Střípky (Know How)

Dýchejte zhluboka a počítejte do tří...

1. Zajištění dýchacích cest
2. Střípky
3. PONV
4. MH

Zajištění dýchacích cest
●
●
●
●

●
●
●

obličejová maska
vzduchovod
laryngeální maska
(kombirourka)
OTI, NTI
koniotomie, koniopunkce
(TS)

Základy Airway Management pro
ne anestezilogy
●

●
●

●

●

●

preoxygenace obličejovou maskou
(O2 více než minutová ventilace)
ventilace obličejovou maskou
zavedení LM – Supreme
nezkoušet na kriticky nemocném pacientovi
dovodnosti, které neumím
= neintubuj, když to neděláš každý den
být připraven na problém = mít plán

Úspěšná ventilace obličejovou
maskou
●
●

správná velikost masky #1..#5
správná poloha hlavy
−
−
−

●

záklon
trojhmat
při jejich selhání ústní vzduchovod

správná technika ventilace
−
−
−

obličej tlačím do masky
sleduji tlaky v d. cestách (<10, <<20cm H2O)
sleduji výdech pacienta EtCO2, Vt

Ventilace obličejovou maskou
Držení:
1 rukou:
●
●

palec + ukazováček
3 prsty - brada

2 rukama
●

palce drží masku

●

prsty zvedají čelist

Tracheální intubace
Def: Zavedení rourky ústy / nosem hrtanem do
trachey.
I:
●
●
●

ochrana DC před aspirací (GCS < 8)
toaleta DC
zajištění ventilace při dechové nedostatečnosti

The “Gold Standard”
… tracheální rourka s manžetou je
ZLATÝ STANDARD
v zabezpečení dýchacích cest
ale pouze je – li umístěna v
průdušnici!!!
bez ročního tréningu je mnoho zbytečných
komplikací

Nejužší místo dýchacích cest:
Dospělý: glotis

Děti: subglotický prostor

OTI, NTI - pomůcky:
●
●
●
●
●

●

●

laryngoskop
Magillovy kleště
tracheální rourky
zavaděč
inj. stříkačka
bronchofibroskoskop
bužie

Laryngoskop:
●
●

zahnutá lžíce - Macintosh
rovná lžíce - Miller

Velikosti tracheálních rourek
vnitřní průměr u dospělých
(6,5;) 7,0; 7,5; 8,0; (8,5) mm
vnější průměr nízkotlakého balonku k utěsnění –
30mm

●

●

Internal diameter of tube (mm) = (patient's age
in years + 16) / 4
Appropriate depth of insertion of orotracheal
tube (cm) = 12 + (patient's age in years / 2)

Provedení OTI:
• připrav pomůcky
• preoxygenace /ventilace
• poloha pacienta
• anestezie / bezvědomí
• přímá laryngoskopie
• zavedení TR
• těsnící manžeta
• ověření polohy
• fixace náplastí

Poloha hlavy pro intubaci

Hlava v neutrální poloze

Diagrams courtesy of J.M. Rich, MA, CRNA

Hlava na podložce
Krk flektován
Hlava v extensi

Laryngoskopický obraz:
jazyk
epiglotis
hlasivky
recessus piriformis
plica aryepigottica
tuberculum corniculatum
zadní komisura

… každý krk je jiný
(Cormac & Lehane)

Ověření polohy rourky:
●
●
●

poslechem
EtCO2
fibroskopicky

Komplikace TI - časné:

●

●

●
●

●
●

poranění zubů, měkkých
tkání
chybná intubace do jícnu
/ endobronchiálně
aspirace
kardiovaskulární - ↑TK,
↑f, arytmie
↑ ICP
laryngospasmus,
bronchospasmus

Komplikace TI
Pozdní:
● poškození hlasivek, trachey
● sinusitida, otitida,
● dekubity – rty, nos
● ucpání trach. rourky sekretem, krví

další pomůcky k intubaci
●
●

●
●
●

●

gum elastic bougie = bužije
zavaděč
FasTrach
CTrach
videolaryngoskop
bronchoskop – intubace při vědomí

Gum elastic bougie
●
●

bužije
60 cm long tracheal tube introducer has an
external diameter of 5 mm to accommodate
tracheal tubes > 6 mm internal diameter. The 35
degree angle 2.5 cm from the distal end facilitates
insertion through the vocal cords when only the
epiglottis (Grade III view) or tip of the arytenoids
(Grade II view) can be visualized. A 2nd operator
then threads the tube over the bougie. The bougie
may need to be rotated 90o for the tube to pass.
Every anesthetizing location is equipped with a
gum elastic bougie.

Gum elastic bougie
●
●
●
●

●

●

bužije
60 cm dlouhá
místo zavaděče
external diameter : 5 mm
trach. rourka > #6.
distální „zobáček“ 35 ° 2.5 cm usnadňuje
zavedení mezi hlasivky, pokud je viditelná jen
epiglotis (Grade III view) nebo zadní komisura
(Grade II view).
Bužie mezi vazy, sestra nasune tr.rourku na bužii,
a po ní lékař mezi vazy (90° rotace)

Zavaděč
●
●
●

kovový drát (potažený)
měnit tvar Trach. rourky dle potřeby
nesmí čnít z konce rourky - CAVE Trauma !!!

Úvod do CA s plným žaludkem
= CRUSH = Rapid Sequence of Induction
= rychlý úvod do anestezie
riziko regurgitace žaludečního obsahu do d.c.-plic
regurgitace = díky hladké svalovině žaludku; selhání
cardie; zvýšený intragastrický tlak

Prevence regurgitace
●
●

●
●
●

lačnění (2h tekutiny, 4h m.mléko, 6h strava)
NG sonda před výkonem zavést, odsát, vytáhnout.
citrát p.os = neutralizace
(omeprazol = méně kyselá sekrece)
(prokinetika = rychlejší pasáž)

RSI - indikace
●
●
●
●
●

urgentní operace
obézní
těhotné
diabetici s gastroparézou
NPB (ileus)

RSI
●

●
●
●
●
●
●
●
●

-●

pomůcky – odsávačka + Sellickův
manévr tlak na prstencovou chrupavku
i.v. přístup
preoxygenace
i.v. úvod – hypnotikum a HNED SCHJ (1,5mg/kg)
tlak na prstencovou chrupavku
NEventiluj
nástup SCHJ – OTI, nafouknout balónek,
pustit tlak na prstencovou chrupavku
(Nejde-li OTI – ventilace + tlak trvá)
Obtížná intubace = OTI v LA+sedace

Single-use
LMA Flexible

Single-use
LMA Unique

Single-use
LMA Fastrach

LMA Flexible
LMA Fastrach
LMA ProSeal
LMA Classic

LM
naléhá proti hlasivkám
(kořen j., recessus piriformis, horní jícnový svěrač)
Indikace:
●

místo obličejové masky, místo OTI, v tísni.

KI:
●
●
●
●

plný žaludek
hiátová hernie,
potřeba vysokých inspiračních tlaků
(delší operace)

LMA Classic
●

4.12.1987

LMA Unique
●

jednorázová pomůcka

Příprava LMA před zavedením
●
●
●
●
●

Vizuální kontrola integrity&pre use checks
Kontrola LMA Record card
Preinflace manžety (udrží tvar a tlak)
Deflace do tvaru lodičky(udrží tvar), placky-ProSeal
Well lubricated – neutral gel, ne Mesocain - poop. komplikace!

INSERTION OF THE LMA IN NEUTRAL ALIGNMENT

Poloha hlavy

Hlava v neutrální poloze
k zavedení LM

Diagrams courtesy of J.M. Rich, MA, CRNA

Hlava na podložce
Krk flektován
Hlava v extensi

Flexibilní LM
●

1990

pružina v rource
Indikace:
● operativa hlavy,
● krku,
● hrdla,
● horní části hrudníku a
zad

LMA ProSeal™
Airway tube

#3: 30-50 kg
#4: 50-70kg
#5: 70-100kg

Bite block
Gastric access tube

Gastric port

Příprava LMA
ProSeal
vyfouknout na
placičku

Pomsta anesteziologické sestry

Pomsta anesteziologické sestry

Zavedení ProSeal, FasTrach,
CTrach

Zavedení LM The standard technique :
● The midline approach,
● The lateral approach,
● … zavaděč/prst
LMA insertion in different body positions –
a)supine(normal) b) lateral c)prone
●

STRUČNĚ : Kolik anesteziologů, tolik metod !

Korektní uložení

Malpozice I.

Distální manžeta v oropharyngu - není těsnost s respiračním a GIT.
Co hrozí: Aspirace, obstrukce - epiglottis v dutině LMA, inflace žaludku

Malpozice II.

Distální část manžety v glottic inlet.
Totální obstrukce dýchacích cest

Malpozice III.

Distální část manžety v nasopharyngu:
Zavádění reversní Guedelovou technikou nebo v poloze chin to chest (ignorace sniffing position).
Může být slučitelná se zachováním průchodnosti dýchacích cest, extremní riziko aspirace - není ochrana před
regurgitací distálním koncem manžety.

Metody zavedení LMA
Laryngoscope guided - gum elastic bougie
technique:
poprvé popsána v r. 2002:
Howarth A, Brimacombe J, Keller C. Gum elastic bougie
guided placement of the ProSeal LMA.Can J Anesth 2002,
49, 528-529

To je málo!!!!!!!!!

Jedině správná fixace LMA do „X“ dvěma náplasťovými pruhy

Intubating LMA: LMA Fastrach
●

●

●

1997
Odstranění distorse
dýchacích cest,
manipulace s hlavou a
krkem cervicospinální
traumata, vyloučení
intraorální manipulace.
Úspěšnost OTI 96%

CTrach

LMA CTrach™ INTUBATION
Grade 3 Cormack-Lehane laryngoscopic view

Recession of
mandible

LMA CTrach™ INTUBATION

Grade 1 LMA CTrach™ view

(Grade 3 Cormack-Lehane laryngoscopic view)

LMA SUPREME™
 Semi-rigidní eliptická rourka
– Lze jednoduše zavést
– Zohledňuje anatomii
– Stabilní v ústech a odolná
proti rotaci.
 Nezalomí se
– Skoro nemožné ji zalomit!
 Protiskusová vložka
– Prevence obstrukce dýchacích
cest skousnutím

LMA SUPREME™

 Standardní 15mm spojka dýchací
trubice
 Konektor žaludeční trubice
- pojme sondu velikosti 14-16F

15mm
konektor

 Upevňovací destička
- Rychlá a jednoduchá fixace
- Pomáhá správnému uložení
Proximální konec
Konektor
žaludeční
trubice

Upevňovací
destička

Obtíže s ventilací / intubací
– kdy vzniknou?

Obtížná intubace
●

●

●

●
●

stav, kdy zkušený anesteziolog není schopen na
3.pokus zavést TR mezi hlasivky
0,3..3% intubací
Fatální následky / poškození pacienta hypoxií pro
nezajištění d.cest
1 : 10 000 anestezií (nebo méně často ??)

význam preoxygenace (1000 ml vs 5000 ml O2)
kéž bych mohl vidět ty hlasivky

Obtížná ventilace
(obličejovou maskou)
●

nečekané obtíže s ventilací pacienta obličejovou
maskou

Can not intubate, can ventilate
●

●
●
●

3x a dost
− tlak na hrtan (doprava+dolů)
− poloha hlavy – polštář pryč
− bužije
− zavaděč do TR – tvar
− jiná lžíce laryngoskopu
volej si pomoc
VENTILUJ maskou, zaveď LM, vzbudit
info pacientovi a do dokumentace

Can not intubate, can not ventilate
●

●
●

●

3x a dost
− tlak na hrtan (doprava+dolů)
− poloha hlavy – polštář pryč
− bužije
− zavaděč do TR – tvar
− jiná lžíce laryngoskopu
volej si pomoc
další možnosti ventilace:
− (maska), LM, CombiTube
− koniopunkce, koniotomie
info pacientovi a do dokumentace

Koniotomie
●

●

urgentní výkon k zajištění
průchodnosti DC
protětí lig. cricothyreoideum
(lig. conicum)

Koniotomie/ koniopunkce

VBM Quicktrach II with Cuff

VBM Quicktrach II with Cuff

VBM Quicktrach II with Cuff

VBM Quicktrach II with Cuff

VBM Quicktrach II with Cuff

VBM Quicktrach II with Cuff

VBM Quicktrach II with Cuff

Shrnutí obtíží s ventilací
●
●
●
●

●
●

Předoperační vyšetření – bez vyjímky
Respektujte předchozí obtíže v anamnéze
Buďte připraveni vzbudit pacienta
Buďte připraveni častěji fibroskopickou OTI
Vždy mějte plán
Chirurgický přístup do d.cest trvá max 90 s

Obvyklá ventilace během CA
●

VCV
−
−

●

●

●

Vt 6..10ml/kg;
Pi 10;

PCV

PEEP 5; fiO2>30%; f 10..20..30/min;
I:E 1:2
Udržet SpO2>95%, EtCO2

Extubace:
●

V hluboké anestezii
−

●

pak do konce ventilace obličejovou maskou

Po odeznění anestezie
−
−
−
−
−
−

rozumí, vyhoví
čistý orofarynx (sekrety, zastavené krvácení, odsáto)
udrží hlavu 5s nad podložkou / stisk ruky
dobrá kontrola bolesti
minimální ET koncentrace inhal. anestetik
(není třeba OP revize – krvácení)

UF, už to máme skoro za sebou…