A n t i m i k r o b i á l n í l á t k y Klinická mikrobiologie – BZKM021p + c Týden 4 Ondřej Zahradníček A-ová housenka v prostoru Možnosti „boje“ s mikroby lImunizace – využívá přirozených mechanismů makroorganismu lDekontaminační metody – hrubé fyzikální a chemické vlivy, působení vně organismu lAntimikrobiální látky – jemné, cílené působení uvnitř organismu s cílem maximálního zásahu mikroba a minimálního vlivu na makroorganismus Ještě dekontaminace, nebo už antimikrobiální látka? lHranice mezi dekontaminačními metodami a antimikrobiálními látkami je neostrá. lZpravidla se za dekontaminaci ještě považuje působení na neporušenou kůži. lAplikace do rány už znamená užití antimikrobiální látky (antiseptika) lDůsledky i legislativní: dekontaminační prostředky schvaluje hlavní hygienik, antimikrobiální látky stejně jako ostatní léky SÚKL Druhy antimikrobiálních látek lLátky působící celkově: –Antiparazitární látky proti parazitům –Antimykotika proti kvasinkám a vláknitým houbám –Antivirotika proti virům –Antituberkulotika proti mykobakteriím –Antibiotika proti bakteriím (přírodního původu) –Antibakteriální chemoterapeutika také proti bakteriím, ale syntetická –V poslední době se stírají rozdíly mezi posledními dvěma lLátky působící lokálně: antiseptika Působení určitých vlivů na mikroby I lPři působení vlivu jako je pH má osa působení horní i dolní extrém Osa působícího faktoru Osa působícího faktoru •Při působení antimikrobiálních látek má logický smysl pouze pravá polovina osy Působení vlivů na mikroby II lPři dekontaminaci trváme na usmrcení mikrobů (mikrobicidní efekt) lPři užití antimikrobiálních látek můžeme počítat se spoluprací pacientovy imunity, proto obvykle stačí i mikrobistatický (inhibiční) účinek lToto však neplatí u akutních stavů či imunokompromitovaných pacientů, kde se snažíme o mikrobicidní působení vždy MIC, MBC, primárně baktericidní a primárně bakteriostatická atb lMIC – minimální inhibiční koncentrace je pojem, který se u antibiotik používá pro označení meze růstu (množení) mikroba lMBC – minimální baktericidní koncentrace se používá pro mez přežití bakterie. U virů by se použil pojem „minimální virucidní“ a podobně. lPrimárně baktericidní jsou atb, kde MIC a MBC jsou si téměř rovny lPrimárně bakteriostatická jsou atb, u kterých se využívá hodnoty nad MIC, ale nikoli nad MBC Primárně baktericidní a primárně bakteriostatická atb Baktericidní a bakteriostatická Mechanismy působení antibiotik lNa buněčnou stěnu (baktericidní) –Betalaktamová antibiotika –Glykopeptidová antibiotika (působí i na proteosyntézu) lNa cytoplasmatickou membránu – polypeptidy (baktericidní) lNa nukleovou kyselinu – chinolony (baktericidní) lNa proteosyntézu: aminoglykosidy (baktericidní); makrolidy, tetracykliny, linkosamidy, amfenikoly (bakteriostatické) lNa metabolismus – sulfonamidy, bakteriostatické lPrimárně bakteriostatická antibiotika nejsou vhodná k léčbě akutních stavů, pacientů s poruchou imunity a podobně. Betalaktamová antibiotika lPůsobení na buněčnou stěnu lJsou baktericidní, působí však jen na rostoucí bakterie, které si právě budují svou stěnu lJsou téměř netoxické (lidské buňky stěnu nemají), ale poměrně často na ně vznikají alergie lPatří sem: –Penicilinová antibiotika s několika podskupinami –Cefalosporiny (dále se dělí na I. až IV. generaci) –Monobaktamy –Karbapenemy Penicilinová antibiotika lKlasický „Flemingův penicilin“ je stále dobrý např. na angíny, původce syfilis i spoustu dalších bakterií. Existuje injekční (G-penicilin) a tabletová (V-penicilin) forma, a různé formy s dlouhodobým účinkem (tzv. depotní) lOxacilin – rozšíření na stafylokoky (ty původně byly citlivé na penicilin, ale rychle začaly být rezistentní) lAmpicilin a amoxicilin – na některé enterobakterie, enterokoky a další mikroby lDalší rozšíření spektra: piperacilin, tikarcilin apod. (hlavně na pseudomonády) lPeniciliny potencované inhibitory betalaktamáz (viz dále): amoxicilin + kyselina klavulanová, ampicilin + sulbaktam, piperacilin + tazobaktam Inhibitory betalaktamáz – 1 •Působíme-li samotným antibiotikem, je inaktivováno bakteriální betalaktamázou. amoxicilin Inhibitory betalaktamáz – 2 •Má-li však laktamáza na výběr atraktivnější substrát, zvolí si ho, a antibiotikum pak může nerušeně působit. ko-amoxicilin Inhibitory betalaktamáz vždycky nestačí lBohužel, inhibitory betalaktamáz zabírají jen u méně účinných typů betalaktamáz lExistují velmi silné, širokospektré betalaktamázy (viz také dále), u kterých inhibitory nestačí (ani při jejich použití není léčba spolehlivě účinná) lUrčitý efekt ale lze pozorovat i u těchto betalaktamáz. To se využívá v diagnostice, kdy se pozoruje rozdíl v účinku určitého antibiotika s inhibitorem a bez něj Ukázky penicilinů V-penicilin Penbene Oxacilin Amoclen Augmentin Amoksiklav 625 Všechny fotografie antibiotik převzaty z AISLP Cefalosporiny lJsou příbuzné penicilinům, přesto nebývají zkřížené alergické reakce. Při alergii na peniciliny je přesto nutná opatrnost, když se cefalosporiny podávají. lI. generace: na G+ bakterie, např. cefalexin (CEFACLEN) lII. generace: více na enterobakterie, např. cefuroxim (ZINNAT, ZINACEF) lIII. generace: i na některé rezistentní G- bakterie: ceftriaxon (ROCEPHINE), cefotaxim (CLAFORAN) lIV. generace: cefepim (MAXIPIME), rezervní na velmi rezistentní mikroby Ukázky cefalosporinů Cefaclen Cefaclor Duracef cefadroxil Zinacef Fortum Ceftriaxon „Nové betalaktamy“ lMonobaktamy – nejvýznamnějším zástupcem je aztreonam (AZACTAM). Neúčinkují na G+. lKarbapenemy – imipenem (TIENAM) a meropenem (MERONEM) – na pseudomonády a producenty betalaktamáz Azactam Tienam Glykopeptidová antibiotika lPůsobí také na syntézu buněčné stěny, ale i na proteosyntézu. Nejsou příbuzná s betalaktamy. Jsou jen na G+. lPoužívají se jako rezervní, např. u methicilin rezistentních stafylokoků (MRSA) lPatří sem vankomycin (EDICIN) a méně toxický, ale dražší teikoplanin (TARGOCID) Targocid V současné době se testuje nové slibné antibiotikum příbuzné glykopeptidům. Jmenuje se televancin. Polypeptidová antibiotika lPůsobí na cytoplasmatickou membránu lJsou vysoce toxická: ototoxická, nefrotoxická lPolymyxin B se používá jen lokálně (např. součást ušních kapek Otosporin) lPolymyxin E – kolistin se ve výjimečných případech užívá celkově lPůsobí i na nerostoucí bakterie lRezistentní jsou všechny grampozitivní bakterie a všechny protey, providencie, morganelly a serratie N N N N N Chinolonová chemoterapeutika I lPůsobí na nukleové kyseliny (inhibice gyrázy) lOd 2. generace jsou baktericidní lNepodávat do 15 let (růstové chrupavky) lI. generace (kyselina oxolinová) a II. generace (norfloxacin – NOLICIN) jen pro močové infekce lHodně používaná III. generace – ofloxacin (TARIVID), ciprofloxacin (CIPLOX), pefloxacin (ABAKTAL) – i pro systémové infekce „ Ciphin250 Ofloxin Nolicin Aminoglykosidy lPůsobí baktericidně v úvodu proteosyntézy lJsou ototoxické a nefrotoxické lSynergie s betalaktamy – snížení toxicity lStreptomycin se používá už jen jako antituberkulotikum. lNejvíc se používá gentamicin a amikacin lNeomycin s bacitracinem = framykoin (neomycin je příliš toxický, proto lze tuto směs používat jen pro lokální léčbu) –Už ve starých dílech „Nemocnice na kraji města“ se léčí „gentlemanovýma kouličkama“… vlastně gentamicinovými kuličkami J Ukázky aminoglykosidů Gentamicin 80 mg Netilimicin Netromycine Amikacin Amikin 500 mg Aminkacin Amikin 1 g Makrolidy, linkosamidy, tetracykliny, amfenikoly lPůsobí na proteosyntézu, avšak nikoli na její počáteční fázi. Všechny jsou bakteriostatické lMakrolidy a linkosamidy jsou vhodné jen pro grampozitivní bakterie (až na výjimky, jako jsou hemofily a některé G- anaeroby) lTetracykliny a amfenikoly mají široké spektrum lTetracykliny a amfenikoly patří k starším antibiotikům, dnes se pro toxicitu užívají spíše méně. Naopak makrolidy se dnes až nadužívají. Makrolidy (a azalidy) lI. generace: erythromycin, v praxi se užívá málo, ale v laboratoři se pořád testuje citlivost na něj, která se u mnohých bakterií dá vztáhnout i na ty další. lII. generace: roxithromycin (RULID); josamycin (WILPRAFEN) a spiramycin se příliš nepoužívají lIII. generace: klarithromycin (KLACID), azithromycin (SUMAMED). Azithromycin se někdy nepovažuje za pravý makrolid, ale za azalid, od ostatních se liší lepším intracelulárním průnikem a dlouhodobým účinkem Linkosamidy lPoužívá se linkomycin (LINCOCIN) a klindamycin (DALACIN C) lRezervní antibiotika určená zejména pro použití v ortopedii a chirurgii lVelmi dobrý účinek na většinu anaerobů lVýjimkou je Clostridium difficile – rezistentní. Při dlouhodobém podávání linkosamidů se přemnoží a produkuje velká množství toxinu. Vznikne závažné onemocnění – pseudomembranosní enterokolitida Ukázky makrolidů a linkosamidů Erythrocin i v Rulid-150mg-10-tablets_TH Azithrox 250 02 Sumamed forte Linkomycin Neloren Klindamycin Klimicin 10 krát 2 ml Tetracyklinová antibiotika lPoměrně široké spektrum, ale mohou být sekundární rezistence lNesmějí se podávat do deseti let (vývoj zubů) lPoužívají se dnes méně než dříve, ale občas jsou stále nenahraditelné (u chlamydiových a mykoplasmových nemocí jsou lékem volby lNejvíc se používá doxycyklin Chloramfenikol (amfenikoly) lŠiroké spektrum a nepříbuznost s jinými atb je výhoda (při rezistenci na jiná atb zůstává účinný) lMá vynikající průnik do likvoru lAvšak: je výrazně hematotoxický (ovlivnění krvetvorby), proto se dnes už skoro nepoužívá Tetracykliny a amfenikoly – ukázky Doxycyklin Deoxymykoin Minocyclin Chloramphenicol%20Capsules_(MATER) Doxycyklin Doxyhexal Analoga kyseliny listové lPatří sem zejména sulfonamidy, syntetické antimikrobiální látky, které se začaly používat ještě před penicilinem lNežádoucí účinky jsou kožní alergické projevy, fototoxicita, vzácně i útlum kostní dřeně lNejběžnější je sulfametoxazol v kombinaci s pyrimidinovým chemoterapeutikem trimetoprimem – ko-trimoxazol (BISEPTOL, SUMETROLIM a několik desítek dalších firemních názvů této kombinace) lLátky jsou bakteriostatické a používají se nejvíce na močové, ale občas i např. respirační infekce lPůsobí i proti některým prvokům Nitrofurantoin (a nifurantel) lPůsobí na metabolismus cukrů. Je bakteriostatický. Mají poměrně široké spektrum lNitrofurantoin se užívá na močové infekce. Podezíral se ze závažných nežádoucích účinků na gastrointestinální trakt, ty se však již v současnosti nepovažují za tak závažné. lNifuratel se používá lokálně, hlavně v gynekologii, buď samotný (MACMIROR) nebo v kombinaci s antimykotikem (MACMIROR KOMPLEX, kombinace s nystatinem) Nitroimidazoly lPůsobí na syntézu nukleových kyselin u anaerobních bakterií. Kromě nich ale působí také na prvoky (T. vaginalis, E. histolytica) lPoužívá se metronidazol (ENTIZOL, EFLORAN a ornidazol (AVRAZOR, TIBERAL). Nejčastěji se využívají v léčbě gynekologických nebo střevních infekcí lNěkterá se kombinují s antimykotiky, např. KLION je směs metronidazolu s antimykotikem – Mikonazolem. Používá se v gynekologii. Ukázky ko-trimoxazolu a nitroimidazolů Septrin Primotren Septrin Bismoral Ornidazol Avrazor Metronidazol s mikonazolem Klion D Nová antibiotika lLinezolid (ZYVOXID) je antibiotikum z nové skupiny oxazolidinových antibiotik. Inhibuje proteosyntézu. Používá se proti G+ mikrobům tam, kde nechceme použít glykopeptidy, případně u rezistence na ně (vankomycin rezistentní enterokoky – viz dále) lQuinupristin+dalfopristin je kombinovaný přípravek streptograminových antibiotik se širokým spektrem účinku (SYNERCID) lTigecyklin (TIGACIL) je glycylcyklinové antibiotikum vzdáleně příbuzné tetracyklinům, rovněž se širokým spektrem Antivirotika (virostatika) lPoužívají se jen u závažných virových infekcí, běžné se léčí symptomaticky lU velkého množství virů ani neexistuje adekvátní antivirotická léčba lV praxi se zatím nepoužívá in vitro testování citlivosti virů na antivirotika lLéčba se proto opírá spíše o zkušenosti ze změn účinnosti jednotlivých preparátů lZpravidla mají smysl jen je-li infekce zachycena v.inkubační době nebo ve fázi prodromů, ne již u rozvinuté infekce (např. herpesvirové) Přehled antivirotik (kromě antiretrovirotik) (stačí umět uvést příklady) HSV (1 a 2), VZV aciklovir p. o., i. v., lokálně HSV, VZV, EBV valaciklovir p. o. CMV valaganciklovir p. o. HSV1, HSV2 trifuridin p. o. CMV, HBV, HSV ganciklovir i. v. RSV, chřipka a jiné foskarnet i. v. chřipka A ribavirin i. v., p. o., aerosol hepatitida B adefovir dipivoxil p. o. HPV podofylotoxin lokálně HPV, VZV, HBV interferony i. v. chřipka amantadin, zanamivir, oseltamivir p. o. Léky účinné proti herpesvirům lPoužívají se lokálně i celkově lPůsobí proti replikaci virů lDávkují se po osmi až dvanácti hodinách lPro léčbu pásového oparu je u acikloviru doporučeno použít parenterální formu lPro léčbu infekcí CMV se užívá ganciklovir, valaganciklovir, cidofovir a foskarnet. Jsou účinnější, ale bohužel i toxičtější. Při oparu lokalizovaném na rtu lze údajně též použít extrakt z.meduňky (Mellisa officinalis), který obsahuje např. kyselinu rozmarýnovou. Extrakt má být účinný především v počátečních stádiích onemocnění. (Nalezeno na internetu, bez záruky) Herpes simplex: léčba Shora: famciklovir, valaciklovir, acyklovir C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\21 famcyklovir.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\22 valacyklovir.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\23 zovirax.jpg opt.pacificu.edu/ce/catalog/14382-AS/Herpes.html Léky účinné proti chřipce lPoužívají se u oslabených osob lNa rozdíl od očkování je nelze použít k primární prevenci, některé však lze použít k profylaxi lStarší: amantadin a rimantadin, ztrácejí účinnost (proti klasické chřipce). Brání průniku a začlenění viru do buňky lOseltamivir a zanamivir jsou modernější a účinnější preparáty, k použití i proti H5N1. Jsou to inhibitory neuraminidázy lDávkují se po 12–24 hodinách. Léčbu je třeba zahájit co nejdříve Přehled antiretrovirotik, tj. léků proti HIV (jen pro informaci, stačí znát 1–2 příklady) Inhibitory proteáz sakinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir Nukleosidové a nukleotidové inhibitory RT zidovudin, didanosin, stavudin, zalcitabin, lamivudin, abakavir, tenofovir, emtricitabin Kombinace předchozích tamivudin + zidovudin tenofovir + emtricitabin Nenukleosidové inhibitory RT nevirapin, efavirenz Další antivirotika lInterferony se používají v léčbě papilomavirových infekcí, hepatitid, infekcí způsobených virem varicella-zoster aj. Účinek je komplexní lPodofylotoxin se používá lokálně proti papilomavirovým condylomata accuminata lZ dalších se používá vidarabin, iododeoxyuridin a mnoho dalších lRozvoj antivirotik –je očekáván 37 rectalcondyloma ttp://depts.washington.edu/nnptc/online_training/std_handbook/gallery/pages/rectalcondyloma.html Antimykotika lAntimykotika jsou léky na houby (tj. kvasinky a plísně, přesněji řečeno jimi způsobená onemocnění) lLokální antimykotika se používají u nekomplikovaných kožních a slizničních mykotických infekcí lCelková léčba je nutná u systémových mykóz, ale i u opakujících se nebo komplikovaných mykóz kožních a slizničních (například vaginálních) Polyenová antimykotika: amfotericin B lAmfotericin B je účinné, ale velmi toxické (nefrotoxické) antimykotikum. lNepůsobí příliš na dermatofyty, ale na kvasinky má dobrou účinnost i při rezistenci na azolová antimykotika. Působí i na aspergily a mucory. Navzdory toxicitě zůstává lékem volby u závažných infekcí Polyenová antimykotika: ambisom lAmbisom je liposomální derivát amfotericinu B lSpektrum účinnosti je zachováno, přičemž výskyt nežádoucích projevů je nižší (asi pětinásobně nižší toxicita) lZ klinického pohledu: aplikace nevyžaduje několikahodinové infúze, ale jen asi 40 min lJde ovšem bohužel o velmi nákladný preparát Polyenová antimykotika: ostatní lNystatin účinkuje zejména na kandidy a používá se s výhodou k eliminaci střevního rezervoáru kandidové infekce lNatamycin má podobné zaměření. Při použití vaginálních globulí se projevuje jeho současný antitrichomonádový efekt lAni tyto preparáty neúčinkují na dermatofyty Imidazolová antimykotika lLokálně i celkově podávané preparáty, na rozdíl od většiny jiných se používají i perorálně lInhibice syntézy ergosterolu v membráně lMinimální nežádoucí účinky lHodí se k léčbě kožních a slizničních, nikoli však systémových mykóz lPatří sem mikonazol a ketokonazol, a dále pouze lokální klotrimazol, ekonazol, bifonazol, oxikonazol a fentikonazol Triazolová antimykotika lJsou účinnější než imidazoly, ani ne tak spektrem účinku, ale spíše biologickým poločasem, dávkováním apod. lLze je použít i k léčbě systémových mykóz lPatří sem itrakonazol, flukonazol a nový vorikonazol lFlukonazol je dobře snášen a je účinný, avšak Candida krusei je primárně rezistentní lItrakonazol je lékem volby u bronchopulmonární aspergilózy. Používá se perorálně. Analoga nukleotidů lFlucytosin (5-fluorocytozin) se v buňce houby mění na cytostatikum, kdežto člověk ho příliš nemetabolisuje lNedoporučuje se podávat ho samotný, spíše v kombinaci s amfotericinem B. lU dětí lze monoterapii použít u kandidózy močových cest. Capsofungin a anidulafungin lCaspofungin (CANCIDAS) a nový anidulafungin (ECALTA) jsou echinokandidová antimykotika k léčbě invazivní kandidózy a aspergilózy lJsou to rezervní antimykotika lNebývají na ně rezistence Jodid draselný •Opomíjená lokální terapie některých kandidóz Terbinafin a naftifin •Jsou to novější látky k léčbě dermatomykóz Antiparazitární látky lAntiparazitární látky je souhrnný název pro látky působící proti parazitům lVe skutečnosti je tato skupina různorodá tak, jako jsou různorodí paraziti sami lIn vitro citlivost se u parazitů netestuje lChemoprofylaxe malárie – snad jediný případ, kdy se antimikrobiální látka používá dlouhodobě k profylaxi lDělí se na antiprotozoika, anthelmintika a látky proti vnějším parazitům Rezistence mikrobů na antimikrobiální látky lPrimární rezistence: všechny kmeny daného druhu jsou rezistentní. Příklad: betalaktamová atb nepůsobí na mykoplasmata, která vůbec nemají stěnu. lSekundární rezistence: vznikají necitlivé mutanty, a ty při selekčním tlaku antibiotika začnou převažovat. (Escherichie mohou být citlivé na ampicilin, ale v poslední době výrazně přibývá rezistentních kmenů Mechanismy rezistence lMikrob zabrání vniknutí antibiotika do buňky lMikrob aktivně vypuzuje atb z buňky lMikrob nabídne antibiotiku falešný receptor lMikrob enzymaticky štěpí antibiotikum (například betalaktamázy štěpí betalaktamová antibiotika) Epidemiologicky významné rezistence – 1 lMRSA – methicilin rezistentní stafylokoky. Nevpouštějí do svých buněk oxacilin ani jiné betalaktamy. Mnohé MRSA jsou rezistentní také na další atb (makrolidy, linkosamidy). Citlivé zůstávají glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin). lVISA, VRSA – stafylokoky částečně nebo úplně rezistentní i na glykopeptidy lVRE – vankomycin rezistentní enterokoky. Snadno se šíří - enterokoky má spousta lidí ve stolici http://upload.wikimedia.org/wikipedia/de/e/ed/EARSS_MRSA_2008.gif MRSA v Evropě 2008 EARSS_MRSA_2008.gif Epidemiologicky významné rezistence – 2 lProducenti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase). G- bakterie (klebsiely, ale i E. coli aj.) mohou tvořit širokospektré betalaktamázy, kde ani účinek inhibitorů není dostatečný. Účinné bývají jen karbapenemy a někdy některá ne-betalaktamová atb. lMLS rezistence je sdružená rezistence na makrolidy a linkosamidy (a steptograminy), u streptokoků a stafylokoků. U S. aureus zatím naštěstí vzácné. Mediální rozměr těchto kmenů lTýká se jen určitých typů (zejména MRSA) lČasto ovlivňuje i zdravotnický personál lLidé přitom mají strach z MRSA, ale pomíjejí jiné, rovněž velice závažné rezistence (VRE, ESBL, MLS rezistence stafylokoků) lPodobná situace je i u jiných mikrobiálních nemocí („masožravé streptokoky“, „šílené krávy“, „ptačí chřipka“ – často mají své „lidové názvy“) Obav ruče využívají různé firmy, které nabízejí „zaručené přípravky“. Zde pacientský „MRSA-kit-bag“ C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\13 MRSA_PatientKit_Bag.jpg www.healthtec.co.uk/mrsa.htm Obavy veřejnosti (včetně zdravotnické, zejména sester) lje třeba obrátit konstruktivním směrem (chování, které opravdu vede ke snížení riskantního chování ve vztahu k nemoci) lnaopak je třeba zamezit nekonstruktivní panice, která má za následek tlak na zbytečné nezdůvodněné vyšetřování osob, které nejsou v riziku, zbytečné užívání léčiv a podobně „Antibiotická politika“, atb střediska lPoužívání širokospektrých antibiotik představuje selekční tlak – přežívají rezistentní kmeny bakterií lV zemích, kde se antibiotika používají volně, bývají vysoké počty rezistencí na antibiotika lU nás existují „volná antibiotika“, která mohou lékaři předepisovat volně, a „vázaná atb“, jež musí schvalovat antibiotické středisko lAtb střediska bývají zřizována při velkých nemocnicích. Dělají i poradenskou činnost. Principy antibiotické politiky Převzato z přednášky prim. Jindráka z Nemocnice na Homolce pro studenty 2. LF UK v rámci výuky farmakologie lomezení používání antibiotik na léčbu infekcí ltrvalé zvětšování prostoru cílené léčby na úkol empirické (tj. léčby „podle zkušenosti“) leliminace nevhodné a chybně indikované léčby leliminace chybné volby antibiotika leliminace chybného dávkování a délky podávání lTolik pan primář Jindrák, další rozvinutí jednotlivých bodů už je moje J Omezení používání antibiotik lpoužívání antibiotik u virových infekcí lpoužívání antibiotik u neinfekčních onemocnění lpoužívání antibiotik z rozpaků, „protože je to zvykem“, „protože to chce pacient“ lpoužívání „profylaxe“ tam, kde to není indikováno a kde o žádnou profylaxi nejde lpoužívání celkových antibiotik k lokální léčbě, často tam, kde vůbec není léčba indikována Je třeba poučit i pacienty C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\08 Image1.jpg www.irishhealth.com/index.html?level=4&id=853. Tam, kde má pacient normální mikroflóru, znamenají atb často nežádoucí zásah C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\16 Chart2_resized(2).jpg www.yakult.co.uk/Public/hcp/probiotics/why.asp Individualizace podání atb lKaždé předepsání atb by mělo být individuální, mělo by být použito takové atb a v takovém dávkování, aby to odpovídalo konkrétní situaci daného pacienta lNelze objednávat antibiotika „do zásoby, aby na oddělení bylo“ C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\06 chceš být superbug.jpg http://www.firstscience.com/home/cartoons/strange-matter-antibiotic-resistance-recruitment_163.html Ekonomika antimikrobiální léčby lOblast antimikrobiální terapie má i jednu výhodu. V mnoha jiných oblastech je účinná a komfortní léčba drahá, levná léčba může být medicínsky horší lU antibiotik zpravidla platí, že medicínské hledisko (volit cíleně preparát s úzkým spektrem účinku, neselektující rezistentní kmeny) je také ekonomicky výhodné – tyto klasické preparáty bývají (levná) generika lProblém je jen to, že je nechce nikdo vyrábět Spolupráce s veterináři lProblémem při komplexním řešení atb rezistence je také veterinární používání antibiotik lJeště před nemnoha lety se antibiotika používala u zvířat i z jiných než terapeutických důvodů (jako výživový doplněk). To je nyní přinejmenším v EU zakázáno lPřipouští se tedy jen terapeutické (léčebné) použití atb u zvířat, a to pokud možno použití takových atb, která se nepoužívají u člověka. Ovšem s ohledem na zkřížené rezistence to nemusí být dostatečné Metody zjišťování citlivosti in vitro lZjišťování citlivosti in vitro = v laboratoři lNezaručí stoprocentní účinnost léčby lPřesto vhodné u většiny nálezů kultivovatelných patogenních bakterií lV běžných případech kvalitativní testy (citlivý - rezistentní). Nejčastěji difusní diskový test. lU závažných pacientů kvantitativní (zjišťujeme MIC), zpravidla E-testem nebo mikrodilučním testem Difúzní diskový test lNa MH (nebo jiný) agar se štětičkou plošně naočkuje suspenze baktérie lPak se nanášejí tzv. antibiotické disky – papírky napuštěné antibiotikem lAtb difunduje (prostupuje) z disku agarem dál lKoncentrace atb klesá se vzdáleností od disku lPokud mikrob roste až k disku, nebo má jen malou zónu, je rezistentní (necitlivý) lJe-li kolem disku dost velká zóna citlivosti (větší než stanovená hranice), je citlivý. Difúzní diskový test atbpsae21 Foto: archiv MÚ C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Stafylokoky\55 etest staf.jpg E-testy lPodobné difúznímu diskovému testu lMísto disku se však použije proužek lV proužku stoupající koncentrace atb od jednoho konce ke druhému. lZóna není kruhová, ale vejčitá. lTest je kvantitativní lNa papírku je stupnice l jednoduché odečítání http://www.microbes-edu.org Mikrodiluční test lAtb je v řadě důlků v plastové destičce, koncentrace postupně klesá lNejnižší koncentrace, která inhibuje růst, představuje hodnotu MIC lJedna destička se zpravidla použije pro jeden kmen, např. 12 antibiotik, každé v 8 různých koncentracích Foto: archiv MÚ P3160025u Zjišťování faktorů rezistence lNěkdy je lépe speciálními metodami zjišťovat přítomnost konkrétních faktorů rezistence, např. betalaktamáz. Mil02Pop lMůže se jednat o diagnostické proužky (chemický průkaz daného enzymu) nebo testy na jiném principu. Foto: archiv MÚ Děkuji za pozornost 07 think again