Rutinní koagulační testy Interpretace výsledků AntitrombinAntitrombin Stanovení funkční aktivityStanovení funkční aktivity -- fotometrickyfotometricky principprincip 1/ inkubace ředěné vyš. plazmy s nadbytkem1/ inkubace ředěné vyš. plazmy s nadbytkem trombinutrombinu (F(F XaXa)) v přítomnostiv přítomnosti heparinuheparinu za vzniku komplexuza vzniku komplexu trombintrombin --ATAT--heparinheparin (F(F XaXa -- ATAT -- heparinheparin)) a zbytkového trombinu (Fa zbytkového trombinu (F XaXa)) AntitrombinAntitrombin 2/ stanovení zbytkového2/ stanovení zbytkového trombinutrombinu (F(F XaXa)) pomocí specifickéhopomocí specifického chromogenníhochromogenního substrátusubstrátu endend point (A)point (A) kineticky (kineticky (∆∆A/min)A/min) vyjádření výsledků v %vyjádření výsledků v % odečet z kalibrační křivky (odečet z kalibrační křivky (linlin//linlin závislost)závislost) Stanovení antigenuStanovení antigenu -- EID, LIA, ELISAEID, LIA, ELISA KalibraceKalibrace -- antitrombinantitrombin kalibrační materiálkalibrační materiál komerčníkomerční vyšetřenívyšetření různých ředění výchozí kalibrační plazmy srůzných ředění výchozí kalibrační plazmy s udanou hladinouudanou hladinou antitrombinuantitrombinu kalibrace tří…více bodovákalibrace tří…více bodová závislostzávislost linlin//linlin AntitrombinAntitrombin -- klinický významklinický význam klinický významklinický význam sníženísnížení normální hodnoty: 80normální hodnoty: 80 –– 120 %120 % vyšetření dalších ředění vyšetřované plazmyvyšetření dalších ředění vyšetřované plazmy běžně se neprovádíběžně se neprovádí zvýšené hodnoty bez klinického významuzvýšené hodnoty bez klinického významu (> 120%)(> 120%) jen projen pro eventevent. snížení vlivu zbarvení plazmy. snížení vlivu zbarvení plazmy AntitrombinAntitrombin -- klinický významklinický význam snížení ATsnížení AT vrozený nedostatekvrozený nedostatek získaný nedostatekzískaný nedostatek snížená syntézasnížená syntéza zvýšené ztrátyzvýšené ztráty zvýšená spotřeba (DIC, TEN, rozsáhlé operace)zvýšená spotřeba (DIC, TEN, rozsáhlé operace) jiné příčiny (těhotenství,jiné příčiny (těhotenství, kontraceptivakontraceptiva)) interferenceinterference -- zbarvení plazmyzbarvení plazmy DD--DimeryDimery Specifické štěpné produkty fibrinuSpecifické štěpné produkty fibrinu markermarker aktivace koagulace iaktivace koagulace i fibrinolýzyfibrinolýzy metodymetody semikvantitativnísemikvantitativní latexaglutinačnílatexaglutinační ((hemaglutinačníhemaglutinační)) imunofiltraceimunofiltrace metody kvantitativnímetody kvantitativní LIALIA ELISAELISA EIDEID KalibraceKalibrace –– DD--DimeryDimery vyšetřenívyšetření vícevíce standartníchstandartních materiálů s různým hladinou Dmateriálů s různým hladinou D--DiDi načtenínačtení kalibracekalibrace čarovým kodemčarovým kodem kalibrace vícebodovákalibrace vícebodová závislost nelineární (polynom)závislost nelineární (polynom) vyjadřování výsledků v mg/l (normavyjadřování výsledků v mg/l (norma << 0,5 mg/l)0,5 mg/l) klinický význam zvýšeníklinický význam zvýšení omezeníomezení –– rozsah kalibrace (rozsah kalibrace (napřnapř. 0. 0 -- 4 mg/l)4 mg/l) nutnost provedení vyšetření dalších ředěnínutnost provedení vyšetření dalších ředění DD--DimeryDimery -- klinický významklinický význam Zvýšení DZvýšení D--DiDi TEN, DICTEN, DIC poranění, po operaciporanění, po operaci zánětzánět primárníprimární hyperfibrinolýzahyperfibrinolýza trombolytickátrombolytická léčbaléčba hepatopatiehepatopatie odvržení transplantovaných štěpůodvržení transplantovaných štěpů fyziologickyfyziologicky těhotenství, porod, menstruace, fyzická zátěžtěhotenství, porod, menstruace, fyzická zátěž FDPFDP Fibrin/Fibrin/fibrinogenfibrinogen degradační produktydegradační produkty průkaz aktivaceprůkaz aktivace fibrinogenolýzyfibrinogenolýzy // fibrinolýzyfibrinolýzy metodymetody semikvantitativnísemikvantitativní latexaglutinačnílatexaglutinační v séruv séru odběr do spec. zkumavek s trombinem aodběr do spec. zkumavek s trombinem a reptilázoureptilázou v plazměv plazmě metody kvantitativnímetody kvantitativní EIDEID StanoveníStanovení solubilníhosolubilního fibrinufibrinu KomlexyKomlexy FM/FM/oligomerůoligomerů ss fibrinogenemfibrinogenem, FDP, FDP průkaz aktivace koagulaceprůkaz aktivace koagulace metody přímémetody přímé parakoagulačníparakoagulační etanolgelifikačníetanolgelifikační testtest protaminsulfátovýprotaminsulfátový testtest hemaglutinačníhemaglutinační LIALIA metody nepřímémetody nepřímé fibrinopeptidfibrinopeptid A… (ELISA)A… (ELISA) EtanolgelifikačníEtanolgelifikační testtest průkaz přítomnostiprůkaz přítomnosti solubilníchsolubilních komplexů FMkomplexů FM parakoagulačníparakoagulační testtest sledování tvorby gelu po přídavku 50%sledování tvorby gelu po přídavku 50% etanolu k vyšetřované plazmě (20 °C)etanolu k vyšetřované plazmě (20 °C) Ovlivnění výsledkuOvlivnění výsledku odběr (aktivace)odběr (aktivace) -- falešná pozitivitafalešná pozitivita čas zpracování (do 30 min)čas zpracování (do 30 min) -- ↑↑falešná negativitafalešná negativita teplota (20 °C)teplota (20 °C) -- ↑↑ negativnnegativníí,, ↓↓ pozitivnpozitivníí EGTEGT -- klinický významklinický význam DICDIC TENTEN sepsesepse metastázujícímetastázující karcinomykarcinomy SLESLE StanoveníStanovení heparinu anti Xaheparinu anti Xa ((IIaIIa)) Princip: měření schopnostiPrincip: měření schopnosti heparinu katalyzovatheparinu katalyzovat inhibici Finhibici F XaXa ((IIaIIa)) antitrombinemantitrombinem inkubace ředěné plazmy s nadbytkem Finkubace ředěné plazmy s nadbytkem F XaXa ((IIaIIa)) --inhibiční působení komplexu ATIIIinhibiční působení komplexu ATIII--heparinheparin nana FF XaXa ((IIaIIa)) měření zbytkového Fměření zbytkového F XaXa ((IIaIIa) po přídavku) po přídavku chromogenníhochromogenního substrátusubstrátu vyjádření výsledků v IU/ml odečtením zvyjádření výsledků v IU/ml odečtením z kalibrační křivkykalibrační křivky Provádění:Provádění: preventivní/ léčebné podávání LMWH /preventivní/ léčebné podávání LMWH /UFHUFH Globální testyGlobální testy Doba krváceníDoba krvácení Euglobulinová lýzaEuglobulinová lýza Analýza PFAAnalýza PFA TrombelastografieTrombelastografie KonzumpceKonzumpce protrombinuprotrombinu Doba srážlivostiDoba srážlivosti RekalcifikačníRekalcifikační časčas Doba krváceníDoba krvácení Globální test primárníGlobální test primární hemostázyhemostázy měří se doba, za kterou dojde k zástavěměří se doba, za kterou dojde k zástavě krvácení v místě dle možnosti standardníhokrvácení v místě dle možnosti standardního vpichu nebo řezuvpichu nebo řezu metoda dlemetoda dle DukeDuke -- standardní řez do uchastandardní řez do ucha normanorma < 270s< 270s metoda dlemetoda dle IvyhoIvyho -- řez na předloktí pomocířez na předloktí pomocí firemních nožíků při zatažení paže tonometremfiremních nožíků při zatažení paže tonometrem na 40 mmna 40 mm HgHg sloupcesloupce napřnapř.. SurgicuttSurgicutt norma 120norma 120--480 s480 s Doba krváceníDoba krvácení -- klinický významklinický význam Prodloužení DKProdloužení DK trombocytopenietrombocytopenie trombocytopatietrombocytopatie von Willebrandovavon Willebrandova chorobachoroba porucha cévní stěnyporucha cévní stěny afibrinogenémieafibrinogenémie ovlivnění léky (salicyláty)ovlivnění léky (salicyláty) Euglobulinová lýzaEuglobulinová lýza Globální testGlobální test fibrinolytickéhofibrinolytického systémusystému měří se čas potřebný k rozpuštěníměří se čas potřebný k rozpuštění koagulakoagula euglobulinovéeuglobulinové frakce (EF) plazmyfrakce (EF) plazmy (norma>180min)(norma>180min) příprava EF plazmy precipitacípříprava EF plazmy precipitací vyšetřvyšetř. plazmy. plazmy za specifických podmínek (za specifických podmínek (pHpH = 5,2)= 5,2) EF se skládá zEF se skládá z fibrinogenufibrinogenu,, fibrinolytickýchfibrinolytických enzymů a zenzymů a z protrombinuprotrombinu ((evev. trombinu),. trombinu), neobsahuje inhibitoryneobsahuje inhibitory fibrinolýzyfibrinolýzy rozpuštění precipitátu (zvýšenímrozpuštění precipitátu (zvýšením pHpH)) vznikvznik koagulakoagula EF po přídavku CaEF po přídavku Ca2+2+ sledování rozpouštěnísledování rozpouštění koagulakoagula (cca po 15 min)(cca po 15 min) Euglobulinová lýzaEuglobulinová lýza Ovlivnění výsledku:Ovlivnění výsledku: odběrodběr aktivaceaktivace čas zpracováníčas zpracování do 30 minutdo 30 minut koncentracekoncentrace fibrinogenufibrinogenu hypofibrinogenémiehypofibrinogenémie rozpuštění precipitáturozpuštění precipitátu EuglobulinováEuglobulinová lýzalýza -- klinický významklinický význam zkrácenízkrácení DIC (sekundárníDIC (sekundární hyperfibrinolýzahyperfibrinolýza)) primárníprimární hyperfibrinolýzahyperfibrinolýza trombolytickátrombolytická léčbaléčba cirhózacirhóza zvýšená duševní a tělesná zátěžzvýšená duševní a tělesná zátěž novorozenecnovorozenec prodlouženíprodloužení podezření napodezření na hyperkoagulacihyperkoagulaci TrombelastografickéTrombelastografické vyšetřenívyšetření kontinuální monitorování procesu krevníhokontinuální monitorování procesu krevního srážení a následnésrážení a následné lýzylýzy v podobě grafickéhov podobě grafického záznamu =záznamu = trombelastogramutrombelastogramu klasickáklasická trombelastografietrombelastografie sledování oscilacesledování oscilace kyvetykyvety se srážlivou krví, vese srážlivou krví, ve které je zavěšen trn připojený k indikátoru světlakteré je zavěšen trn připojený k indikátoru světla rotačnírotační trombelastografietrombelastografie sledování oscilace trnu v pevnésledování oscilace trnu v pevné kyvetěkyvetě s krvís krví Trombelastografie funkční koagulační analýza plné krve krev aktivátor Kontinuální sledování pevnosti krevní sraženiny TrombelastografieTrombelastografie schopnost krevní sraženiny tvořit mechanickéschopnost krevní sraženiny tvořit mechanické spojení mezispojení mezi kyvetoukyvetou a trnema trnem rotační pohyb (rotační pohyb (kyvetykyvety nebo trnu)nebo trnu) brzděnýbrzděný tvořící se krevní sraženinoutvořící se krevní sraženinou je převáděn na amplituduje převáděn na amplitudu je mírou pevnosti sraženinyje mírou pevnosti sraženiny záznam amplitud v časezáznam amplitud v čase trombelastograftrombelastograf symetrická křivkasymetrická křivka nad a pod základní liniínad a pod základní linií čas srážení (CT) [sec] čas tvorby sraženiny (CFT) [sec] maximálnípevnost sraženiny(MCF)[mm] lýza 20mm 60mm 90mm 10 min pevnostsraženiny čas roTEG analýza: parametry Klinický význam TEGKlinický význam TEG Poskytuje informaci oPoskytuje informaci o tvorbě trombinu indukované aktivací vnějšího nebotvorbě trombinu indukované aktivací vnějšího nebo vnitřního koagulačního systémuvnitřního koagulačního systému obsahuobsahu fibrinogenufibrinogenu a trombocytůa trombocytů odpovídající polymerizaci sraženinyodpovídající polymerizaci sraženiny rozpouštění fibrinurozpouštění fibrinu VýhodyVýhody jednoduchost provedení vyš. z plnéjednoduchost provedení vyš. z plné citrátovécitrátové krvekrve dostupnost výsledku v krátkém časovém intervaludostupnost výsledku v krátkém časovém intervalu NevýhodyNevýhody použití k hrubé orientaci o stavupoužití k hrubé orientaci o stavu hemostázyhemostázy zejména k akutní analýze na operačních sálech azejména k akutní analýze na operačních sálech a jednotkách intenzivní péčejednotkách intenzivní péče Vyšetření PFA 100Vyšetření PFA 100 kvantitativní měření primárníkvantitativní měření primární hemostázyhemostázy zahrnující adhezi,zahrnující adhezi, degranulacidegranulaci a tvorbua tvorbu hemostatické zátky měřené vhemostatické zátky měřené v citrátovécitrátové plné krviplné krvi sledování tvorby destičkového trombu, kterýsledování tvorby destičkového trombu, který postupně vyplňuje otvor v membráněpostupně vyplňuje otvor v membráně potažené bud kolagenem apotažené bud kolagenem a epinefrinemepinefrinem nebo kolagenem a ADPnebo kolagenem a ADP výsledek je čas potřebný k dosaženívýsledek je čas potřebný k dosažení kompletního uzávěru otvoru membránykompletního uzávěru otvoru membrány PFAPFA -- klinický významklinický význam přeoperační screeningpřeoperační screening diagnostika vrozených a získanýchdiagnostika vrozených a získaných trombocytopatiítrombocytopatií diagnostikadiagnostika vWFvWF choroby (typ 1)choroby (typ 1) sledování účinnosti léčbysledování účinnosti léčby KonzumpceKonzumpce protrombinuprotrombinu vyšetření destičkové i plazmatické funkce krvevyšetření destičkové i plazmatické funkce krve stanovuje se zbytkové množstvístanovuje se zbytkové množství protrombinuprotrombinu vv séru po vysrážení krve zaséru po vysrážení krve za standartníchstandartních podmínekpodmínek odběr (3 skleněné zkumavky, množství krve)odběr (3 skleněné zkumavky, množství krve) zpracování (ihned po odběru)zpracování (ihned po odběru) 4 hodiny 37 °C4 hodiny 37 °C vlastní vyšetření zbytkovéhovlastní vyšetření zbytkového protrombinuprotrombinu v séruv séru inkubace séra s Cainkubace séra s Ca2+2+tromboplastinemtromboplastinem stanovení koagulačního času po přídavkustanovení koagulačního času po přídavku fibrinogenufibrinogenu (norma > 30 s)(norma > 30 s) Interpretace základníchInterpretace základních koagulačních testůkoagulačních testů APTT Prodloužené PT v normě deficit F VII zahájení léčby kumariny prodloužené Trombinový čas prodloužené v normě Korekční test částečně/bez korekce inhibitor: specifický nespecifický korekce vrozený deficit FF II,V,X získaný deficit FF II,VII,X a V v normě ( kumariny, deficit vit.K, jater. choroby, DIC) FF II,V, VII.X (jater. choroby, DIC) viz.TT PT Prodloužené APTT prodloužené Trombinový čas v normě Korekční test částečně/bez korekce inhibitor: specifický nespecifický korekce vrozený deficit FF VIII,IX,XI, XII,PK,HMWK získaný deficit (jaterní choroby, DIC) normální (viz PT) prodloužené (viz TT) Reptilázový čas Prodloužený TT v normě heparin prodloužené Fibrinogen v normě abnormální Fibrinogen imunologicky FDP negativní pozitivní abnormální antitrombiny (revmatoidní artritida nebo myelom) DIC fibrinolýza v normě abnormální dysfibrinogenemie vrozená hypofibrinogenemie nebo DIC Počet trombocytů Prodloužená DK snížený Trombocytopenie zvýšený Trombocytóza v normě prodloužené Fibrinogen Funkce trombocytů v normě abnormální izolované prodloužení DK dysfunkce trombocytů v normě abnormální vWF dys-, hypo-, afi- fibrinogenemie v normě APTT abnormálnívariabilní von Willebrandova choroba„varianty“ vWF choroby PTPT APTTAPTT TTTT normanorma normanorma normanorma A) +A) + trombotrombo ii DKDK normanorma Příčiny:Příčiny: inicinic. DIC. DIC B) +B) + DKDK,, trombotrombo normanorma Příčiny:Příčiny: v.v.WillebrWillebr. choroba. choroba trombastenietrombastenie jinjinéé trombocytopatietrombocytopatie C) +C) + trombotrombo,, DKDK N/N/ Příčiny:Příčiny: trombocytopenietrombocytopenie trombocytopatietrombocytopatie inicinic. DIC. DIC Doplňující vyšetření:Doplňující vyšetření: ATAT Doplňující vyšetření:Doplňující vyšetření: F VIII,F VIII, vWFvWF::RCoRCo,, vWFvWF funkce trombofunkce trombo Doplňující vyšetření:Doplňující vyšetření: počet trombopočet trombo vyšetření funkce trombovyšetření funkce trombo PTPT APTTAPTT TTTT patolpatol normanorma normanorma Příčiny:Příčiny: snížení F VIIsnížení F VII snížení FFsnížení FF protrombinprotrombin.. komplexukomplexu kumarinykumariny novorozenecnovorozenec Doplňující vyšetření:Doplňující vyšetření: F VIIF VII anamnéza, další vyš.anamnéza, další vyš. ((biochembiochem.).) anamnézaanamnéza PTPT APTTAPTT TTTT normanorma patolpatol normanorma Příčiny:Příčiny: snížení FF F VIII,IX,XI,XIIsnížení FF F VIII,IX,XI,XII v.v.WillebrWillebr. choroba. choroba specifický/specifický/nespeecifickýnespeecifický inhibitorinhibitor novorozenecnovorozenec Doplňující vyšetření:Doplňující vyšetření: F VIII, IX, XI, XIIF VIII, IX, XI, XII F VIII,F VIII, vWFvWF::RCoRCo,, vWFvWF průkaz inhibitoruprůkaz inhibitoru PTPT APTTAPTT TTTT normanorma normanorma patolpatol Příčiny:Příčiny: heparinheparin poruchy polymerizaceporuchy polymerizace fibrinufibrinu dysfibrinogenémiedysfibrinogenémie Doplňující vyšetření:Doplňující vyšetření: reptilázovýreptilázový časčas fibrinogenfibrinogen, FDP, FDP fibrinogenfibrinogen (EID)(EID) PTPT APTTAPTT TTTT patolpatol patolpatol normanorma Příčiny:Příčiny: komplexníkomplexní koagkoag. porucha. porucha různé genezerůzné geneze snížení FF II, V, Xsnížení FF II, V, X inhibitor F Vinhibitor F V léčbaléčba kumarinykumariny novorozenecnovorozenec Doplňující vyšetření:Doplňující vyšetření: fibrinogenfibrinogen, trombocyty,, trombocyty, FDP, DFDP, D--DimeryDimery,, biochbioch.. F II, V, XF II, V, X průkaz inhibitoruprůkaz inhibitoru anamnézaanamnéza PTPT APTTAPTT TTTT patolpatol normanorma patolpatol Příčiny:Příčiny: kombinovanákombinovaná koagulopatiekoagulopatie Doplňující vyšetření:Doplňující vyšetření: fibrinogenfibrinogen, FF, FDP,, FF, FDP, biochemiebiochemie PTPT APTTAPTT TTTT normanorma patolpatol patolpatol Příčiny:Příčiny: heparinheparin kombinovanákombinovaná koagulopatiekoagulopatie Doplňující vyšetření:Doplňující vyšetření: reptilázovýreptilázový časčas FF,FF, fibrinogenfibrinogen