1
VÝVOJ NOVÉHO LÉČIVA
PREKLINICKÉ
A
KLINICKÉ HODNOCENÍ
Farmaceutický výzkum
Cíl: získat nové farmaceutické poznatky v oblasti léčiv a
léčivých přípravků
Základní výzkum, aplikovaný výzkum
Financování výzkumu
2
Farmaceutický výzkum
• Univerzity – LČ, LP; lékárny LF
• 1832 Izolace kodeinu
• 1836 Objev pepsinu
• 1897 Syntéza kys. acetylsalycilové
• 19. stol. výzkum v lékárnách ztrácí na významu
• 1925 zřízen Státní zdravotní ústav v Praze
• 1946 Spofa – spojené farmaceutické závody
• 1952 zřízen SÚKL
• 1971 zřízen Ústav sér a očkovacích látek
• Dnes: Akademická pracoviště, AVČR, Výzkumný
ústav pro farmacii a biochemii, Ústav jaderného
výzkumu
3
VÝVOJ NOVÉHO
LÉKU
3. KLINICKÉ ZKOUŠENÍ
2. PŘEDKLINICKÉ
ZKOUŠENÍ
1. SYNTÉZA
Cíl:
Získat informace o nové účinné látce před prvním
podáním člověku, aby se dal predikovat její:
benefit (přínos) i rizika
tj. nežádoucí a toxické účinky, interakce
Provádí se pomocí:
Predikce „in silico“
Simulace (fyzikálně chemické vlastnosti)
Izolovaných orgánů
Tkáňových proužků
Izolovaných buněk
Subcelulárních komponent (mikrozomy,
Exprimované enzymy)
Laboratorních zvířat
4
Postup:
• farmakologický screening
• toxikologické studie
za standardních podmínek (zásady):
zdraví jedinci
náhodný (randomizovaný) výběr
kontrolovaný pokus (intaktní jedinci)
kontrola zdravotního stavu
patologický model definován
statistické vyhodnocení
Zkoušky na toxicitu (bezpečnost)
předpokládané podání toxicita
člověku
jednorázově jednotýdenní
po dobu 1 týdně jednoměsíční
po dobu 1 měsíce tříměsíční
> měsíc > 6ti měsíční
Zkoušky na toxicitu (bezpečnost)
sledované účinky
celková toxicita:
akutní
subchronická
chronická
cílená toxicita:
účinek teratogenní, mutagenní,
kancerogenní, imunotoxický, lokální
5
Celková toxicita akutní
LD50
6
Hodnotí se:
vztah mezi log dávky a odpovědí :
• linearita (obvykle mezi 16-84%)
• strmost lineární části
• 95% meze spolehlivosti pro významnost rozdílů
LD50
• platí pro určitou species, kmen, pohlaví, stáří
• rozhodující je i cesta podání
• orgány uhynulých zvířat jsou podrobeny vyšetření:
• histologickému
• biochemickému
• histochemickému
VÝZNAM:
Podle symptomů AT získáme :
• první odhad cílové struktury
• orientační informaci o rychlosti eliminace
Slouží k predikci první dávky člověku
7
Celková toxicita subakutní
a chronická
Zásady:
• Zdravá zvířata definovaného druhu, pohlaví, stáří,
hmotnosti
• 3 dávky
• Hodnotí se funkční parametry
 vyšetření fyziologické, biochemické, hematologické,
sociální chování, hmotnost, mortalita, morfologické
vyšetření
• Subchronická toxicita: 90 dnů
• Chronická toxicita: >6 měsíců
• Správná laboratorní praxe
8
Rozhodnutí podat první dávku člověku:
Povoluje SÚKL, jestliže nová látka přináší výhody ve
srovnání s farmakoterapeutickými postupy založenými
na využití současných léčivých přípravků na
farmaceutickém trhu.
Rozhodnutí podat první dávku člověku:
Klíčové varující informace (ve vztahu k dávce):
Kinetika - nelineární kinetika, genetický polymorfizmus,
nízká clearance...
Dynamika (benefit vs. rizika) - neznámý účinek na cílovou
strukturu, významný vliv na životně důležité funkce,
stimulace buněčné proliferace...
Toxicita - nečekané úhyny
9
Pokusné zvíře
Laboratorní zvíře = zvíře porozené a chované pro pokus
definované genetické vlastnosti
• outbrední – nepříbuzenská plemenitba (heterozygoti)
• inbrední – příbuzenská plemenitba – homozygoti (po
více než 20 generacích)
• mutantní - diabetická myš, hypercholesterolémie,
hypertenze
• transgenní – s vloženým genem
Definované mikrobiální osídlení
• Gnotobiotická zvířata – rodí se hysterektomií, bez patogenů
• SPF – mají 4-5 saprofytních patogenů
• Konvenční chovy – nedefinované osídlení
Pokusné zvíře
10
Pokusné zvíře
• Savci
hlodavci: myš, křeček, potkan, morče,
králík, pískomil
Pokusné zvíře
• Savci
šelmy: pes, kočka, fretka
11
Pokusné zvíře
• Savci
opice: makak, kočkodan
Pokusné zvíře
• Ptáci
(křepelka, kur, kachna)
Pokusné zvíře
• Obojživelníci – drápatka
12
Pokusné zvíře
• Ryby
živorodka duhová, kapr, pstruh
• Korýši
perloočka, buchanka
Příprava, projekt a protokol pokusu
• Akreditace
pro zvířetník, podmínky ustájení a zacházení se
zvířaty, kvalifikace personálu
Příprava, projekt a protokol pokusu
• Projekt pokusu
schvaluje odborná komise
odpovědné osoby, charakteristika, cíle,
metody, značení, ustájení, co na konci
13
Příprava, projekt a protokol pokusu
• Protokol
původ zvířat
manipulace
experimentální zásahy
výsledky
Uspořádání pokusu
• vhodné zvíře
• homogennost souboru
- pohlaví, váha, stáří, druh výživy
• kontrolní pokus
- stejný počet zvířat
• opakování pokusu
- omezení vlivu individuální variability
Legislativa
Evropská unie
• 1986 Rada Evropy – pokyny závazné pro evropské
země k ochraně obratlovců užívaných pro
experimentální účely
Princip 3R: replacement (náhrada za jiné metody)
reduction (snížení počtu zvířat)
refinement (zjemnění bolesti)
14
Vývoj nového léčiva
3. KLINICKÉ
ZKOUŠENÍ
2. PŘEDKLINICKÉ
ZKOUŠENÍ
1. SYNTÉZA
Vývoj nového léčiva
1. syntéza
• Rostliny (srdeční glykosidy)
• Živočišné tkáně (heparin)
• Mikroorganizmy (penicilin)
• Lidské buňky
• Biotechnologie (inzulín)
Vývoj nového léčiva
1. syntéza
• Modifikace chemické struktury už známého léčiva
• Vyhledávání přírodních látek
• Prověřování už známých chemických sloučenin
• Cílená syntéza látek se strukturou navrženou
počítačovým modelováním
15
Vývoj nového léčiva
1. syntéza
Lékový design pomocí počítačového programů:
• CADD =computer-assisted drug design
• QSAR= quantitative structure activity
relationship
Vzájemné vztahy mezi strukturou a aktivitou látky
Vývoj nového léčiva
2. předklinické zkoušení
Informace o účincích nové látky
• Biochemicko-farmakologické testy
Pokusy na buněčných kulturách
Pokusy na izolovaných orgánech
Pokusy na zvířatech
Vývoj nového léčiva
2. předklinické zkoušení
Toxikologické testy
Akutní a chronická
toxicita (+LD 50)
Mutagenita
Kancerogenita
Teratogenita
16
Vývoj nového léčiva
2. předklinické zkoušení
Studie na zdravých zvířatech:
• celkové účinky (křeče, sedace, anestezie, teplota)
• ovlivnění systémů, které nelze studovat izolovaně
(KVS, DS, GIT)
• ovlivnění kognitivních funkcí (učení, pozornost,
paměť)
• vliv na specializovanější funkce (imunitní systém)
Vývoj nového léčiva
2. předklinické zkoušení
Studie na zvířecích patologických modelech:
• Antihypertenziva, antiobezika
• Analgetika
• Antiflogistika
Vývoj nového léčiva
2. předklinické zkoušení
Studie na zvířecích patologických modelech:
Psychofarmaka (model deprese, úzkosti, drogové
závislosti, demence)
17
KLINICKÉ HODNOCENÍ
LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ
Klinické hodnocení léčivých přípravků
je systematicky prováděná studie na zdravém nebo
nemocném člověku s cílem zjistit :
• farmakoterapetický účinek nového LP
• rizika vyplývající z jeho podávání:
• nežádoucí a toxické účinky
• interakce typu lék-lék,
lék-potrava,
lék- laboratorní vyšetření
Je možné jen za reálného předpokladu, že testovaný LP
bude přínosem pro léčbu, který je zároveň větší nežli
rizika.
Novým LP je:
• léková forma obsahující dosud nepoužité léčivo
• nová cesta podání
• nová léková forma obsahující léčivo známé.
18
1. FÁZE:
první vyzkoušení LP na člověku - předběžná klinická
studie na zdravých dobrovolnících i nevyléčitelně
nemocných
cíl:
zjistit bezpečnost LP podáním malé dávky
(obvykle < 1/10 dávky v mg/kg, která nevyvolala toxické
účinky u zvířete)
dávka se zvyšuje, opakuje,
sledují se NÚ (dynamika), kinetika
50-100 subjektů
Vývoj nového léčiva
2. klinické zkoušení
1. fáze – zdraví dobrovolníci
• Nutný informovaný souhlas
• Finanční odměna
• V ČR minimálně, max. 10 studií/rok
• 10-20 osob
2. Fáze – Orientační klinický pokus:
Ověření bezpečnosti LP u nemocného člověka:
• zkoumá se rozsah terapeutických dávek a cesta podání
• doplňovány informace o kinetice a dynamice za
patologického stavu
• Informovaný souhlas, bez finanční odměny
100-300 subjektů
19
3. FÁZE – Klinický kontrolovaný pokus
kritické zhodnocení farmakoterapeutického účinku:
• kontrolní skupina (placebo, referenční LP)
zkřížený pokus s vymývací periodou (washout)
absolutní nebo relativní farmakoterapeutický benefit
• zaslepení studie
• randomizace, pečlivý výběr probandů (stadium nemoci,
hmotnost, věk, pohlaví)
• Poznatky: indikace
Dokumenty: příbalová informace nemocného. SPC
>300 subjektů
3. fáze - Rozšířená klinická studie
• V ČR ročně až 300 návrhů, zapojeno
30 000 pacientů
• Koordinuje SÚKL
• Povolení o připuštění nové látky na trh vydává MZ
Příbalová informace pro nemocného v jazyce
srozumitelném laikovi:
• název LP
• složení LP
• indikace
• NÚ
• interakce
• dávkování – jednotlivá a denní dávka, maximální dávka
• cesta podání
• uchovávání LP v domácnosti
• datum exp.
• upozornění, že LP musí být mimo dosah dětí
• název a sídlo výrobce
20
REGISTRACE:
Znamená zařazení nového LP pro danou LF , dávky a
indikace do registru (rejstříku) LP povolených k užívání v
daném území (státu).
V ČR povolení uděluje SÚKL.
Žádá o ni výrobce LP, který je povinen předložit
požadovanou dokumentaci o terapeutických účincích a
riziku.
Platí pro LP tuzemnské i dovážené na 5 let, poté je třeba
požádat o obnovení registrace.
Informace o registraci LP nebo o jejím zrušení:
Věstník SUKLu, AISLP, Kompendia, Remedia aj.
4. FÁZE: postmarketingová po dobu 4-5 let
k ověření nového LP v širší praxi z hlediska
bezpečnosti.
Definitivní rozhodnutí, do jaké míry je LP účinný a
bezpečný LP v rukou široké populace s
nejrůznějšími interindividuálními odchylkami v odpovědi
na LP
……. projeví se NU s nízkou incidencí
oprávněnost indikací a kind
K tomu účelu slouží: monitorování NU
formulář: “Zpráva o nežádoucím účinku LP“
Národní centrum pro sledování NU LP, v ČR SÚKL a
příslušná komise databáze WHO
Side effects of drugs (monografie)
4. fáze - Postregistrační, postmarketingové
hodnocení
• Po uvedení léčiva na trh
• Ověření účinku v široké klinické praxi
• Průměrně 5 let
• Údaje o výskytu NU, interakcích, rozdíly ve
věkových skupinách...
• Porovnání se standardní terapií
• Možnost stažení z oběhu
21
Kde je dostupná kompletní a závazná informace
o LP?
„Souhrnné informace o LP (SPC)“ předkládá
výrobce na základě dat z preklinického a
klinického hodnocení LP a schvaluje SÚKL.
Jsou dostupné prostřednictvím: AISLP
(Automatizovaný informační systém LP) a v
databázi SÚKLu.
Kdo se účastní klinického hodnocení?
Sponzor-zadavatel
Monitor
Zkoušející-investigator
Kdo je povoluje?
SUKL
Etická komise
22
23
Správná klinická praxe
Soubor pravidel, podle nichž se řídí plánování,
provedení a interpretace výstupů hodnocení LP.
Cíl:
• Vytvoření vysokého standardu v získávání
validních reprodukovatelných a
kontrolovatelných dat o daném LP
• Při současném zachování eticky přijatelných
podmínek.
Dokumentace o klinickém hodnocení:
• Informační brožura
• Protokol studie
• Informovaný souhlas nemocného (zdravého
probanda)
• Záznam primárních dat
• Kartotéka
Informační brožura
obsahuje potřebné a dostupné informace o LP
chemické (vzorec, rozpustnost, pKa aj.)
farmaceutické vlastnosti (stabilita, podmínky
uchovávání aj.)
farmakologické
experimentální preklinické
toxikologické
klinicko-farmakologické (dynamika, kinetika, NÚ,
interakce u člověka)
24
Protokol
Poskytuje zkoušejícímu instrukce, jak má
postupovat při provádění klinické studie.
Informovaný souhlas nemocného
(zdravého probanda)
Má za úkol objektivně informovat probanda a získat jej
pro účast na studii.
Informace:
cíl studie
rizika (nepohodlí)
utajení dat
možnost kdykoliv odstoupit
compliance s protokolem
Záznam primárních dat
shromažďuje údaje o jednotlivci v průběhu studie ,
zvlášť k tomuto účelu vypracovaný.
Pravidla pro zapisování dat
Kartotéka
přehledný archiv všech dokumentů
25
HODNOCENÍ
FARMAKOTERAPIE
tj. reakce (odpovědi)
Bioindikátory
Zástupné bioindikátory
Primární klinická data (morbidita,mortalita a pod)
a data o toxicitě
v hodnocení
benefitu farmakoterapie
Bioindikátory, zástupné bioindikátory a odpovědi v hodnocení
benefitu a toxicity farmakoterapie
26
KVALITA ŽIVOTA
Kvalita života?
vyjadřuje, jak se nemocný cítí,
tj.jak se jeho nemoc promítá do oblasti:
• psychologické (možnost zabývat se zabývat se
zálibami)
• fyzické (nemocný je upoután na lůžko-mobilní) jaká
je symptomatologie (NU)
Jak se provádí?
Souborem otázek, které se vyhodnocují vzhledem k
předchorobí.
Vliv léčby na kvalitu života
27
DOBA PŘEŽÍVÁNÍ
Vliv neoadjuvantní chemoterapie na dobu přežití nemocných s
nemalobuněčným karcinomem plic ( ) ve srovnání s nemocnými
léčenými pouze chirurgicky (........)
28
Cíle klinických studií
• Účinnost, bezpečnost - non-inferiority, superiority
• Endpoint - sledování biomarkeru, surrogate markeru, hard
end-pointu (hypolipidemika, osteoporóza)
• Primární a sekundární cíle
– GCP - good clinical practice
– GLP - good laboratory practice
– Informovaný souhlas
– Etické komise
Typy klinických studií
• Prospektivní (RCT, open, cohort)
• Retrospektivní (case-control)
Evidence-based pharmacotheraphy
= FT založená na důkazech
• Použití nejvhodnější terapie pro konkrétního pacienta
• Názor autority x důkaz
• Rozhodování:
• Lze najít nějaký důkaz (klinickou studii) ?
• Jsou výsledky této studie validní ?
– Zaslepení, randomizace, velikost souboru, délka léčby
• Jsou výsledky této studie klinicky významné ?
– Velikost rozdílu mezi skupinami, NNT
• Jsou tyto výsledky aplikovatelné na konkrétního pacienta ?
29
Levels of evidence
• 1a - systematic review z homogenních RCT
• 1b - RCT s úzkými intervaly spolehlivosti
• 2a - systematic review z homogenních z kohortových studií
• 2b - cohort-study, špatné RCT (80% follow up)
• 3a - systematic review z case-control study
• 3b - case-control study
• 4 - case - series
• 5 - expertní stanovisko
Farmakogenetika
30
Farmakogenetika a vývoj léčiv
• Nutnost přesné diagnózy (k fenotypicky
podobným stavům mohou vést různé
patobiochemické mechanismy).
• Individuální odpověď jedince na terapii může
záležet na genech, vstupujících do interakce s
metabolismem léku nebo jeho působením.
• Polovina všech dosud používaných léků je
metabolizována enzymy P450.
P450
• CYP3A4 – 50% metabolizovaných léků
• CYP2D6 – 20%
• CYP2D9 + CYP2D19- 15 %
• CYP2D6, CYP2D9, CYP2D19 a
CYP2A6 byly prokázány jako funkčně
polymorfní
31
Kandidátní geny
Asociace
• s intermediálním fenotypem
• s klinickou manifestací nemoci
• s klinickou závažností nemoci
• s odpovídavostí nemoci na léčbu
P450
• CYP3A4 – 50% metabolizovaných léků
• CYP2D6 – 20%
• CYP2D9 + CYP2D19- 15 %
• CYP2D6, CYP2D9, CYP2D19 a
CYP2A6 byly prokázány jako funkčně
polymorfní