EPIDEMIOLOGIE
o
o     Epidemiologické studie
C:\WINWORD\CLIPART\CROWD.WMF

Hlavní metody medicínského výzkumu
oKlinická
oBiologická
oExperimentální
oEpidemiologická
o

Epidemiologická metoda výzkumu umožňuje
1.studovat historii zdraví populace
2.měřit a popsat rozložení zdraví a nemocí v populaci
3.hodnotit činnost a účinnost zdravotnických služeb a opatření
4.poznat průběh a symptomy jednotlivých nemocí
5.pátrat po příčinách nemocí a podmínkách zdraví
6.
o3 základní postupy:
oDeskriptivní
oAnalytické
oExperimentální
o
1.

Epidemiologie, epidemiologická metoda, epidemiologické studie
opůvodně jen n. infekční etiologie, po-
o    stupně → epidemiologická metoda i pro    studium n.neinfekčních.
osoučasnost : uplatnění epidemiologie přesahuje rámec vlastního oboru, proniká do většiny
lékařských oborů ve formě epidemiologických studií (zjišťování účinku nových diagnostických a
léčebných postupů)

 Epidemiologické studie
oCíl: pomocí epidemiologické metody
o
o   1/identifikovat rizikové faktory,
o   2/prokázat jejich roli na vzniku a  rozvoji nemocí a
o   3/následně navrhnout, vypracovat a ověřit odpovídající preventivní opatření
o
o

Hlavní úkol epidemiologie
1.Sledovat
2.Analyzovat
3.Zlepšovat
oZDRAVOTNÍ STAV POPULACE
o
oSledování a analýza → z informací a dat epidemiologických studií
oNástroje pro analýzu epidemiologických dat vychází ze statistických pojmů a metod

Epidemiologické studie
oZákl.cílem:
o Existuje vztah (asociace) mezi onemocněním a působením určitých látek (expozicí) a je tento vztah
příčinný???
oAsociace(obecně) = vztah, závislost mezi 2 či více jevy
oMěření asociace → různé ukazatele
o
oRůzné typy studií pro měření vztahů mezi nemocemi a jejich determinantami, záleží na cíli a na
možnostech
o

Základní typy epidemiologických studií (1)
ozaložené na:
npozorování (výzkumníci nezasahují x pouze zaznamenávají a analyzují)
nexperimentu (přímo určují jaké expozici bude kdo podroben)
n
oCo je třeba udělat?
opřesně definovat nemoc
opřesně definovat exponovanou populaci

Základní typy epidemiologických studií (2)
oStudie založené na pozorování:
o (observační studie)
nPopisné (ekologické, průřezové, longitudinální)
nAnalytické (retrospektivní, prospektivní, retroprospektivní)
n
oStudie založené na experimentu:
o (intervenční studie)
nKlinický kontrolovaný pokus
nPopulační kontrolovaný pokus

Základní dělení epidemiologických studií (1)
Typ studie
Jiný název
Jednotka
Studie zal.na
pozorování - OBSERVAČNÍ
I.Deskriptivní
II.Analytické
a) Ekologické
Korelační
Populace
b) Průřezové
Prevalenční
Jedinec
c) Případ-kontrola
Retrospektivní
Jedinec
d) Kohortové
Prospektivní
Jedinec

Základní dělení epidemiologických studií (2)
Typ studie
Jiný název
Jednotka
Studie zal.na
experimentu
- intervenční
III. Kontrolovaný pokus (Klinické kontrolované studie)
Klinický pokus
Pacienti
IV. Populační intervenční studie
Community trial
Populační celky

Základní podmínky pro realizaci studie
1.přesná DEFINICE NEMOCI
o    = vymezení všechny příznaky a charakteristiky, kt.   nemoc  jednoznačně určují
o       diagnostická kriteria – klinická, laboratorní, epidemiologická… – musí být jasně
specifikována při zahájení studie
o      př. definice infarktu myokardu – klinické příznaky,
o           abnormality na EKG, biochem. změny(transaminázy)
o
o2. Definice EXPONOVANÉ POPULACE -soubor osob, vystavený studovaným podmínkám ( kdo, kdy, kde
onemocněl).
o
oPokud nemoc a expozice nebudou jasně definovány →
oproblémy při interpretaci dat epid. studie !!!

DESKRIPTIVNÍ STUDIE
o= popisné – popisují výskyt a rozložení nemocí, srovnávají výskyt nemocí
ove vztahu k různým charakteristikám
o KDO, KDE, KDY (osoba, místo, čas) onemocněl či neonemocněl?
o
oneanalyzují vztah mezi výskytem nemoci a rizikovým faktorem
ozdroj informací – obvykle rutinní statistiky
očasto součást analytických či experimentálních studií
orelativně levné a časově méně náročné vs.analytické
ozdrojem hypotéz, ukazují na možné příčinné vztahy
onemohou testovat hypotézu ® nemohou prokázat příčinnou souvislost mezi rizik.faktorem a následným
onemocněním
o
o
o

Deskriptivní studie
a)
a)Ekologické, korelační studie
b)Průřezové studie
c)Longitudinální studie
o

a) Korelační (ekologická) studie (1)
oZjišťuje korelaci (asociaci) mezi frekvencí rizikového faktoru a nemocností(úmrtností) v rámci
skupin osob
oMožnost srovnávání zdravotní situace:
Øu různých populací za určité časové období
Øv jedné populaci v různých časových obdobích
o

a) Korelační (ekologická) studie (2)
o® Předmětem studia: populační celky (ne jednotlivci!)
o např.školy, města, okresy
o
o® Využívají info získávaných k jiným účelům ® není možné získat další doplňující informace
o
o® Poskytují jen hrubou orientaci o problému + mohou být zatíženy řadou zkreslení ® pouze formulace
hypotéz
o
o

a) Korelační (ekologická) studie (3)
oPozitiva:
orychlé, levné, snadné
olze stanovit hypotézu o etiolog.nemoci
oNegativa:
onemožnost prokázat vztah mezi expozicí rizik.faktoru a nemocí u konkrétní osoby (předmětem studia
– populační celky!) → ecological fallacy  - asociace na populační úrovni nemusí nutně znamenat
asociaci na úrovni jedince
opřejímá nedostatky rutinních statistik
onemožnost nějakým způsobem kontrolovat vliv potenciálních zavádějících faktorů – zastírají
skutečný vztah mezi faktorem a nemocí
onemohou prokázat kauzalitu vztahu, ani sílu asociace
o

Korelační(ekologické) studie - příklady
oObecně: vztah mezi ukazateli zdrav. stavu (SDŽ,SÚ,KÚ) a socioekon. ukazateli  (př.mzda, vzdělání,
prům. spotřeba  alkoholu, cigaret).
oKonkrétně:
o   1. vztah mezi koncentrací NO a SO
o   ve vybraných okresech ČR a mírou   ponovorozenecké úmrtnosti (Bobák)
o   2. denní spotřeba  masa a výskyt Ca kolorekta
o   3. korelace mezi počtem TV antén a KÚ

b) Průřezová (prevalenční, tranversální) studie (1)
oPředmětem:  informace o přítomnosti či nepřítomnosti jak nemoci(tzn. prevalenci určité nemoci),
tak potenciálních rizikových faktorů u jednotlivců
o
oJe sledován aktuální stav závislosti mezi výskytem nemoci a možnou příčinou (RF), a to současně k
určitému datu
o
oJak zjistit přítomnost nemoci?
oInterview, dotazník, zdrav.dokumentace
oJak zjistit expozici rizik.faktorům?
oVyšetření, krevní testy, anamnéza (spotřeba cigaret, alkoholu, kávy…)

b) Průřezová (prevalenční) studie (2)
oPozitiva:
orychlá, levná
oeliminace fenoménu ledovce (výběrová šetření)
oinformace o prevalenci nemoci v různých populačních celcích
oNegativa:
onevhodná pro vzácná onemocnění, onemocnění s krátkým trváním
oexpozice faktoru a přítomnost nemoci je hodnocena současně k určitému datu či období ® většinou
nelze zjistit, zda expozice předcházela nebo zda byla důsledkem onemocnění
o
o® nemůže přinést důkaz o kauzálním vztahu

Průřezová (prevalenční) studie(3) - příklady
oOsoby onkol. nemocné trpí častěji depresemi → psychické poruchy jsou důsledkem onkol. dg.? Nebo
psychicky labilní osoby jsou predisponovány ke vzniku nádor. onem.? ( příčina nebo následek)
o HIS ČR – výběrové šetření o zdravotním stavu obyvatelstva ( 1996- identifikace a
socioekon.charakteristika,zdravotní stav, sociální zdraví, rizika  chování, názory na změnu
zdravotnictví)
oECHIS – Evropské dotazníkové šetření o zdraví – á 5let

c) Longitudinální studie
otypické – dlouhodobé sledování jednotlivců; náročné
oumožňuje hodnocení vývoje
o
oPř.: Studie britských lékařů
o       Brněnská studie růstu a vývoje
o

ANALYTICKÉ STUDIE
oprověřují hypotézy, kt.vyplynuly z deskriptivní fáze epidem.šetření
oměření asociace mezi nějakým potenciálně rizikovým faktorem (expozicí) a zdravotním následkem
(onemocněním či úmrtím)
oposuzují příčinné vztahy mezi expozicí faktoru a následným onemocněním
onutnost vytvoření jedné (více) kontrolních skupin ® statistické testování získávaných údajů

Analytické studie
a)Retrospektivní (case control study, s. případů a kontrol)
b)Prospektivní (cohort study)
c)Retroprospektivní (ambispektivní)
d)
®obsahují rovněž popis, navíc analyzují vztah mezi zdravot. stavem a dalšími proměnnými.
®
®snaží se objasnit, zda expozice určitému faktoru vede následně ke vzniku nemoci (rizikový faktor)
nebo naopak – zda tento faktor zabrání nemoci( protektivní f.)

a) Studie případu a kontrol (case control study) - retrospektivní (1)
o2 skupiny osob:
opřípady (nemocní)
okontroly (bez nemoci)
-zjišťujeme, zda obě skupiny byly v minulosti vystaveny působení sledovaného faktoru Þ sledujeme
prevalenci faktoru mezi skupinou případů a kontrol
-jednotlivé osoby vybírány podle toho, zda u nich bylo či nebylo dg.sledované onemocnění, zpětně
pátráme po expozici určitému rizikovému faktoru – postupujeme
-
o od následku k příčině
-
®Retrospektivní studie
o Srovnáváme četnost výskytu rizikového faktoru u případů a kontrol, usuzujeme na asociaci mezi
vznikem nemoci a působením faktoru

o



a) Studie případu a kontrol (case control study) - retrospektivní (2)
oPozitiva:
očasová, finanční nenáročnost,možnost rychlého zopakování
ovhodné pro chronické onemocnění, onemocnění se vzácným výskytem
olze sledovat i více rizikových faktorů u jedné nemoci
o
oNegativa:
oretrospektivní přístup – jak expozice faktoru, tak rozvoj studované nemoci se již udály
onemožnost určit časový interval mezi expozicí a následkem
onemožnost studia biologického mechanismu rozvoje nemoci
onevhodné pro studium vzácných rizikových faktorů
onekompletnost a nepřesnost dokumentace
opaměť (jiný stupeň u nemocných a bez nemoci)

Retrospektivní studie- příklady
ostudie malformací novorozenců –
o    -průkaz teratogenního efektu thalidomidu (Conterganu) – NSR, 50.léta 20.st.,
o    -asociace mezi malformacemi plodu a rubeolou
o
ostudie vztahu mezi kouřením a Ca plic,
o    mezi kouřením a ICHS

b) Kohortové studie (cohort study) – prospektivní (1)
o2 skupiny osob bez nemoci
oosoby exponované (vystavené určitému faktoru)
oosoby neexponované (nevystavené působení faktoru)
otvorba souborů mačováním
o® obě skupiny sledujeme a po určité době
o (longitudinální studie) srovnáme výskyt nemoci
®Postupujeme od příčin k následku ® prospektivní studie
o
o

o



Kohortové (prospektivní) studie - příklady
oStudie britských lékařů
o
oStudie hodnotící vztah mezi fluorem a kazivostí chrupu

b) Kohortové studie (cohort study) – prospektivní (2)
oPozitiva:
opřesnost, spolehlivost, objektivita
očasová sekvence mezi přítomností faktorů a následným vznikem on.
ovhodné pro studium vzácných expozic
ohodnocení vícečetných následků jediného rizikového faktoru
opřímo měří incidenci ve studovaném i kontrolním souboru
o
oNegativa:
ofinanční a časová náročnost
oztráta sledovaných osob
onevhodná pro studium vzácných onemocnění

Retroprospektivní (ambispektivní) studie
o
oProspektivní sledování probíhající v minulosti
o
oÚdaje o expozici byly zjištěny  v minulosti, údaje o následku zjišťovány průběžně až do
budoucnosti
o
oPříklad: Jak se  nedonošenost projevila na nemocnosti a úmrtnosti ? - ze starých porodopisů
vytvořeny 2 soubory- donošené a nedonošené děti, a ze zdrav. dokumentace postupně sledujeme
historii jejich  růstu a zdravot. stavu , jak se nedonošenost projevila na těles. a duševním
vývoji, na školním prospěchu…

Studie založené na experimentu (1)
oorganizátor studie pouze nepozoruje a neanalyzuje výskyt nemoci a expozice, ale sám aktivním
zásahem – intervencí – vytváří podmínky studie (určuje expozici, rozděluje sledované osoby do
skupin…)
ocílem je zhodnotit účinnost  či bezpečnost léčebné či preventivní metody
oetika – nepřichází v úvahu záměrná expozice faktorům ohrožujícím zdraví – studie slouží k
testování účinnosti pozitivních intervencí (nový lék, vakcína etc…)

Studie založené na experimentu (2)
         = INTERVENČNÍ
o
a)Klinický kontrolovaný pokus
b)Populační intervenční studie
o           (populační kontrolovaný pokus)
oRANDOMIZACE – náhodné rozdělení sledovaných osob na expon. a neexponované (teorie
pravděpodobnosti), autor má záměrnou kontrolu nad podmínkami určujícími rozvoj choroby, což
umožńuje objektivní a nezkreslenou interpretaci výsledků.
o
o    Etické a právní hledisko – principy, normy, omezení !!!
o
o
o

a) Kontrolovaný pokus (randomised controlled trials)
otři základní kroky:
o
1.studovaný soubor ® RANDOMIZACE
o
nskupina s intervencí (experimentální - pokusná) –
o ověřovaný terapeutický proces
nskupina bez intervence (kontrolní) – placebo – placebový efekt!
o
2.ZASLEPENÍ – k vyloučení vlivu subjektivních faktorů jak na straně pacienta, tak na straně
hodnotící osoby
o zlatý standard: dvojitě slepý pokus
o („slepý“ je účastník studie + ošetřující lékař)
o
3.Srovnání (statistické metody)
o

b) Populační intervenční studie
     (populační kontrolovaný pokus)
ojsou orientovány na zdravé osoby, které jsou vystaveny působení běžných rizikových faktorů
orozdělení osob na exp. a neexp. na populační úrovni→do pokusného souboru (obyvatelstvo určité
územní jednotky) aktivně vnášíme nový, umělý element, kontrolní skupina je obyvatelstvo podobné
územní jednotky, ale bez intervence
omají velký rozsah( statisíce osob –Salkova vakcína), předmětem studia je předem vymezená populace
ovětšinou se jedná o preventivní opatření, např.očkování
oje obtížné určit, co bylo dosaženo zavedeným opatřením a co bylo způsobeno jinými vlivy
o
oPř.: iodizace soli, fluorizace vody…

Děkuji za pozornost
C:\WINWORD\CLIPART\CROWD.WMF


Deskriptivní studie (shrnutí 1)
opopisují rozložení nemoci pomocí charakteristik osoby, místa a času a srovnávají jejich výskyt v
různých populačních skupinách, různých teritoriálních oblastech a v různých časových obdobích
oje sledována incidence, prevalence a úmrtnost různých nemocí ve velkých populačních celcích
opředstavují 1.etapu při plánování, organizaci a realizaci
ovýchodisko pro vyslovení hypotéz – ukazují na možné příčinné vztahy mezi různými faktory a
rozvojem nemocí

Analytické studie (shrnutí 2)
ozaměřují se na studium příčin nemocí tím, že ověřují hypotézy, vyplývající ze skupin
deskriptivních, s cílem objasnit příčinný vztah mezi studovaným faktorem a určitou nemocí – zda
expozice určitému faktoru vede následně k onemocnění nebo naopak onemocnění zabrání

Intervenční (experimentální) studie (shrnutí 3)
oověřují správnost účinnosti konkrétních opatření (intervencí) např.terapeutických a preventivních
zákroků
o
oPozn.: hranice mezi studiemi nejsou ostré, v praxi nemusí být dodrženo jejich pořadí
o

  Úkoly  k zamyšlení… navrhněte, jaký typ studie by byl nejvhodnější pro zodpovězení následujících
otázek:
o
oZpůsobují mnohočetná UTZ vyšetření v těhotenství vrozené srdeční vady?
oVede znečištění ovzduší ke zvýšenému riziku astmatu u dětí?
oMají osoby  s krevní skupinou 0 větší riziko vzniku vředové choroby?
oJak velký účinek má fluorizace vody na incidenci zubního kazu u dětí ve věku 10-15 let?
oMůže pravidelné užívání acylpyrinu snížit riziko IM?
oZvyšuje konzumace kávy u žen riziko vzniku ICHS?

Epidemiologie
odo pol.20 stol. → v popředí zájmu epidemiologie infekčních nemocí
ood pol. 20. stol. → „moderní epidemiologie“ →  zhoubné nádory, kardiovaskulární onemocnění
o
o→ řada nových výzkumných postupů
o + pronikání epidemiologických metod do klinické medicíny → zjišťování účinků diagnostických a
léčebných postupů

Základní podmínky pro realizaci studie (2)
oKDO = osoba, charakterizována znaky ® dílčí charakteristiky  (věk, pohlaví, zaměstnání,
socioekonom.úroveň, rodinný stav, výživový stav, imunitní stav, rasová a etnická příslušnost…)
o
oNejdůležitějším a pravidelným znakem při charakterizování výskytu nemoci a třídění dat je věk – na
věku závisí míra frekvence výskytu různých nemocí a klinická závažnost
o
oKDE = místo; údaje o geograf.rozložení případů, různé přírodní a společenské podmínky
o
oKDY = čas; zaznamenávání události podle data
o ® sezonní variace – nerovnoměrná frekvence výskytu nemocí během roku