Infekce v těhotenství II (jiné než virové) Klinická mikrobiologie – BZKM021p + c Téma 6A Ondřej Zahradníček Kongenita II Pro zopakování: Infekce související s těhotenstvím a porodem lInfekce plodu: infekce kongenitální (vrozené, intrauterinní, téma 5A a 6A) lInfekce plodu těsně před porodem: prenatální. lPlod může být ohrožen i infekcí matky, která na plod přímo nepřestoupila, mění se však fyziologický stav matky lInfekce při porodu: perinatální (téma 7A) lInfekce po porodu: infekce dítěte (postnatální), infekce matky (puerperální) stále ještě specifické (téma 8A) 38 přehled http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/website/lectures/lecture/congen.htm Viroví : neviroví původci lNeviroví původci jsou většinou lépe postižitelní cílenou terapií (antibiotika, antimykotika, antiparazitární látky) lTyto možnosti jsou ovšem částečně omezené s ohledem na možnosti terapie v těhotenství vůbec lLéčba musí být v každém případě adekvátní a pokud možno cílená Toxoplasmóza lToxoplasma gondii je prvok lJe poměrně běžný lNákaza se šíří oocystami lNákaza možná potravinami, kontaktem s kočkami, ale také například se psy lNákaza postupuje placentou. lVětšina kongenitálně infikovaných dětí se rodí bez příznaků infekce, pokud však příznaky jsou, mohou být závažné Příznaky kongenitální toxoplasmózy lzánět sítnice lhydrocefalus lmikrocefalie lkřeče lopožděný vývoj lhluchota lPříznaky někdy později po porodu či až po letech. lU těžkého průběhu Sabinova tetráda: –hydrocefalus nebo mikrocefalie –zánět sítnice –nitrolební kalcifikace –křeče 28 musí mít silné brýle Příznaky kongenitální toxoplasmózy 27 toxo mozek pathweb.uchc.edu http://www.opt.pacificu.edu Toxoplasmosa: riziko přenosu lV prvním trimestru těhotenství je riziko přenosu na plod 10–25 %, hrozí ovšem vážnější poškození plodu. Naopak ve třetím trimestru se infekce přenáší na plod v 75–90 %, riziko následků je však menší. 23 hydrocefalus při kongen toxopl gsbs.utmb.edu/microbook Hydrocephalus při vrozené toxoplasmóze Toxoplasmóza 24 cyklus gsbs.utmb.edu/microbook 25 prevence toxo http://www.nytimes.com/imagepages Jiný obrázek přenosu 26 cyklus www.aafp.org/afp Toxoplasmosa: vyšetřování lRutinní screening se u nás v současnosti neprovádí; diskuse o možném zavedení. lUžitečné ověření stavu před těhotenstvím (pozitivita IgG pozitivní zprávou) lJednorázový záchyt protilátek třídy IgM nemusí znamenat akutní infekci. lNepřítomnost IgM protilátek kongenitální toxoplasmózu stále nevylučuje. lDiagnostika je také možná amniocentézou nebo kordocentézou. Syfilis lPůvodce: spirocheta Treponema pallidum lPřenos: pohlavně nebo transplacentárně. lPlod může být infikován v kterémkoli stupni těhotenství a může být nakažen v každém stádiu nemoci. lNejvětší riziko je při primární či sekundární syfilis matky. lČím dříve v těhotenství kontakt s infekcí, tím je riziko poškození plodu větší. lPočet novorozenců s vrozenou syfilis přes povinnou depistáž stoupá (migrace?) Průběh syfilis 53 Syph stádia www.geocities.com Chancre ´“šánkr“, tvrdý vřed rash = vyrážka palms = dlaně soles = plosky Condylomata lata (zvláštní výrůstky) Šíření syfilis 21 spread of syphilis http://services.epnet.com 22 syphcongsm http://neuromuscular.wustl.edu Syfilis: postižení plodu lTěžká infekce à smrt plodu, potrat, časná kongenitální syfilis. –Postižena i placenta (zánět endotelu artérií) –Postižení jater, ledvin, kůže, plic aj. lMéně těžké (relativně) infekce pak mohou způsobit pozdní kongenitální syfilis (viz další obrázek) lMůže se ale také stát, že příznaky nejsou přítomny. Pozdní kongenitální syfilis lTypické je zde tzv. Hutchinsonovo trias: –zánět rohovky –soudkovité řezáky –hluchota. lDále: –šavlovité holenní kosti –sedlovitý nos –huhňavá mluva. Kongenitální syfilis 09 congenital syphilis menshealth.about.com/cs/stds/l/blsyphilis.htm 10 congenital syphlilis medgenmed.medscape.com/viewarticle/408881_print Kongenitální syfilis 11 congenital-syphilis 12 782px-Hutchinson_teeth_congenital_syphilis_PHIL_2385_rsh http://www.samuelson.co.uk http://commons.wikimedia.org/wiki 13 congenitalsyphilis embryology.med.unsw.edu.au Kongenitální syfilis 14 congenital syphilis NZ www.nzma.org.nz/journal/120-1250/2448/ 15 congenitalsyphilisearly www.cst.cmich.edu/users/alm1ew/syphilis.html 17 congenitalsyphilisteeth 18 syphilissaddlenose Kongenitální syfilis 19 congenitalsyphilisshins Kongenitální syfilis www.cst.cmich.edu/users/alm1ew/syphilis.html 16 congenitalsyphilisxray Syfilis: vyšetřování lScreening syfilis se provádí u všech těhotných. lProvádějí se testy RRR (RPR, VDRL) a TPHA, které nahradily tradiční Bordet-Wassermannovu reakci (BWR) lPozitivita zejména u testu RRR může být nespecifická lPři reaktivitě konfirmace specifičtějšími serologickými testy (ELISA, Western blotting a imunofluorescence) a popř. PCR Přehled nejdůležitějších nepřímých testů na lues Historický BWR – Bordet Wassermann Netr. Screeningové RRR – Rapid Reagin Test TPHA/TPPA* Treponemové Konfirmační ELISA FTA-ABS (nepř. imunofluor.) Western Blotting Historický, popř. superkonfirmace TPIT (Treponema Pallidum Imobilizační Test) = Nelson TPHA – Tr. pasivní hemaglutinační test TPPA – dtto, místo krvinek polycelulóza TPHA detail +++ ++ + +/- - - - - Pozitivní kontrola (různá míra pozitivity) Pacienti (1, 2, 3) TPHA (pasivní hemaglutinace) Negativní kontrola Technické důlky Kontrola Vlastní reakce www.medmicro.info Syfilis: další opatření lZnámé syfilitičky mají hlásit těhotenství dermatovenerologovi a informovat v poradně. lU novorozenců screening z pupečníkové krve. lU těhotných dříve léčených či s pozitivní serologií zajišťovací léčebná kúra. lPři akutním onemocnění léčit co nejdříve lJednoznačným lékem volby je penicilin, jen při prokázané těžké alergii se volí makrolidy Treponema pallidum 12 Ro0304F8Treponema http://www.revoptom.com Příběh (vymyšlený, ale základ vychází ze skutečného příběhu) lKdyž Leona zjistila, že „perník“ opravdu potřebuje, a čím dál víc, nebylo pro ni daleko k rozhodnutí vydělávat si vlastním tělem. Konec konců, sex měla vždycky ráda. lKdyž si zákazník připlatil, vyspala se s ním i bez kondomu, brala přece antikoncepci a samotné jí to víc vyhovovalo… lPak se ale zamilovala a rozhodla se mít dítě. Vysadila antikoncepci a byla celá šťastná, Helmut bude určitě ten pravý otec… Příběh – pokračování lA tak tedy Leona byla těhotná. Zároveň si ale našla vředy na genitáliích a gynekoložka jí odebrala krev na serologické vyšetření. To vyšlo pozitivní. Leona odmítla interrupci ze zdravotních důvodů, jednak se na vše přišlo dost pozdě, jednak touha po dítěti byla silnější. lLeona byla léčena, bohužel nevhodně zvoleným antibiotikem. Dítě se narodilo nemocné a po dvou týdnech zemřelo na sekundární klebsielovou sepsi Listerióza lPůvodce: Listeria monocytogenes, G+ tyčinka lVýskyt: v mléčných výrobcích včetně sýrů (množí se i v NaCl, snáší i nízké teploty) lU matky většinou bez příznaků či lehká horečka lInfekce se může přenést na plod a může se stát příčinou potratu, porodu mrtvého plodu nebo porodu plodu se známkami infekce 10 listeria http://www.territoire-belfort.gouv.fr Listerióza: příznaky lGranulomatosis infantiseptica –Na kůži, sliznicích i vnitřních orgánech jsou drobné granulomy s odumřelou tkání uprostřed. –Uvnitř granulomů jsou velká množství listerií. –Novorozenci mají dechové obtíže, poruchy termoregulace a záchvaty křečí. lCca 30 % novorozenců se rodí mrtvých lZ živě narozených až polovina umírá, navzdory antibiotické léčbě. 13 těhotná listeria 08 Baby%20with%20Listeria http://womansday.ninemsn.com.au http://www.leighday.co.uk Listerióza: vyšetřování a léčba lCílený screening se neprovádí, při běžném bakteriologickém vyšetření se však na infekci zpravidla přijde. lV léčbě se používá nejčastěji ampicilin ve vysokých dávkách. 09 Listeria http://microbewiki.kenyon.edu Listerie limo1 12 LIMO mikr www.medmicro.info 1 2 Malárie lVzhledem k cestování malárie přibývá i u nás lU těhotných riziko těžkého průběhu s hypoglykémií. lMůže vyvolat potrat nebo předčasný porod. lPopsána i kongenitální malárie. lNa onemocnění musíme myslet u žen, které se vrátily z tropů a mají horečku. lDiagnostika se samozřejmě provádí stejně jako mimo těhotenství. lLéčba: antimalarikum, které je účinné proti dané formě malárie a pokud možno co nejméně poškozující plod. lNejlepší je ovšem doporučit těhotným do malarických oblastí raději necestovat. Anopheles sp., přenašeč malárie Anopheles Obrázek převzat z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA 16 malaria http://web.indstate.edu/thcme/micro/parasitology Pozdní trofozoit Různá vývojová stádia plasmodií Častný trofozoit Schizont Merozoiti Trofozoit a gametocyt Obrázky převzaty z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Pozdní těhotenské infekce, spojené s odtokem plodové vody lJde o poševní infekce, které překonaly hlenovou zátku v cervixu a dostaly se do děložní dutiny. lMůže být chorioamniitida: dráždivá děloha, teplota u matky, tachykardie aj., zvýšené CRP lČastěji však v amniové dutině probíhá bez těchto příznaků (infekce jen samotného plodu) Odtok plodové vody lOdtok plodové vody způsobuje infekce nepřímo lPodílí se na něm zvýšená hladina různých mediátorů lPoužívá se také zkratka FIRS pro syndrom fetální zánětlivé odpovědi. lNutno rozeznat, kdy je příčinou odtoku plodové vody infekce, a kdy je příčina jiná. lOdebrat vzorek na kultivační vyšetření lNa druhou stranu opakované vyšetřování se může stát příčinou infekce, o kterou třeba do té doby nešlo, a proto se mu vyhýbáme. Projevy pozdních těhotenských infekcí lPostižení mozku různého stupně, včetně diagnózy dětské mozkové obrny l(Infekce se na této diagnóze mohou podílet stejně jako asfyxie) lVzhledem k předčasnému porodu může dojít k nezralosti plic. Nejčastější poševní infekce způsobující pozdní těhotenské infekce lBakteriální vaginóza (BV) –Zvýšené množství gardnerel, mobilunků, anaerobů aj. bez přítomnosti leukocytů –Zvyšuje 2–5× riziko předčasného porodu a potratu –Zvyšuje riziko předčasného odtoku plodové vody lAerobní vaginitida (AV) –Špatně vytvořený termín –Na rozdíl od BV přítomny leukocyty. –Jiní původci: Streptococcus agalactiae („GBS“), enterobakterie, enterokoky. –Předčasný odtok plodové vody zřejmě častější než u BV. lDalší: Mykoplasmata a chlamydie, možná i trichomonády, kvasinkové infekce Clue cells (typické pro BV) 11 clue2 http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/image/clue2.jpg čmáranice Děkuji za pozornost