e (chudokrevnost) - chorobný stav, charakterizovaný ním hemoglobinu pod fyziologickou mez pro daný věk a ohlaví syndrom jiných onemocnění Většinou dopro Anemický syndrom- příčinou anemie nemusí být poru krvetvorby, ale celá řada nejrůznějších chor. stavů Normální hodnoty KO HGB M 130-176g/l Ery (RBC) M 4,0-5,9x1012/l Hematokr. (HCT) M 0,39-0,51 Ž 120-160g/l Ž 3,8-5,4 x10i2/l Ž 0,35-0,46 Střední objem ery (MCV) Hemoglobin v ery (MCH) Koncentrace HGB v ery (MCHC) Distribuční šíře ery (RDW) 84-96 fl 28-34 pg 320-370 g/l 10,0-15,2% Trombocyty (PLT) Střední objem trombocytů (MPV) Leukocyty (WBC) 150-350x109/l 7,8-11,0 fl 4,0-10,0 x109/l Distribuční šíře erytrocytu RDW, red cell distribu Počet ery norma < 15 % 7.4 um Průměr ery dnot KO (hemokoncentrace) falešně zlepšuj ■ Hypervolémie (gravidita, rozsáhlá infuzní terapie) zhoršuje hodnoty KO ■ Akutní krevní ztráta může mít v úvodních hodinách normální hodnoty KO ■ Nesprávný odběr z kanyly- zhoršuje hodnoty KO ■ mikrocytóza nemus í být patrná při současn ém dhficitu je však vysoká hodnota RDW) Klinické příznaky anémie ■ souvisí s poruchou prokrvení tkání a jejich nedostatečným zásobováním kyslíkem intenzita příznaků závisí na rychlosti vzniku vzniká-li anemie pomalu, uplatňují se kompenzační mechanismy Kompenzační mechanismy anémie lepší využívání kyslíku- posun disociační vky doprava (T2,3 difosfoalycerátu v er y ) a nedost »2 (ledviny, kůže T min. výdej, umož. i viskoz T erytropoezy (zvýšením pro skozitou krve er ytr oetinu L. Diagnostický přístup Anamnéza: RA: anemie, ikterus, splenektomie OA: krevní ztráty, operace GIT, alkohol, NSA, menses, aborty, gravidity, toxické látky Fyzikální vyš: lymfadenopatie, organomegalie, hemoragická diatéza Laboratorní vyšetření ■ ■ ■ Laboratorní vyšetření při dif.dg.anemií KO , diferenciální rozpočet, retikulocyty morfologie erytrocytu v periferní krvi \ Fe v séru, sat. transferinu, feritin, transferin kys. listová, vit. B12, bili, LD, EPO, ev. vstřeb. křivka Fe, SOK..... SP, trepanobiopsie (barvení Fe) ■ ■ ■ ■ ■ rytroc zmeny ve - mikrocyty - makrocyty - anizocytoza- přítomnost nestejné ve erytrocytu zmeny barvitelnosti - hypochromie - anulocyty - polychromázie- přít. mladých ery se zbytkovým obsahem RNA, modrofialové zbarvení rytroc - drepanoc - slzičkovité erytrocyty - terčovité erytrocyty - sférocyty - slzičkovité erytroc - stomatocyty - ovalocyty - poikilocyty - schistocyty__— - echinocyty- neostré, krátké, až 20 výběžků - akantocyty- ostré, delší, do 10 výběžků bazofilní tečkování- nahromadění ribozomů Howell-Jollyho tělíska- fragmenty DNA Cabotovy prstence- zbytek jaderné membrány erytrocytů Heinzova tělíska- agregáty hemoglobinu, které se dotýkají vnitřní membrány erytrocytu Morfologická Pracovní + předběžná diff. dg Vyšetření Patofyziologická \ Nezbytná pro zahájení cílené terapie Morfologickä klasifikace [CV: - mikrocytärni - normocytärni - makrocytärni Lormochromi > 15,2 - s anizocytözou < 15,2 - homogenni Friedmann, 1994 Mikrocytární hypochromní anemie ■ sideropenické ■ fragmentační HA ■ B-talasémie homozygot RDW>15,2 ■A J ■ ß ACD -talasémie heterozygo sideroblastické Normocytární normochromní anemie incipientní sideropenické sy myelofibrózy ■ hereditární sférocytoza ■ aplastická anemie ■ ACD v počínajících stádiích ■ akutní poztrátová sideroblastické íi ■ ■ Makrocytární normochromní anemie ci jater, hypotyreóza Patofyziologická klasifikace Anemie z poruchy tvorby erytrocytu 1. Porucha proliferace a diferenciace Z nedostatku Fe Sideroblast.anémie 3. Porucha syntézy DNA: megaloblastové 4. Porucha syntézy globinu Talasémie Struktur.varianty Hb Anemie ze zvýšené ztráty ery Korpuskulárni HA Rozložení Fe v lidském organismu iah 4 g Fe v enzymech 10% transportní Fe 0,1 % zásobní Fe 25 % Fe v HGB 65 % Denní příjem Fe ve stravě Resorbované množství podporující vstřebávání ■ vitamin C ■ bílkoviny masa Faktory inhibující vstřebávání Fe ■ fytáty : cereálie, oříšky, luštěniny ■ polyfenoly : čaj, zelenina, luštěniny ■ rostlinné bílkoviny : sója, oříšky ■ vápník : mléko, sýry, \ (Beaumont C. et al. Iron homeostasis. 2009) (Kemna E.H.J.M. et al. Hepcidin: from discovery to diferencial diagnosis. 2008) Nedostatek železa 3 stupně nedostatku Fe: ■ Prelatentní sideropenie- postupné snižování zásob Fe, není ovlivněna dodávka Fe do erytroblastů KD ■ Latentní sideropenie- zásoby Fe jsou vyčerpány, snížena dodávka pro erytropoezu, není anemie Manifestní sideropenie- rozvoj anemie z nedostatku Fe ■ Prelatentní Latentní Manifestní orm. CVK-Fe Zásobní Fe Fe v ery norm. středně i výrazněl lehce \ výrazně j rit eficit ■ Koncentrace ferritinu v séru je i hodnotou pro diagnózu deficitu ■ Ferritin je však také protein akt nejvýzna i Fe fáze! iemusí být si u chronii zánel \ i m ferritin > 100 ug/l činí deficit Fe nepravdepodobný iagnóza deficitu Fe při zánetu nebo nádoru snížená saturace transferinu vyšetření kostní dřene terapeu I I A V I ■ B I ocení nehemovéh v kostní dřeni rytrocyty se zelenomod granuly v cytoplazm 3rymi erytroblasty (polychromní) 1-3 granula (norma 20-60%) četná zrnka vytvářejí kolem jádra prstenec makrofágy řítomno, ojedinel D sidero openické anemie . .nizocytóza, poikilocytóza, anulocyty Počet retikulocytů normální / mírně zvýšený V kostní dřeni snížený počet siderofágů i sideroblas Zvýšená hladina solubilních receptorů transferinu (neovlivněna reakcí akutní fáze) Počet trombocytů bývá zvýšen (cca 400x109/l) transferinový receptor - na membráně erytroidních prekurzc - přenos komplexu „Fe- transferin" do nitra buňky - více než 80% hladiny sTfR v séru z erytroidních prekurzorů (výše odráží intenzitu erytropoezy) - u ACD snížení exprese TfR na povrchu erytroidních prekurzorů \ sTfR nejsou ovlivněny zánětem, nádorem neumožňuje spolehlivé odlišení ACD a sideropenické anemie účelnější je výpočet tzv. transferin. receptor/ferritinový index (TfR/] index = S-sTfR/log S-ferritin)...senzitivní a specifický ukazatel stavu funkčního železa (Fitzsimons a kol. Erytroblasts iron metabolismu and serum soluble transferin receptor values in the anaemia od rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 2002) ^ index málo senzitivní a specifický, upřednostňována Perlsova reakce v K (Wians a kol. Discriminating between iron deficiency anaemia and anaemia of chronic disease using traditional indices of iron status vs. transferrin receptor concentration. Am J Clin Pathol, 2001) ■ Poruchy imunity - náchylnost k infektům ■ Pika (tendence k pojídání neobvyklých substancí) í - led, hlína, omítka - potravinová pika : syrové brambory, celer, petržel General Symptoms of Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia Tiredness, exhaustion Nervousness, impaired concentration, forgetfulness, amnesic aphasia Depressive moods, Headache in the morning psychic lability Increased sensitivity to cold, increased susceptibility to infection Loss of appetite Reduced performs Kl anemi e é ne Recidivující afty ústní sliznice Suchá kůže, pruritus Plummer-Winsonův syndrom ■ atrofie sliznic jazyka, pharyngu, jícnu ■ pálení jazyka, odynofagie Ragády ústních koutků Clinical Signs of Iron Deficiency Anemia (source: Hoffbrand et al. 2003) Gastro ieropenicke a ineniie esteroidní antireumatika, salicyláty, antikoagulancia Nádory žaludku, střeva, jícn Croh nov horoba ulc erozn Esofagitida, peptický vřed ■ jsou běžnými příčinami manifestního krvácení . neobvyklými příčinami okultního krvácení Teleangiektázie v oblasti GIT \ Risk Groups for Iron Deficiency Small children up to 2 years old (in wider sense up to preschool age) Pregnant women Girls after start of menstruation, young women Chronic blood loss (gastrointestinal, hematuria) (Especially female) competitive athletes Vegetaria People with diseases in which iron absorption is reduced or which are accompanied by a chronic loss of blood, e.g. Chronic inflammatory Celiac Gastroduodenal ulcer bowel disease disease (Helicobacterpylori) ACD (anaemia of chronic disease) ■ označení pro specifickou skupinu získaných anemií vyskytujících se u řady chronických onemocnění (trvajících déle než 1-2 měsíce) ■ nezahrnuje anémie z krevních ztrát, hemolýzy, infiltrace kostní dřeně ■ obvykle nejsou řazeny anémie provázející chronická jaterní, ledvinná či endokrinní on. (multifaktoriální etiologie, ACD je jen ednou z kauzálních příčin) E prvé popsána v 30. letech 20. století lně charakterizována až v 50.letech Cartwrightem a Wintrobem nej častější typ anemie u hospitalizovaných pacientů a nemocných v pokročilém věku vysoká incidence, druhý nejčastější typ anemie po sideropenické anemii výskyt u více než 1/2 nemocných s ca, u zánětlivých stavů incidence klesá mezioborový problém často zaměňována za sideropenickou anemii a nesprávně léčena Chronické injekce (osteomyelitida, chronický zánét ledvin a močových cest, infekce HIV, chronické kožní procesy- dekubity, ■ Chronické neinfekční zánětlivé stavy (systémové onemocnění pojiva, nespecifické střevní záněty, glomemlonefritidy...) \ ■ Nádorová onemocnění (solidní nádory a hematologické malignity) Traumatické a pooperační stavy (poškození teplem, stavy po transplantaci orgánů, chronické rejekce) átrech (centrá lační protein etabolismus železa ■ vazbou zvýš. množství hepcidinu na feroportin I na bazálni vrstveni enterocytů resp. monocyto-makrofágového systému je blokován přenos Fe přes tyto buněčné membrány a vzniká jeho relativní nedostatek pro erytropoezu ■ suprese erytroidních progenitorů (BFU-E) i prekurzorů (CFU-E) pod vlivem IL- 1, TNFa, IFNy a a-1 antitrypsinu (ale i vliv snížené dostupnosti Fe) Hepcidin - klíčová role při rozv klíčový dynamický regulátor homeostázy železa podílí se na procesu rychlé degradace ferroportinu (transmebránový přenašeč Fe) v buňkách (makrofágy, enterocyty, hepatocyty) - při zánětu a u nádorů (působením IL-6) V - při vysokém přívodu Fe negativní regulátor procesu absorpce Fe v enterocytech a uvolňování Fe v monocyto-makrofágovém systému pokles hladiny Fe v krvi může být přitom mechanismem přirozené imunity - antimikrobiální peptid horob mikrocytární hypochromní zpočátku můž normocytár normochromní normocytární normochromní 30% nemocných má MCV <84 fl 50% nemocných enciální diagnostik i a.sideropenickou a a.chron.chorob vysoká velmi nízk Sol.rec.transf. vysoké rm./niž snížená norm./vysok 5 - 20 % saturace transferinu Fe resorpční křivka Fe erytrocytární Zn-protoporfyrin marker Fe-deficitní erytropoezy hypochromní ery v perif. krvi marker Fe-deficitní erytropoezy ferritin v séru solubilní receptory transferinu problém standardizace metody Fe v kostní dřeni zlatý standard normální/ snížené endokrinopatie nefrogenní jaterní chor. nízké časný anemie deficit Fe chron.chorob normální/ vysoké sternální punkce makrocyt C MCV > gaiODiasucKí orucha syntézy DNA ficit vitamínu B12 / Kyseliny listové 0-50% všech makrocytárních anemií ■ vrozené poruchy syntézy DN ■ léky indukovaná ^^^^^ \ / - methotrexat, cytosin-arabinosid, cyklofosfamid ■ toxická porucha syntézy DNA (arsen) Nemegaloblastické - syntéza dna není porušena Megaloblastové anémie skupina anem.sy rů -----j ze vyzní legaloblastovou prestavbou v KD Etiologie: - porucha metabolismu vit. B12 nebo kys. list. a syntézy DNA - působení léků (antimetabolity, cytostatika) - porucha v genetickém vybavení bb. (MDS) synt.DNA akcelerovaná erytropoeza - hemolytické anemie - posthemorrhagické anemie zvětšený povrch erytrocytu - jaterní choroby, obstrukční ikterus - splenektomie dysplastické anémie alkoholismus (makrocytoza i bez anemie) hypothyreoza CHOPN artefakt (hyperglykémie, vysoká leukocytoza Perniciozní anemie rysoký výskyt ve Skan - incidence 10 / 100 tis. ol něrný věk při dg. 61 dka před 30.rokem vě :eny / mu ■ příznaky anemie parestesie ■ zažívací potíže ■ bolavý jazyk / ústa ■ ztráta hmotnosti ■ poruchy chůze 1 ■ ostatní vni n iciozni a nemi o masa ruchy rovnováhy výrazná slabost asticita nále iciozní a makrocytoza předchází anem - MCV 110-130 fl (až 160 fl) - MCHC v normě Hiie, neutropenie /topenie rmální tvary / velké trombocyty ■ Fe v séru středně zvýšené ■ hyperplastická kostní dř meaaloblastická erytropoeza pernicioz prot v ti parietálním séru v i i v w vij / v v žaludeční stávě - zdraví muži v séru 5-10 - zdravé ženy v séru proti vnitřnímu faktoru proti Štítné žláze nepřímý pokles bilirubin LD HGB etikulocyty makrocytóza volný HGB v séru pokles haptoglobinu zdělení hemc RA, OA, červený KO mikroskopicky korpuskulární osmotická rezistence ery snížená přímý antiglobulinový test /pat\ pozitivní negativní vrozené a získané (jen PNH) podle povahy postižení ery - z poruchy membrány ery - z poruchy metabolismu erytrocytu - z poruchy struktury hemoglobin oIytické stavy s por membrány erytroc hereditární sférocytóz hereditární eIiptoc ytóz itární stomatocytóza ereditární akantocytóza aroxysmáIní noční hemoaIobinur hered stavy s sníze ■ genetické odchylky- bodové mutace, inzerce, delec > defekty enzymů anaerobní glykolýzy- defekt ^^^H pyruvátkinázy, hexokinázy > defekty enzymů glutationového metabolismu- defekt G-6-PDH, glutationsyntetázy a glutathionreduktázy > defekty enzymů nukletidového metabolismu vrozené geneticky podmíněné ogl. řetězců - hemoglobino nemoc ■■■■■lipon rmügTODTnopaTr uďiy primární struktury > Hemoglobinopatie S > Hemoglobinopatie C > Choroby z Hb D,E > Choroby z nestabilních hemoglobinů > Hemoglobinopatie s hemoglobiny > Hemoglobinopatie s hemoglobiny se zvýšenou afinitou ke kyslíku > Thalasemie alfa, beta Th anémie způsobené poruchou tvorby jedn více polypeptidových řetězců hemoglobin vrozená dědičná on. poškození alfa řetězce- alfa thalasemie poškození beta řetězce- beta thalasemie ■ poškozei Thalase mie- lab mikrocytární hypochromní anémi anizocytoza poikilocytoza, bazofilní tečk erytrocyty, Howell-Jollyho tělísk haptoglobin snížen, zvýš. bil v KD lehká hyper zásobami železa memi nemo nemii působené alloprotilátkami- protilátky proti antigenním strukturám ery 1. akutní (intravaskulární) hemolytické nsfuzní reakce nam ířené ozdní potransfuzní 3. hemolytické on. novor tická reakc e a.sideropenická (IDA) ACD a. sidero blastická thalasémie S-Fe i i T N- T saturace transferinu i i- N T N- T S-ferritin (ug/l) i (<20) N- T T T KD- sideroblasty i (< 20%) i (< 20%) T (prstenčité) N- T KD- siderofágy i- 0 N- T T N- T S-sTfR T N- i T N- T Elfo Hb N N N T Hb A2 N-T HbF ^^^^ \ drní h emol jnitní hemolyticke anemi jutoproti ■ hemoiytiCkd utoim un ildtkami ickd ane mie s tepelnými protilátkami (70%) 2. autoimunní hemolytickd anemie s chladovými protilátkami (10%) 3. paroxysmdlní chladová hemoglobinurie (2%) ( 4. polekove hemolyticke anemie (12%) - z chemických a metabolických příčIn-Cu, Pb kyslík, jedy, nedostatek fosfátu \ - z Infekčních příčin- malárie, leptospiróza - z fyzikálních příčin- popáleniny, umělé chlopně extrakorporální oběh - mikroangiopatické hemolytické anémie Prevalence 20 : 100.000 ■ U 95% případu je pozitivní rodinná anamnéza ■ Ikterus častý po narození (30-50%), později variabilní - hemolytické krize ^tem^ tore^ bolesti bři Splenomegalie u 75 % - bez hepatomegalie Bilirubinová lithiáza v dospělosti u 40-8 memie AIHA s tepelnými utoprotilátami AIHA chladovými autoprotilátkami igG nejsou monoklonální neváží komplement extravaskulární hemolýza igM často monoklonální váží komplement intravaskulární hemolýza lymfoproliferativní maligní choroby - CLL, lymfomy, MM, Waldenstrom choroby s poruchami imunity - AIDS H pelnými klinická manifestace klinické formy různé mirna anemie .... - až fatálni fulminantní :atálnl fulr olýza \ >5 nevysvětlená horečka, bolest břicha, boles hlavy, anorexie, zmateno t tromboflebitida PAT (Coombsův test) pozitivní v 95 % - jen IgG 20-66 % - IgG+C3 24-63 % \ -jen C3 7-14 % PAT ne< ■ r o |gA zprostředkovaná terno ýza Trombotická trombocytopenická purpura TTP, m.Moschkowitz (1924) emolyticko-uremický syndrom, HUS Syndrom HELLP u těhotných žen Destičkové tromby v mikrocirkulaci - vWF + trombocyty + malé množství fibrinu - terminální arterioly a kapiláry - subendoteliální hyalinní depozita - normální hladiny koagulačních faktorů - konzumpční trombocytopenie Mechanická hemolýza, PAT negativní - schistocyty v periferní krvi mají sníženou deformabilitu poškozené endoteliální buňky uvolňují ve multimery vWF do krve - za normálních okolností jsou štěpené metaloi ADAMTS13 deficit metaloproteázy (u většiny pac. s TTP) - familiární - získaný ^^^00 o inhibující protilátka o uvolnění velkého množství multimerů vWF z poškozenýc endoteliálních buněk / TTP / HUS příznaková pentáda trombocytopenie horečka akutní selhání ledvin neurologická symptomatologie ■ selhání hematopoetických kmenových buněk ve své schopnosti sebeobnovy a udržová oolu kmenových buně ■ hypocelularita kostní dřeně ■ periferní cytopenie ■ imunitní mechanismy- inhibice T-lymfocyty protilátkami nebo lymfokiny Aplastická anemi charakteris tika chronické selhání kostní dřeně iší se od agranulocytózy od čisté aplázie červené řad pure red cell apla práz dná / tuková kostní dřeň nízké procento CD34+ buněk v KD ízký počet kolonií při kultivaci CFU-GM Aplastické anémie - dělení Diferenciální diagnóza iplasticke aneime tní leuké ■ myelodysplastický syndrom perniciozni anemi ■ paroxyzmální noční hemoglobinuri r ■ Fanconiho vrozená anemie :anconiho vrozená anemi imunitní cytopeni Telehematologi \ http://telemedlclna.med.munl.cz/telehematologle/