Infekce ran, hnisavé a anaerobní infekce Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Téma 4A Ondřej Zahradníček C:\Uživatel\Ondra\Obrázky\Grásně a umělecké\Úskalí lásky.jpg Hnisavé infekce a infekce ran lHnisavé infekce mohou být různého původu: infikovaná rána, perforace střeva, pokousání, hnisavé infekce kůže při oděrkách aj. lSpecifickou situací je hnisavý zánět operační rány. Původcem zde mohou být nemocniční kmeny enterobakterií, pseudomonád apod. Původci hnisavých infekcí lV oblasti kolem dutin osídlených anaerobní flórou (břišní dutina, malá pánev, tvář, měkké tkáně krku) se často uplatňuje smíšená aerobně anaerobní flóra lU hnisavých afekcí na kůži a kožních adnexách jsou nejčastější zlaté stafylokoky, možné streptokoky aj. lU ran po pokousání zvířetem různé mikroby dle druhu zvířete a tedy složení příslušné mikroflóry v tlamě (třeba pasteurely) lBez ohledu na původ rány může dojít k sekundární kontaminaci, např. pseudomonádami Rána po pokousání C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\16 animalbite_fig1.jpg http://www.assh.org/AM/PrinterTemplate.cfm?Section=Animal_Bites&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&Con tentID=10637&FuseFlag=1 Pokousání – zajímavá kasuistika Hrani_s_medvedem Zdroj: řetězový mail, kolující po internetu Sekundární kontaminace: Autokasuistika l13. 1. 2006, pátek, Padang, Západní Sumatra, Indonésie: as. Zahradníček padá do nezakryté dešťové kanalizace s následkem poměrně velké rány sahající na tibiální okostici lO několik týdnů později: rána je intenzivně cítit pseudomonádou, která je následně z rány i vykultivována. Naštěstí je dobře citlivá lTerapie: zvolil jsem lokální léčbu ušními kapkami otosporin (gentamicin + polymyxin B, obě složky účinné); normálně by se to ovšem takto neřešilo; plus Betadine mast lTerapie úspěšná C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Rodinné a jiné\2006\2006-01-00 JV Asie\2006-01-14 151 Padang II a výprava k vodopádům\Upravené\151-05(33).jpg Padang Infekce rány C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\15 infekce rány.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\17 staphylococcus-aureus2-C v ráně.jpg www.ageless.co.za/case-infection.htm www.ehagroup.com/nosocomial/ Odběry u hnisavých infekcí a infekcí ran lV diagnostice hnisavých infekcí má vždy větší význam tekutý materiál (hnis) než pouhý výtěr z hnisavého ložiska lU podezření na anaerobních infekci je nutno zajistit přežití anaerobů (viz dále) lJe nezbytné pečlivě vyplnit průvodku, nestačí „stěr z rány“, ale specifikovat původ rány i její lokalizaci na těle lTaké důležité anamnestické údaje (návrat ze zahraničí, práce v zemědělství) je užitečné na průvodku uvést Diagnostika hnisavých infekcí lV laboratoři je provedena mikroskopie vzorku, dále jeho kultivace, bližší určení odhalených patogenů a vyšetření jejich citlivosti na antibiotika lU mikroskopie se hodnotí nejen mikroby, ale i množství leukocytů apod. lPři kultivaci je užitečné využívat pomnožovací tekuté půdy (kdyby bylo mikrobů málo) a také selektivní půdy (s NaCl na stafylokoky, s amikacinem na streptokoky), zejména u dekubitů apod. Léčba hnisavých infekcí lDůležité je vždy lokální ošetřování rány, zejména v případě plošných nehojících se ran (dekubity, diabetické vředy a podobně) lNepředpokládáme-li anaeroby, je nejvhodnější celkovou léčbou oxacilin (klasické protistafylokokové antibiotikum) lJe-li pravděpodobný streptokokový původce, je lékem volby klasický penicilin ve vysokých dávkách. lU nemocničních nákaz nutná cílená léčba lLingvistická poznámka: infekce jsou ranné; rané mohou být např. brambory (ale i sepse ve významu „časné“) Lokální ošetřování ran I lZpůsoby ošetřování ran se v poslední době mění s ohledem na nové materiály pro oplachy a krytí ran. Zároveň se ovšem stále kombinují chirurgické postupy (odstraňování nekróz) a ošetřovatelské postupy (oplachy, převazy) lPostup proti mikrobům se musí doplňovat s dalšími účinky (odstraňování nekróz, podpora granulace, později epitelizace) lJe nutno zajistit účinek nejen proti samotným mikrobům, ale také proti mikrobiálnímu biofilmu, který nehojící se rány často povléká Lokální ošetřování ran II lK oplachům se používají iontové roztoky (např. Ringerův roztok), v poslední době i některé speciální roztoky s více či méně antiseptickým účinkem lKe krytí infikovaných ran se v poslední době používají různé typy krytí se sloučeninami stříbra. Naopak se nedoporučují látky, které se používají i jako celková antibiotika, protože jejich lokální použití podporuje vznik rezistencí lVýznam může mít také okysličení rány, protože nedostatek kyslíku je jedním z faktorů, který podporuje množení bakterií a brání hojení Infekce pohybového systému lInfekce kostí nejsou běžné, avšak často život ohrožující a obtížně léčitelné lInfekce kloubů se také vyskytují zřídka, je však nutno s nimi počítat lInfekce svalů a svalových obalů mohou ohrožovat i samotný život pacienta, zvláště u bleskového průběhu Infekce kostí lOsteomyelitidy (záněty kostní dřeně) bývají nejčastěji hematogenní lPůvodcem bývají nejčastěji zlaté stafylokoky, u diabetiků též anaeroby lK léčbě se používají zejména linkosamidová antibiotika pro dobrý průnik do kosti Osteomyelitis purulenta C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\01 osteomyelitis.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\02 osteomyelitis rtg.jpg sitemaker.umich.edu/medchem1/files/pictures.htm http://myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/margaret/461-3282a-2480250.jpg Infekce kloubů lInfekce kloubů – infekční arthritidy – nejsou příliš časté, ale zato jsou závažné. Zvláštním případem je zánět obratlové ploténky (spondylodiscitis) lKlouby mohou být postiženy infekcemi různého původu lNejčastější jsou zlaté stafylokoky lJe nutno nezapomenout ani na možnost kapavky (ta postihuje především velké klouby, například kolenní kloub) Purulentní arthritis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\07 septická arthritis.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\06 odběr hnisu septická arthritis.jpg http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v3c06.html Spondylodiscitis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\03 Spondylodiscitis.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\04 discitis.jpg www.dr-gumpert.de/html/spondylodiszitis.html. www.medizin.uni-halle.de/kor/index.php?cid=346 Vývoj hnisavých onemocnění páteře C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\05 vývoj spoldylodiscitidy a osteomyelitidy.jpg www.ajns.paans.org/article.php3?id_article=160 Infekce svalů a fascií lInfekce svalů (myositidy) jsou vzácné a nemají společného jmenovatele lČastější jsou záněty svalových obalů – fasciitidy. Obávaná je zejména tzv. nekrotizující fasciitida. Může být vyvolána klostridii, případě Streptococcus pyogenes, který je infikován fágem (tzv. „masožravý streptokok“ bulvárních médií) lLéčba podle citlivosti. U streptokoků je stále nejlepším lékem penicilin Nekrotizující infekce (nejen) svalů C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\08 abdominal-fig1.jpg http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijps/vol2n2/abdominal.xml C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\09 abdominal-fig2.jpg Nekrotizující infekce – detail http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijps/vol2n2/abdominal.xml Chirurgické řešení C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\10 abdominal-fig3.jpg http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijps/vol2n2/abdominal.xml Anaerobní infekce lPod pojmem „anaerobní infekce“ rozumíme nákazy způsobované striktními anaeroby, tj. mikroby rostoucími pouze v prostředí bez kyslíku (na rozdíl od fakultativních anaerobů, které rostou bez kyslíku i s kyslíkem) lS výjimkou rodu Clostridium, který tvoří spory, je u anaerobních bakterií obtížný přenos z člověka na člověka – na vzduchu nevydrží. Většina infekcí je proto endogenní, tj. člověk nakazí sám sebe Rozdělení anaerobů lAnaeroby se stejně jako ostatní bakterie dělí podle tvaru (koky, tyčinky) a Gramova barvení. Není však významný rozdíl mezi jednotlivými druhy anaerobů v patogenitě lVýjimkou je rod Clostridium, který jako jediný tvoří spory. Obsahuje druhy: –Clostridium tetani, původce tetanu –Clostridium botulinum, původce botulismu –Clostridium perfringens a řada dalších tzv. klostridií plynatých snědí –Clostridium difficile, původce enterokolitid Plynatá sněť se příliš nevidí, jiné anaerobní infekce však nejsou vzácné C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Anaeroby\63 G.gazeuse%20(c.perfringens).jpg http://pharmacie.univ-lille2.fr/recherche/labos/Bacteriologie/photos/index.php?album=7 Anaeroby u zdravého člověka lZdravý člověk nosí ve svém těle asi kilogram anaerobních bakterií, z toho většinu ve střevě. lAnaeroby tvoří 99,9 % mikrobiální flóry tlustého střeva. Podílejí se rozhodujícím způsobem na zpracování vlákniny a jiných nestravitelných částí potravy lAnaeroby tvoří většinu mikroflóry dutiny ústní (tvoří biofilm společně s druhy, které nejsou striktně anaerobní) lAnaeroby se vyskytují u 70 % žen v pochvě Anaerobní infekce – kde bývají lInfekce působené anaeroby se vyskytují zejména v určitých lokalizacích Zdroj Místo infekce Střevo Břišní dutina (při perforaci střeva) Vagina Oblast tzv. „malé pánve“, ale při přemnožení i přímo v pochvě Dutina ústní 1)Měkké tkáně tváře a krku 2)Dolní cesty dýchací, zejména při vdechnutí zvratků 3)Občas i přímo v ústech (onemocnění zubů a dásní) Léčba anaerobních infekcí lV léčbě anaerobních infekcí je zpravidla důležitý chirurgický zákrok s okysličením místa zánětu lAntibiotická léčba je částečně odlišná oproti aerobním infekcím, i když základem je klasický penicilin lU tetanu a plynaté sněti je podstatné podání antiséra Odběry u anaerobních infekcí 1 lTekutý vzorek (hnis) má jednoznačně přednost před výtěrem z ložiska lNemáme-li k dispozici speciální zkumavky s CO2, doporučuje se stříkačka s jehlou zabodnutou do sterilní gumové zátky (vyčerpat vzduch) lU výtěrů stačí normální Amiesova půda. Lze také dohodnout s mikrobiologem, že přijde na operační sál a vzorek přímo naočkuje na půdu a uzavře do anaerostatu lVždy důležitý je nátěr na sklíčko. Pokud už mikrob nepřežije, alespoň je na sklíčku Odběry u anaerobních infekcí 2 lNa průvodce označit požadavek anaerobní kultivace a napsat, o jaký vzorek jde a kde je zánět lokalizován lPočítat s tím, že diagnostika trvá déle než u aerobních infekcí – kultivace trvá nejméně 48 h, někdy (aktinomykóza) i déle (týden), + stejnou dobu citlivost lPočítat s tím, že zpravidla není vykultivován jeden původce – většinou jde o směs mikrobů („Veillonova flóra“) Diagnostika anaerobních infekcí lMikroskopie se provádí stejně jako u ostatních bakterií, je však důležitější – tvarové odlišnosti (zaoblené × špičaté konce) jsou u anaerobů časté. U klostridií bývají viditelné spory v různých místech lKultivace na pevných půdách vyžaduje odstranění kyslíku –Fyzikálně – anaerobní boxy (do boxu je vháněna směs plynů z bomby –Chemicky – anaerostaty (pomocí generátoru je spotřebován kyslík a nahrazen H2 a CO2) lVL-bujón se přelévá parafinovým olejem Přelévání VL-bujonů parafinem C:\Uživatel\Ondra\Pracovní věci\Výuka\Fotoatlas\Anaerobní bakterie\Anae2.jpg Foto: archiv Mikrobiologického ústavu C:\Uživatel\Ondra\Pracovní věci\Výuka\Fotoatlas\Anaerobní bakterie\Anae1.jpg Foto: archiv Mikrobiologického ústavu Anaerostat C:\Uživatel\Ondra\Pracovní věci\Výuka\Fotoatlas\Anaerobní bakterie\Anae3.jpg Palladiový katalyzátor (pod víčkem) nezbytný pro druhou fázi reakce Generátor anaerobiózy (sáček s chemikáliemi) nutný pro celou reakci Foto: archiv Mikrobiologického ústavu Anaerobní bakterie C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Anaeroby\55 Prmelaboite.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Anaeroby\60 Clostridium-septicum.jpg http://pharmacie.univ-lille2.fr/recherche/labos/Bacteriologie/photos/index.php?album=7 Děkuji za pozornost C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Anaeroby\06 Clostridium_botulinum.gif http://de.wikipedia.org/wiki/Bild:Clostridium_botulinum.jpg