Močové Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Týden 8 Ondřej Zahradníček Qýtko infekce Význam močových infekcí (IMC, anglická zkratka UTI) lVedle respiračních infekcí jde o druhou velice významnou skupinu infekcí, která znamená ekonomické ztráty i nepříjemnosti pro pacienty lNebezpečná je možnost komplikací – například z cystitidy se může stát pyelonefritida a ta se může stát ložiskem vzniku urosepse, tj. infekce krevního řečiště lIMC jsou velmi časté, zejména u žen lPůvodci jsou většinou bakteriální, a často je nutná antibiotická léčba Močové cesty zdravého člověka lLedviny – normálně bez mikrobů lPánvičky ledvinné – normálně bez mikrobů lMočovody (uretery) – normálně bez mikrobů lMočový měchýř mladých a středně starých osob – normálně bez mikrobů lMočový měchýř seniorů – i za normálních okolností může být osídlen mikroflórou, která nečiní problémy a stává se „běžnou flórou“ lMočová trubice – normálně bez mikrobů, část přilehlá k ústí však může být osídlena zvenčí Moč: sterilní tekutina, nebo infekční materiál? lOboje může platit. U neznámé moči je ale nutná opatrnost (zvlášť při práci s velkým počtem vzorků) lMoč nemocného člověka může být nebezpečná, zejména u tyfu je původce onemocnění vylučován močí, která je zdrojem onemocnění lMoč zdravého člověka je naproti tomu opravdu téměř sterilní (malé množství bakterií z ústí urethry) –lze použít v nouzovém ošetření odřeniny –k tzv. urinoterapii spíše ne, i když neškodí, každopádně obsahuje odpadní látky à dlouhodobá konzumace = do těla navracíme látky, kterých se chce tělo zbavit –k sexuálním praktikám (pissing)? Pokud partneři vzájemně věří svému zdraví, není z mikrobiologického hlediska horší (ani lepší) než např. normální pohlavní styk Cystitidy lJsou to nejběžnější močové infekce, časté zejména u žen (mají kratší močovou trubici) lČasto jsou spojeny s poruchami funkce pánevního dna (u žen po porodech) či hyperplazií prostaty (u mužů) – slábne proud moče jako přirozená ochrana systému Urethritidy lBývají součástí onemocnění pohlavních orgánů a budou probrány příště v rámci této problematiky Klinický obraz cystitid lPálení při močení lČasté močení, malé množství moče lNěkdy moč zakalená, krvavá lJsou-li přítomny i bolesti v zádech, nejde již o cystitidu, ale pyelonefritidu 08 pálení při močení http://www.salon.com/health/feature/1999/04/26/interstitial_cystitis/index.html Hemorrhagická cystitida 07 akutní hemorhagická cystitis www.pathology.vcu.edu/education/renal/lab2.p.html. Ne vždy jde o zánět měchýře lPotíže při močení (časté močení, inkontinence, pálení) mohou mít i jinou příčinu než cystitidu, kterou je potřeba odhalit, respektive vyloučit lMůže jít o sexuálně přenosnou chorobu (chlamydie, mykoplasmata, kapavka) lMůže jít také o neinfekční zánět (mechanické dráždění katetrizací apod.) či jinou neinfekční příčinu (třeba i počínající nádor!) lJe také možné, že jde o zánět stěny močového měchýře lVe všech těchto případech je kultivační nález v moči negativní Pyelonefritidy lPyelonefritida je zánět pánvičky ledvinné, na rozdíl od glomerulonefritidy, která postihuje glomeruly a je zpravidla neinfekční. (Může však být autoimunitního původu po prodělané streptokokové infekci) lZávažnější, postihují zpravidla nejen lumen močových cest, ale i tkáň lZpravidla komplikace cystitidy, ale mohou být i hematogenního původu lKomplikací recidivujících pyelonefritid může být také urolitiáza (močové kameny) Pyelonefritida (u krávy). Vpravo i se vznikem ledvinných kamenů. 10 pyelonephritis (kráva) 11 pyelonephritis s kameny www.fao.org/docrep/003/t0756e/T0756E03.htm Bolesti v zádech jsou klasickým příznakem pyelonefritidy 12 backpain_woman http://www.bbc.co.uk/health/conditions/pylonephritis1.shtml Vznik močových infekcí I lVětšina močových infekcí vzniká postupem mikroba od ústí proti proudu moče. Snáze to jde v případě zpomalení proudu (zvětšená prostata, ochablé pánevní dno). Častější jsou u žen (krátká močová trubice) lMohou také pokračovat proti proudu moče, čímž z cystitidy vzniká pyelonefritida lPůvodci jsou často bakterie, které jsou součástí normální mikroflóry ve střevě, případně ve vagíně. To je dáno anatomickou blízkostí příslušných otvorů 01 uchr_02_img0207 Schematický koloběh bakterií http://www.faqs.org/health/Body-by-Design-V2/The-Urinary-System.html Vznik močových infekcí II lZejména u žen se tedy může uplatnit i špatná intimní hygiena (v dětství důležitá edukace matkou – utírání zepředu dozadu) lNa druhou stranu, ne každý kmen střevní bakterie je schopen infikovat. Například u Escherichia coli jsou to zvláštní kmeny, takzvané UPEC (uropatogenní Escherichia coli). Ovšem i ostatní kmeny mohou infekci vyvolat, dostanou-li se do močových cest ve velkém množství Vznik močových infekcí III lNěkteré infekce ledvin vznikají hematogenní cestou (napadená ledvinná tkáň), resp. jsou ledviny součástí celkové infekce, postihující celý organismus lJak již bylo řečeno, vyskytují se záněty močové trubice (urethritidy) u některých pohlavních nákaz (kapavka), ale i např. u cystitid hraje pohlavní život často svou roli lU mladých žen se používá pojem „líbánková cystitida“ (zahájení pohlavního života) l Vznik močových infekcí IV lMočové infekce mohou také vznikat častou katetrizací močových cest. Močové katetry jsou po nějaké době kolonizovány bakteriemi téměř vždy. Otázka ovšem je, zda bakterie zůstávají jen na katetru, nebo osídlí i močový měchýř jako takový. lZ toho vyplývá nutnost pečlivě zvažovat, kdy je katetrizace (zejména dlouhodobá) opravdu nezbytná, a kdy ne. To se týká i katetrizace za účelem odběru moče, i když u ní je riziko relativně menší. Infekce u pacientů s močovým katetrem lRiziko bakteriurie při katetrizaci v průměru 3–10 %, po 30 dnech 100 % lDefinice močové infekce u pacienta s permanentním katetrem: 105/ml + leukocyturie, nikoli tedy samotný nález v moči, ten může být následkem kolonizace katetru. lPodle různých studií je 17 až 69 % CAUTI (catether-associated UTI, tedy infekcí močových cest spojených s používáním katetru) preventabilních, tedy lze jim předejít Co dělat proti těmto infekcím 1 lZvažovat nutnost cévkování a hlavně použití permanentních katetrů lPoužívat katetry, které svým materiálem, tvarem a povrchovou úpravou lépe vzdorují infekci lPečovat o pacienty se zavedeným katetrem, všímat si příznaků infekce a zvážit možnou výměnu katetru lNeodebírat zbytečně katetrizovanou moč – znát pravidla správného odběru moče! Co dělat proti těmto infekcím 2 lVyhnout se použití katetrů k řešení inkontinence lU operovaných neprovádět rutinně, ale jen je-li nezbytné lOperovaným odstranit katetr co nejdříve, optimálně do 24 h lKatetry zavádět asepticky a za použití jednorázově balených lubrikačních gelů lSběrný sáček nesmí ležet na podlaze lPeriodické školení všech, kteří se starají o katetry Původci močových infekcí I lInfekce zachycené v populaci: 70–80 % Escherichia coli, zbytek další enterobakterie, enterokoky, streptokoky, stafylokoky. U stafylokoků je S. saprophyticus spíše původce (popř. i S. aureus), jiné koaguláza negativní stafylokoky jsou spíše kontaminace z kůže lU nemocničních infekcí Escherichia coli tvoří pouze asi 55 %, větší význam tu mají ostatní enterobaktérie, hlavně klebsielly, a kvasinky lI v případě, že se jedná o stejný druh, bývají nemocniční kmeny mnohem méně citlivé na antibiotika, což je potřeba mít na paměti Escherichia coli v močovém měchýři 19 Bladder epit cell with e coli http://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Escherichia Původci močových infekcí II lKromě původců, kteří se zachytí při běžné kultivaci, mohou močové infekce způsobovat i jiné mikroby: lBakterie nekultivovatelné na běžných půdách, např. Ureaplasma urealyticum (patří mezi mykoplasmata bez buněčné stěny) lMycobacterium tuberculosis: dnes je vzácné, ale právě proto se ne něj zapomíná! lPůvodci viroví (ale častěji jde jen o vylučování virů močí u systémových nemocí – virurie, např. u chřipky) lPůvodci parazitární (schistosomóza – dříve bilharzióza, v subtropech a tropech) Urogenitální schistosomóza lPři koupání ve sladké vodě v subtropických a tropických zemích může dojít k tomu, že larva schistosomy pronikne do těla (jako jedno z mála agens může proniknout neporušenou kůži) a dostat se do krve lPoté se parazit usadí v cévách pleteně obklopující močový měchýř a odtud se dostává do močového měchýře; někdy ale zůstává v jeho stěně a způsobuje její změny lDiagnostika je histologická (nález schistosom i zánětlivých změn) a mikrobiologická (pokus najít vajíčka v moči ovšem nemusí vyjít) Schistosoma haematobium s vajíčkem C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\106 Schistosomahaematobium.jpg http://www.infovek.sk/predmety/biologia/metodicke/ploskavce/index.php C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\60 schistosoma haematobium vejce.bmp http://www.smittskyddsinstitutet.se/presstjanst/pressbilder/parasiter/ Průřez močovým měchýřem se zánětem 04 cystitis www.globalrph.com/antibiotic/uti.htm. Diagnostika močových infekcí lAnamnéza, případně i včetně sexuálního života (kapavka i jiné urethritidy) lKlinické vyšetření lOrientační vyšetření diagnostickým proužkem (přítomnost bakterií v moči) lBiochemické vyšetření – přítomnost bakterií, bílkovin aj. lMikrobiologické vyšetření – je doporučené u nekomplikovaných a nutné u komplikovaných cystitid (natož např. pyelonefritid) 06 urinary_structures http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=4103 Odběr a transport moče lNejspolehlivější je moč získaná suprapubickou punkcí. V praxi se ovšem používá málokdy lPoměrně dobrá je také katetrizovaná moč (katetrizace provedená kvůli odběru) lBěžně odebraná moč nemusí být špatným vzorkem, je-li správně odebrána a zaslána lMoč z permanentního katetru je nejhorší z možných vzorků, občas nám ovšem nezbývá nic jiného Moč z permanentního katetru lPokud je možno počkat několik dní např. na výměnu katetru, je to lepší – výsledek z nově vyměněného katetru bude daleko lépe vypovídat o situaci lPokud počkat nelze, moč odebereme, ale musíme počítat s tím, že interpretace je nejednoznačná lMusíme vždy zvažovat, zda vůbec uvažujeme o léčbě antibiotiky; pokud ne (asymptomatická bakteriurie), je zřejmě odběr zbytečný lMikrobiologické vyšetření samotného katetru se považuje za nevhodné (výsledky se nedají interpretovat), i když mnohé laboratoře ho provádějí Permanentní katetry mediform.cz PMK madehow.com PMK 2 Odběr moče spontánně vymočené lze středního proudu moči spontánně vymočené (rutinní typ s rizikem sekundární kontaminace během odběru) lpostup: nádoba pro odběr moči musí být sterilní, se širokým hrdlem (např. kádinka)*, poučený pacient si před odběrem důkladně omyje zevní genitálie vodou a mýdlem a (případně i) otře si zevní ústí močové trubice tamponem smočeným v dezinfekčním roztoku (zejména u dětí se ovšem použití dezinfekčního roztoku nedoporučuje). *takto je to psáno v oficiálním doporučení, v praxi ale záleží na situaci; pokud pacient močí přímo do zkumavky, je to lepší Odběr moče u muže a ženy lMuži jedním krouživým tahem lŽeny zaujmou široký postoj nad klozetovou mísou, jednou rukou oddálí labia a druhou rukou tamponem otřou genitálie předozadním pohybem. Poté pacient odmočí první porci moče a do sterilní nádoby bez přerušení močení zachytí střední proud. Odebraná moč se přelije do sterilní nádobky určené k transportu. l(Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE, Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3) Odběr moče u ženy Odběr moče Důležité je prsty odtáhnout malé stydké pysky od proudu moče tak, aby moč nebyla kontaminována mikroflórou vulvy Foto: archiv O. Z. Odběr moče u ženy – postup moczeny http://www.lab-turnov.ic.cz/schema_1.php vodou a mýdlem Odběr moče u ženy – postup moczeny http://www.lab-turnov.ic.cz/schema_1.php Odběr moče u muže – postup http://www.lab-turnov.ic.cz/schema_2.php mocmuzi Odběr moče u muže – postup http://www.lab-turnov.ic.cz/schema_2.php mocmuzi Výjimky z pravidel o odběru moče lU podezření na záněty močové trubice se bere první porce moče (spláchnou se mikroby ze stěny trubice). lU zánětů prostaty se naopak hodí poslední porce moče lNa schistosomósu se sbírá moč z posledních porcí moče delší dobu, je potřeba zaslat alespoň 20 ml. (V laboratoři se moč nechá usadit a poté se hledají vajíčka parazita v sedimentu na dně). Transport musí být urychlený. Odběr moče u malých dětí lMoč se získává sběrem do přilnavých sáčků lMetoda je zatížená relativně vysokým rizikem sekundární kontaminace lSáček by neměl být nalepen déle než 30 minut lOdstraněn by měl být ihned po vymočení Transport moče lPro hodnocení močové infekce je důležitá kvantita – viz dále. Tu však lze hodnotit pouze v případě, že se mikroby v moči během transportu nepomnoží – pokud se pomnoží, kvantitativní poměry se změní lProto je moč bezpodmínečně nutno dopravit do laboratoře do dvou hodin po odběru (raději ještě rychleji) lPokud zcela výjimečně toto nelze dodržet, je potřeba moč dát do ledničky (u jiných vzorků se to naopak nedoporučuje) Soupravy typu URIKULT lSmyslem těchto souprav je odstranit čas mezi odběrem moče a začátkem kultivace. Moč se odebere a ihned se do ní zanoří speciální destička s kultivačními půdami. Poté se moč vylije a půdy se začínají kultivovat (třeba přímo na oddělení) lNa těchto destičkách se však mikroby obtížně diagnostikují. Tato metoda se proto neujala tak, jak se od ní původně očekávalo lPokud už se používají, je nutno bezpodmínečně dodržet správný postup Jak používat urikult lVíčko s kultivačními půdami opatrně vyšroubovat (víčko při odběru držet ve vzduchu) lStředním proudem moči naplnit nádobku Uricultu do 3/4 (přímo nebo přelitím ze sterilní nádobky). lDestičku s kultivačními médii zasunout do moči v nádobce lPo několika sekundách destičku vyjmout lPřebytek moči nechat stéci na dolní okraj destičky, poté odsát filtračním papírem bez dotyku s půdami lMoč z nádobky vylít a prudce odstříknout zbytek lMimořádně lze provést odběr podržením obou stran půd ve středním proudu moči. Co se děje v laboratoři: Kvantitativní a semikvantitativní vyšetření moče •Při kvantitativním vyšetření se moč ředí a očkuje se na několik kultivačních půd •Při semikvantitativním vyšetření se moč neředí, avšak používá se kalibrovaná klička na jedno použití. Vyšetření je méně pracné, ale také méně přesné •Samozřejmě se hodnotí nejen kvantita, ale zároveň se normálním způsobem diagnostikuje, o kterého mikroba jde Semikvantitativní vyšetření I lPoužije se kalibrovaná klička o objemu 1µl lTo znamená, že při ponoření do vody či tekutiny s podobným povrchovým napětím ulpí v očku kličky právě jeden mikrolitr lCelý objem se rozočkuje na půl nebo celou misku s agarovou půdou lPoté se normálně inkubuje (24 h, 37 °C) lDruhý den se spočítají kolonie. Podle počtu kolonií se interpretuje výsledek lPoužívá se zpravidla krevní agar + jedna další půda. V naší laboratoři se v poslední době používá chromogenní půda URICHROM. Bakterie na půdě urichrom P1010007u Foto O. Z. Semikvantitativní vyšetření II lPočet kolonií po inkubaci odpovídá počtu CFU v 1 µl původní moče –CFU = colony forming unit, jednotka tvořící kolonii. Jednotlivý mikrob, dvojice, krátký řetízek, malý shluk. V praxi zanedbáváme rozdíl mezi mikrobem a CFU, říkáme tedy, že počítáme mikroby, i když ve skutečnosti počítáme CFU lPokud tedy počet kolonií zhruba odpovídá počtu mikrobů v 1 µl původní moče, pak počet kolonií × 1000 odpovídá počtu mikrobů v 1 ml původní moče. 10 kolonií – 104 mikrobů v mililitru, 100 kolonií – 105 mik/ml Automatické kultivační systémy lNěkteré firmy dnes nabízejí automatické kultivační systémy, které detekují pozitivitu již po čtyřech hodinách a hlásí i antibiotickou citlivost (italský systém UroQuick). Některé, zejména soukromé laboratoře takové systémy vítají a stavějí mikrobiologické vyšetření moče právě na tomto systému. lTento přístup je však velice rizikový, protože antibiotická citlivost bez určení druhu bakterie je velice zrádná. Pokud je takový systém doplněn možností klasické diagnostiky, nemusí být nutně na škodu. Je však nepřípustné používat takový systém bez toho, aby jeho výsledky interpretoval mikrobiolog (např. umístění přístroje do biochemické laboratoře) Interpretace vyšetření moče I lPři nálezu jednoho druhu mikroba platí: lKvantita nad 105 mikrobů v 1 ml se považuje za pravděpodobnou močovou infekci. U starých lidí to ovšem může být kolonizace lKvantita 104–105 je hraniční. Jsou-li pochybnosti o kvalitě odběru (např. u kojenců), považuje se spíše za kontaminaci. Významná je spíše u mužů a u dětí. lKvantita pod 104 se považuje za kontaminaci lNeplatí u punktované a katetrizované moči. Interpretace vyšetření moče II lPři nálezu dvou mikrobů platí lKvantita do 105 je zřejmě kontaminace lKvantita nad 105 je sporná (hraniční) lPři nálezu tří mikrobů platí lV podstatě vždy se považuje za kontaminaci lVýjimka: jeden mikrob v kvantitě nad 105, ostatní dva naopak pod 104 à první mikrob se považuje za pravděpodobného původce lV praxi se zohledňuje také o jaké mikroby jde apod. (stafylokoky se berou „méně vážně“) Asymptomatická bakteriurie (ABU) lLéčit se má jen skutečná infekce, která působí potíže – ne tedy samotná přítomnost bakterií v moči (zejména u starších lidí) lVýjimkou však mohou být: ltěhotné ženy – léčíme i ABU, protože močová infekce se může stát ložiskem pro infekci vaginální infekci při porodu lpřípadně jiné rizikové situace, např. osoba s imunodeficitem, kde opět hrozí, že bakterie bude zdrojem infekce dalších orgánů Léčba močových infekcí lU nekomplikovaných komunitních (= ne nemocničních) cystitid někdy stačí rostlinné extrakty (brusinky). Z antibiotik je vhodný nitrofurantoin (nekoncentruje se v krvi, ale v moči). Jinou možností je ko-trimoxazol, amoxicilin, cefalosporiny 2. generace aj. lU nemocničních cystitid je třeba volit léčbu podle citlivosti lU pyelonefritid (zánětů pánvičky) musí lék pronikat nejen do moče, ale i do ledvinné tkáně. Nitrofurantoin se tu proto nehodí. Používá se léčba podle citlivosti původce Prevence močových infekcí I lVelmi účinné preventivní postupy: –vymočit se bezprostředně po koitu –preferovat hormonální antikoncepci před bariérovou –často měnit menstruační pomůcky –nepoužívat spermicidní krémy, gely nebo parfemované vložky lZcela nevhodné a rizikové postupy –přehnaná hygiena –nadužívání tzv. desinfekčních gelů a mýdel –časté koupele v parfemovaných pěnách l lPodle „Doporučeného postupu pro antibiotickou léčbu komunitních infekcí ledvin a močových cest v primární péči“ Prevence močových infekcí II lVčasné řešení problémů, které k.močových infekcím predisponují (poruchy svalového dna, prostata…) 09 utírání zepředu do zadu lEdukace správné intimní hygieny u dívek http://www.lifespan.org/adam/healthillustratedencyclopedia/2/19094.html Na závěr malý testík lVyšetření moče je vhodné u nekomplikované a nezbytné u komplikované cystitidy lsprávně lMikrobiologové doporučují použití katetrizované moč jako rutinní způsob odběru moče na bakteriologické vyšetření lšpatně, běžně (ale správně) odebraná moč je dostačující a katetrizace může způsobit iatrogenní cystitidu; katetrizovaná moč je vhodná tam, kde běžně odebraná moč dlouhodobě nestačí lPři bakteriologickém vyšetření moče není podstatné, zda se při odběru proud moče dotýká při odběru předkožky (u mužů) či malých stydkých pysků (u žen) lšpatně, je nutno, aby žena při močení jednou rukou labia odtáhla, podobně i muž; to že (ze studu) pacienti v tomto smyslu nebývají poučeni je důvodem kontaminací Testík (Část druhá) lZevní ústí uretry je třeba před odběrem na bakteriologické vyšetření pečlivě omýt, případně i lehce desinfikovat lsprávně lNádobka, do které pacient močí, musí být sterilní lsprávně, a to ať močí do široké nádobky, z níž se moč přelévá, či přímo do zkumavky (ve sprše) lZkumavka, ve které se posílá moč, musí mít žlutý uzávěr lšpatně, je to jedno, ale musí být sterilní. Jiné to může být jen když to laboratoř požaduje např. pro přehlednost lŽádanka o vyšetření musí obsahovat informaci, zda jde o moč běžně odebranou, katetrizovanou, punktovanou, nebo zda jde o vzorek z permanentního močového katetru lsprávně (hlavně katetrizovaná × PMK, viz dále) Testík (Část třetí) lMoč z permanentního katetru má v bakteriologické diagnostice stejný význam jako moč katetrizovaná přímo za účelem vyšetření lšpatně, moč z PMK je méně validní vzorek než běžně odebraná, katetrizovaná naopak více lVzorek moče musí být dodán do laboratoře do dvou hodin po odběru. Pokud to není možné, je nutno jej uchovat v ledničce lsprávně (teplotní šok se zde považuje za menší zlo než pomnožená kontaminace) lVzorek moče je při diagnostice kapavky lepší než výtěr z močové trubice lšpatně Děkuji za pozornost 03 _HSG%20ep%202%20Urine%20sample%2001 http://manganime.animeblogger.net/wp-content/2006-04/HSGep2/_HSG%20ep%202%20Urine%20sample%2001.jpg