EPIDEMIOLOGIE
Diagnostické testy


PREVENCE ( zabránění vzniku nemoci)
oPrimární prevence – cílem je zabránit vzniku nemoci   →   pokles incidence
oSekundární prevence – záchyt existujícího
o    onem. v časném, asymptomatickém
o    stadiu + léčba →  pokles mortality
oTerciární prevence – zabránit vzniku komplikací a následků nemoci

   SEKUNDÁRNÍ PREVENCE
o
oscreening – předem naplánovaná, rozsáhlá akce, sloužící k  hromadnému vyhledávání rizikových nebo
nemocných osob v populaci zdánlivě zdravých pomocí diagnostického( screeningového) testu
odg. test rozdělí vyšetřovanou populaci na osoby pravděpodobně nemocné (pozit. test) a osoby
pravděpodobně zdravé (negat. test)

  Metoda postupného prověřování ( screen = prověřovat) testovaných osob, tedy oddělování nemocných
či ohrožených  osob od zdravých. Skríning je důležitá metoda prevence

Kdy se screening používá?  ( WHO)
oVyhledávané onemocnění závažné
oOnemocnění relativně časté
oExistence účinná terapie, jejíž zavedení vede k poklesu nemocnosti či úmrtnosti
o Vyjímky - kriteria nemusí být splněna vždy –
opř.- fenylketonurie
o Vše splňuje – hypertenzní choroba
o

 WHO r.1968 sestavila výčet zákl. požadavků zaručujících efektivitu a etickou přijatelnost
hromadných sekund. preventivních vyšetření:

Kriteria screeningové metody (WHO)
oBezpečná, s malým či žádným rizikem
oJednoduchá, vhodná pro vyšetření velkých populací
oOpakovatelnost
oPřijatelná pro testované osoby ( finance, čas, sociálně - kulturní aspekt)
oPřesná, správně provedená a spolehlivá
oLevná
oVysoká senzitivita, specificita a pozitivní prediktivní hodnota
o
o

Se a Sp. Pouze popisují vlastnosti testua vedou klinika k rozhodnutí zda test použít či ne, Ale
neříkají nic o tom, jaký význam má poz. Či neg. Výsledke testu prosamotného pacienta. Pro klinika
je hlavní problém v rozhodnutí, zda pacient má či nemá danou nemoc v závislosti na výsledku testu
(posit., negat,).

Diagnóza v epidemiologii
oDiagnóza – jednoznačné přijetí nebo zamítnutí rozhodnutí o každé osobě vyšetřovaného souboru, zda
se vyznačuje přítomností studované nemoci.
o® opírá se o rutinní testy

Dg. v populačních šetřeních (dg. pro potřebu epidemiologických studií) spočívá v tom, že u každé
osoby vyšetřovaného souboru musíme jednoznačně rozhodnout, zda u ní je či není přítomna studovanaá
nemoc.cToto rozhodnutí je nutno provádět u velkého počtu osob,v době omezené, často v nepříznivých
podmínkách . Proto musí být dg. proces co nejjednodušší.
Dg v epid. Se musí opírat o rutinní testy, kterými zjištujeme  přítomnost jednoho  či několika málo
znaků které  zvolenou nemoc nejlépe charatkterizují.

Diagnóza v epidemiologii
oKlinická diagnóza
o
o
o
o
oU koho: sami navštíví lékaře → zkreslený obraz nemoci
oPředmět zájmu: pacient -individuum
oCíl: stanovit klin.dg a vyléčení pacienta
oInformace: velký počet info (osobní, rodinná anamnéza, klinická a laboratorní vyšetření)
oStanovení dg. na základě: EBM, teoretické znalosti + osobní zkušenosti (subj. prvek)
oSprávnost: dána:
a)množstvím objektivních dat
b)využíváním subjektivních zkušeností (intuice)
oEpidemiologická diagnóz
o
oU koho: různě def.skupin lidí a populací
oPředmět zájmu: populační zdraví, frekvence a distribuce nemoci v populaci, závažnost, determinanty
oCíl: prevence nemoci, ochrana zdraví velkých skupin lidí,
o Informace: zredukované info, pouze výsledky testů +/-
oSubjektivní prvek: výrazně potlačen; nemoc a diagnóza jasně definovány
oSprávnost: riziko chyby vyšší než u klinické diagnózy

 Epidemiologická dg. (ED)
o
o     ED = stavební kámen populačního výzkumu
o
o RIZIKO CHYBY u ED větší než u KD,
o    proto důležitý:  výběru dg. testu, znalost vlastností dg. testu  →      optimální metoda
o
o

Požadavky na vlastnosti testu
o1.Opakovatelnost – schopnost testu dávat tytéž  výsledky při opakovaných měřeních stejných osob za
stejných podmínek (až 100%)
o2.Jednoduchost (test nenáročný z hlediska časového i finančního, snadno proveditelný, rychle
vyhodnotitelný)
o3.Validita(správnost) – shoda výsledku vyšetření se skutečností (schopnost metody měřit skutečně
to, co chceme měřit).

 VALIDITA dg. testu
omírou validity je stupeň shody  se skutečným stavem
ozákladní ukazatele validity dg. testu:
o    - senzitivita(citlivost) Se
o    - specificita (specifita) Sp
o    - ukazatele predikce  PV+, PV-
o
o

Kroky pro měření validity
oPřed zavedením nového testu do praxe:
1.Zvolíme soubor osob
2.Vyšetříme novým testem (pozitivní x negativní)
3.Vyšetříme standardní metodou (klinické, laboratorní vyšetření), která dává správné výsledky
(zdraví x nemocní)
4.Validitu nové metody určíme vypočítáním senzitivity a specificity
o  Dokonalé správné dg. metody neexistují!

Možné výsledky testu u zdravých a nemocných osob
(vztah mezi výsledkem testu a přesnou dg.)
Test
Skutečnost
(standardní metoda)
Celkem
nemocní
zdraví
pozitivní
a
souhlas.poz.
b
falešně poz.
a+b
negativní
c
falešně neg.
d
souhlas.neg.
c+d
celkem
a+c
b+d
a+b+c+d

Při použití dg. testu mohou nastat 4 možné situace (dvě správné, dvě chybné)
1. Testbyl správný, pokud byl pozitivní při přítomnosti nemoci
2. Test ybl správný, pokud byl negaticvní při nepřítomnosti nemoci
3.Test byl chybný, pokud byl pozit. A nemoc není přítomna( falešná pozitivita)
4. Test byl chybný , pokud byl negat. A nemoc je přítoma( falešná negativita)

Charakteristiky validity
oSENZITIVITA (senzitivnost, citlivost)-  Se
o= schopnost testu dávat pozitivní odpověď, když testovaná osoba je skutečně nemocná
oSenzitivita = (nemocné osoby s pozitivním testem/ počet všech nemocných v souboru) * 100 =
[a/(a+c)]*100
oSPECIFITA (specifičnost)- Sp
o= schopnost testu dávat negativní odpověď, jestliže testovaná osoba nevykazuje příslušnou nemoc(je
zdravá)
oSpecifita = (osoby bez nemoci s negativním testem/ počet všech bez nemoci v souboru) * 100 =
o [d/(b+d)]*100
o
o S poklesem falešně negat. odpovědí se zvyšuje senzitivita, s poklesem falešně pozitivních
odpovědí se zvyšuje specificita !
o
o Pozor -  chyba ve skriptech str. 37!!!

Kompromis mezi senzitivitou a specificitou
oIdeální testy absolutně specifické a absolutně senzitivní v praxi neexistují!
oNutný kompromis – co je daných okolností závažnější :
o   - falešná pozitivita
o   - falešná negativita

Hemokult(test na okultní krvácení ve stolici)
oVysoká specificita (cca 100%)→ málo falešně pozit. výsledků, málo zbytečných kolonoskopií
oNízká senzitivita (cca 30%)→ hodně falešně negat. výsledků, proto řada nemocných jedinců unikne
nepoznána
oAle HK vhodný pro skríninkové programy
o    pro vysokou specificitu a cenovou nenáročnost !!!
o
oImunochemické testy vyšší citlivost, ale menší specifitu, mnoho faleš. poz. výsledků, mnoho
kolonoskopií + vyšší cena → ekonomicky nevýhodné

Senzitivita/specifita
a)test je naprosto citlivý a naprosto specifický. Jediným vyšetřením rozdělí populaci na nemocné a
zdravé – prakticky nereálné.
b)test je absolutně necitlivý a nespecifický
c)test je naprosto citlivý a málo specifický. Každý nemocný je na test pozitivní, avšak není tomu
naopak: někteří pozitivní jsou zdraví. Testem „vychytáme“ všechny nemocné, přestože bude s nimi
spousta falešně pozitivních. Druhý test užijeme s vysokou specifičností.
d)test je naprosto specifický a málo citlivý. Každý pozitivní je nemocný, ale není tomu naopak:
někteří nemocní nejsou na test pozitivní.
o
Snímek 002c..JPG

o
Diagnostic


Ukazatelé predikce
oSe a Sp popisují vlastnosti testu, neříkají nic o tom, zda pacient má či nemá určitou nemoc v
závislosti na pozit.či negativitě testu
o
oOdpovídají na otázku, jaká je pravděpodobnost, že pacient s pozit. (resp. negat.) výsledkem testu
má (nemá) danou nemoc
oPV+ pozitivní prediktivní hodnota testu
o     a/ (a+b) . 100   (%)
o     = pravděpodobnost nemoci u pacienta s pozit.testem
oPV- negativní prediktivní hodnota testu
o     d/ (c+d) . 100    (%)
o    =pravděpodobnost, že pacient s negat. testem nemá
o     nemoc
o

Faktory ovlivňující prediktivní hodnoty
oSenzitivita
oSpecificita
oPrevalence nemoci ve vyšetřované populaci
o   (čím nižší je prevalence nemoci, tím nižší
o    prediktivní hodnota pozit. testu  a tím vyšší
o    je pred. hodnota negat. testu.)
o    Prevalence nemoci → 0: PV+  → 0%
o    Prevalence nemoci → 100%: PV+ → 100%

Ukazatelé predikce - příklady
opozit. mamografie - ↑PV+ ženy s nálezem
o                                 - ↓PV+ ženy subj. bpn
o
opozit. ELISA -  ↓ PV+ (1%) dárci krve
o                           ↑ PV+ (50%) gayové

Vliv prevalence na PV+  dg. testu
oTest prost. kyselé fosfatázy - Ca prostaty
oVšeobecná populace - P 35 /100 tis.
o    PV+ 0,4%
oMuži nad 75 let - P 500/100 tis.
o    PV+ 5,6%
oMuži s obj. nálezem – P 50 000/100 tis.
o    PV+ 93,0%

Ekonomické opodstatnění screeningu
1.V populaci 1000 osob se nemoc vyskytuje ve 20%. Sensitivita diagnostického testu je 80%,
specifita je rovněž 80%. Předpokládané náklady na jednu osobu jsou:
o - provedení testu (hemokult) 1Kč
o - klinické vyšetření (kolonoskopie) 100Kč
o - léčba nemoci v časném stádiu /nemoc byla zjištěna testem/ 300Kč
o - léčba nemoci v pozdním st. /pacient se sám dostavil do nemocnice/ 1000Kč
oOdpovězte na tyto otázky:
a)Jaké budou celkové náklady, když test nepoužijeme?
b)Jaké budou celkové náklady, když test použijeme?
c)Jaké budou celkové náklady, budeme-li věnovat uvedené populaci maximální pozornost /všechny
klinicky vyšetříme/?
o

Řešení příkladu 3 (odpovědi k př. 3)
oOdpovědi na otázky:
a)220 000 =(200 x 100) + (200 x 1000)
b)125 000 = (1000 x 1) + (320 x 100) + (160 x 300) + (40 x 100) + (40 x 1000)
c)160 000 = (1000 x 100) + (200 x 300)
d)
o              Ekonomicky nejvýhodnější je test použít !!!

Děkuji za pozornost
C:\WINWORD\CLIPART\CROWD.WMF


Diagnostická mez (hraniční hodnoty)
otest není ani zcela specifický, ani senzitivní ® některé zdravé osoby jsou na test pozitivní a
naopak, někteří nemocní reagují negativně (zejména u spojitých znaků – chol, Hg, glykemie…)
ozáleží na určení hraniční hodnoty mezi pozitivním a negativním výsledkem – tzv. diagnostická mez
ojejí stanovení rozhoduje o zastoupení falešně pozitivních a falešně negativních výsledků testu
o

Diagnostická mez (hraniční hodnoty)
oZvolíme –li kritickou hodnotu A – podíl falešně negativních bude nulový, avšak podíl falešně
pozitivních bude v nežádoucí míře vysoký.
oZvolíme-li kritickou hodnotu B, bude tomu přesně naopak.
oNejlépe učiníme, zvolíme-li nějakou hodnotu uprostřed, například C.
o
Snímekd..JPG

Příklad (1)
o
oVypočítejte změnu senzitivity a specifity při změně diagnostické hranice pro alternativní
rozlišení anemie (+/-) od normálního stavu  z 10g na 12g hemoglobinu na 100ml krve.
o10 g
o
o
o
o12 g
Nemocní
Zdraví
celkem
Pozitivní
15
2
17
Negativní
5
78
83
celkem
20
80
100
Nemocní
Zdraví
celkem
Pozitivní
19
10
29
Negativní
1
70
71
celkem
20
80
100

Řešení příkladu 1
oSe = [a/(a +c)] x 100 [%]
oSp = [ d/(b +d)] x 100 [%]
oP + = [a/(a + b)] x 100 [%]
oP - = [d/(c + d)] x 100 [%]
o
oSe (10) = 15/20 x 100 = 75%
oSp (10) = 78/80 x 100 = 98%
oP+ (10) = 15/17 x 100 = 88,2%
oP- (10) = 78/83 x 100 = 94%
oSe (12) = 19/20 x 100 = 95%
oSp (12) = 70/80 x 100 = 88%
oP+ (12) = 19/29 x 100 = 65,5%
oP- (12)  = 70/71 x 100 = 98,6%
Snímek 011ccf.jpg

Příklad 2 (1,2,3a,b,c)
1.Diagnostickým testem bylo vyšetřeno 1000 osob z populace, kde se hledaná nemoc vyskytuje v 15%.
Test byl pozitivní celkem u 305 osob. Tyto osoby byly pozvány do nemocnice a klinicky vyšetřeny. Ze
305 test-pozitivních osob byla nemoc prokázána podrobným klinickým vyšetřením u 135 osob. Sestavte
tabulku a vypočítejte sensitivitu a specifitu.
2.Sensitivita testu je 80%, specifita je 70%. Vypočítejte, u kolika osob můžeme očekávat pozitivitu
testu, vyskytuje-li se nemoc v populaci u 5% osob a vyšetříme-li 10000 osob.
3.V populaci 1000 osob se nemoc vyskytuje ve 20%. Sensitivita diagnostického testu je 80%,
specifita je rovněž 80%. Předpokládané náklady na jednu osobu jsou:
o - provedení testu (hemokult) 1Kč
o - klinické vyšetření (kolonoskopie) 100Kč
o - léčba nemoci v časném stádiu /nemoc byla zjištěna testem/ 300Kč
o - léčba nemoci v pozdním stádiu /pacient se sám dostavil do nemocnice/ 1000Kč
oOdpovězte na tyto otázky:
a)Jaké budou celkové náklady, když test nepoužijeme?
b)Jaké budou celkové náklady, když test použijeme?
c)Jaké budou celkové náklady, budeme-li věnovat uvedené populaci maximální pozornost /všechny
klinicky vyšetříme/?
o

Řešení příkladu 1 a 2 (tab. 1 – př. 1, tab. 2 – př. 2)
Nemocní
Zdraví
Celkem
Pozitivní
135
170
305
Negativní
15
680
695
Celkem
150 (15%)
850
1000
Nemocní
Zdraví
Celkem
Pozitivní
400
2850
3250
Negativní
100
6650
6750
Celkem
500 (5%)
9500
10000

Řešení příkladu 3 (tab. 3 – př. 3)
Nemocní
Zdraví
Celkem
Pozitivní
160
160
320
Negativní
40
640
680
Celkem
200 (20%)
800
1000

 Řešení
o  Ukazatel: Prediktivní hodnota pozit. výsledku testu : PV+
o  PV+ = a/(a+b) = 1/(1+65)=
o  =1/66x 100= 1,5%
o  Interpretace: Je pouze 1,5% pst , že osoby s pozit. Elisa testem jsou HIV pozit.
o  Vztah ukazatelů predikce  a prevalence nemoci ve sledovaném souboru: dárci krve – nízká
prevalence HIV pozitivity, narkomani, homosexuálové – vyšší prev. HIV