Poruchy vnitřního prostředí v chirurgii L.Dadák ARK, FN u svaté Anny v Brně is.muni.cz/el/1411/jaro2012/VLCP0622c/um/ Never completely trust the laboratory Quick <0.10 ( 0.70 - 1.34 ) <-( ) repeated aPTT >150 s ( 20.0 - 40.0 ) <=( ) repeated Fibrinogen 4.50 g/l ( 1.80 - 4.00 ) ( )-> Antitrombin III 32 % ( 80 - 120 ) <-( ) - - - - - - - - - - - same patient, 30 min later - - - - - - - - - - - - Quick 0.55 ( 0.70 - 1.34 ) <-( ) aPTT 44.7 s ( 20.0 - 40.0 ) ( )-> Aptt ratio 1.49 Fibrinogen 5.40 g/l ( 1.80 - 4.00 ) ( )-> INR 1.59 ( 0.85 - 1.38 ) ( )-> Antitrombin III 61 % ( 80 - 120 ) <-( ) Homeostáza síla inzultu, kompenzační mechanizmy, léčba +1 +1 -1 IDEM objem, H+, pCO2, glykémie ● ● ● isovolémie isohydrie, isoionie isoosmie Isoosmie osmotický tlak plasmy (280 + 10 mosm/l) výpočet 2x Na+ + glykémie + urea efektivní osmolalita (Na+ ) další osmoticky aktivní látky: manitol, alkohol... Onkotický tlak slouží k udržení náplně cévního řečiště celková bílkovina (albumin 50g/l ... 15 mmHg) koloidní roztoky (škrob, želatina, dextran) Tělesné kompartmenty Voda = 75% novorozenec … 60 % tělesné hmotnosti ECF = IVF + ISF ICF 5% 15% 40% Na Na K Na + K P P ++- K Potřeba vody (dospělý) ● ● základní potřeba 2 ml/kg/h příjem – výdej = bilance denní, dlouhodobá Potřeba vody (dospělý) ● ● základní potřeba další ztráty ● ● ● 2 ml/kg/h 1°C horečka = 500ml/d pocení průjem, píštěl ... voda s ionty [mmol/l] Dehydratace (ztráta převážně ICT) starý, žíznící, febrilní pacient obj: ● suché sliznice ● nízký turgor kůže ● vyšší osmolalita, Na, Cl, hustota moči ● (nemusí být hypotenze) ● ● ● Th: volnou vodou (Glc 5%) (Na – 145) / 10 * 3 litry Hyperhydratace ● ● ● ● ● edémy, zvýšená náplň krčních žil, zvýšený Centrální žilní tlak = CVP dušnost polyurie nadbytečná tekutina ECT ● ● cirhoza, srdeční selhání, nefrotický syndrom ● Th: restrikce vody a Na (+ diuretika) Intra Vascular Fluid = Intravazální tekutina ● ● dostupná k lab. vyšetření léčitelný objem zajišťuje: ● Nutrici ● Oxygenaci ● Odstranění produktů metabolismu ● Teplotu ● Alkalinity – pH ● přenos hormonů Volum = cirkulující tekutina =IVF Hypovolémie = deficit extracelulární tekutiny: nejčastější hemodynamická odchylka nedostatečný intravaskulární objem hypovolémie (≠ dehydratace); ● absolutní (deficit vody + iontů) ● relativní (vazodilatace) Příčiny deficitu tekutin: ● ● ● ● ● ● ileus předoperační příprava střeva chronická diuretika sepse popáleniny trauma Fyzikální nález hypovolémie ● ● ● ● ● +- hypotenze +- (tachykardie) chladná kůže periferie oligurie (< 0,5ml/kg/h) laktátová acidóza Důsledek hypovolemie: nízký srdeční výdej (nízký preload): ● špatné prokrvení tkání, ● MAc, nízká PvO2, saturace smíšené venozní krve ● tachykardie ● nízká diuréza Th: roztoky i.v: ● krystaloidy, ● onkotické roztoky (koloidy) Infuzní léčba dodá ● tekutinu ● elektrolyty ● energii (50 ml/h Glukóza 10%) Důvody podání: ● akutní zvětšení intravazálního objemu při hypovolémii ● úprava iontových poruch ● udržet bazální hydrataci Infuzní léčba k pochopení je nutné přijmout 3 zákonitosti ● semipermeabilita buněčné membrány Voda a Urea – prostupují volně ionty nikoli – ATP, kanály ● elektroneutralita roztoků součet všech kladných nábojů odpovídá záporným během metabolizmu vznikne aniont, musí zaniknout HCO3- aniont. ● osmolarita Osmolarita, osmolalita každá částice rozpuštěná ve vodě na sebe váže množství molekul vody Serová osmolarita je měřena určením bodu tuhnutí (teplota, tlak )(freezing point) norma 275 .. 295 mOsm/l Calculated osmolarity = 2 * Na + Glc + Urea [mOsm/l] ● 2* 140 + 5 + 3 Gap > 10 mOsm/l ... nepočítaný solut (laktát, etanol) Gap > 50 mOsm/l ... často fatální Osmolalita [mmol/kg vody] ICF mmol/l ECF Cations K+ (150-154) Na+ (6-10) Mg+2 (40) Anions Organic PO4-3 (100-106) protein (40-60) SO4-2 (17) HCO3- (10-13) organic acids (4) Na+(142) Ca+2 (5) K+ (4-5) Mg+2 (3) Cl-(103-105) HCO3- (24-27) protein (15) PO4-3 (3-5) SO4-2 (4) Organic acids (2-5) Krystaloidy ● ● ● roztoky solí ve vodě difuze přes semipermeabilní membrány distribuce tekutiny dle iontového složení prostředí Krystaloidy isotonické: ● Normal Saline = fyziologický roztok (0.9% NaCl) ● Ringer, Ringer-laktát = Hartmann, Plasmalyte, Ringerfundin, … hypotonické Ringer 1/2, Ringer 1/3 = zlomek iontů, zbytek tonicity Glc) Hypertonické: ● NaCl 3; 5; 10% - hypertonické ● „plasma expandery“ zvyšují cirkulující objem přesunem intracelulární a intersticiální vody do intravaskulárního prostoru. Fyziologický roztok Normal Saline (0.9% NaCl): ● ● ● ● ● ● „Iso“tonický 154 mmol/l Na+; 154 mmol/l Cl-; 308mOsm/L. levný, hyperchloremický, hypernatremický. [Cl-] v séru 103 mmol/l zatížení ledvin nadbytkem ClDiluční hyperchloremická acidóza kompatibilní s léky, krevními deriváty bez kalorií Th: NaCl deficitu Ringer-laktát isotonický, začátek objemové resuscitace Složení mmol/l: 130 Na+ 109 Cl28 laktát4 K+ 3 Ca++. Laktát je rychle metabolizován játry na bikarbonát. Minimální efekt na pH a distribuci vody. Složení blízké séru. Nedodává energii. ● Koloidy: roztoky částic o velké molekulární hmotnosti ● udržují tekutinu intravaskulárně díky onkotickému tlaku (částice neprostupují cévní stěnu). syntetické: ● hydroxyethylškrob = HAES, ● želatina ● (Dextran) přirozené: ● Albumin 5%, Plasma ● Albumin 20% = hyperonkotický ● Koloidy versus krystaloidy ● ● dražší syntetické koloidy : ● ● ● ● ovlivňují koagulaci zánětlivou odpověď ovlivňují renální funkce alergická reakce ● ● přirozené – získané z plazmy dárců snadněji substituují volum "Free H2O solutions:" roztoky cukrů ● ● ● iso / hypertonické dodání vody bez solutů – po zmetabolizování cukru - difuze do všech kompartmentů Glukóza 5% , 10%, 20%, 40% Ordinace infuzní terapie ● ● jednoznačná nemocnice má svou směrnici (možnosti zkratek) lék = co mg, ml = kolik i.v., p.os, p.r., epidurálně, NG sondou = jak od 7:00 do 9:00 = v kolik, jak rychle způsob ředění Lék 1,2g / 100ml FR rychlost podání: 5ml/h ukončení ordinace: /ex podpis, razítko, čas ● ● ● ● ● ● ● Příklady ordinace infuze: ● ● objemová výzva: Ringer-laktát 1/1 2000 ml i.v. od 15:30 do 16:30 pokrytí bazální potřeby: Plasmalyte 1000 ml 100ml/h i.v. kontinuálně od 16:30 (do 2:30) Glukóza 5% 500ml 50ml/h i.v. kontinuálně od 16:30 10kg kojenec: ● Ringer 1/3 250 ml 40ml/h i.v. Léky podávané kontinuálně: ● ● ● Noradrenalin 2 mg/ 20 ml FR i.v. 0..5 ml/h MAP >65mmHg KCl 7,5% 50ml i.v. 4 ml/h kontinuálně Augmentin 1,2g / 100ml FR i.v. během 60 min á 8 h (8 – 16 – 24) Hypervolémie (= dehydratace) příčina: ● renální a/nebo kardiální selhání ● přestřelená léčba Th: odstranění příčiny: •úprava léčby (příjem/výdej), srdeční výdej, •podpora diurézy, eliminační techniky Léčba poruch vnitřního prostředí: 1. Volum a perfúze tkání 2. Korekce pH 3. K, Ca, Mg 4. Na, Cl Priority v léčbě: 1. Volume a perfúze tkání 2. 3. 4. Korekce pH K, Ca, Mg Na, Cl vzorek krve – jednorázově / opakovaně ● arterialní – PaO2 PaCO2 = funkce plic ● ● a. radialis a. femoralis prst, ušní lalůček v.cava, a.pulmonalis PvO2, SvO2 = saturace žilní krve – globální spotřeba O2 v organismu ● capillar – blízká arteriálním hodnotám ● ● venous, mixed venous ● ● ● složení iontů, HCO3- bude všude stejné Základní pravidla ABR pH = - log [H+] [H+] 36 .. 43 nmol/l pH = pK + log (H+ acceptor /H+ donor) buffer v krvi je pH … stav se jmenuje ● acidémie … acidóza pH< 7.36 ● alkalémie … alkalóza pH > 7.44 Respirační ... pCO2 ● Metabolická ... BE, stand. HCO3BE = vypočtené množství přebývajících bazí do pH 7.4 při standardním CO2 5,3kPa a teplotě 37°C. ● Acido-bazická rovnováha arteriální krev: žilní pH pCO2 pO2 HCO3BE SpO2 7,35-7,45 4,6-6 kPa 10-13 kPa 22-26mmol/L -2 .. +2 mmol/L 95-98% 4,8-5,9 4,5-5,9 70-80% bikarbonát [HCO3 -] mění se při chronické respirační poruše a/nebo metab. poruše ● ● aktuální = to co je změřeno (spočítáno) v krvi pacienta … odráží metabolickou + resp. složku standartní = za normální ventilace = CO2 = 5,3 a teploty … odráží metabolickou složku Easy equation ∆pH 0.1 BE 6mmol/l ∆ p CO2 1,6 kPa = 12 mmHg Easy equation ∆pH 0.1 BE 6mmol/l ∆ p CO2 1,6 kPa = 12 mmHg CO2 pCO2 – vyrovnaný stav (příjem : výdej) Glc + O2 → CO2 + H2O Η+ + ΗCO3CO2 + H2O → H2CO3 → pCO2 * Ventilace = konstanta pCO2 * VT * f = konstanta ● normal arterial paCO2 40 mmHg ≈ 5.33 kPa ≈ 5.61 %. ● Převést p [mmHg] na [kPa]: dělit hodnotu v mmHg 7.5 ∆pH 0.1 ∆ p CO2 1,6 kPa = 12 mmHg kyselina = dárce ● ● ● ● H+ laktát silné kyseliny (HCl, H2SO4) k. acetylsalicilová (otravy) ... ∆pH -0.1 ∆ BE -6 mmol/l Hodnocení: • anamnéza • klinické vyšetření • laboratoř Léčba: • vyvolávající porucha a rychlost jejího vzniku (UPV, inzulin, antiemetika, oběhová stabilizace). Metabolická acidóza MAc BE < 0 AG = [Na] + K – ([Cl] + [HCO3]) A) AG > 12 - přítomny neměřené kyseliny (urémie, laktátová acidóza, ketoacidóza, renální selhání, SO4, intoxikace CH3OH, acylpyrin) B) AG =12 = normální (hyperchloremická acidóza, průjem, drenáž žluči, renální tubulární acidóza) Léčba: ad B) krystaloidy s fyziologický poměrem iontů ad A) NaHCO3 (dle etiologie a pH < 7,1) DSA Respirační acidóza RAc pCO2 > 5,33 kPa 40 mmHg porucha produkce/eliminace CO2 Léčba: •snížení produkce (teplota, hyperkalorická výživa) •zvýšení eliminace (stimulace dech. centra, dýchací soustavy, UPV, zmenšení mrtvého prostoru akutní = bez met. kompenzace / chronická = Met.alkalóza Dekompenzovaná RAc: pH < 7,2 Respirační Alkalóza ● pCO2 < 5,33 kPa 40 mmHg záměrná hyperventilace ● plicní edém, infekce, hypoxie, anemie ● energeticky nevýhodná následek: ● pokles ionizovaného Ca++ (tetania) ● horší uvolnění O2 z Hb ● snížení stimulace dechového centra, hrozí hypoxie MAl ● ● ● BE > 0 pH > 7.44 ↑ ztráty do moči NH4+ ↑ resorbce HCO3- ledvinou ztráty Cl- (zvracení, odsávání NG sondou) elektroneutralita zachována díky vzestupu HCO3kompenzace chronické respirační acidózy ● léčba: ● perfuze ledvin ● podání chloridů (NaCl, KCl, NH3Cl, argininCl) diluční acidóza: hrazení FR (Na+ : Cl- =1:1)  relat. snížení bikarbonátu  acidóza ● laktátová acidóza: hromadění laktátu (silný anion)  snížení SID  acidóza (proces je omezený - metabolizmus laktátu) ● neměřitelné anionty: přítomnost AG - nevysvětlitelné acidózy u sepse a jaterního selhání ● • zvracení: ztráta H+ a Cl-. (převaha Na + ).  alkalóza Priority v léčbě: 1. Volume a perfúze tkání 2. korekce pH K, Ca, Mg 4. Na, Cl 3. Ionty v těle: ● ● ● ● ● Sodík Na+ Draslík K+ Vápník Ca++ Hořčík Mg++ Fosforečnany H2PO4- Chloridy Cl---------● Glukóza Glc ● Plazma 160 140 120 mEq/L 100 80 60 40 20 0 SIDa HCO3ASIDe laktát Na++ ClMg++,Ca++ CO3-SIG Kationty Anionty Na+ ● ● extracellular fluid intracellular fluid Hyponatremia Hypernatremia 140 mmol/l 10 mmol/l ● ● Hyponatremie ● ● Na+ v séru < 120 mmol/l ● hemodiluce ztráty: ● zvracení ● průjem ● pocení ● renální / CNS onemocnění, diuretika ● únik do 3. prostoru (popálení, pancreatitis, peritonitis) zdánlivá (hyperglycemia, hyperlipidemia, manitol) – celková osmolalita N / ↑ Hyponatremie - příznaky ● ● ● ● únava, apatie, koma, změna kvality vědomí bolest hlavy svalové křeče, slabost anorexie, nevolnost, zvracení. ● Lehká až středně těžká hyponatremie – často asymptomatická. Hyponatremie - th: ● ● ● stabilní pac. - omezení příjmu vody (1000ml/d) vážná, akutně vzniklá, symptomatická - 3% (10%) NaCl i.v. nutná pomalá úprava (max +12mmol/den) jinak riziko demyelinizace mozku Hypernatremie nedostatečný příjem vody ● nadměrné ztráty vody ● průjem ● zvracení ● horečka ● excesivní pocení ● Diabetes insipidus (ADH) = hypotonická moč ● zvýšený příjem solí ● bezvědomí, bez reakce na žízeň Th: Glc 5% i.v. ● Draslík K+ ● ● ● ● Intracelulárně Sérum (2% of total) 3.8 .. 5.6 mmol/l elektrický potenciál na membráně (Na+/K+ ATPasa) arytmie deficit 1 mmol/l v plazmě = 100mmol ICT extrémně citlivý ke změnám pH ! Acidosa v bb. (H+) vyhání K+ z bb. 0,1 pH 0,5 mmol/l ● ● Hypokalemie K < 4 mmol/l ● ● ● ● ztráty močí diuretika, průjem, zvracení snížený příjem alkalóza Projevy: svalová slabost, asystolie Th: ● ● KCl p.os; max KCl 40 mmol/h i.v. do centrální žíly ECG monitoring !!!! často spojena s hypomagnesémií ● Hyperkalemie ● ● ● ● hemolýza rabdomyolýza anurie, akutní renální selhání (ARF) Acidóza ● ● CAVE intrakardiální blokáda (diastolic arest) / komorová fibrilace svalová slabost – ventilační selhání ● ● ● ● ● Th: zastavit příjem Glc + HMR i.v., kličková diuretika (furosemid) Ca Gluconicum i.v., NaHCO3 i.v resonium p.os dialýza Kalémie se mění při metabolických poruchách pH 7,4 7,3 7,2 K 5,0 5,5 6,0 norma 7,5 2,5 7,4 2,5 těžká hypokalémie 7,2 2,5 !!!! (Ileus, laktát 10mmol/l, co se stane, když upravím pH k normě bez substituce KCl ??) - exitus Kalcium Ca++ ● ● nejvíce zastoupený minerál v těle 2kg Parathormone PTH ● ● stimuluje osteoklasty stimuluje resorpci -střevo, ledvina inhibuje osteoklasty potencuje uchování Ca++ ● Calcitonin ● ● Vitamine D ● Ionizované Ca++ = 1.1 mmol/l // efekt vázané na proteiny poruchy Ca++ ● Hypocalcemia ● ● ● Respiratory Alcalosis, hypoPTH, šok, sepse, pancreatitis provází hypomagnesémii Tetanie ● Hypercalcemia ● ● rabdomyolýza malignity Chloridy Cl● ● ● ECF hyperchloremická acidóza (při nadužití FR Na:Cl = 1:1) hypochloremická alkalóza (ztráta Cl- zvracením), přebývá bikarbonát. Isoionie, stopové prvky Fosfor (P 0,65 - 1,60 mmol/l) hypofofatémie (svalová slabost, chybí fosfor pro ATP) hyperfosfatémie (chronické selhání ledvin) Magnézium (Mg 0.78 - 1,03 mmol/l) hypomagnesémie (s kaliem) arytmie, poruchy excitability hypermagnesémie (chronické selhání ledvin) Vápník (Ca++ - 1 mmol/l) hypokalcémie při hypoalbuminémii - nehradit hyperkalcémie - rozpad svalů… Stopové (Fe, Se, Cu, Zn, Mn……) How to: 1960's ● ● ● Co je špatně? Co to způsobilo? Co s tím udělám? 1) Co je špatně? Odpověď je v měřených a vypočtených veličinách: pH, PaCO2 a HCO3- (BE) ● všechny jsou v normě - vše je OK, nedělej nic ● pH norma, acidóza nebo alkalóza? ● pH v normě ale PaCO2 nebo HCO3- v nepořádku - plně kompenzovaná porucha 2) Čím to? Kdo za to může? Metabolismus = bikarbonát (BE) může za odchylku od pH 7,4 respirace = CO2 může za odchylku od pH 7,4 ● ● 2) Kdo za to může? ● bikarbonát vyšší HCO3- = vyšší pH (MAl), nižší HCO3- = nižsí pH (MAc) CO2 vyšší CO2 působí acidózu = snižuje pH Pokud je CO2 normální nebo vyšší a přitom pH je vyšší - problém je v metabolismu. ● ● ∆pH 0.1 ∆ BE=HCO3- ∆ p CO2 6 mmol/l 1,6 kPa = 12 mmHg 3) Kompenzace = co s tím tělo dělá? ● ● Tělo má jen 2 mechanismy jak měnit pH: respirační (CO2) a metabolický (HCO3-) Jedna z veličin je na vině, ale druhá upravuje pH k normě, pak se jedná o kompenzaci pokud oba HCO3- i CO2 vedou ke stejnému posunu pH, o kompenzaci nejedná. ● Rychlost nástupu kompenzačních mechanismů: ● ● respirace se mění během minut (hodinu) metabolická kompenzace nastupuje během hodin (den), ledviny se zapojí jak při chronické respirační acidóze tak při metabolických poruchách. Př: ● ● ● ● pac s IM, ventrikulární fibrilace - resuscitace, defibrilace - vzniká respirační i metabolická acidóza. Po rychlé defibrilaci přichází k vědomí, zjišťuje, že se bude muset vzdát svých cholesterolových pochoutek, hyperventiluje. ABR: pH=7,44; PaCO2= 28 mmHg; HCO3-= 18,6 (BE = -6 mmol/l) plně kompenzovaná (chronická) RAl ?? Nikoli!! na terénu MAc vzniká akutní RAl !! Vždy se ohlížet na klinickou historii!! př: ● ● Otrava k. acetylsalicylovou působí metabolickou acidózu + respirační alkalózu. Podle pH by se mohlo jednat o ● „kompenzovanou metabolickou acidózu“ ● „kompenzovanou respirační alkalózu“. Lze odlišit kompenzaci a souběh dvou abnormalit?? Jen dle anamnézy. Léčba extrémní metabolické acidozy při dostatečné ventilaci: ● Dose (mEq) = 0.3 x Wt (kg) x BE (mEq/L) ● Dávka bikarbonátu upraví pH k normě 7,4; !!!pro obavu z přestřelení a metabol. alkalózy se podá jen ½ vypočteného bikarbonátu. ● dokud pH < 7.1 : i.v. bikarbonát 80ml (1 lag)= 80 mmol, za 15 min po vykapání odebrat nový arteriální astrup a opět... 100 mmol NaHCO3 → 2.24 l CO2, který (10 minut normální produkce CO2). !! Vzniklý CO2 volně difunduje do buněk a horší MAc. ● ● OR / AAA, 5 000ml, hemor. šok, NA i.v. pH akt. 7.083 pCO2 6.36 kPa pO2 30.78 kPa BE -15.8 mmol/l BB 32.1 mmol/l HCO3 akt. 13.9 mmol/l O2 sat. 99.3 ( 7.350 - 7.450 ) ( 4.80 - 5.90 ) ( 10.66 - 13.30 ) ( -2.6 - 2.6 ) ( 40.0 - 44.0 ) ( 22.0 - 26.0 ) ( 95.0 - 98.0 ) <=( ) ( )-> ( )=> <=( ) <=( ) <=( ) ( )=> OR / AAA, 6 500ml, hemor. šok, NA i.v. pH akt. pCO2 BE lactate 7.1 5.0 kPa -18 mmol/l 13 mmol/l ( 7.350 - 7.450 ) <=( ) ( 4.80 - 5.90 ) ( * ) ( -2.6 - 2.6 ) ( 1 – 2.5 ) <=( ) ( )= => Try it yourself pH = 7.21 pCO2 = 14.0 BE = 20 pH 7,35-7,45 pCO2 4,6-6 kPa pO2 10-13 kPa HCO3 22-26mmol/L BE -2 .. +2 mmol/L SpO2 95-98% pac. přijata s COPD intermitentně porucha vědomí, Try it yourself pH = 7.452 pCO2 = 6.6 BE = 7.6 pH 7,35-7,45 pCO2 4,6-6 kPa pO2 10-13 kPa HCO3 22-26mmol/L BE -2 .. +2 mmol/L SpO2 95-98% pac. hospitalizovaný týden na ARK, dlouhodobě potíže s ventilací - COPD – hypekapnie postupně klesala, … přetrvává metabolická kompenzace pacient na ICU: polytrauma + sepse + pneumonie NG sonda s velkým odpadem ● Measured Na K Mg Ca Cl Pi Alb pH PaCO2 131 4,2 3,6 2,2 86 2,3 8 7,31 5,4 ↓ = ↑ = ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ = Calculated HCO3BE 21 -4 ↓ ↓ pacient na ICU: polytrauma + sepse + pneumonie NG sonda s velkým odpadem ● Measured Na K Mg Ca Cl Pi 131 4,2 3,6 2,2 86 2,3 8 7,31 5,4 ↓ = ↑ = ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ = Calculated HCO3BE 21 -4 ↓ ↓ HendersonHasselbach: metabolic acidosis Alb pH PaCO2 • 5. ročník kalkulačka Measured Na K Mg Ca Cl 131 4,2 3,6 2,2 86 2,3 8 7,31 5,4 ↓ = ↑ = ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ = Calculated HCO3BE 21 -4 ↓ ↓ Stewart-Fencl: • lactic acidosis • dilution acidosis • hypochloremic alkalosis • hypoalbuminemic alkalosis Pi Alb pH PaCO2 Závěr ● ● ● Abnormality vnitřního prostředí mají být léčeny stejně pomalu / rychle jak vznikaly DO NOT: Nekoriguj chronickou asymptomatickou abnormalitu. Priority v léčbě: 1. Volume a perfúze tkání 2. korekce pH 3. K, Ca, Mg 4. Na, Cl Kdy vyšetřovat elektrolyty? ● ● ● ● ● ● ● ● nízký perorální příjem zvracení chronická hypertenze diuretika křeče, svalová slabost age over 65 alkoholismus OA + : electrolytové abnormality Akutní změna vědomí: příčiny: ● hypoxémie ● hypoglykémie ● hyponatrémie ● sepse