Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, průvodky Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Téma 1A (pro PA) Ondřej Zahradníček Člověk v geometrickém labyrintu Obecné zásady odběru a transportu infekčního materiálu •Špatně provedený odběr či transport materiálu •zbytečné trápení pacienta •zbytečně vyhozené prostředky na vyšetření Lapidárně řečeno: Lépe pacientovi zastrčit výtěrovku jednou hluboko do řiti, než ji opakovaně zbytečně „šmrdolit“ v ústí otvoru. „Odečítání“ bakteriologie C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Focené\Fotoatlas\Klinická mikrobiologie\Klin4.jpg Foto: archiv MÚ Přehled procesu vyšetření Proces mikrobiologického vyšetřování – na všem záleží!!! PACIENT/LÉKAŘ LABORATOŘ Indikace vyšetření – zda, jaké Vlastní provedení odběru Transport materiálu Rozhodnutí, jak zpracovat Vlastní zpracování materiálu Zaslání výsledku Interpretace v kontextu ostat. výsledků a stavu pacienta (léčit vždy pacienta, ne nález) 1A Indikace – ZDA provést nLékař, ke kterému přišel pacient k vyšetření, by se měl zeptat sám sebe: „Co udělám jinak v.závislosti na výsledku vyšetření?“ nPokud zjistí, že ať vyjde vyšetření jakkoli, bude jeho další postup ve vztahu k pacientovi stejný, je vyšetření pravděpodobně zbytečné nToto ale neplatí u epidemiologických indikací (třeba začátek epidemie chřipky) a také u profylaktických indikací (jako je screening mikrobiálního osídlení pacientů v.těžkém stavu) lRozhodnutím, že lékař chce provést vyšetření, to zdaleka nekončí. Musí se ještě rozmyslet, jaké vyšetření se rozhodne provést. lMusí znát spektrum patogenů a možnosti jejich vyšetření lSoučástí je také rozhodnutí o tom, jak technicky se odběr provede, do jaké nádobky či odběrové soupravy a podobně 1A Indikace – CO provést Tři typy patogenů (1) lPatogen typu Streptococcus pyogenes. Nemusí se vědět, že se myslí zrovna na tohoto patogena, ale musí se přesně vědět, kde je jeho předpokládaná lokalizace. lPatogen typu Mycobacterium tuberculosis. Musí se vědět, kde patogena hledat, a zároveň i to, že se hledá právě tato skupina patogenů. lPatogen typu Toxoplasma gondii. Nemusí se vědět, kde se patogen v těle nachází, ale musí se vědět, že se hledá právě on. Tři typy patogenů (2) lPatogen typu Streptococcus pyogenes. Týká se kultivovatelných bakterií a kvasinek lPatogen typu Mycobacterium tuberculosis. Stále je to přímý průkaz, ale speciální postupy, při běžné kultivaci se nezachytí. Mykobakteria, gonokoky, legionely, plísně, paraziti apod. lPatogen typu Toxoplasma gondii. Nepřímý průkaz, event. přímý průkaz virového antigenu. Spirochety, viry, chlamydie, mykoplasmata aj. Odbě1 Foto: O. Z. 2 Vlastní odběr vzorku 3 Transport vzorku do laboratoře lTyto fáze nelze oddělit – odběr je nutno činit již se zřetelem na transport materiálu do laboratoře lJednotlivé typy vzorků budou probrány dále lNelze zapomenout na správné vyplnění průvodky Průvodka lSprávně vyplněná průvodka je základ dobré diagnostiky – je vodítkem, jaké vyšetření se má provést a jak lPrůvodka není jen úřední dokument. Sestry se často mylně domnívají, že např. diagnóza je jen formální záležitost pro pojišťovnu. Přitom mikrobiolog často pomocí diagnózy rozhoduje o svém dalším postupu diagnostiky. lLaboratoř má nejen právo, ale i povinnost žádat doplnění špatně vyplněné průvodky. Průvodka 1 lSprávně vyplněná průvodka je velice důležitá! lOsobní údaje: podstatné kvůli pojišťovně, ale i kvůli identifikaci, komu poslat výsledek apod. lPřesný popis materiálu a požadovaného vyšetření –nepsat pouze „výtěr“, když není jasné, odkud –ani „stěr z rány“ nestačí (jaká rána, kde lokalizována) –Katetrizovaná moč × moč z permanentního katetru –uvést, zda je požadováno např. anaerobní vyšetření –nepožadovat vyšetření, které nelze provést nebo nemá smysl (např. serologické vyšetření TBC) Průvodka 2 – co uvést lskutečnou diagnózu, je-li více, napsat tu, která souvisí s vyšetřením, popř. všechny /např. (1) diabetes mellitus, (2) poševní výtok/ lakutní / chronický stav / kontrola po léčbě luvést stávající nebo uvažovanou antibiotickou terapii, případně i alergii na antibiotika Průvodka 3 – co ještě uvést lcestovatelská anamnéza – návrat z tropů lpracovní anamnéza – práce v zemědělství aj. lu serologických vyšetření datum prvních příznaků, první / druhý vzorek lu gynekologických materiálů fázi menstruačního cyklu (a při menses raději neodebírat) lv případě mimořádných vzorků se dohodnout, telefonicky 4 Rozhodnutí, jak zpracovat nJe dáno standardními operačními postupy (SOP). Pro každý typ vzorku je dáno v SOP, jak má být vzorek zpracován a jaké metody na něj mají být aplikovány nNe vždy je ovšem vše dáno SOP. Zvláště ve vzácných a mimořádných případech je na rozhodnutí zkušeného laboranta či VŠ mikrobiologa, jak vzorek zpracovat nV důležitých případech není naprosto chybou zatelefonovat do laboratoře a domluvit se. lVlastní zpracování zpravidla zajišťují laboranti, dříve se SŠ vzděláním, nyní s VOŠ nebo Bc. stupněm vysoké školy 5 Vlastní zpracování (1) Desf1 nPostupuje se vždy přísně asepticky, aby se omezilo riziko laboratorní kontaminace. Práce v biohazard boxu je zároveň i dobrou prevencí profesionálních nákaz Foto: archiv MÚ lZpracování bakteriologických kultivačních vzorků obvykle zahrnuje následující –před vlastním zpracováním se některé vzorky homogenizují, centrifugují či jinak upravují –u některých typů vzorků rychlé postupy – mikroskopie, popř. přímý průkaz antigenu –téměř vždy je základem kultivace na několika pevných půdách (KA + Endo + popř. další) –někdy též pomnožení v tekuté půdě (v případě výtěrů ze spojivky POUZE tento bod) lZpracování jiných vzorků (serologie, PCR, mykologie, parazitologie) je speciální a je dána typem vyšetření a povahou vzorku 5 Vlastní zpracování (2) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Focené\Fotoatlas\Klinická mikrobiologie\Klin5.jpg Laboratoř klinické bakteriologie Mikrobiolog (VŠ) „odečítá laboratoř“ – prohlíží výsledky kultivací Laborant 1 zapisuje výsledky Laborant 2 „dělá opáčka“: u pozitivních vzorků připravuje testy citlivosti a testy bližšího určení mikroba Foto: archiv MÚ 6 Zaslání výsledku lVýsledek je zaslán poté, co je dokončen diagnostický proces. Někdy je poslán předběžný výsledek („mezivýsledek“) po ukončení aerobní kultivace s tím, že to, co trvá delší dobu (kultivace kvasinek, anaerobů apod.) bude případně zasláno dodatečně lVýsledek už v sobě zahrnuje kus interpretace: mikrobiolog se vyjadřuje k evidentním kontaminacím, náhodným nálezům, běžné flóře, komentuje nález v poznámce Zaslání výsledku – organizace lzorganizovat tak, aby nedocházelo ke zbytečným prodlevám ldnes zpravidla možnost využít zasílání vzorků elektronicky (v rámci zdravotnického zařízení i mezi zařízeními navzájem) llékař dohodne s mikrobiologem (nebo napíše na průvodku), zda má být zaslán až konečný výsledek nebo i mezivýsledek ldohodnout, kam má být výsledek poslán, je-li při odběru známo, že bude pacient přeložen 7 Interpretace lDefinitivní interpretace nálezu v rukou lékaře. Pouze on, nikoli mikrobiolog, totiž drží v.rukou vedle mikrobiologického nálezu také biochemický, rentgenový, ultrazvukový, a především zná pacienta – vypáčil z něj anamnézu, vyšetřil jej, popřípadě (u obvodních lékařů) jej zná dlouhodobě. lSamozřejmě, konzultace klinika a mikrobiologa je u závažných případů velice vhodná. Na druhou stranu nelze konzultovat každý nález. Interpretace – příklady lLaboratoř odfiltruje evidentní kontaminace. To, že výsledek není označen jako kontaminace, ovšem ještě neznamená, že o ni nemůže jít. lPoznámka ke kvantitě („ojediněle“, „masivně“) je užitečná, ale nesmí se ale přecenit lU vzorků z dutin normálně osídlených běžnou flórou je nezbytné chápat ekosystém mikrobů jako celek, nemoc je často porušením rovnováhy mezi mikroby a léčba antibiotiky nemusí být nutná §Interpretace serologických vyšetření §samotná přítomnost protilátek není zpravidla významná §důležitější je titr a jeho změny v čase §u moderních reakcí (ELISA) poměr IgM × IgG; na indexu pozitivity zase tolik nezáleží Pozitivní výsledek – ale co znamená? lNalezený mikrob může být –skutečný patogen –součást běžné flóry – trvalé či přechodné –náhodný nález (např. z potravy u výtěrů z krku) –kontaminace lLékaři jsou rádi, když má „jejich laboratoř“ hodně pozitivních výsledků. –Mohou to ale být náhodné kontaminace, kolonizace apod. –Lepší je laboratoř, která nevydává za „nález patogena“ to, co patogenem s největší pravděpodobností není –Léčit neexistující infekci je chyba Průběžná spolupráce mezi klinickým pracovištěm a laboratoří lNejde jen o domluvu o konkrétních vzorcích! Spolupráce může mít nejrůznější formy lod občasných konzultací až po součinnost při výzkumné práci lje oboustranně užitečná lklinikovi pomáhá při rozhodování lmikrobiologovi zase dává konkrétnější představu o pacientech, jejichž vzorky mu procházejí rukama. Typy vzorků Typy vzorků v klinické mikrobiologii lTekuté a kusové vzorky představují odebrané tkáně, tělní tekutiny, tekutiny, kterými bylo vyplachováno, umělé materiály vyňaté z těla a podobně lStěry a výtěry jsou odběry vatovým tamponem na špejli či drátku lOstatní vzorky: otisky, urikulty, sklíčka apod. lKaždý typ vzorku vyžaduje jiný přístup, jiné zpracování, jiné hodnocení výsledku. Jak různé typy vzorků ovlivňují vyšetření lVzorky typu výtěr ze spojivkového vaku. U zdravého člověka mikroby nejsou, i malá množství mohou být významná. Není vhodné nebo možné přímo očkovat na pevné půdy, proto se nejprve pomnoží v půdách tekutých lVzorky typu rána. Opět u zdravého člověka mikroby nejsou, i malá množství mohou být významná, zároveň je však třeba rychle zachytit případná velká množství. Očkuje se zároveň na tekuté i pevné půdy, často různorodé pevné půdy. lVzorky typu výtěr z krku. U zdravého člověka obsahují běžnou flóru. Pomnožení v tekuté půdě nemá smysl, dává se na různé pevné půdy. Výtěry a stěry lDnes již prakticky neexistuje kultivační indikace suchého tamponu bez transportního média. Tento tampon je indikován praktický výhradně pro vyšetření metodou PCR a některé průkazy antigenů lPoužívají se tedy transportní média. Na bakteriologii je to zpravidla médium Amiesovo (na obrázku) lSpeciální média vyžadují houby (Fungiquick), houby + trichomonády z genitálií (C. A. T.), viry, chlamydie lPotřebuji-li se dostat „za roh“, použiji tampon na drátu a nikoli na špejli. amies Reprofoto z propagačních materiálů dodavatele Některé odběrové soupravy CAT Fungiquick lzleva: –CAT –FungiQuick –souprava na chlamydie –suchý tampon s.drátem Chlamydia Tampon s drátem Reprofoto z propagačních materiálů dodavatele Odběrové soupravy ještě jednou Odbě2 Foto: O. Z. Přehled „výtěrovek“ Tampon v Amiesu na drátku: totéž, potřebuji-li se dostat na jinak nedostupné místo Tampon v Amiesu na špejli: univerzální pro bakteriologickou kultivaci (vč. anaerobů, kapavky, kampylobakt.) Suchý tampon na drátku: totéž, potřebuji-li se dostat na jinak nedostupné místo Suchý tampon na špejli: průkaz antigenu a DNA Fungiquick – houby C. A. T. – houby a trichomonády (stěry z pohlaví) Soupravy s médiem na viry, popř. chlamydie Odběrové nádobky lOdběrové nádobky se používají na kusové a tekuté vzorky. Na rozměrech fakticky příliš nezáleží, stejně tak barva uzávěru nemá samozřejmě reálný dopad. Má však někdy význam organizační – záleží na dohodě v rámci konkrétní laboratoře lU anaerobní kultivace je lépe zaslat přímo stříkačku s jehlou zabodnutou do sterilní gumové zátky lVzorky se snažíme vždy dopravit do laboratoře co nejdříve, zásadní je to však u moče – do dvou hodin Příklady nádobek lVlevo klasická zkumavka, např. na sérum, vpravo nádobka na střevní parazity (nemusí být sterilní) Zkumavka sérová Na parazity Reprofoto z propagačních materiálů dodavatele Co se například posílá, a jak rychle se to musí dopravit lMoč – do dvou hodin, pokud nelze, nutno dát do ledničky (výjimka!!!) lSérum (srážlivá krev) – na čase tolik nezáleží, ani na teplotě (ale lépe nechat v ledničce) lPunktáty, exsudáty, různé podobné tekuté materiály – co nejrychleji, ale není dán přímo časový limit. Nelze-li zpracovat hned, je lépe nechat při pokojové teplotě, ne do ledničky! lOdstřižené katétry – vhodné zalít bujonem či fyziologickým roztokem, aby nevyschly. I zde je vhodné rychlé zaslání event. pokojová teplota. Jiné typy odběrů než „výtěrovky“ a odběrové nádobky lnátěr na podložní sklíčko: kapavka, aktinomykóza, přímo zaslaná tlustá a tenká kapka apod. lv kožním lékařství otisky přímo na kultivační půdu, která je pro tento účel nalita až po okraj Petriho misky lurikult – zvláštní způsob zasílání moče na půdu; z různých důvodů se příliš neujalo. lrychlé diagnostické soupravy, většinou založené na přímém průkazu antigenu; jednoduchá manipulace, dostupná i pro nemikrobiologický personál. Při pochybách o výsledku použít klasické zaslání do laboratoře. Diagnostika infekcí v oblasti pohlavních orgánů Odběry z genitálií lKe kultivaci se používá transportně kultivační souprava C. A. T. (kvasinky a trichomonády) a Amies (bakterie včetně gardnerel, mykolplasmat a anaerobů). Z CATu se provádí mikroskopie ve formě nativního preparátu lDoporučuje se také poslat sklíčko nebo dvě sklíčka (podle situace) na barvení. Klasické zaslání dvou sklíček je MOP – mikrobní obraz poševní lV případě průkazu kapavky, syfilis, chlamydií, papilomavirů se užívají zvláštní postupy Odečítání kultivací z pohlavních orgánů lDen 0 – odběr a zaslání vzorku, případná mikroskopie zaslaného sklíčka lDen 1 – odečet KA, EA, popř. ČA + GC (kapavka) lDen 1 – 2 – odečet C. A. T. (trichomonády) lDen 2 – odečet NaCl, gardnerel, anaerobní kultivace, popř. ČA + GC (definitivně) lDen 1, 2, 3, 4 – odečet kultivace kvasinek lDen 6 – odečet kultivace mykoplasmat MOP – mikrobní obraz poševní lPosílají se dvě sklíčka. Jedno se obarví dle Grama, druhé dle Giemsy (hlavně kvůli trichomonádám) lHodnotí se jednak kvantita jednotlivých útvarů, jednak celkový vzhled preparátu. Dosud se používá dělení na šest typů, ale postupně se přehodnocuje –MOP I – tzv. normální obraz zdravé ženy –MOP II – bakteriální nehnisavý (i fyziologický) –MOP III – bakteriální hnisavý –MOP IV – kapavka –MOP V – trichomonóza –MOP VI – kvasinková infekce 02 N_b_ink_en MOP I (Giemsa) http://en.microdigitalworld.ru Hemokultury – odběr krve lV gynekologii a porodnictví se také vyskytují, například u puerperální sepse lJedná se o nesrážlivou krev, principiálně zcela odlišné vyšetření než vyšetření serologická lDnes zpravidla odběr do speciálních lahviček pro automatickou kultivaci lNutno odebrat dvě, ale ještě lépe tři hemokultury při vzestupu teploty lIdeálně pokaždé z nového vpichu, nebo aspoň jedna venepunkce + centrální žíla + periferní žíla (odlišení bakteriémie od kolonizace vstupu) Odběry u hnisavých infekcí a infekcí ran lV diagnostice hnisavých infekcí má vždy větší význam tekutý materiál (hnis) než pouhý výtěr z hnisavého ložiska lU podezření na anaerobních infekci je nutno zajistit přežití anaerobů (viz dále) lJe nezbytné pečlivě vyplnit průvodku, nestačí „stěr z rány“, ale specifikovat původ rány i její lokalizaci na těle lTaké důležité anamnestické údaje (návrat ze zahraničí, práce v zemědělství) je užitečné na průvodku uvést Závěr lJak je vidět, u různých typů infekcí se posílají různé vzorky, a jsou tu různé požadavky na průvodky lNemůžeme chtít po klinických lékařích ani po zdravotnických sestrách, aby se ve všem neomylně vyznali. Mikrobiologové i laboranti v mikrobiologických laboratořích jsou povinni být nápomocni, posloužit spíše dobrou radou než nadáváním „zase jste to odebrali blbě“. Nashledanou příště! C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Focené\Fotoatlas\Klinická mikrobiologie\Klin2.jpg www.medmicro.info