lnátěr na podložní sklíčko: kapavka, aktinomykóza, přímo zaslaná tlustá a tenká kapka apod. lv kožním lékařství otisky přímo na kultivační půdu, která je pro tento účel nalita až po okraj Petriho misky, v chirurgii otisky z ran pomocí sterilního čtverečku lurikult – zvláštní způsob zasílání moče na půdu; z různých důvodů se příliš neujalo. lrychlé diagnostické soupravy, většinou založené na přímém průkazu antigenu; jednoduchá manipulace, dostupná i pro nemikrobiologický personál. Při pochybách o výsledku použít klasické zaslání do laboratoře. Dokumentace vzorku: žádanka čili průvodka Člověk v geometrickém labyrintu Identifikační význam žádanky lJak se neustále v praxi ukazuje, lidský faktor je všudypřítomný. Je-li bohužel občas možná záměna dětí v porodnici, lze se divit, že někdy dojde k záměně vzorků? lOdběrová souprava či nádobka sice má svůj štítek, je však nutné, aby zároveň se vzorkem existovala i žádanka, přičemž údaje na ní musí souhlasit s údaji na vzorku. Tím se riziko záměny výrazně snižuje. lZatímco zkumavku či výtěrovku nelze archivovat, žádanku archivovat lze (a je potřeba) pro jakoukoli budoucí pochybnost Ekonomický význam žádanky lObjednávka vyšetření. Pokud laboratoř nemá žádanku, nemůže provést vyšetření, výjimkou jsou jen akutní stavy objednané předběžně telefonicky. (Stavební firma vám také nepostaví dům bez smlouvy, jinak by neměla jistotu, že dostane zaplaceno.) lDokument pro plátce vyšetření. Plátcem vyšetření je zpravidla zdravotní pojišťovna, někdy sám pacient (cizinec samoplátce). V každém případě je podmínkou proplacení řádné vyplněná žádanka. Právní význam žádanky lPředstavte si situaci, kdy pacient žaluje zdravotnické zařízení pro pochybení a tvrdí, že mu nebylo provedeno určité nutné vyšetření, které by odhalilo příčinu choroby lMezi dokumenty, které by v takovém případě byly prověřovány, by určitě nechyběla žádanka, s uvedením, jaká vyšetření a proč byla požadována lTaké proto je potřeba, aby žádanka byla vnímána jako dokument jako každý jiný Medicínský význam žádanky lV řadě případů žádanka přináší také cenné medicínské údaje pro vlastní vyšetření. lZde se ovšem velmi liší jednotlivé typy vyšetření. –Například běžná biochemická vyšetření budou jistě provedena úplně stejně bez ohledu na diagnózu a anamnestické údaje –Naopak bakteriologické vyšetření bude velmi ovlivněno tím, co pacientovi je, jaká je anamnéza apod. Co nesmí chybět na žádné žádance lIdentifikace pacienta (a když tam je, je nutno se žádankou vždy manipulovat tak, aby nedošlo k narušení ochrany osobních údajů pacienta) lIdentifikace plátce vyšetření (ZP) lIdentifikace odesílajícího lékaře a zařízení, včetně uvedení odbornosti, popř. nákladového střediska, JIP / standardního lůžkového oddělení / ambulance a podobně. Také identifikace osoby, provádějící odběr lRazítko a podpis Co ještě nesmí chybět lDiagnóza. Je důležitá pro pojišťovnu, pro retrospektivní studie (výskyt zvýšených hodnot parametru X u pacientů s diagnózou Y nelze zkoumat, pokud diagnóza není správně uváděna). U mikrobiologických vyšetření je ještě mnohem důležitější, viz dále lDatum a čas odběru. Zejména v některých případech velmi důležitý údaj. lKontakt na objednavatele. Zvláště u statimových vyšetření je zcela nezbytný telefon lJe-li pacient např. HBsAg +, HIV +, mělo by to být uvedeno; je tu ale konflikt dvou zájmů (ochrana zdraví personálu × ochrana osobních údajů) Požadavek STATIM lMá-li být vyšetření provedeno urychleně (do dvou hodin, statimově), je to nutno na průvodku uvést, případně použít zvláštní typ průvodky. Je vhodné také uvést, kam má být výsledek hlášen (telefon) lPožadavek nelze zneužívat, vyšetření STATIM je dražší a pojišťovny samozřejmě odmítají proplácet vyšetření, které bylo tímto způsobem vyžadováno zbytečně, navíc statimová vyšetření jsou i zátěží pro laboratoř lStatimově nelze požadovat vše, v mikrobiologii jen výjimečné případy (většinou mikroskopie či přímé průkazy antigenu) Jak vypisovat žádanku lVyplňujeme-li žádanku textem, je nutno ji vyplnit čitelně. Zejména číslice (rodné číslo!) jsou důležité: škaredé písmenko ve slově si lze domyslet z kontextu, škaredou číslici v rodném čísle si nedomyslíte lPokud na žádanku lepíme např. štítek se jménem pacienta a čárovým kódem, je nutno zabezpečit, že nemohlo dojít k záměně. lSamozřejmě nesmí chybět razítko a podpis Zaškrtávací a elektronické žádanky lTyto žádanky urychlují zpracování vzorku, zároveň také nabízejí volbu z relevantních vyšetření (takže odpadá možnost, že by omylem bylo požadováno vyšetření, které není relevantní, nebo byl zkomolen název vyšetření a podobně) lNa druhou stranu svádějí k indikaci zbytečných vyšetření (zaškrtne se i to, co by jinak nikoho nenapadlo udělat) lJe nutno vyplnit vždy všechna požadovaná pole, v opačném případě může laboratoř žádanku odmítnout Opravy na žádance lPro žádanky platí totéž co pro jakékoli jiné dokumenty. Nelze přečmrkávat text tak, aby nebyl vidět, nelze přelepovat či používat bělítko. lPokud dojde k chybě, která přitom nevyžaduje použití nového formuláře, je nutno chybný text přeškrtnout tak, aby text pod přeškrtnutím zůstal čitelný. K opravě je nutno přičinit parafu opravitele a datum opravy. lTím je jasné, že žádanka nebyla např. pozměněna dodatečně Bakteriologická žádanka 1 lPřesný popis materiálu a požadovaného vyšetření (je-li odlišné od klasické kultivace) –nepsat pouze „výtěr“, když není jasné, odkud –ani „stěr z rány“ nestačí (nutno např.: „rána na ruce po pokousání psem“ či „zhnisaná operační rána v gluteální oblasti“ a podobně) –pozor na synonyma („výtěr z hrdla“ může být z faryngu i z cervixu) –Rozlišovat katetrizovaná moč × moč z PMK –uvést specifické požadavky (např. anaeroby) –nepožadovat vyšetření, které nelze provést nebo nemá smysl (např. serologické vyšetření TBC) Bakteriologická žádanka 2 lSkutečná diagnóza, je-li diagnóz více, napsat tu, která souvisí s vyšetřením, popř. všechny /např. (1) diabetes mellitus, (2) poševní výtok – pro mikrobiologa jsou v daném případě obě informace cenné/ lAkutní / chronický stav / kontrola po léčbě / preventivní vyšetření lStávající nebo uvažovaná antibiotická terapie, případně i alergie na antibiotika Proč je to potřeba lV bakteriologii, mykologii a parazitologii nastávají situace, kdy se pracovník laboratoře rozhoduje, např. které kultivační půdy použije, kterou sestavu antibiotik využije pro testování citlivosti a podobně. lKe správnému rozhodnutí jsou tyto anamnestické údaje nezbytně potřeba. Tatáž bakterie, je-li nalezena v krku, je normální flórou a není ji nutno testovat na citlivost, je-li nalezena v ráně, testování je samozřejmé Žádanka a vzorek lNejen žádanka, ale i vzorek musí být čitelně popsán. Musí být jasné, ke které žádance patří, proto často nestačí jméno pacienta, ale nutná je i další specifikace (zejména pokud se např. od jednoho pacienta posílají dva různé výtěry z různých lokalizací) lU nátěrů na mikroskopii je nutno zajistit, aby štítek s identifikací nezakrýval oblast na sklíčku, která má být mikroskopována Více vyšetření, případně vzorků: kolik žádanek? lNa tuto otázku nelze paušálně odpovědět. Je třeba řídit se uspořádáním a organizací jednotlivých laboratoří. Laboratoře se nicméně zpravidla snaží vycházet vstříc (kopírují si např. žádanky, aby na základě jedné bylo možno provést vše požadované) lZpravidla není nutno více žádanek u vyšetření, která jsou všechna prováděna na jednom úseku laboratoře (např. bakteriologickém). Naopak je nutno více žádanek, pokud se vyšetření provádí na různých místech (v různých patrech, budovách aj.) Vlastní zpracování vzorku v laboratoři Člověk v geometrickém labyrintu Bakteriologická laboratoř Klin2 www.medmicro.info lZpracování bakteriologických kultivačních vzorků obvykle zahrnuje následující –před vlastním zpracováním se některé vzorky homogenizují, centrifugují či jinak upravují –u některých typů vzorků rychlé postupy – mikroskopie, popř. přímý průkaz antigenu –téměř vždy je základem kultivace na několika pevných půdách (KA + Endo + popř. další) –někdy též pomnožení v tekuté půdě (v případě výtěrů ze spojivky POUZE tento bod) lPro každý typ vzorku je postup jiný, proto je nutno vědět, o jaký typ vzorku jde! Zpracování kultivačních vzorků Klin5 Laboratoř klinické bakteriologie Mikrobiolog (VŠ) „odečítá laboratoř“ – prohlíží výsledky kultivací Laborant 1 zapisuje výsledky Laborant 2 „dělá opáčka“: u pozitivních vzorků připravuje testy citlivosti a testy bližšího určení mikroba Foto: archiv MÚ Zpracování ostatních vzorků lOstatní vzorky se zpracovávají v souladu s příslušnými SOP, může jít o mikroskopii (u parazitů), průkazy antigenů a protilátek (u mnoha mikrobů), průkazy PCR apod. lJe potřeba hlídat, co je napsáno na žádance, co je tedy požadováno a co je třeba provést i se zřetelem na předběžné výsledky Zasílání výsledků a interpretace Časté chyby při odběru Člověk v geometrickém labyrintu Výsledek, předběžný výsledek lVýsledek je zaslán poté, co je dokončen diagnostický proces. lNěkdy je poslán předběžný výsledek (v bakteriologii např. po provedení aerobní kultivace s tím, že na anaeroby či na kultivaci kvasinek a plísní se ještě čeká). Ne vždy je zaslání předběžného výsledku automatické, zpravidla ho však lze domluvit. Interpretace ve výsledku lVýsledek už v sobě velmi často zahrnuje kus interpretace: lmikrobiolog se vyjadřuje k evidentním kontaminacím, náhodným nálezům, běžné flóře, komentuje nález v poznámce lbiochemická laboratoř uvede polohu zjištěné hodnoty vzhledem k referenčním hodnotám lje ovšem nutno brát v úvahu, že izolovaný výsledek lze interpretovat jen částečně, definitivní interpretace je vždy na klinickém pracovišti Příklady interpretace z mikrobiologie lLaboratoř odfiltruje evidentní kontaminace. To, že výsledek není označen jako kontaminace, ovšem ještě neznamená, že o ni nemůže jít. lPoznámka ke kvantitě („ojediněle“, „masivně“) je užitečná, ale nesmí se ale přecenit lU vzorků z dutin normálně osídlených běžnou flórou je nezbytné chápat ekosystém mikrobů jako celek, nemoc je často porušením rovnováhy mezi mikroby a léčba antibiotiky nemusí být nutná §Interpretace serologických vyšetření §samotná přítomnost protilátek není zpravidla významná §důležitější je titr a jeho změny v čase §u moderních reakcí (ELISA) poměr IgM × IgG; na indexu pozitivity zase tolik nezáleží Pozitivní výsledek – ale co znamená? lNalezený mikrob může být –skutečný patogen –součást běžné flóry – trvalé či přechodné –náhodný nález (např. z potravy u výtěrů z krku) –kontaminace lLékaři jsou rádi, když má „jejich laboratoř“ hodně pozitivních výsledků. –Mohou to ale být náhodné kontaminace, kolonizace apod. –Lepší je laboratoř, která nevydává za „nález patogena“ to, co patogenem s největší pravděpodobností není –Léčit neexistující infekci je chyba Zaslání výsledku – organizace lzorganizovat tak, aby nedocházelo ke zbytečným prodlevám ldnes zpravidla lze zasílat výsledky elektronicky (v rámci zdravotnického zařízení i mezi zařízeními navzájem), tj. LIS à NIS llékař dohodne s mikrobiologem (nebo napíše na žádanku), zda má být zaslán až konečný výsledek nebo i mezivýsledek ldohodnout, kam má být výsledek poslán, je-li při odběru známo, že bude pacient přeložen Definitivní interpretace lDefinitivní interpretace nálezu v rukou lékaře. Pouze on, nikoli mikrobiolog, totiž drží v rukou vedle mikrobiologického nálezu také biochemický, rentgenový, ultrazvukový, a především zná pacienta – vypáčil z něj anamnézu, vyšetřil jej, popřípadě (u obvodních lékařů) jej zná dlouhodobě. lSamozřejmě, konzultace klinika a mikrobiologa je u závažných případů velice vhodná. Na druhou stranu nelze konzultovat každý nález. Průběžná spolupráce mezi klinickým pracovištěm a laboratoří lNejde jen o domluvu o konkrétních vzorcích! Spolupráce může mít různé formy lod občasných konzultací až po součinnost při výzkumné práci lje oboustranně užitečná lklinikovi pomáhá při rozhodování llaboratoři zase dává konkrétnější představu o pacientech, což umožňuje např. navrhovat zkvalitnění diagnostické práce Nejčastější chyby na žádance lChybí některý údaj (odbornost, diagnóza, IČZ odesílajícího zařízení) lÚdaj je neúplný nebo nečitelný lÚdaje vzájemně neodpovídají, je evidentní, že některý z nich je špatně (např. pacientka je žena a diagnóza „hyperplazie prostaty“) lNení jasné, o jaký vzorek jde (závažný problém především na mikrobiologii) lNení jasné, jaká vyšetření jsou požadována Nejčastější chyby při odběru lOdběr je nesprávně (zbytečně) indikován lOdběr je proveden z nevhodného místa (týká se hlavně bakteriologie, např. je zaslán výtěr z krku u podezření na infekci DCD) lOdběr je špatně technicky proveden, není proveden asepticky a podobně lPacient není správně připraven k odběru (např. není lačný před odběrem krve) lVzorku není dostatečné množství, je vyschlý či jinak znehodnocený Některé mikrobiologické chyby lŠpatně odebrané sputum (zaslány sliny) lZaslán vzorek z HCD u podezření na infekci DCD (neplatí u chřipky, tam je to v pořádku) lZaslán výtěr z řiti tam, kde je nutná kusová stolice (parazitologie, virologie, antigen Clostridium difficile) lNedostatečně vyplněná žádanka (chybí označení typu vzorku, místa na těle, chybí diagnóza, označení zda jde o akutní stav či o kontrolu po léčbě, cestovatelská anamnéza aj.) lZaslána jen jedna hemokultura Závěrem této části lSprávný odběr (a transport) vzorku je základem každého laboratorního vyšetření Houby 67 Muchomurka_cervena_i Místo úvodu bdadafoto.webzdarma.cz/rostliny_houby.htm Obecná charakteristika hub (1) lHouby jsou eukaryotní organismy, na rozdíl od prokaryotních bakterií lJejich buněčná stěna je tvořena chitinem, chitosanem, mannany a glukany – tedy polysacharidy, má jinou stavbu a složení než buněčná stěna bakterií. Barví se ale fialově („grampozitivně“) lČasto tvoří houbová vlákna – hyfy. Jejich soubor se nazývá mycelium. Obecná charakteristika hub (2) lVětšinou mají pomalejší buněčný cyklus než bakterie à infekce bývají zdlouhavější. Mohou se množit pohlavně (sporami) a nepohlavně (konidiemi) lNepůsobí na ně většina antibakteriálních látek a musíme používat zvláštní skupinu látek – antimykotika, která zase nejsou účinná při léčbě bakteriálních infekcí Klinický význam hub lMikroskopické houby v těle působí lMykózy – houbové záněty lMykotoxikózy – toxické působení (aflatoxiny, ochratoxiny a řada dalších jevů; v širším slova smyslu i otravy plodnicemi velkých hub) lMykoalergózy – alergie na houby (a také na produkty hub, včetně např. antibiotik) lMycetismy – houba přítomna v těle, působí jen útlakem okolních tkání lNejdůležitější jsou mykózy, které dělíme na povrchové (kožní a slizniční), které se léčí lokálně, případě celkově, ale stačí slabší antimykotika, a systémové, léčené vždy silnými antimykotiky Kožní a slizniční mykózy lPovažují se za relativně méně závažné, vyskytují se i u jinak zdravých osob, i když např. diabetici nebo nedonošení novorozenci jsou k nim náchylnější lKožní mykózy bývají způsobeny dermatofyty (viz dále) nebo kvasinkami, slizniční většinou kvasinkami, případně aspergily a dalšími houbami lDiagnostika: u dermatofytů nutné šupiny kůže, odstřižené nehty apod., u kvasinek stačí výtěry lLéčba bývá lokální, celková léčba se používá u komplikovaných infekcí Systémové mykózy lZasahují více orgánů, často celé tělo lJsou téměř vždy důsledkem nějakého základního onemocnění: lDiabetes mellitus lPoruchy imunity, nádory bílých krvinek aj. lTransplantovaní pacienti lPůvodci: Candida, Penicillium, Aspergillus, Histoplasma, Pneumocystis a další lKromě vlastní diagnostiky mykózy je třeba vždy vypátrat (pokud to není známo), co je primární příčinou (imunodeficit, diabetes, nádor apod.) Zvláštnosti diagnostiky a léčby systémových mykóz lDiagnostika: lpro přímý průkaz jakýkoli relevantní materiál: krev na hemokultivaci, punktáty, excize apod. lmoderní metody umožňují např. přímý průkaz antigenů (mannany, glukany) v krvi lnepřímý průkaz – protilátky v séru (aspergily) lLéčba: používají se silná, širokospektrá a vysoce účinná antimykotika (amfotericin B, vorikonazol (V-FEND), itrakonazol (SPORANOX), flucytosin (DIFLUCAN), caspofungin (CANDIDAS) Přehled mykologické diagnostiky lMikroskopie – zásadní, hlavně u vláknitých hub (nativní preparát, Gramovo barvení) lKultivace – důležitá (Sabouraudův agar) lBiochemická identifikace – zásadní u kvasinek, u vláknitých hub se nepoužívá lPrůkaz antigenu – možný lPrůkaz protilátek – hlavně u tkáňových mykóz (aspergilóza například) lCitlivost na antimykotika možná u kvasinek Gramem barvené kvasinky C.albicans - mikrofotografie. Klikni! foto prof. MVDr. Boris Skalka, DrSc. Testování citlivosti na antimikrobiální látky lPoužívá se u kvasinek, ne u vláknitých hub lTestuje se citlivost na antimykotika (nikoli antibiotika), zpravidla ovšem klasickým difusním diskovým testem podobným jako u bakterií lHouby ale při tomto testu nekultivujeme na MH, ale na Sabouraudově agaru lKromě difusního diskového testu u hub existují i soupravy založené na principu mikrodilučního testu, s možností stanovení hodnoty MIC Speciální mykologie 1. Vláknité mikromycety lV podstatě jde o synonymum toho, čemu se mezi lidmi říká „plísně“. asnig18 www.medmicro.info 1.1 Dermatofyty lJsou to specializované, tzv. keratinofilní houby, vůbec nejčastější původci infekcí kůže, nehtů, vlasů a chlupů. lNe za všemi těmito infekce jsou ovšem dermatofyty, kožní infekce způsobují i kandidy lPatří sem rody Trichophyton, Epidermophyton a Microsporum lNěkteré druhy se přenášejí mezi lidmi, jiné ze zvířat či z prostředí lRostou velmi pomalu in vivo i in vitro. Kultivace trvá několik týdnů. Také průběh a léčba je zdlouhavá Diagnostika dermatofytů lOdběry: šupiny z kůže, ústřižky nehtů, vlasů apod.; vždy je potřeba odebrat vzorek tak, aby bylo zachyceno místo, kde je zánět aktivní, a zároveň nezachytit kontaminace; doporučuje se i povrchová desinfekce (likvidace kontaminant z povrchu kůže) lVlastní diagnostika: mikroskopická (nález vláken ve tkáni) a kultivační. Ale zatímco kultivace je nejednoznačná (mohli jsme vypěstovat i kontaminaci), mikroskopický průkaz šupiny prorůstající vláknem je jasný lLéčba je zpravidla lokální (masti, šampony) Rozsáhlá infekce Epidermophyton floccosum před a po léčbě 05 23-2_Epidermophyton_floccosum_BA www.mycolog.com/chapter23.htm 1.2 Houby čeledi Dematiaceae lMají společnou přítomnost tmavého pigmentu melaninu např. v makrokonidiích lJsou vzácné, zvláště v našich podmínkách, zato však mohou být nebezpečné lPatří sem původci feohyfomykóz (např. Alternaria či Cladosporium) a původci chromomykóz (např. rod Curvularia) Alternaria sp. 28 alternaria02 http://www.mycology.adelaide.edu.au/gallery Chromoblastomykóza 13 23-15_chromoblastomycosis www.mycolog.com/chapter23.htm 1.3 Rychle rostoucí hyalinní mikromycety tvořící kolonie lJsou to původci povrchových i systémových mykóz. Vzájemně se liší podle toho, jestli mají –konidie v řetězcích na vlákně: Aspergillus, Paecilomyces, Penicillium, Scopulariopsis –konidie ve shlucích – Fusarium –konidie jednotlivě na vláknech – Pseudoalscheria lModře zvýrazněné si dále popíšeme Rod Aspergillus (česky kropidlák) lExistuje několik stovek druhů, asi dvacet z.nich může vyvolávat infekce u člověka lMůže způsobovat endokarditidy, plicní infekce, infekce oka a CNS, ale také infekce nehtů či zevního zvukovodu. lPouhá přítomnost konidií může být příčinou alergické reakce u disponovaných osob lAspergily také hojně tvoří mykotoxiny (například aflatoxiny – podle Aspergillus flavus) lDiagnostika: mikroskopie, u systémových nepřímý průkaz (precipitace, ELISA aj.) lLéčba: pouze amfotericin B a snad vorikonazol 31 aspergillus09 fumigatus Aspergillus fumigatus http://www.mycology.adelaide.edu.au/gallery 61 aspergillus http://webs.wichita.edu/mschneegurt/biol103/lecture21/lecture21.html Aspergilové infekce 62 aspergillus_bone 63 aspergillus_lung 64 aspergillus_eye http://webs.wichita.edu/mschneegurt/biol103/lecture21/lecture21.html Rod Penicillium – Plíseň štětičková lPatogenita pro člověka je nízká. Závažnější je jihoasijský druh Penicillium marneffei, jehož rezervoárem jsou bambusové krysy, a zřejmě i několik dalších. Hlavně jde o oslabené (HIV +) lNěkteré druhy mohou rovněž tvořit toxiny lZ druhu Penicillium notatum bylo izolováno první antibiotikum – penicilin lDruhy Penicillium camemberti, Penicillium candidum či Penicillium roqueforti jsou používány při výrobě plísňových sýrů. lDiagnostika a léčba: podobná jako u aspergilů Penicillium 58 Penicillium 57 penmic1 http://webs.wichita.edu/mschneegurt/biol103/lecture21/lecture21.html http://www.uoguelph.ca/~gbarron/MISCELLANEOUS/penmic1.jpg Infekce Penicillium marneffei 40 Penicillium marneffei01 infekce 1.4. Zygomycety lZygomycety – pravé plísně tvoří neseptované hyfy. Tvoří mohutný „kožíšek“, na Petriho misce mohou i nadzvedávat víčko. lInfekce jsou vzácné, ale přibývá jich např. u diabetiků. Normálně se živí saprofyticky např. na ovoci. Jsou schopny velmi rychlého růstu např. stěnami velkých cév. Mohou způsobit i tzv. živý trombus s rychlou smrtí postiženého lKlasické je také prorůstání z nosní dutiny do mozku, a to i během několika hodin Rhizopus a Mucor (plíseň hlavičková) lTyto dva rody jsou nejdůležitější lKromě závažných systémových mykóz mohou způsobovat i např. infekce zevního zvukovodu či popálenin lDiagnostika opět především mikroskopická, mykolog odhalí typické útvary (stolony, rhizoidy apod.) lVzdorují antimykotikům s výjimkou amfotericinu B Mucor mucor14 www.medmicro.info Mucor sp. 50 mucor1 http://www.mycology.adelaide.edu.au/gallery 2. Kvasinkovité mikromycety lRozdíly oproti vláknitým houbám jsou patrné v mnoha ohledech. Například i pro diagnostiku – např. lepší biochemická rozlišitelnost je velice dobře patrná 22 candida1 www.pferdemedizin.com/candida Společné vlastnosti kvasinek lJsou to kulaté, oválné i protáhlé buňky – blastokonidie. Jsou zřetelně větší než bakterie (průměr 3–15 µm). Pučí z nich dceřiné buňky, které se mohou rychle oddělovat, nebo naopak rychle zůstávat. lNěkteré tvoří pseudomycelia a chlamydokonidie (Candida), výjimečně polysacharidová pouzdra (Cryptococcus) lJsou to zpravidla oportunní patogeny, jejich patogenita závisí na celkovém stavu člověka 2.1 Rod Candida lNejběžnější houbový patogen lZpůsobuje lokální (kožní i slizniční) mykózy lU oslabených způsobuje i systémové mykózy lČastý výskyt ve střevě, většinou bez příznaků lAkutní i chronické záněty pochvy a vulvy lNejběžnější je Candida albicans lDále C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsillosis a mnohé další lU některých typické přirozené rezistence (např. C. krusei na flukonazol) Odběry u kandidóz lU kožní a slizniční formy se používají výtěry nejlépe v transportní půdě FungiQuick nebo (pouze u výtěrů z genitálií) C. A. T. lU systémové formy také výtěry, anebo se zasílá krev, punktát apod. C. A. T. Foto: O. Zahradníček 27 candida Candida http://www.bmb.leeds.ac.uk/mbiology/ug/ugteach/icu8/std/candidgram.html Kandidóza úst 02 ústní kandidóza 03 ústní kandidóza chronická ww.asnanak.net/ar/article.php?sid=62. Intertrigo 12 23-9_intertrigo_Candida 64 candida_nappy_rash www.mycolog.com/chapter23.htm http://webs.wichita.edu/mschneegurt/biol103/lecture21/lecture21.html Kandidóza střeva 21 candida-gut http://george-eby-research.com/html/depression-anxiety.html 2.2 Rod Cryptococcus lTyto kvasinky lze nalézt v půdě a na různých substrátech alkalického charakteru. Častým rezervoárem je trus holubů lNedovedou vytvářet pseudomycelia, zato tvoří mohutná polysacharidová pouzdra lNejobávanější je C. neoformans, který u oslabených lidí může vyvolávat pneumonie, meningitidy a sepse lJe to typický oportunní patogen, který postihuje např. HIV pozitivní osoby Cryptococcus neoformans 37 kryktokokóza http://www.higiene.edu.uy/ciclipa/parasito/Cryptococcus.jpg 73 Cryptococcus http://www.mycology.adelaide.edu.au/gallery 2.3 Rod Pneumocystis lVelmi zvláštní houba, která byla do nedávné doby považována za prvoka (například za vývojové cyklus trypanosom) lMá některé netypické vlastnosti, např. zatímco ostatní houby mají v membráně ergosterol, pneumocysty mají cholesterol lZ toho vyplývá např. rezistence na amfotericin B lPro člověka patogenní je Pneumocystis jiroveci (podle českého parazitologa Jírovce). Způsobuje tzv. pneumocystovou pneumonii zejména u nedonošených dětí, u dospělých vzácně, opět zejména u HIV + osob. lDiagnostika: imunofluorescence. Kultivace in vitro se nedaří. l17 Pneumocystis jiroveci www.medmicro.info 2.4 Ostatní kvasinky lPatří sem např. rody Geotrichum, Hansenula, Malassezia, Rhodotorula a další. Způsobují nejčastěji kožní mykózy, ale i systémové, zejména u predisponovaných osob. lRod Saccharomyces zahrnuje vinné a pivní kvasinky. Považoval se za nepatogenní, avšak např. u asi 8 % poševních mykóz se nalézá Saccharomyces cerevisiae, tedy klasická kvasinka obsažená v kvasnicích Saccharomyces cerevisiae 51 Saccharomycees cerevisiae www.zsdukla.cz/nature/article86.php 3. Dimorfní houby lTyto pomalu rostoucí houby se těžko zařazují. Za nižších teplot (do 30 °C) rostou ve formě vláknité, při 35–37 °C mají podobu kvasinkovitou lRostou pomalu, i proto se často v jejich diagnostice prosazuje nepřímý průkaz 14 23-16_sporotrichosis www.mycolog.com/chapter23.htm. Sporotrichóza 4.Mikrosporidia lDonedávna se považovala za parazity, dodnes se jimi zabývá spíše parazitologie než mykologie lKlinicky významných je asi 14 rodů, které mohou způsobovat střevní infekce, oční, případně i celkové infekce lNejdůležitější jsou rody Enterocytozoon, Ecepthalitozoon a Nosema. lJsou velmi drobné (1,5–2 µm), tedy jen o málo větší než bakterie. Diagnostika je proto velice obtížná, používá se optických běličů. Druhové určení umožní jen elektronová mikroskopie. C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\87 Microsporidium.jpg Mikrosporidia http://www.accesscontinuingeducation.com/ACE1000/object.htm Tím končí houby 03 20050824_kremenac http://www.jiricisar.com/blog/photo/20050824_kremenac.jpg 53 Morchella%20esculenta%2023 smrž www.zsdukla.cz/nature/article86.php Paraziti Parazitární onemocnění lParazité jsou nesourodá skupina, v podstatě jde o živočišné patogeny s parazitickým způsobem života. lParazité mají obvykle složité životní cykly, přičemž mohou mít jednoho či více hostitelů a hostitelé mohou či nemusí být přesně daní lV těle pacienta lze najít různé životní formy (cysty a trofozoity prvoků, vajíčka, larvy a dospělce červů apod.) Možné členění parazitů lStřevní parazité – lamblie, tasemnice, škrkavky, roupi… lKrevní parazité – malarická plasmodia a další lTkáňoví parazité – u nás hlavně Toxoplasma gondii lUrogenitální parazité – např. Trichomonas vaginalis lEktoparazité – parazitují vně, hlavně členovci (vši aj.) lEndoparazité – parazitují uvnitř těla; dále dvě možnosti, jak je rozdělit: Prvoci (měňavky, bičíkovci…) Motolice (Trematoda) Tasemnice (Cestoda) Hlístice (Nematoda) Odběry na parazity a jejich diatnostika Na parazity Odběrová souprava na střevní parazity Ze stránek dodávající firmy Odběr stolice při vyšetření na střevní parazity lPosílá-li se stolice na parazitologické vyšetření (obvykle realizované kombinací metod Kato a Faust), je nutno – na rozdíl od bakteriologie – zaslat vzorek stolice velikosti lískového ořechu. Nádobka, ve které je zasílán, nemusí být výjimečně sterilní. Na rozdíl od virologického vyšetření není nutno chladit. lVzorek velikosti kokosového ořechu (jak občas tvrdí někteří studenti) se nedoporučuje J Paraziti: diagnostické metody lDůležitá je mikroskopie, buď nativní preparát nebo barvení (trichrom, Giemsovo barvení) lKultivace se používá zřídka, prakticky jen u trichomonád a akantaméb. lZ jiných metod přímého průkazu se prosazuje v.poslední době PCR lNepřímý průkaz se používá u tkáňových parazitóz, zejména toxoplasmózy, larvální toxokarózy a dalších Grahamova metoda v diagnostice roupů lSpočívá v tom, že pacient se předkloní, roztáhne „půlky“, načež je mu na anální otvor (a hlavně perianální řasy) nalepena speciální průhledná lepicí páska. Ta je pak odlepena a nalepena na podložní sklíčko lPrůhlednost pásky je zásadní, jinak dost dobře nelze mikroskopovat (Jsou i experti, kteří zasílají pásku neprůhlednou, anebo ji celou přelepí štítkem) lJe jednodušší než vyšetření stolice. Používá se však častěji u dětí – dospělí totiž mívají příliš chlupatou řiť, takže provedení metody by bylo obtížné a bolestivé Diagnostika krevních parazitů: Tlustá a tenká kapka lV diagnostice krevních parazitů je důležité provedení nátěru metodami tzv. tenkého nátěru a tlusté kapky. lPro obě metody se používá čerstvá, nebo (provádí-li se nátěr až v laboratoři) nesrážlivá krev. Tenký roztěr se fixuje, tlustá kapka ne. Oboje se pak barví Giemsovým barvením. lProhlédněte si obrázky na následující obrazovce Tlustá kapka Tenká kapka Tenký nátěr Tlustá kapka Obrázky převzaty z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Diagnostika trichomonád lTrichomonády se v poslední době diagnostikují 1.Nejčastěji: kultivačně-mikroskopickým vyšetřením: –odebere se výtěr na tamponu zanořeném do média C. A. T. –médium se nechá kultivovat do druhého dne –kapka média se mikroskopuje jako nativní preparát. 2.Druhý možný způsob je nátěr na sklíčku barvený dle Giemsy. Je-li součástí MOP, označuje se pozitivní nález jako jako MOP V. 3.Jiné možnosti (např. fluorescenční mikroskopie) se používají jen výjimečně. 04 Trichomonas%20vaginalis1 http://medschool.sums.ac.ir/users/parasto/Intestinal%20and%20luminal%20protozoa/Trichomonas%20vagin alis1.JPG Trichomonas vaginalis – Giemsa Diagnostika ostatních parazitárních nákaz lU ektoparazitů leží diagnostika z větší části mimo rámec mikrobiologie – vši spatří i laik, zákožky případně dermatolog lU tkáňových parazitů se zasílá zpravidla sérum na nepřímý průkaz (KFR, ELISA) lV některých případech, zejména tropických parazitóz, je lépe konzultovat odběr a jeho provedení s laboratoří lU některých filarióz se doporučuje provádět odběr pouze v noci, popř. pouze ve dne pesten Z dílny kolegy Petra Ondrovčíka www.medmicro.info 1. P r v o c i Prvoci (protozoa) lDnes už vlastně jako taxonomická jednotka neexistují, z praktických důvodů ale za „prvoky“ považujeme všechny jednobuněčné parazity lJsou zpravidla menší než vícebuněční parazité, přesto jsou mnohem větší než bakterie a zpravidla i o něco větší než kvasinky lNa rozdíl od ostatních parazitů se někteří z nich dají i kultivovat, i když vyžadují velmi speciální kultivační média lDále se dělí na –améby –bičíkovce –výtrusovce (Apicomplexa) –nálevníky 1.1 Prvoci – bičíkovci C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\38 FLAGELLATA$1.gif gripsdb.dimdi.de Trichomonas vaginalis – Bičenka poševní lByla podrobně probrána v rámci nemocí pohlavních orgánů Tichimonas vaginalis nativ STDTrichomonas Obrázky převzaty z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Giardia intestinalis (Lamblia intestinalis, Giardia lamblia) lPozoroval je už 1681 Leeuwenhoek, ale popsal je až Vilém Dušan Lambl 1859. Byl to milenec Boženy Němcové lMají většinu organel v těle zdvojených: dvě stejná jádra, dvakrát čtyři bičíky atd. Mají přísavku, kterou se přisají na stěnu střeva. Mohou způsobovat zánět dvanáctníku, a střeva. Stolice je hlenovitá, bez krve lVyskytují se po celém světě, hlavně v teplých oblastech s horší hygienou lLéčba: metronidazol, ornidazol, mebendazol Giardia intestinalis (Lamblie) Lamblie Obrázek převzat z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Trypanosomy lJsou to štíhlí bičíkovci (cca 20 × 2 µm), mají jeden bičík, který je připojený k tělu a jeho připojená část tvoří vlnící se membránu lJsou to krevní extraerytrocytární paraziti lTrypanosoma brucei se dvěma poddruhy (západoafrickým a východoafrickým) způsobuje spavou nemoc – postižení CNS, letargie, vyčerpání organismu lTrypanosoma cruzi z Jižní Ameriky způsobuje Chagasovu nemoc s vysokými horečkami a opět postižením CNS Trypanosoma brucei Trypanosoma cruzi Trypanosoma cruzi (dole), Trypanosoma brucei (nahoře) Obrázky převzaty z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Triatoma sp., přenašeč Chagasovy nemoci C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Paraziti\17 triatoma přenašeč Chagasovy nemoci.gif http://web.indstate.edu/thcme/micro/parasitology Moucha tse-tse (Glossina), přenašeč spavé nemoci 18 tsetse http://web.indstate.edu/thcme/micro/parasitology O. Zahradníček: Vánoce v Africe Leishmanie lVyskytují se v celém tropickém a subtropickém pásmu lPřenašečem je drobný dvoukřídlý krevsající hmyz (koutule, flebotom) rodu Phlebotomus lExistuje jich asi dvacet významných druhů, které se dělí jednak na leishmanie „Starého“ a „Nového“ světa, jednak na kožní, kožně-slizniční a viscerální lMohou způsobovat od znetvoření kůže až po postižení jater a sleziny, často smrtelné Leishmania sp. Leishmanie Obrázek převzat z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA 21 leis14 22 cutaneous 23 muco2 24 visceral http://web.indstate.edu/thcme/micro/parasitology 1.2 Prvoci – améby (měňavky) www.medmicro.info 1 Entamoeba histolytica (měňavka úplavičná) lVyskytuje se v tropech a subtropech, u nás bývá spíše zavlečena. Člověk se nakazí od jiného člověka, není zvířecí rezervoár lNákaza může být bezpříznaková, nebo může být akutní průjmové onemocnění, jehož příznaky jsou podobné příznakům shigellózy (proto se o obou onemocněních mluví jako o úplavici). Stolice jsou bolestivé, ne časté lVýjimečně se může vyskytnout absces jater Entamoeba histolytica, trichrom 1 www.medmicro.info Potenciálně patogenní střevní améby lKromě Entamoeba histolytica můžeme ve střevě nacházet i jiné améby, které jsou prakticky nepatogenní, i když zejména u dětí mohou způsobovat průjmy lZ nich Entamoeba dispar je při běžné diagnostice neodlišitelná od Entamoeba histolytica, lze jen speciálními testy lZ dalších jsou významné Entamoeba coli, Iodamoeba buetschlii, Entamoeba hartmanni a Endolimax nana Entamoeba coli (cysta) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\42 Entamoeba coli.jpg www.ksu.edu/parasitology/546tutorials/ProtQuery30 Volně žijící měňavky lVyskytují se běžně ve vlhké zemi, bahně, ve vodě. Onemocnění nejsou běžná, ale jsou často velice závažná, zejména u HIV pozitivních osob lNaegleria fowleri a Balamuthia mandrillaris způsobují těžká onemocnění CNS lAcanthamoeba způsobuje dlouhodobý, bolestivý zánět rohovky, zejména u osob, které mají kontaktní čočky. lLéčba je obtížná až nemožná Acantamoeba sp. acantcyst4 acantcyst4a www.medmicro.info 1.3 Prvoci – výtrusovci (Apicomplexa) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\43 05%20m%20Monocystis.jpg www.die-leys.de/zeich_zoo_m.htm Toxoplasma gondii lJe to prvok, který je přenášen kočkami, i když chovatelé psů jsou ve větším riziku (protože na srsti donesou domů částečky kočičího trusu) lVětšina infekcí u osob s neporušenou imunitou je bez příznaků nebo se projeví jen zvětšenými uzlinami, které zase odezní lNebezpečná je oční forma lNebezpečná je také infekce plodu, zejména v první třetině těhotenství lMnoho lidí má v těle cysty. Tato latentní forma se neprojevuje, leda v případě těžké HIV infekce. Toxoplasma – životní cyklus 11 Toxoplasma_LifeCycle http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/images/ParasiteImages/S-Z/Toxoplasmosis/Toxoplasma_LifeCycle.gif Vánoce jsou, padá vločka, toxoplasmu nese kočka (z básně O. Z.) Malarická plasmodia lMalárie je celosvětově jednou z těch úplně nejzávažnějších chorob. Onemocní na ni denně mnoho lidí, včetně cestovatelů z Evropy. lPlasmodia jsou intraerytrocytární parazité. Před vstupem do krvinek se množí v játrech. l Existují čtyři malarická plasmodia: –Nejhorší průběh má „tropika“ neboli „maligní terciána“ (cyklus teoreticky 48 h, ale spíše horečka stále), působená P. falciparum. –Mírnější jsou obě „benigní terciány“ (cyklus 48 h), působené P. vivax a P. ovale. –Kvartána, působená P. malariae, (cyklus 72 h) je vzácná Klinický průběh malárie lMalárie se projevuje záchvaty vysoké horečky s třesavkou a následným pocením, které se objevují každý druhý či třetí den, popřípadě (u tropické malárie) nepravidelně či pořád. Mezi záchvaty se pacient může i cítit zdráv lZáchvaty souvisejí s životním cyklem parazita. Vždycky, když v erytrocytech dozrají tzv. trofozoiti v tzv. merozoity, obsahující schizonty, dochází k popsaným projevům. lU nás jde o zavlečené onemocnění. V Evropě jsou popsány i případy tzv. letištní malárie Pozdní trofozoit Různá vývojová stádia plasmodií Častný trofozoit Schizont Merozoiti Trofozoit a gametocyt Obrázky převzaty z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Anopheles sp., přenašeč malárie Anopheles Obrázek převzat z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Kryptosporidia lCryptosporidium parvum patří mezi tzv. střevní kokcidie, které jsou kosmopolitně rozšířené. Napadá člověka i jiná zvířata. Kulovité oocysty jsou 2–5 µm velké lČlověk se nakazí vodou či potravou. Úporné průjmy mohou být např. u HIV pozitivních i smrtelné – častá příčina jejich smrti lPodobné jsou další dva mikroby: Isospora belli a Cyclospora cayetanensis 80 cryptosporidum Kryptosporidia http://www.scientificdevice.com/intl_product_pages/icryptosporidium_stains.htm 1.4 Prvoci – obrvení (nálevníci) lJediným významným zástupcem této skupiny je vakovka střevní – Balantidium coli. Vyskytuje se v celém světě, i když u nás moc ne, spíše na Slovensku. lČlověk se nakazí zpravidla od vepře lProbíhá bezpříznakově, nebo se projevuje krvavě bolestivými průjmy. Parazit se může dostat i do jater či plic, kde je velice nebezpečný. lLéčí se metronidazolem C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\47 BalantidiumTrofAM.jpg Balantidium coli http://www.smittskyddsinstitutet.se/presstjanst/pressbilder/parasiter/ 2. Vícebuněční parazité Historický pojem „červi“ lPojem „červi“, případně jeho latinský ekvivalent „helminti“ se historicky používal pro označení organismů s protáhlým tvarem těla. lOvšem z.praktických důvodů se občas tento pojem stále ještě používá lVětšinou jsou viditelní pouhým okem či nanejvýš pod lupou. Někteří dosahují i značných rozměrů (např. 10 m u tasemnice). Mikroskopická jsou jen jejich vajíčka Červi ploší a oblí lDnes už tedy dávno víme, že zoologicky jde o nejméně dvě vzájemně naprosto nepříbuzné skupiny organismů. lPloštěnci (ploší červi, Plathelmintes) jsou skutečně na řezu ploší. Z klinicky významných organismů sem patří dvě skupiny –Motolice (Trematoda) a –Tasemnice (Cestoda) lOblovci (červi oblí, Nemathelmintes) jsou na řezu kulatí. Patří sem hlístice (Nematoda) 2.1 Motolice C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\89 motolice.jpg www.gsbs.utmb.edu/microbook/ch086.htm C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\90 motolice cyklus.jpg Motolice životní cykly www.gsbs.utmb.edu/microbook/ch086.htm Motolice plicní a jaterní lDo této skupiny patří např. Clonorchis sinensis, která způsobuje bolesti břicha, průjmy a popř. žloutenku. Člověk se nakazí konzumací sladkovodních ryb. Motolice střevní lNapř. Fasciolopsis buski, člověk se nakazí pozřením nedostatečně opracované zeleniny či rybami lNemoc dříve zvaná bilharzióza, urogenitální, jaterní a střevní. Člověk se nakazí při koupání v sladké vodě v subtropech a tropech. Např. S. mansoni, S. haematobium aj. Schistosomy Schistosoma haematobium C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\106 Schistosomahaematobium.jpg http://www.infovek.sk/predmety/biologia/metodicke/ploskavce/index.php C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\117 taenia.jpg 2. 2 Tasemnice http://www.biosci.ohiou.edu/introbioslab/Bios173/images/lab3/taenia.htm Tasemnice C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\92 tasemnice.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\91 tasemnice.jpg www.gsbs.utmb.edu/microbook/ch086.htm Tasemnice bezbranná (Taenia saginata) Tasemnice dlouhočlenná (Taenia solium) lDvě „klasické“ tasemnice. Člověk se nakazí po požití nedostatečně upraveného masa, a to hovězího (tasemnice bezbranná) či vepřového (tasemnice dlouhočlenná) lPříznaky: Dráždění střeva, bolesti břicha, zvracení, zácpa nebo průjmy, eosinofilie lTaenia solium může také vycestovat ze střeva do tkáně, kde pak vznikají boubele – cysticerky. Nejzávažnější jsou boubele v mozku a oku. Taenia saginata u člověka boubele nedělá. C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\112taenia_sagitata.jpg Taenia saginata http://www.infovek.sk/predmety/biologia/metodicke/ploskavce/index.php Vajíčka tasemnic Pozor, na základě vajíček nelze rozlišit T. solium od T. saginata, k tomu jsou nutné články! http://www.biolib.cz/cz/taxonimage/id17433/?taxonid=43809 – foto mgr. Vladimír Bádr Tasemnice saginata Článek tasemnice bezbranné (dlouhočlenná by měla méně větví) Obrázky převzaty z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Když je řeč o tasemnicích… lVíte, jaký je rozdíl mezi českým vědcem a tasemnicí? No přece – žádný! Oba jsou v… , a občas jim vyjde článek! Ostatní střevní tasemnice lŠkulovec široký (Diphylobothrium latum) je největší tasemnicí, může mít až 12 metrů. Člověk se nakazí snězením nedostatečně upravených ryb. Nakažený mívá nedostatek vitamínu B12. Zůstává ve střevě. lTasemnice dětská (Hymenolepis nana) postihuje nejčastěji děti. Má jen 1,5 – 4 cm. Člověk se nakazí kontaminovanou potravou. lTasemnice psí (Dipylidium caninum) velmi vzácně vyvolává mírné střevní potíže Tkáňové tasemnice lKromě tasemnice dlouhočlenné mohou ve tkáni tvořit boubele také dvě další tasemnice, které zpravidla nevyvolávají střevní obtíže a přímo migrují do tkání. lEcchinococcus granulosus (měchožil zhoubný) tvoří cysty velké až 20 cm. Definitivním hostitelem pes, mezihostitelem např. ovce lEcchinococcus multicolularis (měchožil větvený) tvoří cysty hlavně v játrech. Přenos je podobný jako u předchozího druhu. C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\53 EchinoccProtoscolicesML.jpg Měchožil http://www.smittskyddsinstitutet.se/presstjanst/pressbilder/parasiter/ 2.3 Hlístice C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\94 hlístice.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\93 hlístice.jpg www.gsbs.utmb.edu/microbook/ch086.htm Roup dětský – Enterobius vermicularis lJe to drobná hlístice, samička měří 8–13 mm, sameček jen 2–5 mm. lZdržuje ve střevě. Vajíčka klade v perianálních řasách. Člověk se nakazí konzumací vajíček. Dítě má zažívací potíže, je neklidné, svědí ho řiť. lVyskytuje se zejména v dětských kolektivech. U předškolních dětí často dochází k autoinfekci (škrábání řiti a olizování prstů) lKomplikací u děvčátek mohou být poševní záněty lVyskytuje se po celém světě. Nejčastější parazit u nás. lLéčba: pyrvinium, mebendazol aj. Roup s vajíčky accroup superroup Obrázky: Milada Dvořáčková a Ondřej Zahradníček Škrkavka dětská – Ascaris lumbricoides lPo roupovi druhou nejběžnější hlísticí je škrkavka dětská – Ascaris lumbricoides. Samička je dlouhá 20–35 cm, sameček 15–20 cm. lJe trochu podobná žížale (Lumbricus terestris), ale přece jen se trochu liší, například nemá prstenec. lŠkrkavky mohou působit různé obtíže, od trávicích potíží a alergického dráždění až po mechanické ucpání vývodů žlučovodu a pankreatu. lPři životním cyklu larvy migrují přes cévy a plíce, a mohou přitom poškozovat plicní kapiláry a alveoly ascaris2 Vajíčko škrkavky Škrkavka Obrázky převzaty z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA (vlevo) a www.medmicro.info (vpravo) Škrkavky C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Paraziti\28 ascaris.jpg www.sp01.com/micro/worms/imagepages/image1.htm. O. Zahradníček: V menze lŠel jsem oběd naraziti lV menze byli paraziti lŠkrkavky a lamblie lSpolužačka tam… Tkáňové škrkavky: škrkavka psí a kočičí (Toxocara canis, T. cati) lToxokaróza je naší nejhojnější tkáňovou helmintózou. Toxokary jsou střevní parazité psů a koček, kteří jsou hlavním hostitelem. Člověk se nakazí příležitostně. Larva migruje tkáněmi, jenže člověk není vhodným hostitelem pro dokončení vývoje škrkavky, larva dlouhodobě bloudí a poškozuje různé orgány. lLéčba: mebendazol, albendazol apod. lPrevence: zamezení přístupu psů na pískoviště C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\126 toxocara_canis_adults.gif http://plpnemweb.ucdavis.edu/Nemaplex/Taxadata/Tcanis.htm Svalovec stočený – Trichinella spiralis lVyskytuje se po celém světě, u nás ale nyní vzácně. Najdeme ho na východním Slovensku lSamička má 3–4 mm, sameček 1,5 mm lČlověk se nakazí pojídáním nedostatečně tepelně opracovaného masa divočáků. lSamičky rodí ve střevě živé larvy, které cestují krevním oběhem do příčně pruhovaných svalů. Tam dělají cysty, ve kterých nacházíme stočené hlístice. lKromě nespecifických střevních příznaků se vyskytují bolesti svalů a další potíže C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\129 Trichinella%20cyst.jpg Svalovec stočený Trichinella spiralis http://www.med-chem.com/Para/prob%20of%20month/Prob%20of%20Month%2012%20December.htm Filárie lJde o hlístice Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori, Onchocerca volvulus, Loaloa medinensis a Mansonella sp. lNěkteré se vyskytují v krvi, jiné spíše v.různých tkáních (loa loa v oku, onchocerky v kůži). I ty, které se vyskytují v krvi, se zde zdržují jen po část dne, což je důležité pro diagnostiku. Dospělci mohou mít až 10 cm lNěkdy blokují odtok mízy z různých částí těla. Tím vzniká tzv. elefantiáza (sloní noha) lVyskytují se v různých tropických oblastech Elefantiáza C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Paraziti\26 filariasis.jpg www.sp01.com/micro/worms/imagepages/image1.htm. 3. Ektoparazité (členovci) Členovci C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\17 Fleischfliege_Blaue.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\20 Hausmilbe.jpg http://www.rheinland-schaedlinge.de/hygieneschaedlinge.htm Rozdělení členovců lAcari (roztoči): zákožka svrabová, sametka podzimní, trudníci, čmelíci, klíšťáci, klíšťata lInsecta (hmyz): vši, štěnice, blechy, koutule, komáři, muchničky, mouchy lPentastomida (jazyčnatky): jazyčnatka tasemnicová lZmíníme se o modře označených. Ostatní jmenované druhy jsou občasnými původci onemocnění, projevujících se především kontaktními dermatitidami. Zákožka svrabová (Sarcoptes scabiei) lPostihuje měkkou kůži (podpažní jamky, kůže pod prsy, předkožka) lPřenáší se tam, kde je nižší hygienická úroveň lProjevuje se jako ekzém – ne vždy je snadné přijít na to, že ekzém je v tomto případě sekundární po zákožce lLéčba různými preparáty musí být doprovázena spálením či důkladnou dekontaminací oděvů, ložního prádla apod. Zákožka svrabová C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\138 Sarcoptes2a.gif http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/jens.htm Klíšťata (Ixodes sp. a další druhy) lPřisát se může larva, nymfa či dospělec lPřisátí nymfy nemusíme zaznamenat lOdstranění: kývavým pohybem, tak, aby bylo klíště celé odstraněno. Není vhodné potírat tukem, klíště může vyvrhnout střevní obsah včetně např. virů klíšťové encefalitidy lPo odstranění vhodné zakápnout jodovým perem či zatřít betadinou lPříbuzní klíšťáci se liší tím, že nemají tuhou destičku (anglicky „soft tick“) Klíště C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\20 zecke.GIF http://www.presse.uni-wuppertal.de/archiv/output/okt98/Borrelia.jpg Veš dětská (Pediculus capitis), veš šatní (Pediculus humanus) a veš muňka (Phthirus pubis) lVeš dětská se vyskytuje v dětských kolektivech, i tam, kde je poměrně dobrá hygiena. Není ostuda vši získat, je ostuda nic s tím nedělat. lVeš šatní se týká zejména bezdomovců, přenos je pouze oděvy. U nás méně častá lVeš muňka (filcka) se vyskytuje v pubickém ochlupení. Napadení muňkami je pohlavně přenosnou záležitostí. V š i C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\29 types_13.gif http://www.stanford.edu/class/humbio103/ParaSites2005/Pediculosis/Stacy%20-%20Pediculosis.htm Víte, jak drží veš na pleši? lNo přece: vší silou J Štěnice (Cimex lectularius a jiné) lŠtěnice se dříve často vyskytovaly za tapetami či v matracích bytů s horší úrovní. Nyní se již u nás téměř nevyskytují lŠtěnice sají krev v noci. Nejsou u nás specifickým přenašečem, ovšem ranky po sání štěnic se mohou stát branou vstupu bakterií lDo příbuzenstva štěnic patří i zákeřnice, které přenášejí Chagasovu nemoc. Štěnice C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\15 Bettwanze Cimex lectularius.jpg http://www.rheinland-schaedlinge.de/hygieneschaedlinge.htm Blechy (Pulex irritans a další) lZatímco vši jsou druhově úzce specifické, blechy nejsou na druh příliš vázány. Takže neplatí, že „blechy psí na člověka nejdou“! lVzájemně se dají odlišit přítomností „hřebínků“ na hlavě (v binokulární lupě) lSpecifickým přenašečem moru byla blecha morová – Xenopsyla cheopis lV našich dnešních podmínkách mohou být blechy pouze nespecifickým přenašečem Blecha obecná a blecha morová C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\23 Menschenfloh.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\24 RattenflohPestfloh.jpg http://www.rheinland-schaedlinge.de/hygieneschaedlinge.htm Koutule (flebotomové) lFlebotomové či koutule se podílejí na přenosu různých onemocnění, např. horečky papatači nebo některých leishmanióz lJsou to nenápadné mušky či komárci. Jejich larvy se na rozdíl od komářích nelíhnou ve vodě, ale v různých štěrbinách v půdě a organickém odpadu lVýznamné rody: Phlebotomus, Lutzomyia Koutule C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\143 phlebotomus_dubosci.jpg http://www.infektionsbiologie.ch/seiten/modellparasiten/seiten/leishmania/steckbrief_leish.html Komáři (Culex, Anopheles, Aëdes) lZatímco u nás běžný druh komár písklavý (Culex pipiens) se zpravidla neuplatňuje jako specifický přenašeč a zůstává jen obtížným bodavým hmyzem, jinak je to u jiných komárů. lAnopheles maculipennis přenáší malárii i další nemoci. Občas se vyskytuje i na jižní Moravě. Malárii tu přenášet nemůže, může však přenášet západonilskou horečku a jiné lAëdes aegypti přenáší žlutou zimnici, horečku dengue a chikungunya a jiné. Aëdes aegypti 103 Aedes aegypti http://history.amedd.army.mil/booksdocs/wwii/Malaria/figures/figure22.jpg Mouchy lAni různé druhy much nejsou bez významu. Samozřejmě, jsou často pasivními přenašeči nemocí, některé druhy však mohou způsobovat i takzvané myiázy, zejména u zanedbaných osob (ale nemusí tomu tak být vždycky) lMyiázy jsou situace, kdy moucha naklade vajíčka do živé tkáně. Zde se pak líhnou larvy, které prolézají např. kůží lV poslední době je hitem uměle navozená myiáza (larvoterapie) jejímž cílem je zlepšení léčení některých typů ran C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\170 13d_myiasis_enfant.jpg Oční myiáza http://bdm.typepad.com/photos/myiases_ovines/01_wohlfahrtia_magnifica.html Myiáza C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\159 myasis-a.jpg http://www.akhila.nl/docs/cavia/ziekten/images/myasis-a.jpg 4. Ostatní parazité lZ kroužkovců (Annelida) stojí za zmínku pijavka lékařská (Hirudo medicinalis). Žije i na jižní Moravě, ale je téměř vyhubena. Saje krev, přitom může ranku infikovat bakteriemi. Dříve se pijavkami odsávala „přebytečná krev“. Nyní se opět uvažuje o jejich využití v některých případech Závěrem Co a jak ke zkoušce Průnik z danosti, Co je potřeba znát na zkoušku 1 lPřehled skupin mikrobů, jejich zařazení a vzájemné vztahy – vztahuje se i ke všem otázkám, kde se probírají původci chorob lZákladní přehled diagnostických metod – nejen k příslušným otázkám, ale i k jiným lZákladní přehled obecných pojmů – patogenita, virulence, dekontaminační metody, antimikrobiální terapie C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Focené\Naše focené a scanované\2007 05 19 hemošky\2005 05 19 Výběr pro atlas\P519_03sput_gnty_u1.JPG Foto O. Z. Co je potřeba znát na zkoušku 2 lProblematiku infekcí jednotlivých orgánových soustav v kontextu ostatních a v kontextu obecných starostí o mikrobech lZáklady mykologie a parazitologie lOdběry a transport materiálu, průvodky apod. opět i k jiným otázkám C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Focené\Naše focené a scanované\2007 04 26 tkáňoví parazité\P1010003.JPG Foto O. Z. Neučit se otázky izolovaně lSkripta i přednášky jsou členěny podle kapitol. To může svádět ke snaze učit se otázky izolovaně. To však není cílem. Je lépe naučit se méně, ale vidět věci ve vzájemných souvislostech, než mít „našprtanou otázku“ bez kontextu C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Focené\Naše focené a scanované\2007 04 26 tkáňoví parazité\P1010033.JPG Foto O. Z. Jak se dostat na zkoušku lNemocnice u sv. Anny, Pekařská 53 lBudova H, vchod H1 lVyjít první schodiště, odbočit na boční schodiště, vejít dveřmi s tabulí „Mikrobiologický ústav – antibiotické středisko, praktikárna“ a počkat, až si vás někdo vyzvedne www.fnusa.cz www.fnusa.cz STAVBA ICRC Vchod Pekařská Tram 4, 5, 6, 7 Vchod Leitnerova Tram 1, 2, bus 51 (zastávka Hybešova) Vchod Mendlovo nám. Linky 1, 4, 5, 6, 7, 25, 26, 37, 44, 51, 52, 84, 405, 406 F:\Documents\mapka_new7.jpg www.fnusa.cz H1 C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Focené\Naše focené a scanované\2007 05 19 hemošky\2005 05 19 Výběr pro atlas\P519_14hemo_kva.JPG Děkuji za pozornost Foto O. Z.