1 Transport a distribuce léčiv v organismu Tomáš Pruša Rev. 1.2 Jaká věda se zabývá interakcemi léčiv? Terminologie I • Farmacie – Zdravotnické odvětví, které se zabývá léčivy a zahrnuje jejich  výzkum, vývoj, přípravu a výrobu, jištění jakosti, distribuci,  skladování, výdej, podávání pacientům, účinky a osud v organismu.  • Farmakologie – Vědní obor, který studuje interakce mezi cizorodými látkami a živými  organismy. • Farmakokinetika – Sleduje časový průběh osudu léčiv v organismu. • Farmakodynamika – Sleduje mechanismus působení léčiv 2 Terminologie II • Farmakoepidemiologie – Upřesňuje terapeutické hodnoty léčiv po jejich uvedení na trh  (terapeutická účinnost). • Farmakogenetika – Sleduje jednotlivé genetické charakteristiky (polymorfismy, mutace),  které podmiňují odlišnou reakci na podané léčivo. • Farmakogenomika – Zabývá se vztahem mezi celkovou genetickou informací na úrovni  genomu, transkriptomu, proteomu, metabolomu, atd. a individuální  reakcí na podané léčivo • Farmakoekonomika – Studuje finanční náklady na užívání léčiv. Terminologie III • Nutrigenetika – Jednotlivé genetické charakteristiky (polymorfismy, mutace), které  podmiňují odlišnou reakci na příjem daného nutrientu. • Nutrigenomika – Zkoumání na úrovni celého genomu, transkriptomu, proteomu,  metabolomu, atd. – Zabývá se úlohou složek výživy v expresi genů. WHO: Dietní faktory ovlivňují významně výskyt více  než 2/3 onemocnění. 3 Dávka podaného léčiva F A R M A K O K I N E T I K A F A R M A K O D Y N A M I K A DISTRIBUCE BIOLOGICKÁ DOSTUPNOST Léčivo distribuované v tkáních Léčivo metabolizované nebo vyloučené Koncentrace léčiva v systémové regulaci Koncentra ce v místě účinku CLEARANCE Toxicita DISTRIBUCE Klinická odpověď Farmakologický účinek Účinnost Interakce Interakce je vzájemné působení léčiv v organismu. Mechanismy: • Vlastní účinek • Ovlivnění při vstřebávání • Ovlivnění metabolismu • Ovlivnění vylučování Interakce 1. Farmaceutický typ (mimo organismus) • Reakce mezi jednotlivými složkami v rámci jedné LF 2. Farmakokinetický typ (v organismu) • Vzájemné ovlivnění léků při distribuci v organismu či  eliminaci z organismu 3. Farmakodynamický typ (v organismu) • Lékové interakce v cílových orgánech na podkladě  specifické afinity či na podkladě vnitřní aktivity 4 Výsledky interakcí 1. Synergismus • Sumace (součet) Analgetika‐antipyretika (oboustranná) Fenotiaziny + barbituráty (jednostranná) • Potenciace (více než pouhý součet) Thiazidová a kličková diuretika + digitalisová kardiotonika 2. Antagonismus Farmakokinetika Farmakokinetika • Vstup (Absorpce) – Injekce – Absorpce • Distribuce • Výstup (Eliminace) – Metabolizace (Biotransformace) – Vylučování (Exkrece) 5 Kompartment Intravenózní aplikace Periferní kompartmentCentrální kompartment k − rychlostní konstanty Metabolizace Exkrece 6 Kompartment Obecné zákonitosti • Fyzikálně‐chemické vlastnosti lipofilní vs. hydrofilní, velikost, náboj … • Prostup léčiva biologickými membránami lipofilní – pasivní difuze hydrofilní – prostup přes póry aktivní transport • Vazba léčiva receptor x transportní x depo • Perfuze tkání mozek, srdce, játra a ledviny tuková tkáň 7 Distribuce léčiv do tělesných tekutin a  tkání Prostor (oddělení) těla Objem cca (l/kg) Převážná distribuce do daného prostoru Krevní plazma 0,04-0,05 Heparin, warfarin, tolbutamid ETC (včetně plazmy) 0,2 Gentamicin Celková tělesná voda 0,6 Ethanol Tuková tkáň 0,2-0,35 DDT, thiopental Kosti 0,07 Fluoridy Může léková forma ovlivnit  farmakokinetiku léčiva? 8 Léková forma LL+(LL) + LF LČ LP = LČ Lékové formy (dle fyz. vlastností) • Plynné – Plyny, aerodisperze • Kapalné – Roztoky, emulze, suspenze,  • Polotuhé – Tvarově nespecifické (gely, krémy, masti, pasty) a tvarově specifické (čípky, globule) • Pevné (tuhé) – Tvarově nespecifické (zásyp) a tvarově specifické (tablety, tobolky,…) Lékové formy (dle místa podání) • Systémové – Perorální, parenterální, transdermální, rektální, inhalační • Lokální  – Topické  (oční, nosní, ušní, rektální, vaginální, na kůži, do dutiny ústní) – Inhalační 9 Absorpce GIT – Tenké střevo • Až 200 m2 • pH 4‐5 (duodenum) ‐> 8 (ileum) • Doba setrvání: 1–6 hodin • Peyerovy plaky  (prostup látek s vyšší mol. hmotností) • Specifické receptory s endocytózovou akt. GIT – Tenké střevo • Prostá difúze, aktivní transport • Sacharidy – monosacharidy ‐ duodenum, proximální  jejunum (sekundární aktivní transport) • Lipidy – micely (žluč. kyseliny + monoacylglyceroly a MK) – MK o kratkém řetězci => do krve – MK o delším řetězci => resyntéza TAG a tvorba   chylomiker => lymfa => krev • Proteiny – AMK (sekundární aktivní transport) 10 GIT – Tlusté střevo • pH 5–7  • Doba setrvání: až 24 hodin • Mikroflóra jako ekosystém – Anaeroby (anaerobní koky, klostridia, aktinomycety,  lakobacily, fusobakterie) – Enterobakterie (Escherichia coli) – Enterokoky – Entamoeba coli Absorpce – interakce  • Chemická interakce – Antacida – Sekvestranty žlučových kyselin – Tvorba chelátů • Ovlivnění motility • Pohlaví • Biorytmy ELIMINACE 11 Eliminace • Eliminace znamená vyloučení z organismu. • Rychlost eliminace je dána funkcí  metabolismu i exkrece. • je popisována farmakokinetickými parametry: • eliminační poločas (T1/2) • systémová clearance (CL, ml.čas‐1) Eliminace • Metabolizace (Biotransformace) • Vylučování (Exkrece) BIOTRANSFORMACE 12 Biotransformace • Procesy probíhající převážně v játrech, ale i v ledvinách a  jiných tkáních těla. • Enzymatické procesy Výsledky biotransformace 1. výrazně redukovanou farmakologickou aktivitou  (pentobarbital) = biodegradace 2. s přibližně stejnou aktivitou  (metamfetamin→amfetamin,  diazepam→nordiazepam→oxazepam) 3. výrazně potencovanou aktivitou = bioaktivace (proléčiva~prodrugs, enelapril→enelaprilát) Fáze biotransformace • 1. fáze – nesyntetická • zahrnuje oxidace, redukce a hydrolýzu • je zachována liposolubilita • 2. fáze – syntetická, konjugační • konjugace – navázání endogenní komponenty • některé látky vstupují přímo do II. fáze metabolizace, jiné mohou být exkretovány bez konjugace 13 1. fáze • zavedení polární funkční skupiny do molekuly léčiva (‐ OH, ‐NH2, ‐COOH) • ve většině případů katalyzovány monooxygenázovým systémem CYP 450 • OXIDAČNÍ REAKCE: – hydroxylace(pentobarbital→hydroxypentob.) – O‐dealkylace (kodein→morfin) – oxidace alif. alkoholů (ethanol→acetaldehyd→k.octová) • REDUKČNÍ REAKCE • HYDROLYTICKÉ REAKCE 2. fáze • Konjugace reaktivní skupiny s endogenní  molekulou: – kyselina glukuronová – sulfát – glycin – acetát – glutathion – aminokyseliny • Výsledek:  farmakologicky neaktivní hydrofilní metabolitu 14 Glukuronidová konjugace • nejčastější metabolická  reakce • substráty obsahují –OH,  ‐NH‐,  ‐COOH skupiny • katalyzuje je UDP‐ glukuronyltransferáza – přítomná v játrech, ledvinách,  střevě, plicích • kofaktorem kys. glukuronová • metabolity se exkretují do  žluči a tenkého střeva odkud  se mohou znovu resorbovat Sulfátová konjugace • 2. nejdůležitější syntetická reakce • v cytoplazmě enzym: sulfotransferáza • kofaktorem je 3‐fosdoadenosin‐5‐fosfosulfát  (PAPS) • např. ASA, steroidy, methyldopa N‐acetylace • enzym N‐acetyltransferáza – přítomná v  cytoplazmě mnoha tkání (játra, střeva, ledviny,  plíce, placenta) • kofaktorem je acetyl‐CoA • polymorfismus: rychlí a pomalí metabolizátoři isoniazidu • acetylderiváty sulfonamidů → nízká  rozpustnost ve vodě → precipitace a  krystalurie (prevencí dostatečný příjem  tekutin) 15 Methylace, konjugace s  glutathionem, aminokyselinami • METHYLACE: enzym methyltransferasa – v cytosolu a  ER mnoha orgánů; kofaktorem S‐adenosylmethionin; různé N‐, O‐, S‐methyl deriváty tvořeny různými  methyltransferázami (COMT) • GLUTATHIONOVÁ KONJUGACE: typické pro  aromatické sloučeniny; N‐acetylcysteinové deriváty  → exkrece močí • AMINOKYSELINOVÁ KONJUGACE: zejm. karboxylové  kyseliny; konjugace s glycinem, taurinem,  glutaminem, ornithinem EXKRECE Exkrece • Probíhá podle obecných zákonitostí přechodu  látek přes biologické membrány. • Exkreční orgány: • Ledviny • Žluč • Sliznice střev • Plíce • Mateřské mléko • Sliny, slzy, potem  16 Ledviny • 4  procesy renální exkrece léků: 1. glomerulární filtrace 2. aktivní tubulární sekrece 3. pasivní tubulární reabsorpce 4. aktivní tubulární reabsorpce Glomerulární filtrace • Určující faktory: • velikost molekuly (do 20 000 D) • vazba na plazmatické proteiny • Albumin (68 000 D) → látky na něj  vázané neprojdou Pasivní tubulární reabsorbce • Vysoce lipofilní léčiva – dobrý prostup, až z 99%  reabsorbována pasivní difúzí → vylučována  ledvinami velmi pomalu • Vysoce polární léčiva (digoxin, aminoglykosidová atb)  prostupují tubuly minimálně → významná renální  exkrece • Slabé kyseliny či baze → ionizace a prostupnost  tubuly závisí na pH moče (alkalizace moči NaHCO3 ↑v elimin. barb., ASA) 17 Aktivní tubulární sekrece • 2 nezávislé sekreční systémy: A. pro organické anionty (např. PEN,  cefalosporiny, salicyláty…) B. pro organické kationty (např. morfin,  dopamin, amilorid, thiamin…) Aktivní tubulární reabsorbce • Ionty, aminokyseliny, glukóza • kyselina močová – podléhá v proximálním  tubulu aktivní sekreci i aktivní reabsorpci 18 Játra • Léčiva s menší Mr než albumin snadno  dosahují extracelulárního prostoru (endotel  jaterních sinusoidů velmi porózní) • Do hepatocytů pronikají léčiva aktivním  transportem a lipidovou difúzí Enterohepatální oběh • Některé látky sekretované do žluče se pasivně  reabsorbují v tenkém střevě • Význam ‐ šetření endogenních látek (ŽK, vit. D,  B12, k. listovou, estrogeny) a prodlužuje účinek  léčiv (morfin, fenytoin, TTC) Vena portae Játra Žlučník Střevo Žlučovod Léčivo Tvorba žluči Hydrolýza (glukuronidáza) 19 Mateřské mléko • Nejvýznamnější lipidová difúze látek • pH mateřské mléka cca 7,0 → kumulování  slabých bazí (morfin, beta blokátory…) • Rovněž aktivní transport (ranitidin) • Kojení může bránit vzniku „abstinenčního  syndromu“ u novorozenců matek léčených  např. fenobarbitalem Farmakokinetické parametry Celková clearance CL • objem krve nebo plazmy, který se za časovou  jednotku úplně očistí od sledované látky všemi  eliminačními procesy • rozměr: objem za čas (l.h‐1), (ml.min‐1) • CL = rychlost eliminace/koncentrace • vyjadřuje schopnost organismu vylučovat  léčivo všemi eliminačními orgány a cestami  (ledviny, plíce, pot, játra…) 20 Biologický poločas T1/2, eliminační konstanta Ke • Ke (rozměr h‐1 nebo min‐1) vyjadřuje rychlost  eliminace jako podíl z léčiva přítomného v těle  vyloučený za časovou j. • názornější je Ke pomocí T1/2 • biologický poločas (poločas eliminace) T1/2, T0,5 je doba, za kterou poklesne množství léčiva v  těle na ½. Také hladina farmaka v plazmě  klesne na ½, u 2‐kompartmentového modelu  toto platí v eliminační β fázi Vztah mezi Ke a T1/2 • T1/2 = 0,693/ Ke = 0,7/ Ke • naopak Ke = 0,693/ T1/2 = 0,7/ T1/2 • biol. poločas odráží změny dvou hlavních  primárních FK parametrů a CL:  T1/2 = 0,693 x Vd / CL • T1/2 se tedy prodlužuje v důsledku poklesu CL  nebo zvětšení Vd Klinický význam T1/2 • T1/2 vyjadřuje pokles plazmatických hladin v  eliminační fázi • za dobu 4 – 5 biol. poločasů se ↓ hladina o cca 95%,  eliminace je téměř skončena • při opakovaném podání nebo při infúzi stálou  rychlostí se css dosáhne za dobu 4 ‐ 5 poločasů • Př. hodnot T1/2 : dopamin: 2‐5 min (podává se v i.v. infúzi) penicilin: 30‐60 min digoxin: 36 hod (1,5 dne) amiodaron: cca 1 měsíc 21 MFO ‐ P450 1. fáze biotransformace • Hydrolýza • Hydrolýza esterů (valacyklovir) • Redukce • Azoredukce (prontosil) • Nitroredukce • Flavoprotein P450‐reduktáza (doxorubicin) • Oxidace • Alkoholdehydrogenáza • Monoaminooxidáza (haloperidol) 22 Monooxidázový systém – MFO – mixed function oxygenase • na cytosolové straně endoplazmatického  retikula • JATERNÍ MFO: 1. flavoprotein (NADPH cytochrom P450 reduktasa) 2. hemoprotein (CYP 450) 3. lipidové komponenty (fosfatidylcholin) P450 • Hemové enzymy • Prostetická skupina = hem b (Hb, myoglobin, peroxidázy) • Celkově známo přes 2000 cytochromů • Člověk více než 60 genů • Mikrosomální enzymy jater, GIT, plic, mozku, srdce,  placenty, kůže, erytrocytů • Zprostředkovávají 1.fázi biotransformace xenobiotik P450 ‐ biotransformace • Endogenní látky • Transfer vodíku H • Xenobiotika • Inzerce kyslíku do substrátu • Nízká substrátová specifita • Indukovatelná metabolismus 2 molekuly kyslíku + xenob. → xenob.–OH + voda RH + O2 + H+ + NADPH → ROH + H2O + NADP+ 23 P450 ‐ biotransformace • katalyzují: • vznik oxygenovaného produktu (monooxygenázová fce) • vznik molekuly vody (oxidázová aktivita)  →   oxygenáza se smíšenou funkcí Cytochrome P450 dependent  mixed function oxidases microsome DRUG METABOLITE O2 NADPH H+ NADP+ WATER =DRUG+O There are several different types of mixed function oxidase - different specificity 24 • Superrodina cytochromů = CYP • Rodina (40% shody primární sekvence) – čísla 1 – 118 • Podrodina (55% shody) – písmena A – Q • Příklad: vlastní protein – číslo: např. CYP 1A1 Rodiny P450 Rodiny P450 • CYP1 drug metabolism (3 subfamilies, 3 genes, 1 pseudogene) • CYP2 drug and steroid metabolism (13 subfamilies, 16 genes, 16 pseudogenes) • CYP3 drug metabolism (1 subfamily, 4 genes, 2 pseudogenes) • CYP4 arachidonic acid or fatty acid metabolism (5 subfamilies, 11 genes, 10 • pseudogenes) • CYP5 Thromboxane A2 synthase (1 subfamily, 1 gene) • CYP7A bile acid biosynthesis 7-alpha hydroxylase of steroid nucleus (1 • subfamily member) • CYP7B brain specific form of 7-alpha hydroxylase (1 subfamily member) • CYP8A prostacyclin synthase (1 subfamily member) • CYP8B bile acid biosynthesis (1 subfamily member) • CYP11 steroid biosynthesis (2 subfamilies, 3 genes) • CYP17 steroid biosynthesis (1 subfamily, 1 gene) 17-alpha hydroxylase • CYP19 steroid biosynthesis (1 subfamily, 1 gene) aromatase forms estrogen • CYP20 Unknown function (1 subfamily, 1 gene) • CYP21 steroid biosynthesis (1 subfamily, 1 gene, 1 pseudogene) • CYP24 vitamin D degradation (1 subfamily, 1 gene) • CYP26A retinoic acid hydroxylase important in development (1 subfamily member) • CYP26B probable retinoic acid hydroxylase (1 subfamily member) • CYP26C probabvle retinoic acid hydroxylase (1 subfamily member) • CYP27A bile acid biosynthesis (1 subfamily member) • CYP27B Vitamin D3 1-alpha hydroxylase activates vitamin D3 (1 subfamily member) • CYP27C Unknown function (1 subfamily member) • CYP39 unknown function (1 subfamily member) • CYP46 cholesterol 24-hydroxylase (1 subfamily member) • CYP51 cholesterol biosynthesis (1 subfamily, 1 gene, 3 pseudogenes) lanosterol • 14-alpha demethylase Rodiny P450 • Jednotlivé cytochromy se podílejí na metabolismu  xenobiotik různou měrou • Asi 50% látek, jejichž metabolismus je znám,  přeměňuje CYP 3A4 25 CYP 3A4 • Nejdůležitější jaterní cytochrom: → největší zastoupení → metabolizuje nejvíce léčiv:  • cyklosporin A • erythromycin • ethinylestradiol • testosteron • Indukce → až selhání orálních kontraceptiv CYP 3A4 • Existují 3 formy CYP 3A (3A4, 3A5, 3A7) • Místa: játra, ledvina, tlusté střevo, dvanáctník • Formy se v průběhu vývoje mění, ale celkový obsah  CYP 3A4 je stále stejný • Ve střevě ve styku s požitými látkami → dva substráty  mohou kompetovat → koncentrace jednoho z nich  může silně vzrůst Participation of the CYP Enzymes in Metabolism of Some Clinically Important Drugs CYP Enzyme Examples of substrates 1A1 Caffeine, Testosterone, R-Warfarin 1A2 Acetaminophen, Caffeine, Phenacetin, R-Warfarin 2A6 17-Estradiol, Testosterone 2B6 Cyclophosphamide, Erythromycin, Testosterone 2C-family Acetaminophen, Tolbutamide (2C9); Hexobarbital, SWarfarin (2C9,19); Phenytoin, Testosterone, R- Warfarin, Zidovudine (2C8,9,19); 2E1 Acetaminophen, Caffeine, Chlorzoxazone, Halothane 2D6 Acetaminophen, Codeine, Debrisoquine 3A4 Acetaminophen, Caffeine, Carbamazepine, Codeine, Cortisol, Erythromycin, Cyclophosphamide, S- and RWarfarin, Phenytoin, Testosterone, Halothane, Zidovudine Adapted from: S. Rendic Drug Metab Rev 34: 83-448, 2002 26 Adapted from: S. Rendic Drug Metab Rev 34: 83-448, 2002 Red indicates enzymes important in drug metabolism Factors Influencing Activity and Level of CYP Enzymes Ovlivnění biotransformace 27 Faktory ovlivňující biotransformaci 1. Věk 2. Farmakogenetické aspekty (SNP) 3. Mezidruhové rozdíly (sulfanilamid) 4. Patologické stavy (hepatitis, cirhóza) 5. Pohlaví 6. Potrava 7. Současné podání více léčiv (inhibice,  indukce) 8. Intestinální mikroflóra Onemocnění • Jaterní onemocnění  • snižují clearance a prodlužuje biologický  poločas. • V důsledku multiplicity jaterních enzymů podílejících se na biodegradaci nemusí  onemocnění ovlivnit clearance ani biologický  poločas. • Ledvinné onemocnění • renální clearance je ovlivněno změnami ve  vazbě na bílkoviny, krevním průtoku a počtu  funkčních nefronů Genetická informace • Látky obsažené v potravě působí přímo či nepřímo  na lidský genom a mění tak jeho strukturu či  genovou expresi. • Nutriční vlivy mohou být různě vyjádřeny u jedinců  s různou genetickou výbavou (nutrigenetika) nebo  nutriční vlivy mohou přímo regulovat expresi genů  (nutrigenomika).  • Za určitých okolností může být dieta u některých  jedinců významným rizikovým faktorem vzniku  řady chorob. 28 Děkuji za pozornost