Přehled klasifikací MPS Dameshek 1951 PVSG 1975; opakované revize WHO 2001 ■ CML definována cytogeneticky a/nebo mol. geneticky ■ definovány nové nosologické jednotky ■ skupina MDS/MPS Semi-molekulární klasifikační systém 2005 WHO klasifikace 2008 ■ MPN ■ zahrnuta mastocytóza ■ případy s eozinofilií vyčleněny při definovaných odchylkách ■ diagnostický algoritmus Ph- změněn zavedením JAK2 ■ změna rozhraní pro trombocyémii ■ akcelerovaná fáze CML při léčbě TKI Differentiation of Ph1" MPDs with thrombocythemia In - 839] PVSG criteria o o Clinical presumptive "ET" 75.2% CIMF classical U.9% "ET" 76.6% ?UC 23.4% Histopathology (WHO criteria) ET 33.5% CIMF-0 38.1% CIMF-1 28.4% CIMF-1 CIMF-2 Loss of life expectancy in Ph1- MPDs with thrombocythemia (n = 839) PVSG Histopathology criteria (WHO criteria) 16.5% 'ET" ET 8.9% CIMF-0 21.6% CIMF-1 32.3% 37.5% CIMF classical CIMF-2 & CIMF-3 37.5% 20.3% PV PV 20.3% PV9.9% PV AO 20 00 20 AO Figure 1 a, b. Comparative evaluation of two major diagnostic classification systems (PVSG versus WHO) for MPDs and the accordingly calculated disease-specific loss of life expectancy [288]. Klasifikace chronických myeloidních chorob (Tefferi A. Best Pract Res Clin Haematol 2006; 365-385) A. Klasické myeloproliferativní choroby 1. Molekulárně definované: a) chronická myeloidní leukémie (Bcr/Abl+) 2. Určené klinicko-patologicky (Bcr/Abl- často spojeny s JAK2 V617F mutací): a) esenciální trombocytémie b) pravá polycytémie c) myelofibróza s myeloidní metaplázií Klasifikace chronických myeloidních chorob (Tefferi A. Best Pract Res Clin Haematol 2006; 365-385) B. Atypické myeloproliferativní choroby 1. Molekulárně definované: a) choroby eozinofilů/mastocytů s přestavbou PDGFRA (tj. PIP1L1 -PDGFRA) b) choroby eozinofilů s přestavbou PDGFRB (tj. TEL/ET V6-PDGFRB) c) systémová mastocytóza spojená s c-kit mutací (tj. c- kitD816V) d) 8pll my eoloproliferati vní syndrom (tj. ZNF19 8/FIM/R AMP-FGFR1) :nfi( Klasifikace chronických myeloidních chorob (Tefferi A. Best Pract Res Clin Haematol 2006; 365-385) 2. Určené klinicko-patologicky (vzácně spojené s JAK2 V617F mutací) a) chronická neutrofilní leukémie b) chronická eozinofilní leukémie molekulárně neurčená c) hypereozinofilní syndrom d) chronická bazofilní leukémie e) chronická myelomonocytární leukémie f) juvenilní myelomonocytární leukémie (mutace RAS včetně PTPN II a NFI) g) systémová mastocytóza molekulárně nedefinovaná h) neklasifikovatelné myelopoliferativní onemocnění arakteristika MPS Proliferace klonu myeloidních buněk odvozených od nádorového prekurzoru Vzniká odchylkou v multipotentní nebo nejvýše pluripotentní (schopné dát vzniku jak myeloidní tak lymfoidní linie) kmenové buňce i když diferencicace probíhá dominentně v jedné vývojové linii Maturace nádorových buněk je zachována a buňky si ponechávají jistou schopnost odpovídat na fyziologické regulační mechanizmy arakteristika MPS Skupina vykazuje větší či menší tendenci progrese do nádorového onemocnění připomínajícímu akutní leukémii (nejvíce a nejrychleji CML, vzácně ET) Dysplastické rysy jsou buď nepřítomny, nebojsou nevýrazné. S progresí choroby však dysplastických rysů přibývá a hemopoéza je inefektivní Diagnostika je více závislá na nálezu v periferní krvi nežli v kostní dřeni ronická myeloproliferativní onemo Chronická myeloidní leukémie s t(9;22)(q34;ql 1), BCR/ABL pozitivní Chronická neutrofilní leukémie Chronická eozinofilní leukémie NOS Primární myelofibróza Pravá polycytémie Esenciální trombocytémie Mastocytóza Chronické myeloproliferativní onemocnění, neklasifikovatelné Chronická myeloidní leukémie t(9; 22) a/nebo BCR/ABL pozitivní Periferní 1 ii 111111111 i 11 éém^^^^^w^^^^^m ■ leuKocyiy zmnoženy, ■ neutrofilie, všechna v vrcholy - segmentová myelocyty, blasty ob\ promy < 15%, není d> ■ absolutní bazofilie rů; eozinofilie, monocyty ■ častěji zmnoženy tron destičky a poškozená ■ je snížena ALP v leuk Kostní dřeň (chronická fáze hyperplazie granulocytární respektíve u 40-50% i megakaryocytární s G/E až 25:1, blasty obvykle pod 5%, rozložení stadií jako v periferní krvi (myelocyty segmenty), bazofilie megakaryocyty malé, hypoploidita jader může být výrazná eozinofilie u 30% Pseudo-Gaucherovy buňky či sea-blue c - akc ovana taze myeloblasty jsou 10-19% v periferní krvi nebo kostní dřeni periferní bazofily jsou nejméně 20% trvající trombocytopenie < 100G/1 bez vztahu k léčbě, trvající trombocytémie > 1000G/1 neodpovídající na léčbu narůstající počet leukocytu a zvětšující se slezina nereagující na léčbu cytogenetický průkaz klonálního vývoje c - akc ovana taze Podezřelé známky akcelerace: ■ zřetelná dvsolázie granulocvtá výrazná proliferace malých dysplastických megakaryocytů ve velkých shlucíc histologický) Přítomnost lymfoblastů může předpovídat lymfoblastický zvrat (i v periferní krvi) blasty tvoří 20% z jaderných buněk v periferní krvi nebo kostní dřeni je prokázána extramedulární blastická proliferace (cytologický zřídka aspirace např. z uzliny, sleziny, CNS) 70% jsou blasty z myeloidní linie (může jít o neutrofilní ale i eozinofilní nebo basofilní blasty, stejně jako monoblasty, proerytroblasty nebo megakaryoblasty), 20-30% lymfoblastická proliferace (nutná imunofenotypizace), vzácně i 2 blastické linie témie W Hlavní kriteria: ■ 1: Hb > 185 g/l u mužů, > 165g/l u žen nebo jiné známky zvýšeného objemu erytrocytu ■ 2: průkaz JAK2V617F nebo jiná podábná funkční mutace jako např. JAK2 exon 12 Vedlejší kriteri ■ 1: biopsie KD prokazuje hypercelularitu s triliárním růstem všch vývojových řad ■ 2: snížení hladiny erytropoietinu ■ 3: růst EEC K diagnóze je zapotřebí obě hlavní a jedno vedlejší kriterium, nebo první hlavní a dvě vedlejší kriteria. Pravá polycytémie - morfologie v polycytemické fázi Morfologické změny i když jsou charakteristické musí korelovat s klinickými a ostatními laboratorními nálezy Periferie: Zmnožení normocytárních erytrocytu (někdy hypochromní mikrocytární při sideropenii), neutrofilie, bazofilie, trombocytóza (>50%), občas nezralé granulocyty a gigantické destičky. Kostní dřeň: Erytroidní, někdy i granulocytární hyperplazie, bazofilie, eozinofilie, zvýšení neutrofilních prekurzorů, často zvýšeny mgk, stejně tak jejich velikost a lobulizace jader. Zásobní Fe je obvykle nepřítomno (>95%). Pravá polycytémie ve fázi post-polycytemické myelofábrózy Nezbytná kriteria: ■ průkaz PV definované dle WHO kriterií ■ dřeňová fibróza 2-3 stupně nebo 3-4 stupně Přídatná kriteria (pro dg. nezbytná 2): ■ anémie nebo snížená potřeba flebotomické či cytoreduktivní léčby ■ leukoerytoblastický obraz v periferní krvi ■ zvětšení splenomegalie ■ přítomnost > 1 z kriterií: ztráta hmotnosti > 10% za 6 měsíců, noční pocení, nevysvtětlitelné teploty (nad 37,5°C) ení specifická změna, abnormity detekovány asi 20% nemocných ejčastější abnormity: del(20q). +8. +9 el(13q)adel (9p) není BCR/ABL 95% má JAK2 V617R další iiné mutace JAK2 - exon PV (%) ET MIF jine Baxter 97 57 50 Levine 74 32 35 James 89 4: 3 43 Kralovics 65 23 57 CMLO Zhao 83 i TA NA Jones 81 El 1 42 CMLO CMML/UMPD 20 CNL33 Primární myelofibróza (CIMF, AMM, MMM) hlavní kriteria: ■ proliferace megakaryocytů s atypiemi, obvykle provázená retikulinovou a/nebo kolagenovou fibrózou nebo v případš chybění retikulinové fibrózy změny megakaryocytů musí být doprovázeny zvýšenou celularitou dřeně se zvýšením granulopoézy a snížením erytropoézy ■ nejsou WHO kriteria PV, bcr/abl + CML, MDS nebo jiného MPN ■ průkaz JAK2V617F nebo jiného klonálního markem (např. MPL W515K/L) nebo v případe chybění klonální změny, není prokázáno, že fibróza či jiné změny dřeně jsou sekundární u infekce, autoimunitní či jiné chronicky zánětlivé choroby, HCL či jiné lymfatické neoplázie, metastatické melignity či toxické myelopatie vedlejší kriteria: ■ splenomegalie ■ zvýšení LDH ■ leukoerytroblastocytóza ■ anémie za periferie - prefibrotické stadium: různě vyjádřená neutrofilie (event. i bazofilie) posun doleva, může být hypololulizace jader neutrofilů, snížená granulace eozinofilů většinou trombocytóza, velké hypogranulované trombocyty, cirkulující jádra megakaryocytů a mikromegakarocyty, útržky plazmy mgk od normálního počtu erytrocytu až lehká anémie, přítomnost normoblastů, různě vyjádřená poikilocytóza včetně slzičko vitých poikilocytů za Kostní dřeň - prefibrotické stadium: ■ hypercelularita, zvýšený počet neutrofilů s posunem doleva ale dominantní populací j sou metamy až segmenty, blasty pod 10% ■ erytropoéza redukována, ale více nezralých prekurzorů ■ megakaryocyty jsou abnormální - často ve shlucích, zvětšené, oj. mikro mgk, dysplastické změny -abnormální chromatinové shluky, balónovitá jádra, změny poměrů jádra/cytoplazma, četná holá jádra. Nej větší atypie mezi MPS, dominantní rys. arn ye za Fibrotické stadium: ■ v periferii anémie s normálními leukocyty až pancytopenie, méně často leukocytóza, která může být i výrazná, více vyjádřená leukoerytrocytoidní reakce, více vyjádřená anizo-poikilocytóza a slzičko vité erytrocyty, v rozpočtu leukocytu všechna vývojová stadia (segmenty až blasty) ■ aspirační biopsie může být chudá s výraznou periferní příměsí až suchá punkce Genetika: ■ nejsou typické genetické odchylky, mezi časté patří del (13q), der(6)t(l;6), del (20q), trisomie lq, +8, +9 ■ 50% nemocných má JAK2V617F, 5% MPL (W515K/L) počet trombocytů > 450 G/l nález v BM biopsii ukazuje proliferaci megakarocytární řady se zvýšeným počtem velkých zralých megakaryocytů; není zvýšení či posun doleva v granulocytech a erytropoéze nejsou naplněna WHO kriteria P V, PMF, CML BCR/ABL pozitivní,MDS nebo jiné MPN je průkaz JAK2 V617F nebo jiného klonálního markem, v případě nepřítomnosti JAK2 není prokázána reaktivní trombocytémie Periferie ■ trombocytémie > 450 G/l, MPV zvýšeno, anizocytóza trombocytů a přítomnost gigantických destiček, event. hypo až agranulované, holá jádra mgk ■ někdy neutrofilie, vzácně nezralá stadia, bazofilie je netypická, leukocyty ne více než 20 G/l ■ po infarktu sleziny obvyklé změny hyposplenismu - Howell-Jollyho tělíska, akantocyty, terčovité erytrocyty, sferocyty. Kostní dřeň: ■ většinou normo až hypercelulární dřeň, (hypocelularita dg. nevylučuje) ■ zvýšený počet megakaryocytů, někdy v trsech, jsou velké až gigantické, s bohatou zralou cytoplazmou, hyperlobulizovaným jádrem s hladkými konturami, nejsou atypické formy, trsy trombocytů, častý je nález emperipolézy Esenciální trombocytémie dif. dg. reaktivní trombocytémie U reaktivní trombocytémie: ■ Periferní krev: ■ destičky malé, normálně granulované, nejsou jádi mgk ■ není neutrofiliie, basofilie ■ Kostní dřeň: ■ zvýšený počet megakaryocytů, snížená velikost, může být emperipoléza ■ nejsou obvykle gigantické, nejsou shluky nejsou specifické odchylky změny u 5-10% nemocných , del 9q a 617^ o nemocnycn ma h nemocných má mutaci MPL W515K/L Chronická neutrofilní leukémie - diagnostická kriteria Periferní krev: ■ leukocytóza > 25 G/l ■ segmentované neutrofily a tyče > 80% leukocytu ■ nezralé granulocyty (promy-metamy) < 10% tv< 1% muz toxická granulace není dysgranulopoéza, eozinofilie, bazofilie Chronická neutrofilní leukémie - diagnostická kriteria Kostní dřeň: ■ hypercelulární dřeň, zmnožená neutrofilní granulopoéza G/E až 20:1 ■ myeloblasty < 5%, proporcionální vyzrávání v neutrofilní rade ■ megakryocyty jsou normální nebo s posunem doleva Cytochemie: ■ je zvýšena ALP v leukocytech Cytosenetika: ■ nespecifické nálezy - +8,+ 9, +21, del 1 l(q), del 20(q), del 12p Chronická neutrofilní leukémie - diagnostická kriteria je přítomna hepatosplenomegalie nezjištěna jiná příčina neutrofilie (zánětlivý proces, tumor) není Phl chromozom nebo BCR/ABL není prokazatelné jiné myeloproliferativní onemocnění PV, PMF, ET není přestavba PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 není prokazatelný myelodysplastický syndrom nebo myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění (není dysplázie granulopoézy, myelodysplastické rysy jiné řady, monocyty < 1 G/l) CNL - cytogenetika, molekulární genetika vyloučit neutrofilní CML (p230) cytogenetický nález pozitivní < 20% pacientů t(15;19)(ql3;p 13,3) odpovídánaimatinib 17-33% pozitivní na JAK2 V617F Chronická eozinofílní leukémie jinak nespecifikovaná Periferní krev: ■ většinou vyzrálé eozinofily, málo myelocytů a promyelocytů ■ abnormality: vypadaná granulace, vakuolizace cytoplazmy, hyper segmentace jader, hyposegmentace a větší velikost, ale i normální ■ někdy vyjádřena neutrofilie a nebo i monocytóza, >adne i bazoiilie bv mělo bvt > 2% blastů Kostní dřeň: hypercelularita díky hyperprodukci eozinofilů, většinou zachováno normální vyzrávání, často Charcot-Leydenovy krystaly, eozinofilní myelocyty obsahují proezinofilní granula barvící se bazofilně blasty 5-19%, dysplastické rysy jak eozinofilů tak jiných řad podporují podezření na CEL pozitivita CHE podporuje podezření na nádorové onemocnění, diagnózu však neprokazuje klonální cytogenetické abnormit popsané u eozinofilní leukémie (B.Bain 11/2006) Trisomie 8 (nejméně 6 případů) Trisomie 15 (nejméně 2 případy) 20q- (nejméně 2 případy) i(17q) (nejméně 2 případy) ■ -7 (nejméně 2 případy kožní mastocytóza indoletní systémová ová mastocytóza spojená s klonální hematologickou chorobou ne-mastocytové linie agresivní systémová mastocytóza sarkom z mastocvtu mimokožní mastocytó Chronické myeloproliferativní onemocněni, neklasifíkovatelne onemocnění jasně myeloproliferativního charakteru, nesplňuje však diagnostická kriteria předchozích dvě skupiny: ■ iniciální stadia P V, CIMF nebo ET ■ pozdní stadia chronických myeloproliferativních chorob morfologické rysy jsou variabilní Myeloidní a lymfoidní nádon eozinofilií a abnormalitami PDGFRA, PDGFRB a FGF nová kategorie ve WHO 2008 8pll syndrom (přestavba FGFR1) ■ t(8;13), t(6;8), t(8;9), t(8;17), t(8;19), t(8;22) ins(12;8)... ■ není účinnost imatinibu 5q33 syndrom (ETV6-PDGFRB nebo jiné přestavby PDGFRB) ■ t(5;12), t(l;5). t(5;7), t(5;10), t(5;14), t(5;15), t(5;17) 4ql2 syndrom (FIP1L1-PDGRA, BCR-PDGFRA) ■ žádný cytogenetický nález ■ t(4;22) o o o o B-lineage ALL Second hit 8pll syndrom Case report - periferní krev 8pll syndrom Case report - kostní dřeň 20% eosinofilů, 3% blastů Diagnóza: aCMLs eozinofilií negativní r -1 Podle Gotlib at al: Blood 2004 typický pacient s FIP1L1 -PDGFRA syndromem Krevní nátěr Hypereozinofilie FIP1L1 -PDGFRA syndrom Lymfoproliferativní HES Hlavně muži Kardiální postižení Zvýšená tryptáza/zvýšení mastocytů GI postižení Akutní transformatce možná Není predominance mužů Časté kožní postižení Zvýšení interleukinu 5 a IgE GI postižení Zjevný lymfom se může vyvinout harakte a MD Klonální hemopoetické neoplázie, které v čase iniciální diagnózy nesou klinické, laboratorní a/nebo morfologické rysy myelodysplastického syndromu a současně nálezy, které jsou kompatibilní se syndromem myeloproliferace (dřeňová hypeplázie z důvodů proliferace nejméně jedné myeloidní řady, zvýšený počet cirkulujících periferních buněk). Hepatomegalie a Splenomegalie je častá (klinické nálezy jsou variabilní, mohou se měnit). Současně přítomná dysplázie vede možnému současnému výskytu cytopenie. Myeloproliferativní -myelodysplastické choroby Chronická myelomonocytární leukémie Atypická chronická myeloidní leukémie BCR ABL1 negativní Juvenilní myelomonocytání leukémie Myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění, neklasifikovatelné Myelodysplasia^^ /Myelodysplastic Syndrom« M (MDS) RA, RARS, RCMD, RCMD-RS, RAEB-1, RAEB-2, MDS-U, MDS with de\(5a) ■ Myelodysplastic/Myeloproliferative diseases (MDS/MPD) chronic myelomonocytic leukemia (CMML) juvenile myelomonocytic leukemia (JMML) atypical chronic myeloid leukemia (aCML) unclassifiable (MDS/MPD-U) Chronic Myeloproliferative Diseases (CMPD) CML- CNL- CEL- PV-CIMF -ET- CMPD-U Myeloproliferation Aberrant signal transduction in MPD and MDS Fusion protein tyrosin-kinase IiiuIi-iU hronick elomonocvtární um euKemi > 1 G/l monocytů v periferní krvi není Phl chromozom nebo BCR/ABL Není přestavba PDGFRA, PDGFRB méně než 20 blastů v kostní dřeni či periferní krvi (včetně monoblastů a promonocytů) dysplázie v jedné nebo více myeloidních linií; v případech, kde není dysplázie je CMML jestliže ■ je získaná klonální cytogenetická abnormita ■ monocytóza přetrvává více než 3 měsíce a jiné příčiny monocytózy jsou vyloučeny monocyty obvykle 2-5G/1, ale i 80G/1, většinou > 10% jaderných buněk; většinou vyzrálé, ale i morfologické atypie: abnormální granulace, neobvyklé štěpení jádra, jemný jaderný chromatin, blasty a promonocyty j sou obvykle nalezeny (< než neutropenie, ale i neutrofilie, nezralé prekurzory obvykle < 10%, bazofilie někdy, eozinofily normální až výrazně zvýšené, dysgranulopoéza (méně výrazná u pacientů s leukocytózou) lehká anémie normo- až makrocytární, často středně významná trombocytopenie hypercelulární u 75% případů (ostatní normo i hypocelulární) je přítomna granulocytární proliferace, většinou s dysgranulopoézou, méně často i erytrocytární proliferace s dyserytropoézou (cca 50% pacientů) monocytární proliferace variabilně, někdy více zřetelná barvením na nespecifickou esterázu mikromegakaryocyty a/nebo mgk s abnormálně lobulizovanými jádry Chronická myelomonocytární leukémie CMML 1 ■ periferní blasty < 5%, dřeňové blasty < 10% CMML 2 ■ periferní blasty jsou 5-19% a/nebo dřeňové blasty jsou 10-19%, a/nebojsou přítomny Auerovy tyče a blasty jsou < 20% i < 13 G/l leukocytu - ] myelodysplasti< i > 13 G/l leukocytu - ] myeloproliferat Monocyte: •large cell with irregular cell outline •large irregular often lobulated nucleus •spongy lightly staining chromatin with a fairly delicate network •abundant greyish-blue sometimes vacuolated cytoplasm with minute irregularly shaped azurophilic granules (ground glass appearance) a -naphtil acetate esterase (ANAE) cytochemical reaction Combined reaction a -naphtil acetate esterase (ANAE) & naphtol As-D chloro-acetate esterase (CAE) Type I blast Undifferentiated blast Central nucleus, delicate chromatin, nucleoli Type II blast Myeloblast Central nucleus, delicate chromatin, nucleoli Type III blast Atypical promyelocyte Nucleus more or less central Basophilic cytoplasm More plentiful cytoplasm More or less delicate chromatin, one or two nuceloli Absence of granules (and Auer rods) Absence of centrosome Some azurophilic granules (<20) Absence or irregularity of centrosome Numerous azurophilic granules (>20), often very large Absence or irregularity of centrosome Promyelocyte Monoblasts: •large round or slightly indented nucleus •very loose, spongy, reticular and homogeneous chromatin •one or more nucleoli •scanty basophilic cytoplasm, without ground glass appearance, without granules •fine chromatin •small indistinct nucleoli more irregular and delcately folded nuclei Finely granulated cytoplasm CMML: Bone marrow (III) CMML - cytogenetika a molekulární genetika klonální změny u 20-40% pacientů, nejsou specifické častými jsou +8, -7/del (7q) a strukturální abnormity 12p JAK2V617F jen u 3% nemocných Periferní krev: ■ periferní leukocytóza se zvýšením počtu zralých a nezralých neutrofilů, výrazná dysgranulopoéza pseudo-Pelger-Huetovy i jiné jaderné abnormity, abnormálně kondenzovaný jaderný chromatin, bizardně segmentovaná jádra, abnormální granulace v cytoplazmě... ■ bez průkazu Phl nebo BCR/ABL ■ neutrofilní prekurzory (promy až metamy) tvoří nejméně 10% leukocytu (obvykle 10-20%), blastů je < 20% jaderných buněk At nesativ periferní leukocytóza při zvýšení neutrofilů a jejich prekurzorů s výraznou dysgranulopoézou (WBC> 13G/1) není Ph chromozom nebo BCR/ABC není přestavba PDGFRA nebo PDGFRB neutrofilní prekurzory jsou > 10% leukocytu (promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty) minimální basofilie; < 2% žádná nebo minimální monocytóza, monocyty jsou < 10% leukocytu hypercelulární kostní dřen s granulocytární prolifertací a dysplázií, s nebo bez dysplázie v erytropoéze a megakaryocytech méně než 20% blastů v kostní dřeni ■ bazofily < 2% leukocytu; monocyty < 10% leukocytu ■ středně významná anémie občas s makroovalocytózou Kostní dřeň: ■ hypercelulární kostní dřeň s granulocytární proliferací, granulocytární dysplázií, blasty < 20% jaderných buněk dřeně ■ obvykle bez významných dysplastických změn v erytroidní a megakaryocytární linii (nějaké mohou být) ■ megakaryocyty mohou být sníženy ■ megakaryo typi 80% pacientů má cytogenetické abnormity není Ph ani bcr/abl časté nálezy: +8, del(20q), ale i abnormality RmKunTtMunTil m jsou případy JAK2 V617F pozitivní 30% nemocných má získané mutace NRAS a KRAS Jsou pospány případy s t(8;9) s pozitivitou PCM1-JAK2 funím genem Juvenilní myelomonocytár i i monocytóza v periferní krvi > 1 G/l i blasty včetně promonocy tů j sou < 20% (obvykle méně než 5%) leukocytu periferní krve nebo iadernvch buněk kostní dřeně není Phl chromozom nebo BCR/ABL Juvenilní myelomonocytární leukémie ■ jsou přítomna nejméně 2 následující kriteria: ■ hemoglobin F je vyšší než je věku odpovídající ■ j sou přítomny nezralé granulocyty v periferní krvi ■ leukocyty j sou více než 10 G/l ■ jsou klonální chormozomální abnormity (monosomie 7) ■ je prokázána hypersenzitivita myeloidních progenitorů na GM-CFS in vitro monosomie 7 je u 25% nemocných mutace postihující některou z cest regulačních molekul včetně genů pro RAS - NRAK, KRAS každý asi 20% PTPN II (non-receptor protein tyrosine phosphatase) -35% nemocných NFI (neurofibromatosis type I) -20% nemocných Myelodysplastick myeloproliferativní onemocnění, neklasifikovatelné onemocnění má klinické, laboratorní a morfologické rysy jednoho z typů MDS (RA, RAS, RCMD, REAB) s < 20% blasty v periferní krvi a kostní dřeni současně jsou myeloproliferativní rysy tj. trombocytóza > 600G/1 spojená s proliferací megakaryocytů nebo leukocytóza nejméně 13G/1 se zřetelnou splenomegalií Mvelodvsplastické- mveloDroliferativní onemoc em ■ eklasifikovatelné současně není předchozí anamnéza probíhajícího chronického myeloproliferativního onemocnění nebo MDS, není současná cytotoxická léčba nebo léčba růstovými faktory, která by vysvětlovala myelodysplastické či myeloproliferativní rysy taktéž není průkaz Ph chromozomu, BCL/ABL, del(5q), T(3;3)(q21;q26) nebo inv(3)(q21q26) Myelodysplastické-myeloproliferativní onemocnění, neklasifíkovatelné nebo má pacient smíšené myeloproliferativní a myelodysplastické rysy a nemůže být přiřazen k žádné z jiných kategorií MDS, CMPD nebo MDS/MP im i as i RARS-T (MDS/ (Shaw R.G., BJH 2005, 131: 180-1 diagnostická kriteria ■ trombocyty > 500G/1 více než 6 měsíců spolu se zvýšeným počtem megakaryocytů v kostní dřeni, občas gigantické formy ■ > 15% prstenčitých sideroblastů normální cytogenetický nález vylučující kriteria ■ nedostatek železa ■ stav po splenektomii a jiné příčiny reaktivní trombocytémie ■ jiné příčiny prstenčitých sideroblastů (alkohol, antitubertikulotika) ■ blasty v kostní dřeni > 3% a/nebo cirlulující blasty ■ jiné MDS, MPN WHO 2008: trombocyty > 450G/I, megakarocyty vypadají jako u ET nebo PMF 1. clinical, laboratory and morphologic features of RARS 2. dd: 5q- syndrome and 3q21q26 should be assigned to MDS bjhi research paper Ringed sideroblasts with thrombocytosis: an uncommon mixed myelodysplastic/myeloproliferative disease of older adults Essential thrombocythernia with ringed sideroblasts: a heterogeneous spectrum of diseases, but not a distinct entity arxjette schmiit-gftaeff, juergen thiele,* irwa zuk, Hans Michael Kvasnkka* \ British Journal of Hematology, 131, 180-184 Gene R. Shaw Department of Potko logy7 Marskftzld Laboratories, Marskfitld, WJ, USA tjaerpatologka 2002; 37:392-399 New entities ? MyeLodyspLastic/myeLoproLiferative disease with erythropoietic hyperplasia (erythroid preleukemia) and the unique translocation (8;9)(p23;p24): first description of a case* Simone Heiss MDa, Martin Erdel PhDb, Eberhard GunsiLius MDC, David Nachbaur MDC, ALexandar Tzankov MDa'* Human Fathology {2005) 36, 1 MB -1151 RARS and CMML D'Angelo G. Lab Haemat 2005, 11:171-73