Obrázek1 SvAnna Antimikrobiální terapie 10 MUDr. Renata Tejkalová Antibiotické středisko FNUSA 17.5. 2011 Zásady správné antimikrobiální profylaxe v chirurgických oborech File:Johann Peter Frank.jpg „Může existovat větší protiklad než nemoc získaná v nemocnici? Je to zlo, které člověk získá tam, kde chtěl být svých neduhů z b a v e n . “ J . P .Frank Cíl a princip předoperační profylaxe •Cíl PAP: snížení rizika vzniku infekce v důsledku mikrobiální kontaminace operačního pole • •Princip PAP: zajištění účinné baktericidní koncentrace ATB s optimálním spektrem v operačním poli od počátku, po celou dobu trvání chirurgického výkonu • •Podmínky účinné PAP: Intravenosní podání dostatečné dávky vhodného ATB s baktericidním účinkem před počátkem chirurgického výkonu • Riziko infekce v místě chirurgického výkonu – – dávka bakteriální kontaminace x virulence •Riziko ICHV = --------------------------------------------------------------- • odolnost pacienta • • •Pronikavý nárůst rizika vzniku IChV je při kontaminaci 105 a •více buněk v 1g tkáně, při implantaci cizorodého materiálu •klesá infekční dávka na 10 2/g. • •- Pozor na přítomnost umělého materiálu (kloubní náhrady, chlopně, pak stačí mnohem menší bakteriální nálož) •- Pozor na různé komorbity pacienta •- Pooperační podání antibiotik nemůže nahradit správné ošetřovací techniky Obecné zásady ATB profylaxe •Rozhodujícím obdobím pro vznik infekce je doba trvání výkonu a následující 3-4 hod. •ATB nutno aplikovat i.v. asi 20- 30 min. před výkonem (před incizí), většinou v úvodu do anestezie s premedikací •Při operačním výkonu delším než 2 hodiny a při ztrátě krve větší než 1,5 litru krve, je třeba na sále aplikovat další dávku ATB (biologický poločas ATB =doba, za kterou klesne množství farmaka v těle =koncentrace v krvi na polovinu počáteční hodnoty) •V ostatních případech antibiotická profylaxe zahrnuje pouze jednu dávku antibiotika •Není prokázáno zvýšení incidence SSI- Surgical Site Infection s opakováním dávky antibiotika (mimo některých výkonů ortopedie a kardiochirurgie). •ATB baktericidní, netoxická s vhodnou farmakokinetikou •Aplikace ATB po operačním výkonu je z hlediska profylaxe neúčinná • Escherichia coli a fluorochinolony (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) www.earss.rivm.nl Klebsiella pneumoniae a cefalosporiny (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) www.earss.rivm.nl PROF 3 Chirurgická profylaxe u rizikových pacientů •U chirurgických výkonů, kdy antibiotická profylaxe není •doporučena je třeba zohlednit rizikové skupiny pacientů: • •- věk nad 70 let •- špatné výživové podmínky nebo obezita •- diabetes mellitus •- pacienti s chopenní náhradou, kloubní náhradou, • implantovanou cévní protézou, pacemakerem •- pacienti po transplantaci •- pacienti po chemoterapii, kortikodependentní, imunosuprimovaní a neutropeničtí Doporučený způsob profylaxe s ohledem na chirurgický výkon •Chirurgický výkon Infekční agens Profylaxe • •Traumatologie klostridia, stafylokoky PEN,OXA, CEFI,Avrazor •Ortopedie stafylokoky OXA,CEF I. •Cévní CH stafylokoky OXA, CEF I. •Hrudní CH jícen smíš. aer.i anaer. flora AMC/AMS, CEF II. •plíce, mediastinum dtto dtto •Abdominální CH • gastroduod. smíš. aer. i anaer. flora AMC/AMS,CEFII.,Avrazor • hepatobil. dtto dtto, • apendektomie dtto dtto, • kolorektální převážně anaerobní flora dtto •Gynekologie • (hysterektomie smíšená aerobní AMC/AMS, CEF II. • i anaerobní flóra, Avrazor • enterokoky, SRAG) • •Urologie • nefrektomie enterobakterie AMC/AMS,AMP, COT • cystektomie enterokoky dtto • endoskopické výkony cílená kultivace, terapie, profylaxe, • rekonstrukční výkony dtto • • • • Profylaxe - dávkování vzhledem k váze pacienta •Cefazolin 1g i.v. do 70 kg • 2g i.v. nad 70kg • 3g i.v. nad 90kg • •Cefuroxim 1,5g i.v. do 70 kg •Cefuroxim 3g i.v. nad 70 kg • • • •AMP/SLB 1,5g i.v. do 70 kg •AMP/SLB 3g i.v. nad 70kg • nebo •AMP/SLB 1,5g i.v. do 70 kg •AMP/SLB 1,5g+AMP 1g nad 70 kg •AMP/SLB 1,5g+AMP 2g nad 90 kg • nebo •AMO/CLA 1,2g i.v. do 70 kg •AMO/CLA 1,2g+AMP 1g nad 70 kg •AMO/CLA 1,2g+AMP 2g nad 90 kg • •AMP/SLB (Unasyn): lag. 1,5g v poměru 2:1 •AMO/CLA (Augmentin) : lag. 1,2g v poměru 5:1 • •ATB profylaxe tvoří 20% celkové spotřeby antibiotik v •nemocnici, antibiotika představují veliký selekční tlak • •- Nepřekračovat bez příčiny povolenou dobu podání profylaxe (dnes jedna dávka) •- Při delších chirurgických výkonech a větších ztrátách krve správné načasování dalších dávek (biologický poločas) •- Profylaxe není terapie, jde o chráněné koagulum • •Nejčastější chyby v profylaxi jsou poddávkování a •překračování povolené doby profylaxe (selekce •rezistentních kolonií) • • • Postantibiotický průjem a kolitida Použité zkratky •AAD – antibiotic-associated diarrhea •AAC - postantibiotická kolitida… •CD – Clostridiun difficile •CDAD - Clostridiun difficile antibiotic associated diarrhoea •PMC – pseudomebranósní enterokolitida • • • Definice - pseudomebranósní enterokolitida •průjem objevující se několik hodin po první aplikaci ATB nebo až 6- 8 týdnů po ukončení antibiotické léčby • •Zdroj : residuální nebo exogenní • •- CD s produkcí enterotoxinu •- Klebsilla oxytoca (hemoragická kolitida), prokázán toxin •- Staphylococcus aureus •- Candida spp.> 105 cfu/ml stolice •- Salmonella spp., •….ale vysoké procento (48 %) nadále bez signifikantního bakteriologického nálezu.. • • Pseudomembranosní enterokolitida vyvolaná CD •popsána již v roce 1883 •1948 poprvé prokázán vliv antibiotické léčby (streptomycin p.o.) •klinické projevy (horečka, bolesti břicha, průjem..) většinou 4-9 dní po zahájení atb léčby, ale i 2,4 až 6 týdnů po jejím skončení •incidence 10 – 25 % (v závislosti na typu antibiotika, základním onemocnění, věku…) •charakteristický proktoskopický nález: 1- 5 mm běložlutavé „plaky“ – pseudomembrány…absence ulcerací a ulcerací typických pro ulcerativní kolitidu… Zdroje a přenos CD •Rezervoár : endo- i exogenní, (spory i vegetativní formy), asymptomatičtí jedinci a pacienti s průjmem, ruce oš. personálu… •Kolonizace cca 3 % zdravé populace (novorozenci do 1 roku až 70%) •Vyšší % kolonizace u hospitalizovaných pacientů •Zdroje i mimo nemocnici : plovárny,umývárny, půda, zvířata… •Přenos ingescí (infikované potraviny nebo voda) nebo přímou inokulací střeva kontaminovanými pomůckami. Přímý kontakt mezi pacienty nebo přenos personálem (ruce) Klinická symptomatologie CDAD •Široké spektrum příznaků: •nejčastěji 5.-10. den ATB léčby •Průjem 50 – 60 %, leukocytosa 30 – 50 %, febrílie 20- 30 %, •bolesti břicha, nausea, anorexie, okultní krvácení, hypolbuminémie, •dehydratce, peritoneální dráždění, toxické magakolon, perforace… • •Extraintestinální formy CD infekce: •abscesy (břicho, slezina), osteomyelitis, reaktivní artritida •Tenosynovitida • •Příčiny rozdílných klinických projevů infekce CD: •Rozdílné faktory virulence, rizikové faktory nemocného(komorbidity), •hladina cirkulujících IgG a lokálních IgA proti toxinům… • • • Jaká antibiotika nejvíce predisponují k infekci C.difficile ? •Cefalosporiny, klindamycin, širokospektré peniciliny… •Pozor na chinolony, rozvracejí přirozenou mikroflóru a je dnes řada kmenů CD rezistentní k FQ •Aminoglykosidy, kotrimoxazol, penicilin, tetracykliny, karbapenemy- nejnižší riziko •Výskyt CDAD i po přípravcích in vitro účinných (glykopeptidy…) Clostridium difficile a antibiotika dnes • Vysoké riziko: • chinolony, cefalosporiny, širokospektré peniciliny, • klindamycin • • Nízké riziko: • Aminoglykosidy, kotrimoxazol, penicilin, tetracykliny, • tigecyklin • •Výskyt CDAD i po přípravcích in vitro účinných (glykopeptidy…) Clostridium difficile – toxigenní kmeny •enterotoxin (toxin A) • •cytotoxin (toxin B) – 100 –1000 x toxičtější než A, ulcerace a pseudomembrány na střevní sliznici • •Pro diagnostiku střevních infekcí vyvolaných •CD je zásadní průkaz toxinů • • Mikrobiologická diagnostika střevních infekcí vyvolaných CD Doporučení National CD Standards Group – Journal of Hospital Infection 2004 •1) Zásadní je průkaz toxinů •- průkaz cytotoxinu neutralizací na tkáňových kulturách - „zlatý standard“, náročná metoda pro rutinní stanovení,obtížná standardizace (90 % senzitivita a specificita) •- enyzmová imunoesej (EIA) – rychlost, vysoká specificita, variabilní senzitivita (63 – 94 %) •- imunochromatografický test (mikrodestička) vyšší citlivost a specificita, detekce toxinu A i B •- latexová aglutinace – stanovení glutamát dehydrogenázy, neodliší netoxické kmeny •2) PCR – průkaz buněčných genů a genů pro produkci toxinů •3) Kultivace + ověření toxicity izolovaného kmene (je nezbytná pro rutinní laboratorní diagnostiku ?) - • PR022005 průkaz toxinů A i B a glutamát dehydrogenázy imunochromatograficky Podmínky kultivace a průkazu toxinu CD •Čerstvá stolice 5g (nebo 5 ml) •Zpracování na kultivaci do 2 hodin (spory přežívají podstatně déle) •Aktivita toxinů přetrvává do 3 dnů při 5 C0 (lednička), pak třeba uchovávat při – 70 C0 • • Terapie • Obecné zásady: Pokud možno přerušení antibiotické léčby Náhrada tekutin a elektrolytů Neléčit kolonizaci Nepoužívat přípravky tlumící peristaltiku Antiobiotika: Metronidazol 250-500 mg 4x denně Vankomycin 125 – 500 mg 4 x denně Délka léčby : 10 dní Léčba CDAD - závěr •Lékem volby metronidazol (vysoká koncentrace ve stolici zejména při slizničních zánětech) •Klinický efekt 2 – 4. den po zahájení léčby •Pokud není léčba účinná 5 – 6 den -změna (VAN) + revize diagnózy •Pozitivní kultivační nález nebo opakovaný průkaz toxinů může být prediktorem relapsu, ale není indikací k léčbě u asymptomatického pacienta ! •Délka léčby je 10 dnů i při přetrvávající laborat. pozitivitě (při ústupu klinických obtíží ale není další mikrobiol. vyšetření indikováno) • • Nový hypervirulentní kmen CD ribotyp O 27 •Od r. 2003 hlášen v Evropě, Kanadě a USA výskyt epidemií CD, roste •morbidita i mortalita a roste počet léčebných selhání (ribotyp 0 27 •poprvé izolován v r.1988 ve Francii) • •kmen je: a) hypertoxigenní , tj. došlo k mutaci, která způsobuje až •20x vyšší produkci klostridiových toxinů b) má schopnost se šířit epidemicky • c) je vysoce rezistentní k ATB •(snížená citlivost k metronidazolu) a spóry jsou odolné k desinf. prostředkům •(zejména alkoholovým) • d) v nemocnicích se šíří jako typická NI • •Doporučení ECDC: zavést molekulární typizaci kultivačně zachycených toxigenních kmenů ( NRL pro CD 0 27ve FN Motol) • • • Prevence CDAD (Clostridiun difficile antibiotic associated diarrhoea) v nemocnici •1)Omezení spotřeby antibiotik • •2) Striktní stanovení pravidel a dodržování epidemiologických •opatření v případě výskytu průjmových onemocnění •(maximální pozornost přenosu rukama personálu, odpovídající •hygienická údržba prostředí, nutnost užití sporicidních •přípravků, desinfekční látky s obsahem hypochloridu nebo •aldehydů) …