Anesteziologie a léčba bolesti MUDr. L. Dadák ARK, FNUSA https://is.muni.cz/auth/el/1411/leto2010/VSAL081/ Cíl předmětu: lznát bazál celkové anestezie dospělých lučit se smyslupným dovednostem .. a pokud vás to nepřestane bavit ... lregionální anestezie (SA, EPI) lanestezie dětí získat kolokvium = kredit (snadno a rychle) Postup a) přednášky -->> kolokvium :) okruhy /otázky – visí na is.muni. Studovat Larsen. b) přednášky + stáž --> kolokvium :) zápis týdeních stáží pomocí IS.muni - ARK / KARIM / (po dohodě DARO) ** bonus *** páteční simulace ve FNUSA (do 15:30) Okruhy ke kolokviu •anatomie dýchacích cest + fyziologie dýchání •fyziologie oběhu (srdeční výdej) •Monitorace •farmakologie •příprava pacienta (ASA I) před CA, premedikace; •zajištění dýchacích cest –Rychlý úvod do anestezie = postup, indikace –Obtížná ventilace/obtížná intubace •Maligní hypertermie – příčiny, příznaky, léčba •Bolest akutní, chronická; léčba •Anatomie páteřního kanálu – SA, EPI anestezie is.muni.cz – seminární skupiny Seminární skupiny Studijní materiály: 1. přednáška lAnestezie historie a současnost, ideální anestezie lRiziko anestezie lPředoperační vyšetření lPremedikace lPohyb na operačním sále Anesteziologie •na rozdíl od ostatních oborů medicíny … je mladou disciplínou (150 let) Anestezie historie – před eterem snaha odstranit bolest .. History 4Opium (Egypt, Syria) –Hippokrates 400 BC ease pain 41555 Andreas Vesalius – UPV trubicí mezi hlasové vazy, Komorová fibrilace (animals) 41546 Valerius Cordus - ether – oleum vitreolum dulce 41547 Paracelsus - analgetic effect of ether 41646 Severino - cryoanaesthesia – Napoleon's wars – Larey (..1939 – Rusko-Finská válka) 41773 N2O Joseph Priestley (1733-1804) 41774 O2 41779 Humphry Davy - anaesthetic effect of N2O Ether lbostonský dentista William Thomas Green Morton, 16. října 1846 éterovou anestezii Gilbertovi Abbotovi k vynětí nádoru dolní čelisti. l1. článek Boston Medical and Surgical Journal listopad 1846. l6. února 1847 první éterová anestezie v Čechách mnich bratr Celestýn Opitz v nemocnici milosrdných bratří sv. Jana z Boha v Praze na Františku. Ether Důvody úspěchu éteru •Snadná příprava a skladování (vs. N2O) •fyzikální vlastnosti - inhalace •nízká koncentrace – není hypoxie •minimální deprese oběhu •pomalý úvod – bezpečný pro začátečníky •snadné podání – nasáklou gázou, po kapkách Po éteru 1847 – chloroform – porodnická anestezie 1884 – kokain – oko, .. sliznice 1885-99 – kokain “spinálně” 1895 přímá laryngoskopie Alfred Kirstein - Berlin. 1941 přímá laryngoskopie v klinické praxi Robert Miller and Sir Robert MacIntosh Po éteru 1940's Curare, SCHJ, neostigmin thiopental 1950's – halothan 1960's – enflurane, isoflurane, etomidat, ketamin propofol 1977 ..Cremofor anafylaxe .. 90's .. lecitin+sojový olej 1993: mivacurium 1994: rocuronium, sevoflurane Anesteziologická péče - dnes lbolest, vědomí, bezpečí, volum Def: soubor léčebných a diagnostických postupů, které umožňují provádět operační výkony, léčebné výkony a vyšetřovací metody v celkovém nebo regionálním znecitlivění. lJe poskytována v perioperačním období a zahrnuje podíl na přípravě k výkonu, samotné zajištění v jeho průběhu a nezbytnou péči navazující Ideální anestetikum ldočasné vyřazení mozkových bb. lbez vlivu na kardiovaskulární a dýchací systém lbezpečné, levné, netoxické,... lneexistuje Perioperační období: lpředoperační vyšetření lsouhlas s anestezií lpremedikace Anest: lúvod do anestezie ludržovací fáze lvyvedení z anestezie lpooperační péče Úvod do CA 1 – 3 léky i.v. = lv letálních dávkách lnejúčinnější aplikační cestou => vyřazena sebekontrola, schopnost přivolat si pomoc, utlumeny vitální autoregulační mechanizmy (na dokonalou reziduální funkci pak už plně spoléháme) ldemaskovány dosud kompenzované poruchy (hypovolemie, hraniční dýchání, ..) Úvod do CA l30 až 60s z bdělého stavu vitálně závislý na anesteziologovi lSituace, kdy se může zásadně rozhodovat o dalším životě pacienta. P.S. K tomu všemu dal svým podpisem „poučený souhlas“ . Riziko anestezie - mortalita lTrend zvyšování bezpečnosti => klesá tolerance společnosti k anesteziologickým komplikacím Letalita v anestezii: l 1952 1 : 2 000 (Beecher, 1954) l 1982 1 : 10 000 (NCEPOD 1987) l 2001 1 : 50 000 – 220 000 (Brown, 2002) lRiziko úmrtí při leteckém neštěstí 1: 755 000 (1997) Mortalita ve spojení s anestezií (vztaženo na 10 000 anestezií) l0,9 + primárně spojená s anestezií l2 + alespoň částečně spojená s anestezií l5 nějakým způsobem spojená s anestezií l60+ 6 denní mortalita po operačním zákroku +Příčiny úmrtí při anestezii lhypoxémie při poruše dýchání / UPV / intubace do jícnu lvdechnutí / zatečení gastrického obsahu do plic loběhová nestabilita lpředávkování léky lanafylaxe, interakce farmak !!! Velkému počtu (60%) úmrtí šlo zabránit !!! ASA Performance/Status 7D mortalita I normální, zdravý pac 0,06% II lehké celkové onemocnění 0,47% III těžké, závažné celkové onemocnění, choroba s omezením funkční výkonnosti 4,39% IV těžké onemocnění, choroba ohrožuje život pacienta, ať se podrobí operaci či nikoli 23,48% V moribundní pac, lze očekávat smrt do 24h, ať se podrobní operaci či nikoli 50,77% E…. Označení neodkladných výkonů Předoperační vyšetření lAnamnéza, fyzikální vyšetření – důraz - d. cesty (OTI), kardiovaskulární syst. lLaboratorní vyšetření (dny): -KO(Hb), ionty, urea, kreatinin, glykémie, AST, ALT, GGT, bilirubin -Krevní skupina lEKG (zpravidla u pacientů starších 45 let). lRTG S+P (zpravidla u pacientů starších 60 let). lDle potřeby funkční a zátěžová vyšetření (kardiologické, plicní, nefrologické, hematologické, …) Smysl předoperačního vyšetření lomezení perioperačního rizika lvyšetření průvodních chorob + nastavení optimální léčby lodhad rizika, zvážit přínos výkonu lvyšetření dýchacích cest lvolba anest. postupu lordinace premedikace Předoperační Anest. vyšetření •konsiliární vyšetření – písemně dokumentováno Obsahuje OA,FA,... •ABCD •klasifikaci anesteziologického rizika podle ASA, •návrh laboratorních a/nebo konsiliárních vyšetření, –Rutinní provádění biochemických vyšetření u asymptomatických pacientů není doporučeno •návrh případné optimalizace orgánových funkcí, •údaj o získání informovaném souhlasu • plán anesteziologické péče, •datum, čas a identifikaci lékaře. Vyšetření dýchacích cest lnutné před vznikem apnoe lodhalení možných obtíží dříve než vzniknou. lanamnéza: -operován poprvé? -byla obtížná intubace? !!! Nezamlčet pacientovi obtíže, které se staly během anestezie!!! Vyšetření dýchacích cest lPohled: -možnost otevření úst (3 prsty; >4 cm) -volné kariézní zuby -gotické patro -velký jazyk, malá ústa -hypoplastická / nepohyblivá dolní čelist -antepozice hrtanu = mandibula-jazylka <3prsty -flexe, extenze hlavy -Mallanpati Otevření úst 3-3-2 Chrup •bezzubí – snadnější intubace, obtížná ventilace •kariézní – riziko ulomení a vdechnutí •prominující horní – obtížná intubace Gotické patro Jazyk, tonzily •překážka ventilaci, intubaci, LM Vzdálenosti a pohyb C páteře •Thyro-mentální vzálenost > 6.5-7 cm. •Mentum-Hyoid 3-4 prsty •Sterno-mental > 12,5cm •schopnost posunout dolní řezáky před horní (předsunutí čelisti) •záklon hlavy nad 90° Mallanpati OTI snadno OTI obtížná Velké obtíže s OTI lepiglotitida labsces (submandibulární, retrofaryngeální) ltetanus ltrauma krku, úst ltumory laryngu, faryngu lonemocnění temporomandibulárního kloubu lobezita Respirační riziko lspirometrie, krevní plyny … bronchodilatační léčba l… přeléčení infektu lCOPD lAstma lchronická bronchitida lBPN lopar Kardiovaskulární rizika fyzická výkonost lKlidové, (zátěžové) EKG lECHO, (koronarografie) OA: lhypertenze (vzestup TK, srdeční práce, srdeční nedostatečnost) lICHS (AP, IM, rytmus) – implantace stentu lCor pulmonale; chlopenní vady (Ao stenóza) lICHDKK, CMP Profylaxe: lBeta blokátory, antihypertenziva, antiagregace Další rizika lDiabetes mellitus lJaterní onemocnění -porfyrie -selhání lOnemocnění ledvin lOnemocnění CNS -epilepsie -nervosvalový přenos (Myastenia gr., ) Předoperační pohovor s pacientem Cíl: linformovat o možných způsobech anestezie lodpovědět na otázky lzískat poučený souhlas s A. postupem lrozptýlit nadměrné obavy lDotazník před anestezií lPodepsaný souhlas pacienta s anestezií Zásady předoperačního lačnění l24 h nekouřit l6-8 h před výkonem nejíst 4h mateřské mléko l2 h nepít Premedikace cíl: klidný, spolupracující pacient lléky: benzodiazepiny, antihistaminika, analgetika. anxiolýza = medikamentózní zmírnění strachu a rozrušení před operací lUsnadnění úvodu do anestezie lSnižuje spotřebu anestetik Premedikace •Redukce sekrece Éther a cyklopropan stimulují sekreci faryngeálních a bronchiálních žláz. Dnes se užívaná anestetika tento efekt nemají - podání anticholinegik rutinně před operací není nutné. •Sedace - Není totožná s anxiolýzou. Barbituráty a opioidy sedují ale nezajistí anxiolýzu. Pokud si ji pacient nepřeje, sedace není předoperačně nezbytná. Premedikace •Redukce pooperační nauzey a zvracení Poměrně časté zvláště po opioidech. antiemetika až v průběhu anestezie, či po operaci. ondansetron, droperidol (jen 0,25-2,5mg i.v.) •Amnézie Obzvláště u dětí. benzodiazepiny, nejlépe Lorazepam - 5x větší amnestické účinky než diazepam •Redukce množství a zvýšení pH žal. obsahu je-li vyšší riziko regurgitace a zvracení (hiátová hernie). metoclopramid (Degan) - zvýšení motility citrát sodný - zvýšení pH žaludečního obsahu. Pohyb na operačním sále lokénko Guta Jarkovského -Dobrý den, děkuji, nashledanou. lvzhat anesteziolog ~ sestra -důvěra, respekt lhygiena – mytí rukou, rukavice Na OS ověřit: lkontrola anest. přístroje = těsnost okruhu ltotožnost lvýkon a strana lalergie ldokumentace (doplněna, souhlas s A) lžilní vstup lmonitorace pacienta Anesteziologický protokol •Stav pacienta před výkonem •monitorace vit. fcí •ABCD •Stav pacienta po výkonu, ordinace, monitorace záznam komplikací Slovník lanalgezie = odstranění bolesti lsedace = zklidnění odporu, neklidu pacienta lcelková anestezie (inhal., TIVA, doplňovaná) regionální anestezie –svodná anestézie (SA, EPI) –perispinální anestézie –periferní blokády – (infiltrační = místní anestézie) kombinovaná anestézie Sedace •minimální (anxiolýza) - pacient reaguje na slova, kognitivní fce sníženy, ochrané reflexy d.cest zachovány, bez vlivu na ventilaci či oběh. •Conscious Sedation – cílená reakce na slovní podněty může být nutná taktilní stimulace •Hluboká sedace – reaguje jen na opakovanou / bolestivou stimulaci; ohrožena průchodnost d. cest, možná neadekvátní ventilace Celková anestezie – ztráta vědomí, bez rce na bolest. Nutnost zajistit d. cesty a ventilaci. Continuum of depth of sedation ASA 2004/2009 Doporučené webové stránky lhttp://www.virtual-anaesthesia-textbook.com/ Virtual Anesthesia Machine: lhttp://www.anest.ufl.edu/vam/ nebo lwww.simanest.org www.akutne.cz lwww.cobatrice.org Optimální anestezie – KV stabilita lfrekvence 50..90/min lSTK max 115% výchozího lDTK vyšší než 60 mmHg lPAOP < 12 mmHg lzabránit anemii