Poruchy vnitřního prostředíPoruchy vnitřního prostředí v chirurgiiv chirurgii
L.DadákL.Dadák
ARK, FN u svaté Anny v BrněARK, FN u svaté Anny v Brně
is.muni.cz/el/1411/jaro2012/VLCP0622c/um/is.muni.cz/el/1411/jaro2012/VLCP0622c/um/
Never completely trust the laboratoryNever completely trust the laboratory
Quick <0.10 ( 0.70 - 1.34 ) <-( ) repeatedQuick <0.10 ( 0.70 - 1.34 ) <-( ) repeated
aPTT >150 s ( 20.0 - 40.0 ) <=( ) repeatedaPTT >150 s ( 20.0 - 40.0 ) <=( ) repeated
Fibrinogen 4.50 g/l ( 1.80 - 4.00 ) ( )->Fibrinogen 4.50 g/l ( 1.80 - 4.00 ) ( )->
Antitrombin III 32 % ( 80 - 120 ) <-( )Antitrombin III 32 % ( 80 - 120 ) <-( )
- - - - - - - - - - - same patient, 30 min later - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - same patient, 30 min later - - - - - - - - - - - - Quick
0.55 ( 0.70 - 1.34 ) <-( )Quick 0.55 ( 0.70 - 1.34 ) <-( )
aPTT 44.7 s ( 20.0 - 40.0 ) ( )->aPTT 44.7 s ( 20.0 - 40.0 ) ( )->
Aptt ratio 1.49Aptt ratio 1.49
Fibrinogen 5.40 g/l ( 1.80 - 4.00 ) ( )->Fibrinogen 5.40 g/l ( 1.80 - 4.00 ) ( )->
INRINR 1.59 ( 0.85 - 1.38 ) ( )->1.59 ( 0.85 - 1.38 ) ( )->
Antitrombin III 61 % ( 80 - 120 ) <-( )Antitrombin III 61 % ( 80 - 120 ) <-( )
HomeostázaHomeostáza
IDEM
+1
+1
-1
síla inzultu, kompenzační mechanizmy, léčbasíla inzultu, kompenzační mechanizmy, léčba
objem, H+, pCO2, glykémieobjem, H+, pCO2, glykémie
●
isovolémieisovolémie
●
isohydrie, isoionieisohydrie, isoionie
●
isoosmieisoosmie
IsoosmieIsoosmie
Onkotický tlakOnkotický tlak
osmotický tlak plasmy (280osmotický tlak plasmy (280 ++ 10 mosm/l)10 mosm/l)
výpočet 2x Navýpočet 2x Na++
+ glykémie + urea+ glykémie + urea
efektivní osmolalita (Naefektivní osmolalita (Na++
))
další osmoticky aktivní látky: manitol, alkohol...další osmoticky aktivní látky: manitol, alkohol...
slouží k udržení náplně cévního řečištěslouží k udržení náplně cévního řečiště
celková bílkovina (albumin 50g/l ... 15 mmHg)celková bílkovina (albumin 50g/l ... 15 mmHg)
koloidní roztoky (škrob, želatina, dextran)koloidní roztoky (škrob, želatina, dextran)
Tělesné kompartmentyTělesné kompartmenty
15%5% 40%
Na Na Na
KK K
P P
-
-
-
+
+
+
Voda = 75% novorozenec … 60 % tělesné hmotnostiVoda = 75% novorozenec … 60 % tělesné hmotnosti
ECF = IVF + ISFECF = IVF + ISF ICFICF
Potřeba vody (dospělý)Potřeba vody (dospělý)
●
základní potřebazákladní potřeba 2 ml/kg/h2 ml/kg/h
●
příjem – výdej = bilance denní, dlouhodobápříjem – výdej = bilance denní, dlouhodobá
Potřeba vody (dospělý)Potřeba vody (dospělý)
●
základní potřebazákladní potřeba 2 ml/kg/h2 ml/kg/h
●
další ztrátydalší ztráty
●
1°C horečka = 500ml/d1°C horečka = 500ml/d
●
pocenípocení
●
průjem, píštěl ... voda s ionty [mmol/l]průjem, píštěl ... voda s ionty [mmol/l]
Dehydratace (ztráta převážně ICT)Dehydratace (ztráta převážně ICT)
●
starý, žíznící, febrilní pacientstarý, žíznící, febrilní pacient
obj:obj:
●
suché sliznicesuché sliznice
●
nízký turgor kůženízký turgor kůže
●
vyššívyšší osmolalita, Na, Cl, hustota močiosmolalita, Na, Cl, hustota moči
●
(nemusí být hypotenze)(nemusí být hypotenze)
●
Th: volnou vodou (Glc 5%)Th: volnou vodou (Glc 5%)
●
(Na – 145) / 10 * 3 litry(Na – 145) / 10 * 3 litry
HyperhydrataceHyperhydratace
●
edémy,edémy,
●
zvýšená náplň krčních žil,zvýšená náplň krčních žil,
●
zvýšený Centrální žilní tlak = CVPzvýšený Centrální žilní tlak = CVP
●
dušnostdušnost
●
polyuriepolyurie
●
nadbytečná tekutina ECTnadbytečná tekutina ECT
●
cirhoza, srdeční selhání, nefrotický syndromcirhoza, srdeční selhání, nefrotický syndrom
●
Th: restrikce vody a Na (+ diuretika)Th: restrikce vody a Na (+ diuretika)
Intra Vascular Fluid = Intravazální tekutinaIntra Vascular Fluid = Intravazální tekutina
●
dostupná k lab. vyšetřenídostupná k lab. vyšetření
●
léčitelný objemléčitelný objem
zajišťuje:zajišťuje:
●
NutriciNutrici
●
OxygenaciOxygenaci
●
Odstranění produktů metabolismuOdstranění produktů metabolismu
●
TeplotuTeplotu
●
Alkalinity – pHAlkalinity – pH
●
přenos hormonůpřenos hormonů
Volum = cirkulující tekutina =IVFVolum = cirkulující tekutina =IVF
Hypovolémie = deficit extracelulární tekutiny:
nejčastější hemodynamická odchylka
nedostatečný intravaskulární objem
hypovolémie (≠ dehydratace);
● absolutní (deficit vody + iontů)
● relativní (vazodilatace)
Příčiny deficitu tekutin:Příčiny deficitu tekutin:
●
ileusileus
●
předoperační příprava střevapředoperační příprava střeva
●
chronická diuretikachronická diuretika
●
sepsesepse
●
popáleninypopáleniny
●
traumatrauma
Fyzikální nález hypovolémieFyzikální nález hypovolémie
●
+- hypotenze+- hypotenze
●
+- (tachykardie)+- (tachykardie)
●
chladná kůže periferiechladná kůže periferie
●
oligurie (< 0,5ml/kg/h)oligurie (< 0,5ml/kg/h)
●
laktátová acidózalaktátová acidóza
Důsledek hypovolemie:Důsledek hypovolemie:
nízký srdeční výdej (nízký preload):
● špatné prokrvení tkání,
● MAc, nízká PvO2, saturace smíšené venozní krve
● tachykardie
●
nízká diurézanízká diuréza
Th: roztoky i.v:Th: roztoky i.v:
●
krystaloidy,krystaloidy,
●
onkotické roztoky (koloidy)onkotické roztoky (koloidy)
Infuzní léčbaInfuzní léčba
dodádodá
●
tekutinutekutinu
●
elektrolytyelektrolyty
●
energii (50 ml/h Glukóza 10%)energii (50 ml/h Glukóza 10%)
Důvody podání:Důvody podání:
●
akutní zvětšení intravazálního objemu přiakutní zvětšení intravazálního objemu při
hypovolémiihypovolémii
●
úprava iontových poruchúprava iontových poruch
●
udržet bazální hydrataciudržet bazální hydrataci
Infuzní léčbaInfuzní léčba
k pochopení je nutné přijmout 3 zákonitostik pochopení je nutné přijmout 3 zákonitosti
●
semipermeabilita buněčné membránysemipermeabilita buněčné membrány
Voda a Urea – prostupují volněVoda a Urea – prostupují volně
ionty nikoli – ATP, kanályionty nikoli – ATP, kanály
●
elektroneutralita roztokůelektroneutralita roztoků
součet všech kladných nábojůsoučet všech kladných nábojů
odpovídá zápornýmodpovídá záporným
během metabolizmu vznikne aniont,během metabolizmu vznikne aniont,
musí zaniknout HCO3- aniont.musí zaniknout HCO3- aniont.
●
osmolaritaosmolarita
Osmolarita, osmolalitaOsmolarita, osmolalita
●
každá částice rozpuštěná ve vodě na sebe vážekaždá částice rozpuštěná ve vodě na sebe váže
množství molekul vodymnožství molekul vody
Serová osmolarita jeSerová osmolarita je měřenaměřena určenímurčením bodu tuhnutíbodu tuhnutí
(teplota, tlak )(freezing point)(freezing point)
norma 275 .. 295 mOsm/lnorma 275 .. 295 mOsm/l
Calculated osmolarity = 2 * Na + Glc + UreaCalculated osmolarity = 2 * Na + Glc + Urea
[mOsm/l][mOsm/l]
2* 140 + 5 + 32* 140 + 5 + 3
Gap > 10 mOsm/l ... nepočítaný solut (laktát, etanol)Gap > 10 mOsm/l ... nepočítaný solut (laktát, etanol)
Gap > 50 mOsm/l ... často fatálníGap > 50 mOsm/l ... často fatální
Osmolalita [mmol/kg vody]Osmolalita [mmol/kg vody]
ICFICF mmol/lmmol/l ECFECF
CationsCations
K+ (150-154) Na+(142)
Na+ (6-10) Ca+2 (5)
Mg+2 (40) K+ (4-5)
Mg+2 (3)
AnionsAnions
Organic PO4-3 (100-106) Cl-(103-105)
protein (40-60) HCO3- (24-27)
SO4-2 (17) protein (15)
HCO3- (10-13) PO4-3 (3-5)
SO4-2 (4)
organic acids (4) Organic acids (2-5)
●
roztoky solí ve voděroztoky solí ve vodě
●
difuze přes semipermeabilní membránydifuze přes semipermeabilní membrány
●
distribuce tekutiny dle iontového složení prostředídistribuce tekutiny dle iontového složení prostředí
KrystaloidyKrystaloidy
KrystaloidyKrystaloidy
isotonické:isotonické:
●
Normal Saline = fyziologický roztok (0.9% NaCl)Normal Saline = fyziologický roztok (0.9% NaCl)
●
Ringer, Ringer-laktát = Hartmann, Plasmalyte,Ringer, Ringer-laktát = Hartmann, Plasmalyte,
Ringerfundin, …Ringerfundin, …
hypotonické Ringer 1/2, Ringer 1/3 = zlomek iontů,hypotonické Ringer 1/2, Ringer 1/3 = zlomek iontů,
zbytek tonicity Glc)zbytek tonicity Glc)
Hypertonické:Hypertonické:
●
NaCl 3; 5; 10% - hypertonickéNaCl 3; 5; 10% - hypertonické
●
„„plasma expandery“ zvyšují cirkulující objemplasma expandery“ zvyšují cirkulující objem
přesunem intracelulární a intersticiální vody dopřesunem intracelulární a intersticiální vody do
intravaskulárního prostoru.intravaskulárního prostoru.
Fyziologický roztokFyziologický roztok
Normal Saline (0.9% NaCl):Normal Saline (0.9% NaCl):
●
„„Iso“tonickýIso“tonický
154 mmol/l Na+; 154 mmol/l Cl-; 308mOsm/L.154 mmol/l Na+; 154 mmol/l Cl-; 308mOsm/L.
●
levný, hyperchloremický, hypernatremický.levný, hyperchloremický, hypernatremický.
●
[Cl-] v séru 103 mmol/l[Cl-] v séru 103 mmol/l
zatížení ledvin nadbytkem Cl-zatížení ledvin nadbytkem ClDiluční
hyperchloremická acidózaDiluční hyperchloremická acidóza
●
kompatibilní s léky, krevními derivátykompatibilní s léky, krevními deriváty
●
bez kaloriíbez kalorií
●
Th: NaCl deficituTh: NaCl deficitu
Ringer-laktátRinger-laktát
●
isotonický, začátek objemové resuscitaceisotonický, začátek objemové resuscitace
Složení mmol/l:Složení mmol/l:
130 Na+130 Na+
109 Cl-109 Cl-
28 laktát-28 laktát-
4 K+4 K+
3 Ca++.3 Ca++.
Laktát je rychle metabolizován játry na bikarbonát.Laktát je rychle metabolizován játry na bikarbonát.
Minimální efekt na pH a distribuci vody.Minimální efekt na pH a distribuci vody.
Složení blízké séru. Nedodává energii.Složení blízké séru. Nedodává energii.
Koloidy:Koloidy:
●
roztoky částic o velké molekulární hmotnostiroztoky částic o velké molekulární hmotnosti
●
udržují tekutinu intravaskulárně díky onkotickémuudržují tekutinu intravaskulárně díky onkotickému
tlaku (částice neprostupují cévní stěnu).tlaku (částice neprostupují cévní stěnu).
syntetické:syntetické:
●
hydroxyethylškrob = HAES,hydroxyethylškrob = HAES,
●
želatinaželatina
●
(Dextran)(Dextran)
přirozené:přirozené:
●
Albumin 5%, PlasmaAlbumin 5%, Plasma
●
Albumin 20% = hyperonkotickýAlbumin 20% = hyperonkotický
Koloidy versus krystaloidyKoloidy versus krystaloidy
●
dražšídražší
●
syntetické koloidy :syntetické koloidy :
●
ovlivňují koagulaciovlivňují koagulaci
●
zánětlivou odpověďzánětlivou odpověď
●
ovlivňují renální funkceovlivňují renální funkce
●
alergická reakcealergická reakce
●
přirozené – získané z plazmy dárcůpřirozené – získané z plazmy dárců
●
snadněji substituují volumsnadněji substituují volum
"Free H2O solutions:""Free H2O solutions:"
roztoky cukrůroztoky cukrů
●
iso / hypertonickéiso / hypertonické
●
dodání vody bez solutůdodání vody bez solutů
– po zmetabolizování cukru - difuze do všech– po zmetabolizování cukru - difuze do všech
kompartmentůkompartmentů
●
Glukóza 5% , 10%, 20%, 40%Glukóza 5% , 10%, 20%, 40%
Ordinace infuzní terapieOrdinace infuzní terapie
●
jednoznačnájednoznačná
●
nemocnice má svou směrnici (možnosti zkratek)nemocnice má svou směrnici (možnosti zkratek)
●
lék = colék = co
●
mg, ml = kolikmg, ml = kolik
●
i.v., p.os, p.r., epidurálně, NG sondou = jaki.v., p.os, p.r., epidurálně, NG sondou = jak
●
od 7:00 do 9:00 = v kolik, jak rychleod 7:00 do 9:00 = v kolik, jak rychle
●
způsob ředění Lék 1,2g / 100ml FRzpůsob ředění Lék 1,2g / 100ml FR
●
rychlost podání: 5ml/hrychlost podání: 5ml/h
●
ukončení ordinace: /ex podpis, razítko, časukončení ordinace: /ex podpis, razítko, čas
Příklady ordinace infuze:Příklady ordinace infuze:
●
objemová výzva:objemová výzva:
Ringer-laktát 1/1 2000 ml i.v. od 15:30 do 16:30Ringer-laktát 1/1 2000 ml i.v. od 15:30 do 16:30
●
pokrytí bazální potřeby:pokrytí bazální potřeby:
Plasmalyte 1000 ml 100ml/h i.v. kontinuálně odPlasmalyte 1000 ml 100ml/h i.v. kontinuálně od
16:30 (do 2:30)16:30 (do 2:30)
Glukóza 5% 500ml 50ml/h i.v. kontinuálně odGlukóza 5% 500ml 50ml/h i.v. kontinuálně od
16:3016:30
10kg kojenec:10kg kojenec:
●
Ringer 1/3 250 ml 40ml/h i.v.Ringer 1/3 250 ml 40ml/h i.v.
Léky podávané kontinuálně:Léky podávané kontinuálně:
●
Noradrenalin 2 mg/ 20 ml FR i.v. 0..5 ml/h MAPNoradrenalin 2 mg/ 20 ml FR i.v. 0..5 ml/h MAP
>65mmHg>65mmHg
●
KCl 7,5% 50ml i.v. 4 ml/h kontinuálněKCl 7,5% 50ml i.v. 4 ml/h kontinuálně
●
Augmentin 1,2g / 100ml FR i.v. během 60 min á 8Augmentin 1,2g / 100ml FR i.v. během 60 min á 8
h (8 – 16 – 24)h (8 – 16 – 24)
HypervolémieHypervolémie
(= dehydratace) příčina:(= dehydratace) příčina:
●
renální a/nebo kardiální selhánírenální a/nebo kardiální selhání
●
přestřelená léčbapřestřelená léčba
Th: odstranění příčiny:Th: odstranění příčiny:
•úprava léčby (příjem/výdej), srdeční výdej,úprava léčby (příjem/výdej), srdeční výdej,
•podpora diurézy, eliminační technikypodpora diurézy, eliminační techniky
Léčba poruch vnitřního prostředíLéčba poruch vnitřního prostředí::
1.1. Volum a perfúze tkáníVolum a perfúze tkání
2.2. Korekce pHKorekce pH
3.3. K, Ca, MgK, Ca, Mg
4.4. Na, ClNa, Cl
Priority vPriority v léčběléčbě::
1.1. Volume a perfúze tkáníVolume a perfúze tkání
2.2. Korekce pHKorekce pH
3.3. K, Ca, MgK, Ca, Mg
4.4. Na, ClNa, Cl
vzorek krve – jednorázově / opakovaněvzorek krve – jednorázově / opakovaně
●
arterialní – PaO2 PaCO2 = funkce plicarterialní – PaO2 PaCO2 = funkce plic
●
a. radialisa. radialis
●
a. femoralisa. femoralis
●
capillar – blízká arteriálním hodnotámcapillar – blízká arteriálním hodnotám
●
prst, ušní lalůčekprst, ušní lalůček
●
venous, mixed venousvenous, mixed venous
●
v.cava, a.pulmonalisv.cava, a.pulmonalis
●
PvO2, SvO2 = saturace žilní krve –PvO2, SvO2 = saturace žilní krve –
globální spotřeba O2 v organismuglobální spotřeba O2 v organismu
●
složení iontů, HCO3- bude všude stejnésložení iontů, HCO3- bude všude stejné
Základní pravidla ABRZákladní pravidla ABR
pH = - log [H+]pH = - log [H+] [H+] 36 .. 43 nmol/l[H+] 36 .. 43 nmol/l
pH = pK + log (H+ acceptor /H+ donor) bufferpH = pK + log (H+ acceptor /H+ donor) buffer
v krvi je pH … stav se jmenujev krvi je pH … stav se jmenuje
●
acidémie … acidóza pH< 7.36acidémie … acidóza pH< 7.36
●
alkalémie … alkalóza pH > 7.44alkalémie … alkalóza pH > 7.44
●
RespiračníRespirační ... pCO2... pCO2
●
MetabolickáMetabolická ... BE, stand. HCO3-... BE, stand. HCO3BE
= vypočtené množství přebývajících bazí do pHBE = vypočtené množství přebývajících bazí do pH
7.4 při standardním CO2 5,3kPa a teplotě 37°C.7.4 při standardním CO2 5,3kPa a teplotě 37°C.
Acido-bazická rovnováhaAcido-bazická rovnováha
arteriální krev:arteriální krev: žilnížilní
pHpH 7,35-7,457,35-7,45
pCOpCO22 4,6-6 kPa4,6-6 kPa 4,8-5,94,8-5,9
pOpO22 10-13 kPa10-13 kPa 4,5-5,94,5-5,9
HCOHCO33
--
22-26mmol/L22-26mmol/L
BEBE -2 .. +2 mmol/L-2 .. +2 mmol/L
SpO2SpO2 95-98%95-98% 70-80%70-80%
bikarbonát [HCO3 -]bikarbonát [HCO3 -]
mění se při chronické respirační poruše a/nebo metab.mění se při chronické respirační poruše a/nebo metab.
porušeporuše
●
aktuální = to co je změřeno (spočítáno) v krviaktuální = to co je změřeno (spočítáno) v krvi
pacienta … odráží metabolickou + resp. složkupacienta … odráží metabolickou + resp. složku
●
standartní = za normální ventilace = CO2 = 5,3 astandartní = za normální ventilace = CO2 = 5,3 a
teploty … odráží metabolickou složkuteploty … odráží metabolickou složku
Easy equationEasy equation
∆∆pHpH BEBE ∆∆ p CO2p CO2
0.10.1 6mmol/l6mmol/l 1,6 kPa = 12 mmHg1,6 kPa = 12 mmHg
Easy equationEasy equation
∆∆pHpH BEBE ∆∆ p CO2p CO2
0.10.1 6mmol/l6mmol/l 1,6 kPa = 12 mmHg1,6 kPa = 12 mmHg
CO2CO2
pCOpCO22
– vyrovnaný stav (příjem : výdej)– vyrovnaný stav (příjem : výdej)
Glc + OGlc + O22
→→ COCO22
+ H+ H22
OO
COCO22
+ H+ H22
OO →→ HH22
COCO33
→ Η→ Η++
+ Η+ ΗCOCO33
--
pCOpCO22 * Ventilace = konstanta* Ventilace = konstanta
pCOpCO22 * V* VTT * f = konstanta* f = konstanta
●
normal arterial paCO2 40 mmHgnormal arterial paCO2 40 mmHg ≈≈ 5.33 kPa5.33 kPa ≈≈ 5.61 %.5.61 %.
●
PřevéstPřevést p [mmHg]p [mmHg] na [kPa]: dělit hodnotu v mmHg 7.5na [kPa]: dělit hodnotu v mmHg 7.5
∆∆pHpH ∆∆ p CO2p CO2
0.10.1 1,6 kPa = 12 mmHg1,6 kPa = 12 mmHg
kyselina = dárce H+kyselina = dárce H+
●
laktátlaktát
●
silné kyseliny (HCl, H2SO4)silné kyseliny (HCl, H2SO4)
●
k. acetylsalicilová (otravy)k. acetylsalicilová (otravy)
●
......
∆∆pHpH ∆ BE∆ BE
-0.1-0.1 -6 mmol/l-6 mmol/l
Hodnocení:Hodnocení:
• anamnézaanamnéza
• klinické vyšetřeníklinické vyšetření
• laboratořlaboratoř
Léčba:Léčba:
• vyvolávající porucha a rychlost jejího vznikuvyvolávající porucha a rychlost jejího vzniku
(UPV, inzulin, antiemetika, oběhová stabilizace).(UPV, inzulin, antiemetika, oběhová stabilizace).
AG = [Na] + K – ([Cl] + [HCO3])AG = [Na] + K – ([Cl] + [HCO3])
A) AG > 12 - přítomny neměřené kyselinyA) AG > 12 - přítomny neměřené kyseliny
(urémie, laktátová acidóza, ketoacidóza, renální selhání, SO4,(urémie, laktátová acidóza, ketoacidóza, renální selhání, SO4,
intoxikace CH3OH, acylpyrin)intoxikace CH3OH, acylpyrin)
B) AG =12 = normálníB) AG =12 = normální
(hyperchloremická acidóza, průjem, drenáž žluči, renální(hyperchloremická acidóza, průjem, drenáž žluči, renální
tubulární acidóza)tubulární acidóza)
Léčba:Léčba:
ad B) krystaloidy s fyziologický poměrem iontůad B) krystaloidy s fyziologický poměrem iontů
ad A) NaHCO3 (dle etiologie a pHad A) NaHCO3 (dle etiologie a pH << 7,1)7,1)
Metabolická acidóza MAcMetabolická acidóza MAc BE < 0
porucha produkce/eliminace CO2porucha produkce/eliminace CO2
Léčba:Léčba:
•snížení produkce (teplota, hyperkalorická výživa)snížení produkce (teplota, hyperkalorická výživa)
•zvýšení eliminacezvýšení eliminace
(stimulace dech. centra, dýchací soustavy, UPV,(stimulace dech. centra, dýchací soustavy, UPV,
zmenšení mrtvého prostoruzmenšení mrtvého prostoru
akutní = bez met. kompenzace / chronická = Met.alkalózaakutní = bez met. kompenzace / chronická = Met.alkalóza
Dekompenzovaná RAc: pH <Dekompenzovaná RAc: pH < 7,27,2
DSARespirační acidózaRespirační acidóza RAcRAc
pCO2 > 5,33 kPa
40 mmHg
Respirační AlkalózaRespirační Alkalóza
●
záměrná hyperventilacezáměrná hyperventilace
●
plicní edém, infekce, hypoxie, anemieplicní edém, infekce, hypoxie, anemie
●
energeticky nevýhodnáenergeticky nevýhodná
následek:následek:
●
pokles ionizovaného Ca++ (tetania)pokles ionizovaného Ca++ (tetania)
●
horší uvolnění O2 z Hbhorší uvolnění O2 z Hb
●
snížení stimulace dechového centra, hrozí hypoxiesnížení stimulace dechového centra, hrozí hypoxie
pCO2 < 5,33 kPa
40 mmHg
MAlMAl
●
↑↑ ztráty do močiztráty do moči NH4+NH4+
●
↑↑ resorbce HCO3- ledvinouresorbce HCO3- ledvinou
●
ztráty Cl- (zvracení, odsávání NG sondou)ztráty Cl- (zvracení, odsávání NG sondou)
elektroneutralita zachována díky vzestupu HCO3-elektroneutralita zachována díky vzestupu HCO3-
●
kompenzace chronické respirační acidózykompenzace chronické respirační acidózy
léčba:léčba:
●
perfuze ledvinperfuze ledvin
●
podání chloridů (NaCl, KCl, NH3Cl,podání chloridů (NaCl, KCl, NH3Cl,
argininCl)argininCl)
BE > 0
pH > 7.44
●
diluční acidóza:diluční acidóza:
hrazení FR (Nahrazení FR (Na++
: Cl: Cl--
=1:1)=1:1)  relat. snížení bikarbonáturelat. snížení bikarbonátu
acidózaacidóza
●
laktátová acidóza:laktátová acidóza:
hromadění laktátu (silný anion)hromadění laktátu (silný anion)  snížení SIDsnížení SID acidózaacidóza
(proces je omezený - metabolizmus laktátu)(proces je omezený - metabolizmus laktátu)
●
neměřitelné anionty:neměřitelné anionty:
přítomnost AGpřítomnost AG - nevysv- nevysvěětlitelné acidózy u sepse a jaterníhotlitelné acidózy u sepse a jaterního
selháníselhání
• zvracení:zvracení:
ztráta Hztráta H++
a Cla Cl--
. (převaha Na. (převaha Na ++
).). alkalózaalkalóza
Priority vPriority v léčběléčbě::
1.1. Volume a perfúze tkáníVolume a perfúze tkání
2.2. korekce pHkorekce pH
3.3. K, Ca, MgK, Ca, Mg
4.4. Na, ClNa, Cl
IontyIonty
v těle:v těle:
●
Sodík NaSodík Na++
●
Draslík KDraslík K++
●
Vápník CaVápník Ca++++
●
Hořčík MgHořčík Mg++++
● Fosforečnany H2POFosforečnany H2PO44
--
●
Chloridy ClChloridy Cl--
- - - - - - - - - -- - - - - - - - - -
●
Glukóza GlcGlukóza Glc
PlazmaPlazma
Mg++,Ca++
Na++
CO3-- SIG
HCO3-
A-
laktát
Cl-
SIDa
SIDe
160
140
120
80
100
60
40
20
0
Kationty Anionty
mEq/L
Na+Na+
●
extracellular fluidextracellular fluid 140 mmol/l140 mmol/l
●
intracellular fluidintracellular fluid 10 mmol/l10 mmol/l
●
HyponatremiaHyponatremia
●
HypernatremiaHypernatremia
Hyponatremie Na+ v séru < 120 mmol/lHyponatremie Na+ v séru < 120 mmol/l
●
hemodilucehemodiluce
●
ztráty:ztráty:
●
zvracenízvracení
●
průjemprůjem
●
pocenípocení
●
renální / CNS onemocnění, diuretikarenální / CNS onemocnění, diuretika
●
únik do 3. prostoru (popálení, pancreatitis,únik do 3. prostoru (popálení, pancreatitis,
peritonitis)peritonitis)
●
zdánlivá (hyperglycemia, hyperlipidemia, manitol) –zdánlivá (hyperglycemia, hyperlipidemia, manitol) –
celková osmolalita N /celková osmolalita N / ↑↑
Hyponatremie - příznakyHyponatremie - příznaky
●
únava, apatie, koma,únava, apatie, koma, změna kvalityzměna kvality vědomívědomí
●
bolest hlavybolest hlavy
●
svalové křeče, slabostsvalové křeče, slabost
●
anorexie, nevolnost, zvracení.anorexie, nevolnost, zvracení.
●
Lehká až středně těžká hyponatremie – častoLehká až středně těžká hyponatremie – často
asymptomatická.asymptomatická.
Hyponatremie - th:Hyponatremie - th:
●
stabilní pac. - omezení příjmu vody (1000ml/d)stabilní pac. - omezení příjmu vody (1000ml/d)
●
vážná, akutně vzniklá, symptomatická - 3% (10%)vážná, akutně vzniklá, symptomatická - 3% (10%)
NaCl i.v.NaCl i.v.
●
nutná pomalá úprava (max +12mmol/den)nutná pomalá úprava (max +12mmol/den)
jinak riziko demyelinizace mozkujinak riziko demyelinizace mozku
HypernatremieHypernatremie
●
nedostatečný příjem vodynedostatečný příjem vody
●
nadměrné ztráty vodynadměrné ztráty vody
●
průjemprůjem
●
zvracenízvracení
●
horečkahorečka
●
excesivní poceníexcesivní pocení
●
Diabetes insipidus (ADH) = hypotonickáDiabetes insipidus (ADH) = hypotonická
močmoč
●
zvýšený příjem solízvýšený příjem solí
●
bezvědomí, bez reakce na žízeňbezvědomí, bez reakce na žízeň
Th: Glc 5% i.v.Th: Glc 5% i.v.
Draslík K+Draslík K+
●
IntracelulárněIntracelulárně
●
Sérum (2% of total)Sérum (2% of total) 3.8 .. 5.6 mmol/l3.8 .. 5.6 mmol/l
●
elektrický potenciál na membráně (Na+/K+elektrický potenciál na membráně (Na+/K+
ATPasa)ATPasa)
●
arytmiearytmie
●
deficit 1 mmol/l v plazmě = 100mmol ICTdeficit 1 mmol/l v plazmě = 100mmol ICT
●
extrémně citlivý ke změnám pH !extrémně citlivý ke změnám pH !
Acidosa v bb. (H+) vyhání K+ z bb.Acidosa v bb. (H+) vyhání K+ z bb.
0,1 pH 0,5 mmol/l0,1 pH 0,5 mmol/l
Hypokalemie K < 4 mmol/lHypokalemie K < 4 mmol/l
●
ztráty močíztráty močí
●
diuretika, průjem, zvracenídiuretika, průjem, zvracení
●
snížený příjemsnížený příjem
●
alkalózaalkalóza
Projevy: svalová slabost, asystolieProjevy: svalová slabost, asystolie
Th:Th:
●
KCl p.os; max KCl 40 mmol/h i.v. do centrální žílyKCl p.os; max KCl 40 mmol/h i.v. do centrální žíly
●
ECG monitoring !!!!ECG monitoring !!!!
●
často spojena s hypomagnesémiíčasto spojena s hypomagnesémií
HyperkalemieHyperkalemie
●
hemolýzahemolýza
●
rabdomyolýzarabdomyolýza
●
anurie, akutní renální selhání (ARF)anurie, akutní renální selhání (ARF)
●
AcidózaAcidóza
●
CAVE intrakardiální blokádaCAVE intrakardiální blokáda
(diastolic arest) / komorová fibrilace(diastolic arest) / komorová fibrilace
●
svalová slabost – ventilační selhánísvalová slabost – ventilační selhání
Th:Th:
●
zastavit příjemzastavit příjem
●
Glc + HMR i.v., kličková diuretika (furosemid)Glc + HMR i.v., kličková diuretika (furosemid)
●
Ca Gluconicum i.v., NaHCO3 i.vCa Gluconicum i.v., NaHCO3 i.v
●
resonium p.osresonium p.os
●
dialýzadialýza
Kalémie se mění při metabolických porucháchKalémie se mění při metabolických poruchách
pHpH KK
7,47,4 5,05,0 normanorma
7,37,3 5,55,5
7,27,2 6,06,0
7,57,5 2,52,5
7,47,4 2,52,5 těžká hypokalémietěžká hypokalémie
7,27,2 2,52,5 !!!!!!!!
(Ileus, laktát 10mmol/l, co se stane, když upravím pH(Ileus, laktát 10mmol/l, co se stane, když upravím pH
k normě bez substituce KCl ??) - exitusk normě bez substituce KCl ??) - exitus
Kalcium Ca++Kalcium Ca++
●
nejvíce zastoupený minerál v těle 2kgnejvíce zastoupený minerál v těle 2kg
●
Parathormone PTHParathormone PTH
●
stimuluje osteoklastystimuluje osteoklasty
●
stimuluje resorpci -střevo, ledvinastimuluje resorpci -střevo, ledvina
●
CalcitoninCalcitonin
●
inhibuje osteoklastyinhibuje osteoklasty
●
Vitamine DVitamine D
●
potencuje uchování Ca++potencuje uchování Ca++
Ionizované Ca++ = 1.1 mmol/l // efektIonizované Ca++ = 1.1 mmol/l // efekt
vázané na proteinyvázané na proteiny
poruchy Ca++poruchy Ca++
●
HypocalcemiaHypocalcemia
●
Respiratory Alcalosis, hypoPTH,Respiratory Alcalosis, hypoPTH,
●
šok, sepse, pancreatitisšok, sepse, pancreatitis
●
provází hypomagnesémiiprovází hypomagnesémii
TetanieTetanie
●
HypercalcemiaHypercalcemia
●
rabdomyolýzarabdomyolýza
●
malignitymalignity
Chloridy Cl-Chloridy Cl-
●
ECFECF
●
hyperchloremická acidóza (při nadužití FR Na:Cl =hyperchloremická acidóza (při nadužití FR Na:Cl =
1:1)1:1)
●
hypochloremická alkalóza (ztráta Cl- zvracením),hypochloremická alkalóza (ztráta Cl- zvracením),
přebývá bikarbonát.přebývá bikarbonát.
Isoionie, stopové prvkyIsoionie, stopové prvky
Fosfor (P 0,65 - 1,60 mmol/l)Fosfor (P 0,65 - 1,60 mmol/l)
hypofofatémiehypofofatémie (svalová slabost, chybí fosfor pro ATP)(svalová slabost, chybí fosfor pro ATP)
hyperfosfatémiehyperfosfatémie (chronické selhání ledvin)(chronické selhání ledvin)
Magnézium (Mg 0.78 - 1,03 mmol/l)Magnézium (Mg 0.78 - 1,03 mmol/l)
hypomagnesémie (s kaliem)hypomagnesémie (s kaliem)
arytmie, poruchy excitabilityarytmie, poruchy excitability
hypermagnesémiehypermagnesémie (chronické selhání ledvin)(chronické selhání ledvin)
Vápník (CaVápník (Ca++++
- 1 mmol/l)- 1 mmol/l)
hypokalcémie při hypoalbuminémii -hypokalcémie při hypoalbuminémii - nehraditnehradit
hyperkalcémie - rozpad svalů…hyperkalcémie - rozpad svalů…
StopovéStopové (Fe, Se, Cu, Zn, Mn……)(Fe, Se, Cu, Zn, Mn……)
How to: 1960'sHow to: 1960's
●
Co je špatně?Co je špatně?
●
Co to způsobilo?Co to způsobilo?
●
Co s tím udělám?Co s tím udělám?
1) Co je špatně?1) Co je špatně?
Odpověď je v měřených a vypočtených veličinách:Odpověď je v měřených a vypočtených veličinách:
pH, PaCO2 a HCO3- (BE)pH, PaCO2 a HCO3- (BE)
●
všechny jsou v normě - vše je OK, nedělej nicvšechny jsou v normě - vše je OK, nedělej nic
●
pH norma, acidóza nebo alkalóza?pH norma, acidóza nebo alkalóza?
●
pH v normě ale PaCO2 nebo HCO3- v nepořádku - plněpH v normě ale PaCO2 nebo HCO3- v nepořádku - plně
kompenzovaná poruchakompenzovaná porucha
2) Čím to? Kdo za to může?2) Čím to? Kdo za to může?
●
Metabolismus = bikarbonát (BE) může za odchylku odMetabolismus = bikarbonát (BE) může za odchylku od
pH 7,4pH 7,4
●
respirace = CO2 může za odchylku od pH 7,4respirace = CO2 může za odchylku od pH 7,4
2) Kdo za to může?2) Kdo za to může?
●
bikarbonátbikarbonát
vyšší HCO3- = vyšší pH (MAl),vyšší HCO3- = vyšší pH (MAl),
nižší HCO3- = nižsí pH (MAc)nižší HCO3- = nižsí pH (MAc)
●
CO2CO2
vyšší CO2 působí acidózu = snižuje pHvyšší CO2 působí acidózu = snižuje pH
●
Pokud je CO2 normální nebo vyšší a přitom pH jePokud je CO2 normální nebo vyšší a přitom pH je
vyšší - problém je v metabolismu.vyšší - problém je v metabolismu.
∆∆pHpH ∆∆ BE=HCO3-BE=HCO3- ∆∆ p CO2p CO2
0.10.1 6 mmol/l6 mmol/l 1,6 kPa = 12 mmHg1,6 kPa = 12 mmHg
3) Kompenzace = co s tím tělo dělá?3) Kompenzace = co s tím tělo dělá?
●
Tělo má jen 2 mechanismy jak měnit pH: respiračníTělo má jen 2 mechanismy jak měnit pH: respirační
(CO2) a metabolický (HCO3-)(CO2) a metabolický (HCO3-)
●
Jedna z veličin je na vině, ale druhá upravuje pHJedna z veličin je na vině, ale druhá upravuje pH
k normě, pak se jedná o kompenzacik normě, pak se jedná o kompenzaci
●
pokud oba HCO3- i CO2 vedou ke stejnému posunupokud oba HCO3- i CO2 vedou ke stejnému posunu
pH, o kompenzaci nejedná.pH, o kompenzaci nejedná.
Rychlost nástupu kompenzačních mechanismů:Rychlost nástupu kompenzačních mechanismů:
●
respirace se mění během minut (hodinu)respirace se mění během minut (hodinu)
●
metabolická kompenzace nastupuje během hodinmetabolická kompenzace nastupuje během hodin
(den), ledviny se zapojí jak při chronické respirační(den), ledviny se zapojí jak při chronické respirační
acidóze tak při metabolických poruchách.acidóze tak při metabolických poruchách.
Př:Př:
●
pac s IM, ventrikulární fibrilace - resuscitace,pac s IM, ventrikulární fibrilace - resuscitace,
defibrilace - vzniká respirační i metabolická acidóza.defibrilace - vzniká respirační i metabolická acidóza.
Po rychlé defibrilaci přichází k vědomí, zjišťuje, že sePo rychlé defibrilaci přichází k vědomí, zjišťuje, že se
bude muset vzdát svých cholesterolových pochoutek,bude muset vzdát svých cholesterolových pochoutek,
hyperventiluje.hyperventiluje.
●
ABR: pH=7,44; PaCO2= 28 mmHg; HCO3-= 18,6ABR: pH=7,44; PaCO2= 28 mmHg; HCO3-= 18,6
(BE = -6 mmol/l)(BE = -6 mmol/l)
●
plně kompenzovaná (chronická) RAl ?? Nikoli!!plně kompenzovaná (chronická) RAl ?? Nikoli!!
●
na terénu MAc vzniká akutní RAlna terénu MAc vzniká akutní RAl
!! Vždy se ohlížet na klinickou historii!!!! Vždy se ohlížet na klinickou historii!!
př:př:
●
Otrava k. acetylsalicylovou působí metabolickouOtrava k. acetylsalicylovou působí metabolickou
acidózu + respirační alkalózu.acidózu + respirační alkalózu.
●
Podle pH by se mohlo jednat oPodle pH by se mohlo jednat o
●
„„kompenzovanou metabolickou acidózu“kompenzovanou metabolickou acidózu“
●
„„kompenzovanou respirační alkalózu“.kompenzovanou respirační alkalózu“.
Lze odlišit kompenzaci a souběh dvou abnormalit??Lze odlišit kompenzaci a souběh dvou abnormalit??
Jen dle anamnézy.Jen dle anamnézy.
Léčba extrémní metabolické acidozy při dostatečnéLéčba extrémní metabolické acidozy při dostatečné
ventilaci:ventilaci:
●
Dose (mEq) = 0.3 x Wt (kg) x BE (mEq/L)Dose (mEq) = 0.3 x Wt (kg) x BE (mEq/L)
●
Dávka bikarbonátu upraví pH k normě 7,4;Dávka bikarbonátu upraví pH k normě 7,4;
!!!pro obavu z přestřelení a metabol. alkalózy se podá!!!pro obavu z přestřelení a metabol. alkalózy se podá
jen ½ vypočteného bikarbonátu.jen ½ vypočteného bikarbonátu.
●
dokuddokud pH < 7.1pH < 7.1 ::
i.v. bikarbonát 80ml (1 lag)= 80 mmol, za 15 min poi.v. bikarbonát 80ml (1 lag)= 80 mmol, za 15 min po
vykapání odebrat nový arteriální astrup a opět...vykapání odebrat nový arteriální astrup a opět...
●
100 mmol NaHCO3100 mmol NaHCO3 →→ 2.24 l CO2, který2.24 l CO2, který
(10 minut normální produkce CO2).(10 minut normální produkce CO2).
●
!! Vzniklý CO2 volně difunduje do buněk a horší MAc.!! Vzniklý CO2 volně difunduje do buněk a horší MAc.
OR / AAA, 5 000ml, hemor. šok, NA i.v.OR / AAA, 5 000ml, hemor. šok, NA i.v.
pH akt.pH akt. 7.0837.083 ( 7.350 - 7.450 ) <=( )( 7.350 - 7.450 ) <=( )
pCO2 6.36 kPapCO2 6.36 kPa ( 4.80 - 5.90 )( 4.80 - 5.90 ) ( )->( )->
pO2 30.78 kPapO2 30.78 kPa ( 10.66 - 13.30 )( 10.66 - 13.30 ) ( )=>( )=>
BE -15.8 mmol/lBE -15.8 mmol/l ( -2.6 - 2.6 ) <=( )( -2.6 - 2.6 ) <=( )
BB 32.1 mmol/lBB 32.1 mmol/l ( 40.0 - 44.0 ) <=( )( 40.0 - 44.0 ) <=( )
HCO3 akt. 13.9 mmol/lHCO3 akt. 13.9 mmol/l ( 22.0 - 26.0 ) <=( )( 22.0 - 26.0 ) <=( )
O2 sat. 99.3O2 sat. 99.3 ( 95.0 - 98.0 )( 95.0 - 98.0 ) ( )=>( )=>
OR / AAA, 6 500ml, hemor. šok, NA i.v.OR / AAA, 6 500ml, hemor. šok, NA i.v.
pH akt.pH akt. 7.17.1 ( 7.350 - 7.450 ) <=( )( 7.350 - 7.450 ) <=( )
pCO2 5.0 kPapCO2 5.0 kPa ( 4.80 - 5.90 )( 4.80 - 5.90 ) ( * )( * )
BE -18 mmol/lBE -18 mmol/l ( -2.6 - 2.6 ) <=( )( -2.6 - 2.6 ) <=( )
lactate 13 mmol/l ( 1 – 2.5 )lactate 13 mmol/l ( 1 – 2.5 ) ( )= =>( )= =>
Try it yourselfTry it yourself
pH = 7.21pH = 7.21
pCO2 = 14.0pCO2 = 14.0
BE = 20BE = 20
pH 7,35-7,45
pCO2 4,6-6 kPa
pO2 10-13 kPa
HCO3
-
22-26mmol/L
BE -2 .. +2 mmol/L
SpO2 95-98%
pac. přijata s COPD intermitentně porucha vědomí,
Try it yourselfTry it yourself
pH = 7.452pH = 7.452
pCO2 = 6.6pCO2 = 6.6
BE = 7.6BE = 7.6
pH 7,35-7,45
pCO2 4,6-6 kPa
pO2 10-13 kPa
HCO3
-
22-26mmol/L
BE -2 .. +2 mmol/L
SpO2 95-98%
pac. hospitalizovaný týden na ARK,
dlouhodobě potíže s ventilací
- COPD – hypekapnie postupně klesala,
… přetrvává metabolická kompenzace
Measured Calculated
Na 131 ↓ HCO3
-
21 ↓
K 4,2 = BE -4 ↓
Mg 3,6 ↑
Ca 2,2 =
Cl 86 ↓
Pi 2,3 ↑
Alb 8 ↓↓
pH 7,31 ↓
PaCO2 5,4 =
●
pacient na ICU:pacient na ICU:
polytraumapolytrauma
+ sepse+ sepse
+ pneumonie+ pneumonie
NG sonda s velkýmNG sonda s velkým
odpademodpadem
Measured Calculated
Na 131 ↓ HCO3
-
21 ↓
K 4,2 = BE -4 ↓
Mg 3,6 ↑
Ca 2,2 =
Cl 86 ↓
Pi 2,3 ↑
Alb 8 ↓↓
pH 7,31 ↓
PaCO2 5,4 =
●
pacient na ICU:pacient na ICU:
polytraumapolytrauma
+ sepse+ sepse
+ pneumonie+ pneumonie
NG sonda s velkýmNG sonda s velkým
odpademodpadem
Henderson-Henderson-
Hasselbach:Hasselbach:
metabolic acidosismetabolic acidosis
Measured Calculated
Na 131 ↓ HCO3
-
21 ↓
K 4,2 = BE -4 ↓
Mg 3,6 ↑
Ca 2,2 =
Cl 86 ↓
Pi 2,3 ↑
Alb 8 ↓↓
pH 7,31 ↓
PaCO2 5,4 =
• 5. ročník5. ročník
kalkulačkakalkulačka
Stewart-Fencl:Stewart-Fencl:
• lactic acidosislactic acidosis
• dilution acidosisdilution acidosis
• hypochloremic alkalosishypochloremic alkalosis
• hypoalbuminemic alkalosishypoalbuminemic alkalosis
ZávěrZávěr
●
Abnormality vnitřního prostředí mají býtAbnormality vnitřního prostředí mají být
léčeny stejně pomalu / rychle jak vznikalyléčeny stejně pomalu / rychle jak vznikaly
●
DO NOT:DO NOT:
●
Nekoriguj chronickou asymptomatickouNekoriguj chronickou asymptomatickou
abnormalitu.abnormalitu.
Priority vPriority v léčběléčbě::
1.1. Volume a perfúze tkáníVolume a perfúze tkání
2.2. korekce pHkorekce pH
3.3. K, Ca, MgK, Ca, Mg
4.4. Na, ClNa, Cl
Kdy vyšetřovat elektrolyty?Kdy vyšetřovat elektrolyty?
●
nízký perorální příjemnízký perorální příjem
●
zvracenízvracení
●
chronická hypechronická hypertenzertenze
●
diuretikadiuretika
●
křeče, svalová slabostkřeče, svalová slabost
●
age over 65age over 65
●
alkoholismusalkoholismus
●
OA + : electrolytové abnormalityOA + : electrolytové abnormality
Akutní změna vědomí:Akutní změna vědomí:
příčiny:příčiny:
●
hypoxémiehypoxémie
●
hypoglykémiehypoglykémie
●
hyponatrémiehyponatrémie
●
sepsesepse