Perinatální infekce
Klinická mikrobiologie – BZKM021p + c
Téma 7A
Ondřej Zahradníček
Perinatální

Pro zopakování: Infekce související s těhotenstvím a porodem
lInfekce plodu: infekce kongenitální (vrozené, intrauterinní, téma 5A a 6A)
lInfekce plodu těsně před porodem: prenatální.
lPlod může být ohrožen i infekcí matky, která na plod přímo nepřestoupila, mění se však
fyziologický stav matky
lInfekce při porodu: perinatální (téma 7A)
lInfekce po porodu: infekce dítěte (postnatální), infekce matky (puerperální) stále ještě
specifické (téma 8A)

Porod
lfyziologický proces
lnicméně výrazná zátěž pro matku i dítě.
lv dřívějších dobách docházelo k závažným onemocněním i úmrtí dítěte či i rodičky
lmezi příčinami významný podíl infekce
Dnes
lnovorozenecká úmrtnost u nás jedna z nejnižších na světě
ldáno mimo jiné dostupností zdravotní péče
lporody vedené lékařem nebo možnost přivolání lékařské pomoci (každý porod se může neočekávaně
zkomplikovat)

Budoucnost
lporodní domy bez účasti lékaře?
lano, pro nekomplikované porody (tedy ty, které se předem nejeví jako komplikované)
lv každém případě velká zodpovědnost porodních asistentek
–musí být schopny rozeznat hrozící nebezpečí
–mít vždy v záloze rychlé řešení při komplikaci
ldomácí porody?
lv některých zemích časté, tam to ovšem má historické kořeny
lmá ale smysl zavádět něco potenciálně rizikového v zemi, kde to nemá tradici?
ldle statistik údajně domácí porody nejsou rizikové ale kvalitní dvojitě slepý pokus zde nelze
udělat

Porod doma J
43 starý porod doma 275birth
www.open.ac.uk

Pojmy
lPerinatální infekce = získané během porodu
lPostnatální infekce = získané později
lNěkdy je lépe držet se pojmu "neonatální infekce", protože není jasné, kdy byly získány. Při
použití tohoto pojmu platí následující dělení:
–časné (zpravidla do 4. dne po porodu) = zpravidla perinatální
–pozdní (později) = zpravidla postnatální, ale např. streptokokové a listeriové meningitidy jsou
perinatální a příznaky mohou mít později

Charakteristika perinatální infekce
lCesta:
–infikovanými porodními cestami
–méně často matčinou krví
lNebezpečí hrozí zvláště při předčasném odtoku plodové vody
lNa rozdíl od kongenitálních infekcí zde častěji bakterie

Chlamydia trachomatis – serotypy D až K
lJedno z nejčastějších pohlavně přenosných agens ve vyspělých zemích.
lU žen často asymptomatická či s minimálními příznaky.
lRiziko infekce při porodu je 60 až 70 %.
–U 20–50 % novorozenců konjunktivitida
–U 10–20 % pneumonie
lDiagnostika průkazem antigenu nebo nukleové kyseliny
lV léčbě makrolidy

21 chlamydiový antigen v cytoplasmatické inkluzi 23 Chlamydia
/info.fujita-hu.ac.jp
www.uni-duesseldorf.de

Chlamydia trachomatis
lonemocnění závisí na serotypu:
lSerotypy L1, L2, La2 a L3
–vyvolávají tropickou pohlavní nemoc - lymphogranuloma venereum.
lSerotypy D až K
–způsobují pohlavně přenosná onemocnění ve vyspělých zemích
–často bez příznaků
–možné záněty různých částí pohlavního ústrojí
–možná neplodnosti
–mohou též způsobit záněty spojivky – paratrachom
29 kep_zseb
www.medimix.hu

Chlamydia trachomatis
lSerotypy A, B, Ba a C
–způsobují trachom – nejčastější příčinu slepoty v rozvojových zemích
–postižen téměř každý desátý obyvatel zeměkoule (tj. asi půl miliardy lidí!)
–začíná jako zánět spojivek
–slepota přichází během 25–30 let
–přenos dotykem a nespecifickými přenašeči (mouchy).

Trachom
Trachoma
http://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Image:Trachoma.jpg

Kapavka
lpoměrně časté onemocnění.
li zde hrozí konjunktivitida, tzv. blenorrhoea neonatorum.
lpůvodce však choulostivější, reaguje dobře na tzv. crédeisaci.
lcrédeisace se provádí u všech dětí, dnes Ophthalmo-Septonexem nebo Ophthalmo-Framykoinem)

Gonokoky
negomik2 20 10 16 Colonies 43 Gonorrhoea2
http://medicine.plosjournals.org
http://www.ratsteachmicro.com
www.medmicro.info, foto O. Z.
http://www.warwickshire.gov.uk

NEGO_MIK_4 NEGO_MIK_4
leukocyt s gonokoky
www.medmicro.info

Infekce Streptococcus agalactiae („GBS“)
lGBS = SAG (Group B streptococcus = skupina B dle Lancefieldové = Streptococcus agalactiae)
lU žen bezpříznakový, i když občas i potíže.
lČasné novorozenecké infekce 2 až 3 na 1000 dětí
lMéně často jako pozdní novorozenecké infekce.
lInfekce nejčastěji začíná mezi 20 a 48 hodinami.
lDěti často předčasně narozené.
lInfekce dýchacích cest, sepse, hnisavé meningitidy (ty mohou začít i později)

Streptokoky – přehled skupin
Na krevním agaru – změna
Jméno pachatele
viridace
(změna hemoglobinu na zelené barvivo)
Streptococcus pneumoniae
skupina „ústních streptokoků“
hemolýza (částečné či úplné rozložení červených krvinek)
Streptococcus pyogenes („A“)
Streptococcus agalactiae („B“)
Skupina „non-A-non-B“ streptokoků
žádná
Streptokoky bez hemolýzy („gamáči“)
*u S. agalactiae jen částečná hemolýza

Seroskupiny dle Lancefieldové
l„GBS“ by měl pozitivní aglutinaci s protilátkou proti skupině B (nikoli proti A, jako je na
obrázku)
76 aglutinační set
http://www.pro-lab.com
75 aglutinuje SRPY
http://www.medicine.uiowa.edu

Screening "SAG"
lProvádí se poševní výtěr. Nutno značit, že jde o screening
lV laboratoři
–normální kultivace na běžné patogeny, plus
–speciální selektivně pomnožovací bujón
–nebo speciální chromogenní půda
–oboje s cílem zvýšit šanci na záchyt streptokoka mezi běžnou vaginální mikroflórou.

Otázky
lRektální výtěry?
lMikrobiologové spíše doporučují (zvyšuje se záchyt)
lGynekologové považují za zbytečné (drahé)
lV USA vaginorektální výtěr (tampon postupně zasunut do obou otvorů, z ekonomických důvodů);
sporné, příliš mnoho různé kontaminující mikroflóry
lKdy provádět screening?
lNěkteří porodníci doporučují co nejpozději (ale hrozí, že při předčasném porodu již nestačí být
proveden)
lMikrobiologové tvrdí, že v naprosté většině případů je zřejmě mikrob přítomen v pochvě již dlouhé
týdny před porodem a nemá smysl čekat

V případě pozitivity screeningu
lTěhotná se nepřeléčuje (na rozdíl od případu, kdy se S. agalactiae zachytí před těhotenstvím)
lDoporučuje se antibiotická profylaxe při porodu, pokud není veden císařským řezem.
camp1
Foto O. Z.

Infekce „SAG“
37 SAG infekce
http://www.meningitis.com.au

Infekce Listeria monocytogenes
lMůže k infekci dojít jak před porodem, tak i při něm
lI zde žena může být zcela bez potíží.
lCca po pěti dnech obraz hnisavé meningitidy, podobný infekci Streptococcus agalactiae
lNebo jiné závažné infekce (záněty plic, meningitidy)

Žluč-eskulinový agar, na kterém listerie typicky rostou
11 bileazideagar
http://www.geocities.com

Screening a léčba listeriózy
lScreening se neprovádí
lMikrob se však zachytí při běžném kultivačním vyšetření.
lPro léčbu je doporučena vysoká dávka ampicilinu.
lZcela neúčinné jsou cefalosporiny, stejně jako v případě enterokoků.
l

Kandidóza
lMůže rovněž dojít k infekci novorozence, především u nezralých novorozenců
lČasto se vyskytuje soor (moučnivka) v dutině ústní
lLéčba je lokální.
27 candida
http://www.bmb.leeds.ac.uk/mbiology/ug/ugteach/icu8/std/candidgram.html

Hepatitidy
lV průběhu porodu může dojít k přenosu hepatitid, zejména B a C.
lU hepatitidy B má novorozenec infikovaný při porodu 80% riziko chronického nosičství
lU hepatitidy C chronicita také častá.
lPřitom při porodu matky s virémií je 7% riziko přenosu na dítě.

Genitální herpes (opar)
lInfekce perinatální častější než kongenitální
lK příznakům může patřit kromě postižení kůže i postižení jater a CNS.
lScreening není nutný, neboť příznaky infekce jsou klinicky patrné
lPokud patrné nejsou, je riziko přenosu minimální
lZákladem úspěchu pečlivé předporodní vyšetření
lV případě aktivního oparu v porodních cestách je indikován císařský řez.
Papilomavirové infekce: vzácně vyvolat tvorba papilomů v hrtanu novorozence

Herpes
08 HSV
http://health.nytimes.com

Kongenitální herpes
32 neonatal HSV
http://farm4.static.flickr.com

Perinatální varicela
36 varicella5 perinatální
www.aap.org/pressroom/aappr-photos.htm

Laboratorní průkaz novorozeneckých infekcí
lOdběr odpovídá klinickým příznakům a situaci.
lPřed porodem
–poševní výtěr
–odtékající plodová voda
lPo porodu
–hemokultivace (do speciálních pediatrických lahviček)
–další vzorky (z dýchacích cest, mozkomíšní mok...)
lZvláštní způsob odběru nutný u některých patogenů (Chlamydia trachomatis na suchém tamponu)
lUvést na průvodku, o jaké vyšetření jde

Obecné poznámky k léčbě perinatálních infekcí
lV empirické léčbě perinatálních infekcí (tedy než se najde původce) se často používá ampicilin
lPostihuje nejčastější původce (zejména streptokoky a listerie).
lJe ovšem vždy třeba modifikovat léčbu podle mikrobiologického nálezu.

Rusalka
Děkuji za pozornost