Mikrobiologický pohled na infekce dýchacího ústrojí Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Týden 6 Ondřej Zahradníček Noc Význam infekcí dýchacích cest (respiračních nákaz) lJsou to nejběžnější infekce v ordinaci praktického lékaře (mikroby se v dýchacích cestách snadno pomnožují) lMají obrovský ekonomický dopad (neschopenky, OČR) lMají sklon vyskytovat se v kolektivech a občas probíhat v podobě epidemií lTři čtvrtiny respiračních infekcí (a u dětí ještě více) vyvolávají viry Umístění nákazy v rámci dýchacích cest lNení jedno, kterou část dýchacích cest infekce postihuje. –Příznaky infekcí různých částí dýchacího traktu jsou různé –Různí jsou také původci lProto je třeba rozlišovat infekce: –horních cest dýchacích (plus anatomicky i středního ucha, které s nimi souvisí) –dolních cest dýchacích, včetně plic (někdy se plíce kladou zvlášť, nejde už o „cestu“) –Je ale potřeba počítat také s tím, že infekce může postihovat více částí dýchacích cest současně. Rozdělení dýchacích infekcí lHCD a přilehlé orgány linfekce nosu a nosohltanu linfekce ústní části hltanu včetně mandlí linfekce vedlejších dutin nosních lvětšinou se sem přiřazují z anatomických důvodů také infekce středního ucha lDCD a plíce: linfekce příklopky hrtanové linfekce laryngu a trachey linfekce bronchů (průdušek) linfekce bronchiolů (průdušinek) linfekce plic Není chřipka jako „chřipka“ lVětšina běžných akutních onemocnění dýchacích cest probíhá jako rhinitidy, faryngitidy nebo smíšené rhinofaryngitidy (záněty nosu a hltanu). Epidemiologové používají zkratku „ARI“ – acute respiratory illness (akutní respirační onemocnění). Lidé často mluví o „chřipce“, ale o tu tady nejde lPravá chřipka sice postihuje dýchací cesty, ale spíše dolní, projevuje se suchým kašlem a také celkovými příznaky (schvácenost, horečka). Podobně se ovšem mohou projevovat i například tzv. parachřipky. Epidemiologové tady používají zkratku „ILI“ (influenza-like illness, chřipce podobná onemocnění). l. Normální osídlení dýchacích cest lNosní dutina nemá specifickou flóru, přechází tam však mikroflóra z kůže (přední část) a hltanu (zadní část) lV hltanu (stejně jako v ústní dutině) nacházíme ústní streptokoky, neisserie, nevirulentní kmeny hemofilů aj. Mnohé další tam jsou, ale většinou je nevykultivujeme lPlíce a dolní dýchací cesty jsou za normálních okolností bez většího množství mikrobů lNa ostatních místech (hrtan) jsou různé přechody (hrtan – jako v hltanu, ale méně) Infekce nosu, popř. i nosohltanu (rhinitis, rhinopharyngitis acuta) lPůvodci jsou nejčastěji viry. Virová rhinitida je obyčejná rýma („common cold“). Přes 50 % případů způsobují rhinoviry (viry rýmy), zbytek tzv. koronaviry, zbytek ostatní respirační viry (ne ale viry chřipky!) lBakterie se mohou u akutních infekcí druhotně pomnožit, často jde o bakterie z kůže nebo z hltanu. Samy ale zmizí, antibiotická léčba je zbytečná a většinou stejně neúčinná. lAntibiotika se podávají jen tehdy, když hlenohnisavý (ne jen hlenovitý) sekret trvá několik dní a pacient má výrazné potíže, což jsou zcela výjimečné případy Existují ovšem také neinfekční, např. alergické či vazomotorické rýmy 02 Alergická rýma 03 Rýma http://www.bupa.co.uk/health_information/asp/direct_news/general_health/rhinitis_240706.asp http://www.drgreene.org/body.cfm?xyzpdqabc=0&id=21&action=detail&ref=1285 Vyšetřování a léčba infekcí nosu a nosohltanu lVyšetřování je zbytečné. Ani hlenohnisavý sekret není důvodem provádět bakteriologické vyšetření, pokud netrvá delší dobu. lLéčba je symptomatická (při ucpaném nosu kapky, jinak tekutiny, např. čaj; ani antipyretikum není příliš vhodné, protože zvýšená teplota pomáhá proti virům). Antibiotická léčba není indikována. Dokonce se většinou nedoporučuje ani lokální léčba framykoinem. lPouze pokud infekce trvá déle než 10–14 dnů, je vhodné vyšetřit výtěr z nosu (vyhnout se kontaminaci z kůže!) a léčit cíleně antibiotiky dle citlivosti Co praví odborníci l„Více než 80% rhinitid je provázeno změnami na sliznicích dutin, proto toto onemocnění bývá nazýváno také rhinosinusitida. Kašel provází asi 60–80 % rhinosinusitid. Hlenovitá sekrece z nosu se do tří dnů od počátku onemocnění mění v hlenohnisavou, obsahující deskvamované epiteliální buňky a kolonizující bakterie běžně se vyskytující v nose. Tato kvalitativní změna sekrece, která bývá často v ambulantní praxi nesprávně považována za bakteriální komplikaci, zejména provede-li se kultivační vyšetření hlenu nebo výtěru z nosu, však patří k přirozenému průběhu virové rhinosinusitidy.“ l(Respirační infekce – doporučený postup ČLS JEP) Záněty přínosních dutin (sinusitis acuta) lPřechodný zánětlivý nález v dutinách je normální při klasické rýmě a není důvodem k léčbě (ani při rtg nálezu) lDůvodem k léčbě je bolestivý zánět dutin, který se projevuje bolestí zubů, hlavy, horečkou a trvá aspoň týden, nebo je podrážděný trojklanný nerv (pak ani tak dlouho trvat nemusí lPůvodcem bývá Streptococcus pneumoniae či Haemophilus influenzae 01 Sinusitis http://www.drgreene.org/body.cfm?xyzpdqabc=0&id=21&action=detail&ref=1285 Vyšetřování a léčba infekcí přínosních dutin lLéčba by měla být zahájena neprodleně, i bez vyšetření. lLékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být doxycyklin (DOXYBENE), u dětí kotrimoxazol (např. BISEPTOL) lVyšetřovat výtěr z nosu či krku je k ničemu. lPokud máme pochybnosti o úspěšnosti léčby a chceme léčit cíleně, jediná možnost je správně provedená punkce či výplach dutin na ORL, samozřejmě pokud výplach, ne borovou vodou!! Na žádanku nutno uvést, zda jde o čistý punktát, nebo proplach fyziologickým roztokem Zánět středního ucha – otitis media lStřední ucho anatomicky souvisí s dýchacím systémem, proto je zánět středního ucha zmíněn zde. lČastý u dětí (krátká vodorovná Eustachova trubice) lPůvodci: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis lU chronických se mohou uplatnit i některé gramnegativní tyčinky lNutno odlišit záněty boltce a zevního zvukovodu: tady je původcem hlavně Staphylococcus aureus (jako u jiných zánětů kůže), léčba lokálně např. framykoin kapky. Naopak záněty vnitřního ucha jsou velmi vzácné a zpravidla souvisejí s mozkovými infekcemi Otitis media 10 JAMA_Childrens_EarInfections_lev20_AcuteOtitsMedia_JPP_01 http://www.medem.com/MedLB/article_detaillb.cfm?article_ID=ZZZPMV6D1AC&sub_cat=544 Vyšetřování a léčba infekcí středního ucha lLéčba má smysl, pokud jde o skutečně prokázaný zánět (bolest, zarudnutí, horečka) a nereaguje na protizánětlivou léčbu lLékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být kotrimoxazol lVyšetřovat výtěr ze zvukovodu má smysl pouze po provedené paracentéze (propíchnutí bubínku) lJinak má samozřejmě smysl vyšetřit hnisavou tekutinu, která je při paracentéze odebrána Infekce hltanu a mandlí (pharyngitis, tonsilophyryngitis lAkutní záněty hltanu a mandlí: l většinou (70–85 %) virové (rhinoviry, koronaviry, adenoviry, ale i při infekční mononukleóze) lZ bakteriálních nejvýznamnější (více než 95 % případů): akutní tonsilitida (povlaková angína) vyvolaná Streptococcus pyogenes (hemolytický streptokok skupiny A) Další bakterie: arkanobakteria, snad také další hemolytické streptokoky, pneumokoky aj. lVzácné, ale důležité: záškrt, kapavka Virová tonsilopharyngitis 06 250px-Pharyngitis viral http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b1/Pharyngitis.jpg/250px-Pharyngitis.jpg Tonsilopharyngitis 05 Head-Pharyngitis 08 Pharyngitis http://medicine.ucsd.edu/Clinicalimg/Head-Pharyngitis.htm http://www.newagebd.com/2005/sep/12/img2.html Purulentní (= hnisavá) bakteriální tonsilitis (angína) 07 Pharyngitis http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/medicine/PULMONAR/diseases/pul43b.htm Vyšetřování a léčba infekcí z krku lVždy by měl být proveden výtěr z krku (tonsil) k ověření bakteriálního původu a případně určení původce. (To, že mnozí lékaři výtěry nedělají, ještě neznamená, že je to tak dobře.) lProtože ale zpravidla není možné čekat na výsledek kultivace, provede se také vyšetření CRP (zvýšený u bakteriálních infekcí), jehož výsledek je k dispozici mnohem dříve lLéčba by měla být cílená. U angín způsobených Streptococcus pyogenes (a těch je naprostá většina) je lékem první volby V-penicilin. Makrolidy (RULID, KLACID, SUMAMED, AZITROX) by se měly používat pouze u alergických pacientů. lPřípadně serologie EB viru a cytomegaloviru (vyloučení infekční mononukleózy a cytomegalovirózy) Co může být nebezpečné lMnozí lékaři jsou přesvědčeni, že jsou schopni rozpoznat bakteriální tonsilitidu od virové. Výzkumy ale ukazují, že to často není pravda. Je potřeba provést alespoň vyšetření CRP. lČasto se také místo penicilinu používají makrolidy (KLACID, SUMAMED, RULID), ačkoli pacient není alergický. Přitom jsou to jen bakteriostatická antibiotika a účinnost je jen 90 % oproti 100 % u penicilinu. (Makrolidy se obecně nadužívají.) lChybou je i podání ampicilinu či amoxicilinu míso penicilinu, zejména tam, kde není prokázán původ nemoci. Podání aminopenicilinu u infekční mononukleózy může vyvolat velmi těžké reakce! Akutní zánět příklopky hrtanové lZánět příklopky hrtanové (epiglottitis) je závažné onemocnění, které postihuje hlavně děti ve věku 1–5 let. Dítě nepije, huhňá, v krku je vidět „třešeň“ lHrozí, že se dítě udusí! lPrakticky jediný významný původce: l Haemophilus influenzae typ b lLéčba: převoz na JIP, zajištění životních funkcí dítěte, z antibiotik i. v. cefalosporiny III. generace (u tak výjimečného a závažného onemocnění se na rezistence nebere ohled) Raději se nevyšetřuje, popřípadě se provede kultivace krve (hemokultura) lDíky zavedení očkování se vyskytuje vzácně Epiglottitis 23 epiglottitis http://health.allrefer.com/health/epiglottitis-throat-anatomy.html de.wikipedia.org/wiki/Epiglottitis 24 throat-anatomy 25 George Wahsington umírá na epiglottitis Na akutní epiglottitis zemřel i George Washington www.fathom.com/course/10701018/session4.html Původci zánětů hrtanu, případně hrtanu a průdušnice (laryngitis, laryngotracheitis) lNejčastěji onemocní kojenci a batolata, nemoc se projevuje štěkavým kašlem s namáhavým vdechem lOpět jsou mezi původci respirační viry, ale jiné než u zánětů nosohltanu: parachřipka, chřipka A a respirační synciciální (RS) viry lZ bakterií vzácně chlamydie, mykoplasmata l Pablánový zánět hltanu a průdušnice (tzv. croup): Corynebacterium diphtheriae Lagyngitis acuta 15 laryngitis 14 laryngitis http://www.emedicine.com/asp/image_search.asp?query=Acute%20Laryngitis Vyšetřování a léčba zánětů hrtanu (a průdušnice) lNení co vyšetřit. Dělat např. výtěr z krku je nesmyslné, protože v krku jsou úplně jiné bakterie. Mikrobiologické vyšetření se tedy až na výjimky (chronické stavy) neprovádí lLéčba je jen symptomatická. Antibiotika nejsou indikována prakticky za žádných okolností 11 laryngitis vtip www.cartoonstock.com/directory/l/laryngitis.asp –Ztratila jsem hlas. Je to nakažlivé? –Ano. www.cartoonstock.com/directory/l/laryngitis.asp 12 laryngitis vtip druhý Ozvěna. Mimo provoz z důvodu: laryngitidy 13 laryngitis vtip třetí www.cartoonstock.com/directory/l/laryngitis.asp Mám laryngitidu. Můžete prosím místo mne zakdákat, že jsem snesla vejce? Akutní bronchitis, případně tracheobronchitis (záněty průdušnice a průdušek) lAkutní bronchitis: –Onemocnění je vyvoláno téměř výlučně viry, typickým představitelem onemocnění je chřipka. –Epidemicky související případy u školních dětí a mladších dospělých mohou být způsobeny Mycoplasma pneumoniae. –Jiné bakteriální druhy, jako Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae, jsou v této diagnóze nevýznamné a pokud jsou izolovány ze sputa, jejich původ je v horních cestách dýchacích Bronchitis acuta 17 brnchit6 16 chronic_bronchitis2 http://www.yourlunghealth.org/lung_disease/copd/nutshell/index.cfm http://www.lhsc.on.ca/resptherapy/students/patho/brnchit5.htm Chronická bronchitis Bronchiolitis lChronické bronchitidy (cystická fibróza, oslabení lidé): –Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus lBronchiolotis (zánět průdušinek): postihuje kojence, batolata a seniory. Původci viroví, někdy je nutná hospitalizace. Cílená léčba není možná. lVýjimečný je černý kašel (vždy léčit antibiotiky) Vyšetřování a léčba zánětů průdušek a průdušinek lZákladem je klinické vyšetření, které prokáže rozvoj kašle s vykašláváním, bez nálezu na plicní tkáni (podle rentgenu a klinického vyšetření) lLaboratorní vyšetřování je většinou zbytečné. U vykašlávání hnisu se zasílá sputum (chrchel), neboť je pravděpodobná sekundární bakteriální infekce. V tom případě má také smysl vyšetřit CRP. Dále je možno poslat krev na serologické vyšetření protilátek proti mykoplasmatům a chlamydiím. lLéčba antibiotiky je většinou zbytečná, u mykoplasmat a chlamydií se použijí tetracykliny nebo makrolidy Zvláštní případ: akutní zhoršení chronické bronchitidy lCharakterizována –zhoršením kašle –zvýšenou expektorací a změnou charakteru sputa i jeho barvy –často zhoršením dušnosti. lPůvodci jsou do 40% viry lZ baktérií jsou nejčastějšími vyvolavateli H. influenzae, Streptococcus pneumoniae či Moraxella catarrhalis. lRutinní antibiotická léčba pacientů se nedoporučuje lPodání atb má prokazatelný účinek pouze pokud jsou u pacientů přítomny současně všechny tři příznaky onemocnění Rozdělení zánětů plic (podle toho různí původci) lAkutní – komunitní: ambulantní pacienti lu původně zdravých (ještě lze rozdělit – u dětí se poněkud liší poměr původců) lu oslabených osob a imunodeficitů lpo kontaktu se zvířaty lAkutní – nemocniční lventilátorové (pacienti s umělou plicní ventilací) lčasné (do 4. dne) lpozdní (později) ljiné než ventilátorové lSubakutní a chronické Pneumonie 18 pneumonia www.medicinenet.com/pneumonia/article.htm Původci klasických komunitních pneumonií (zánětů plic) lStreptococcus pneumoniae: převládající (zvláště věk nad 65 let) lHaemophilus influenzae: méně obvyklý lMoraxella catarrhalis: vzácný lLegionella pneumophila: vzácný lStaphylococcus aureus: velmi vzácný (při chřipkové epidemii) lU novorozenců též Streptococcus agalactiae Původci atypických komunitních pneumonií lU dospělých nejčastěji atypické bakterie (není možno je prokazovat ze sputa, pouze protilátky v séru): lMycoplasma pneumoniae lChlamydia pneumoniae lU malých dětí převládají respirační viry (RSV, chřipka A, adenoviry) lU novorozenců případně Chlamydia trachomatis, serotypy D až K (perinatálně získaný) Pneumonie 20 New_Pneumonia_cartoon http://www.uspharmacist.com/index.asp?page=ce/105057/default.htm U oslabených je jiná skladba patogenů lMenší stupeň oslabení: lpneumokoky, stafylokoky, hemofily lKlebsiella pneumoniae (alkoholici) lLegionella pneumophila lTěžší postižení imunity: lPneumocystis jiroveci (zvláštní houba) lcytomegalovirus latypická mykobakteria (příbuzná TBC) lvláknitá bakterie Nocardia asteroides lhouby (aspergily, kandidy) Zvláštní případ: kontakt se zvířaty lBronchopneumonie lPasteurella multocida (kontakt s psy a kočkami) lFrancisella tularensis (tularémie – kontakt se zajíci nebo vodou či senem kontaminovaným zajíci) lAtypické pneumonie lChlamydia psittaci (psitakóza, ornitóza) lCoxiella burnetii (Q-horečka) Pneumonie 19 pneumonia http://www.uspharmacist.com/index.asp?page=ce/105057/default.htm Nemocniční pneumonie akutní lVAP (ventilátorové) lčasné (do 4. dne hospitalizace): l citlivé terénní kmeny běžných původců lpozdní (od 5. dne hospitalizace): l rezistentní nemocniční kmeny lJiné lviry (RS virus, cytomegalovirus) llegionely Nemocniční pneumonie subakutní a chronické lAspirační pneumonie (vdechnutí např. žaludečního obsahu) a plicní abscesy lrůzné anaerobní bakterie lPlicní tuberkulóza a mykobakteriózy lMycobacterium tuberculosis lMycobacterium bovis latypická mykobakteria 22 bronchopneumonia Bronchopneumonie www.szote.u-szeged.hu/radio/mellk1/amelk4a.htm Lobární a lobulární pneumonie 21 Pneumonia www.supplementnews.org/pneumonia Mikrobiologické vyšetřování u infekcí plic lU klasických komunitních pneumonií –krev na hemokultivaci (hemokultura) –sputum – mikroskopické a základní kultivační vyšetření –sputum – kultivační průkaz Legionella pneumophila –moč – průkaz antigenu Legionella pneumophila lU atypických pneumonií –krev – sérologické vyšetření (průkaz protilátek) –hemokultura a sputum na bakteriologii (pro jistotu) –virologické vyšetření (sérologie, přímý průkaz) –sputum – přímý průkaz původce (EIA, PCR) Léčba infekcí DCD a plic lU klasických komunitních pneumonií amoxicilin, případně dle původce a jeho citlivosti lU atypických pneumonií tetracykliny či (zejména u dětí < 8) makrolidová antibiotika. lU nemocničních infekcí nutná léčba podle citlivosti – zejména pseudomonády a burkholderie jsou často velmi rezistentní! lU tuberkulózy nutná troj- či častěji čtyřkombinace antituberkulotik l Odběr vzorků na vyšetření z dýchacích cest obecně lNa bakteriologii posíláme –výtěry – (z krku, tonzil, nosu apod.), vždy na tamponu v transportní půdě (např. Amiesově), popsat odkud je výtěr –sputum, tracheální aspirát či bronchoalveolární laváž u bronchitid a pneumonií (u vyšetření TBC nutno označit!) –hemokulturu u pneumonií, moč na legionelový antigen lViroví původci se většinou nevyšetřují. Je-li výjimečně potřeba je vyšetřit, volíme např. výplachy z nosohltanu a bronchoalveolární laváže speciálním médiem, či krev na serologii respiračních virů. U viru chřipky se používá výtěr ze zadní stěny faryngu do speciálního transportního média lNa mykologické vyšetření volíme výtěr na tamponu v soupravě FungiQuick Výtěr z krku – technika lOdběrový materiál: Tampon na tyčince v transportním mediu podle Amiese. lZpůsob odběru: –Tampon se zavede za pomoci špátle za patrové oblouky, aniž by došlo k dotyku se sliznicí dutiny ústní. –Válivým pohybem se razantně setře povrch obou tonsil a patrových oblouků tak, aby se do tamponu nasálo dostatečné množství slizničního sekretu. –Současně se provede výtěr ze zadní stěny faryngu. –Tampon se opatrně vyjme, aby se zabránilo jeho kontaminaci, a vloží se do sterilního obalu, nejlépe s transportním médiem. lUchovávání: Do 24 hodin při pokojové teplotě (na kapavku neuchovávat a zaslat okamžitě) lTransport: Do 2 hodin při pokojové teplotě. Výtěr z nosohltanu („pertussoidní“ syndrom, podezření na dávivý kašel) lOdběrový materiál: Tampon na drátu; na bordetely nutno ihned naočkovat na speciální kultivační půdu, na hemofily stačí zaslat v transportní půdě lZpůsob odběru: Koncová část (asi 3 až 4 cm) tamponu na drátě se ohne o hranu odběrové zkumavky do úhlu 90°, zavede se ústní dutinou za patrové oblouky k zadní stěně nasopharyngu, aniž by došlo k dotyku se sliznicí dutiny ústní nebo tonsil. Krouživým, vějířovitým pohybem se provede stěr z faryngeální sliznice (tamponem vzhůru). lUchovávání: Okamžitý transport do laboratoře. lTransport: Do 2 hodin od odběru při pokojové teplotě. Odběr sputa lOdběrový materiál: Sterilní průhledný kontejner z umělé hmoty se šroubovacím víčkem. lZpůsob odběru: –Odběr se provádí vždy za dohledu sestry nebo lékaře. –Pacient si vypláchne ústa a vykloktá vodou (omezení kontaminace ústními bakteriemi) –Poté pacient zhluboka zakašle tak, aby vykašlal sekret z dolních dýchacích cest, nikoliv sliny či sekret z nosohltanu. –Takto získané sputum zachytí do sterilního kontejneru v objemu nejméně 1ml. lUchovávání: Do 24 hodin při chladničkové teplotě lTransport: Do 2 hodin při pokojové teplotě. Možná vyšetření u plicních infekcí lZákladem je klinické vyšetření a rentgen, důležité je rozlišení klasické × atypické pneumonie (zcela jiné spektrum původců) lU klasických pneumonií má smysl správně odebrané sputum, případně (u septického průběhu) krev na hemokultivaci lU atypických pneumonií serologie mykoplasmat a chlamydií (případně v rámci „serologie respiračních virů“). lU nemocničních pneumonií může připadat v úvahu navíc cílené vyšetření na legionely. Kromě kultivačního vyšetření je možné i vyšetření moče na legionelový antigen, případně serologie Co se se vzorky děje v laboratoři lVětšina výtěrů se kultivuje na krevním agaru. Na ten se umisťují disky, jejichž cílem je odclonit běžnou flóru a umožnit záchyt patogenů. Kvůli hemofilovi, který na KA roste jen v přítomnosti např. zlatého stafylokoka, se na agar očkuje stafylokoková čára lU sput apod. se také provádí mikroskopie lKromě KA se užívají další půdy, např. Endova lVirologické vzorky se izolují na vajíčkách či tkáňových kulturách, nebo se hledá antigen lV serologických vzorcích se hledají protilátky Kultivační výsledek výtěru z krku s běžnou flórou Klin7 Klin9a V těchto místech pátráme po hemofilech Foto: archiv MÚ Co je potřeba vědět lNa průvodku je nutno uvést, o jaký vzorek jde, jaké vyšetření je požadováno, a případně další podstatné údaje lMikrobiolog má právo odmítnout špatně odebraný vzorek sputa (nehnisavý, neobsahuje leukocyty, jen epitelie à jsou to sliny!!!) lKultivace tuberkulózy trvá několik týdnů, stejně tak kultivace některých hub lU virologie a průkazů různých antigenů závisí rychlost vyšetření hlavně na organizaci práce Děkuji za pozornost C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Focené\Naše focené a scanované\Kocuria rosea\KORO 4.JPG Foto O. Z.