Gramnegativní nefermentující tyčky M.Hanslianová OKM FN Brno Logo ¢= velká skupina rodů gramnegativních tyček neschopných fermentovat glukózu ¢Nesourodá skupina mikrobů, běžně přítomné v půdě, vodě, na rostlinách ¢Zařazení do čeledí je spíše formální ¢Počet rodů gramnegativních nefermentujících tyček se mění v souvislosti s podrobnějšími studiemi genotypu ¢Kultivačně nenáročné ¢Dobře rostou na běžných půdách- krevní agar, Endova půda ¢Výhodnější kultivační teplota 30 stC ¢Mnohdy prodloužená kultivace na 48 hodin ¢Dostatečná vlhkost prostředí (zdravotnická zařízení- nebulizace, gely, roztoky) ¢Kolonie na půdách nejsou většinou nijak typické (výjimky- Pseudomonas aeruginosa, Chryseobacterium meningosepticum) ¢Identifikace podle biochemické aktivity PSAE obrázek Entro nebo nefrmtest- obrázek ¢Patogenita pro člověka je u této skupiny mikrobů obecně velmi nízká ¢Oportunní patogeny- infekce prakticky vždy u oslabených osob (primární imunodeficity, pac. s hematologickou malignitou, transplantovaní, popálení), u těch pak můžou mít těžký průběh s fatálním koncem ¢Zdrojem infekce je místo kolonizované nefermentující tyčkou- tracheální kanyly, flexily, močové katetry…) ¢Často jsou původci nozokomiálních nákaz ¢Polyrezistentní vůči antibiotikům i dezinfekčním látkám ¢Antibiogram se nedá odhadnout! Rozdělení gramnegativních nefrmentujících tyček podle abecedy ¢Agrobacterium ¢Alcaligenes ¢Bordetella ¢Brevundimonas ¢Comamonas ¢Eikenella ¢Flavimonas ¢Chryseobacterium ¢Kingella ¢Methylomonas ¢Moraxella ¢Ochrobacterium ¢Oligella ¢Psychrobacter ¢Ralstonia ¢Shewanella ¢Sphingobacterium ¢Stenotrophomonas ¢Suttonella ¢Weeksella ¢Xanthomonas ¢ Bordetella pertussis ¢Gramnegativní nefermentující tyčka, ale kultivačně náročná ¢Neroste na běžných kultivačních půdách, některé součásti agaru jsou pro ni toxické, vyžaduje suplementy ¢Kultivace trvá 3-5 dní, roste v drobných koloniích, mohou mít zónu hemolýzy Bramborový extrakt s glycerinem ¢Původce pertuse= dávivý kašel ¢Kapénkový přenos, 7-10 denní inkubace ¢3 stadia onemocnění: 1)Katarální 2)Paroxysmální 3)Rekonvalescentní ¢V katarálním stadiu lze bordetely vypěstovat a lze ovlivnit průběh onemocnění antibiotiky ¢Paroxysmální stadium- toxin, průkaz onemocnění sérologickými metodami ¢Léky volby- makrolidová antibiotika ¢Klinicky nejvýznamnější pro člověka jsou rody ¢ 1)Acinetobacter 2)Pseudomonas 3)Stenotrophomonas 4)Burkholderia 1) Acinetobacter ¢První kmen izolovaný z půdy v roce 1911- Micrococcus calcoaceticus ¢Několikrát znovuobjeven a přejmenován ¢V roce 1954 vytvořili Brisou a Prévot rod Acinetobacter, do kterého spadaly gramnegativní nefermentující tyčky netvořící pigment a nepohyblivé ¢Zahrnuty i baktérie, které dle dnešní nomenklatury s rodem Acinetobacter nesouvisí (kmeny oxidáza- pozitivní) ¢V roce 1968 Baumann prokázal odlišnost oxidáza- negativních kmenů od oxidáza- pozitivních ¢V rodu Acinetobacter zůstaly oxidáza- negativní diplokoky Dodnes není rod Acinetobacter taxonomicky zakotven, dříve společně s OX+ řazen do neiseriacae 05 NEME Gramnegativní diplokoky http://www.infektionsbiologie.ch 54 NEISSER-GO ¢Většina kmenů izolovaných z klinického materiálu patří do rodu A.baumannii ¢Fenotypově v podstatě neodlišitelný od A.calcoaceticus ¢ ¢A.calcoaceticus-baumannii komplex ¢Zástupci rodu Acinetobacter bývají izolováni z materiálu od oslabených pacientů ¢Ve FN Brno výskyt zejména na Klinice popálenin, v menší míře na JIP jiných klinik a oddělení Gramnegativní baktérie, stěry z ran a otisky, počet kmenů, KPRCH FN Brno > Acinetobacter sp. % rezistence k vybraným antibiotikům KPRCH FN Brno Legenda: AMS=ampicilin/sulbactam (Unasyn), PPT=piperacilin/tazobactam (Tazocin), MER=meropenem, CPS=cefoperazon/sulbactam (Sulperazon), CPM=cefepim 2) Pseudomonas ¢Gramnegativní tyčinka řazená do čeledi Pseudomonadaceae ¢Nejčastěji izolovaný a klinicky nejvýznamnější druh= Pseudomonas aeruginosa ¢Výrazný pigment a vůně, hemolýza na krevním agaru, oxidáza- pozitivní, pohyblivé Kasuistiky- osteomyelitida, meningitida ¢Infekce u oslabených lidí ¢Jeden z nejčastějších původců nozokomiálních nákaz (ventilátorové pneumonie, infekce u popálených, osteomyelitidy, otitidy, endoftalmitidy…) ¢Svízelná terapie infekcí vyvolaných pseudomonádami- omezená škála antibiotik k užití i u citlivých kmenů Kasuistika 1 ¢Pacient LV, nar.1930, 4.6.2008 přeložen na Neurologickou kliniku FN Brno z FNuSA, kde provedena prostatektomie pro benigní hypertrofii ¢Průběh hospitalizace ve FNuSA komplikován urosepsí vyvolanou citlivým kmenem Pseudomonas aeruginosa (PSAE), zaléčen kombinací antibiotik ceftazidim+ gentamicin ¢Na NK přijat pro lumbalgie, zjištěn opět uroinfekt vyvolaný PSAE rezistentní k chinolonům, febrilní, CRP 205 ¢Indikováno CT páteře, doporučena kombinace antibiotik- opět ceftazidim+gentamicin- ten, vzhledem k horší funkci ledvin v redukované dávce ¢Dle CT a NMR zjištěna spondylodiscitis L3-4, předpokládané agens PSAE (hemokultivace negativní), navýšena dávka ceftazidimu na 12g/den+ ponechán gentamicin- monitorovány hladiny antibiotika v séru a následně zvednuty i dávky gentamicinu ¢ ¢9.6.2008- CRP pokles na 20, pacient zlepšený, afebrilní, s úlevou bolestí ¢13.6.2008- CRP 8, dobrý, atb 10 dní, vysazen gentamicin, ponechána terapie ceftazidimem ¢23.6.2008- CRP 1, dobrý, 20 den na ceftazidimu, snížení dávky, na domů? ¢Překlad pacienta z oddělení na oddělení- nutnost dlouhodobé terapie u PSAE vyvolané spondylodiscitidy, ale není k dispozici p.o. antibiotikum- parenterální terapie při hospitalizaci pacienta s nízkým CRP a v klinicky dobrém stavu ¢14.7.2008- 42 dní i.v. terapie ceftazidimem, CRP nízké, klinicky dobrý, propuštěn bez antibiotik domů ¢21.7.2008- opět přijat, ortopedie, CRP 150, febrilní, opět úporné bolesti zad, febrilie, dle CT opět progrese nálezu ¢Opět hospitalizace na různých odděleních FN Brno i FNuSA- nutnost i.v. terapie ceftazidimem ve vyšších dávkách ¢Jednání se ZP ohledně případné i.v. ambulantní aplikace a úhrady léků ¢Nakonec pacient léčen za hospitalizace, celková doba terapie se blíží 6 měsícům ¢Hrozbou jsou polyrezistentní kmeny pseudomonád ¢Ve FN Brno rozšířený kmen polyrezistentní Pseudomonas aeruginosa citlivý pouze ke kolistinu a amikacinu (variabilně) ¢Zavlečen do nemocnice v roce 2006- transport kolonizovaného pacienta ¢V současné době rozšířen po celé nemocnici ¢Nejvýrazněji JIP a ARO (KARIM)- vysoké procento ventilovaných pacientů ¢Odolává snahám o eradikaci Naskenovat naše kolečka- G- i PSAE Rezistence P.aeruginosa k ceftazidimu a karbapenemům, EARSS 2007 PSAE CTZ 2007 PSAE KP 2007 Kasuistika 2 ¢Pacient JV, nar.1959, 14.6.2007 pád z kola, bez přilby, rozsáhlé kraniofaciální poranění, likvorea, po krátké hospitalizaci v nemocnici Havlíčkův Brod překlad na neurochirurgii FN Brno ¢ Plastika- masivní likvorea z nosu ¢Při přijetí nasazen cefotaxim vzhledem k charakteru zranění; medikace do 20.6.2007 ¢Postupně operován- NCH a KUČOCH, 2x plastika baze pro úpornou nasální likvoreu ¢Pacient postupně kolonizován kmenem Pseudomonas aeruginosa (PSAE) ¢vzhledem k nutnosti atb terapie a vysokému % polyrezistentních pseudomonád na KARIM, kde pacient po operačních výkonech hospitalizován nasazena empiricky kombinace piperacilin/tazobaktam (Tazocin)+ kolistin Stěry z nosu, dutiny ústní ¢Stanovením citlivosti zjištěno, že se jedná skutečně o polyrezistentní kmen PSAE, ponechána terapie kolistinem, piperacilin/tazobaktam (Tazocin) vysazený ¢Kultivace nefermentujících tyčinek- Stenotrophomonas maltophilia- přidán kotrimoxazol ¢ ¢Na terapii kolistin+kotrimoxazol zlepšený, odpojený od ventilátoru, rehabilitace, zlepšení neurologického nálezu ¢9.7.2007 překlad na neurologii Havlíčkův Brod ¢29.7.2007 opět překlad na KARIM FN Brno pro zhoršení stavu- po otisku dutiny ústní pro píštěl mezi dutinou nosní a ústní, opět zhoršení vědomí, oběhově nestabilní, febrilní ¢Meningitis purulenta – původce polyrezistentní PSAE ¢Již při přijetí na základě mikroskopické pozitivity likvoru (G- tyčinky) nasazen kotrimoxazol a kolistin (polyrezistentní PSAE v anamnéze) ¢Na základě kultivací ponechán kolistin, dávky zvýšeny na 3 mil.jednotek á 8 hodin ¢Postupně přidána i dávka antibiotika podaná intratékálně ¢ ¢ ????????????????????????????????? ¢ ¢13.8.2007 pacient po 14-denní terapii vysokými dávkami kolistinu překládán ve stabilizovaném stavu opět do Havlíčkova Brodu ¢ 3) Stenotrophomonas ¢Gramnegativní tyčinka, pohyblivá, aerobní, oxidáza negativní (opožděná) ¢Čeleď Pseudomonadaceae ¢Stenotrophomonas maltophilia ¢Pseudomonas- Xanthomonas- Stenotrophomonas ¢Přirozená rezistence k meropenemu ¢Původce nozokomiálních infekcí: Øbakteriémie Øpneumonie Ømeningitidy Ørané infekce Ømočového traktu smalt1h 4) Burkholderia ¢Gramnegativní tyčinka, pohyblivá, oxidáza- pozitivní ¢Čeleď Pseudomonadaceae ¢V roce 1949 popsaná Walterem Burkholderem jako původce onemocnění cibule (cepa= cibule) ¢Oportunní patogen ¢Původce nozokomiálních infekcí ¢Nejvíce infekcí vyvolaných burkholderiemi u 1.nemocných s chlopenními náhradami a cévními implantáty 2.nemocných s cystickou fibrózou ¢Ve FN Brno se nejčastěji setkáváme s infekcí Burkholderia cepacia u pacientů s cystickou fibrózou (centrum pro léčbu CF) ¢CF- onemocnění s poruchou metabolismu minerálů a tvorby hlenu- v dýchacích cestách se tvoří hustý, vazký hlen, který je blokuje a je živnou půdou pro mikroorganismy ¢Opakované infekce dýchacích cest vyvolané polyrezistentními kmeny- Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa ¢Kmeny B.cepacia u pacientů s CF jsou nezřídka rezistentní ke všem dostupným antibiotikům Odes FN Brno Naskenovat průvodku ¢Terapie těchto infekcí je velmi složitá ¢V mikrobiologické laboratoři se zkoušejí „synergie antibiotik“ = pokud nefunguje ani jedno antibiotikum samotné, zda nefunguje některá z kombinací ¢Účinnost in vivo nejistá E test Děkuji za pozornost