Klinické projevy infekcí přenášených klíšťaty Lenka Krbková Klinika dětských infekčních nemocí LF MU, Brno Klíště jako vektor: viry •Flaviviridae: •Sérokomplex TBEV (CEEV, NEEV,FEV) •virus klíšťové encefalitidy •Reoviridae: (Coltivirus: Eyach virus) •virus coloradské klíšťové horečky •Bunyaviridae: (Nairovirus) •virus krymsko-konžské hemorhagické horečky • > Klíště jako vektor: bakterie •Spirochety: borrelie •Franciselly: •F.tularensis •Bartonelly: •B. henselae •Rickettsie: •R. rickettsii •R. sibirica, australis, canada •R. conorii •R. slovaca •Coxiella burneti •Ehrlichia chaffeensis •Anaplasma phagocytophilum • > Klíště jako vektor: paraziti •Babesie: •B.microti •B.divergens • •Filarie: •Wuchereria bancrofti •Brugia malayi • > Klíšťová encefalitida •Sezónní vektorová zoonóza s dvoufázovým klinickým průběhem, postižení prodloužené míchy může skončit fatálně. Neexistuje specifická léčba, pouze účinné očkování. • •Původce: flavivirus: 3 antigenní varianty: •Středoevropský subtyp I (CEEV) •Blízce-východní subtyp II (NEEV) •Dálně-východní subtyp III (FEEV) •(dříve obě jako RSSEV – ruská jarně letní) • > Přenos viru •přisátím infikovaného klíštěte - krátkodobě! • •požitím nepřevařeného kozího, kravského, ovčího mléka nebo výrobků tepelně nezpracovaných (rodinné epidemie – 1999-Vsetínsko - 22 lidí) • •virus pronikne do mléčné žlázy a po infekci je vylučován 5 – 7 dní mlékem • > Klinické manifestace •1. fáze po ID: 7-14 dní •nespecifické projevy: bolest hlavy, teplota, únava, bolest v krku, svalů, slabost, nechutenství •trvání 2 – 7 dní • •intervalární stadium klidu (4 – 10 dní) •(bezpříznakové stadium – tělesné šetření!!!) > Klinické manifestace •II. fáze – napadení CNS virem KE • •Meningeální iritace (aseptická meningitida) • (silné bolesti hlavy, horečka, únava, světloplachost, zvracení) • •Encefalitický syndrom (motorické křeče, třes, ataxie, poruchy cítivosti, poruchy vědomí) • •Objektivně: pozitivní meningeální jevy !!! (rozdíl ve srovnání s neuroborreliózou) • > Klinické formy •inaparentní •abortivní •meningitická - děti 75 %, dospělí 25 % •encefalitická - děti 25 %, dospělí 75 % •encefalomyelitická - vznik paréz •bulbární - postižení prodloužené míchy > Obrny u KE •Vznikají po poklesu teplot •Obrny jsou asymetrické •Nejčastěji postižen pletenec pažní, horní končetiny, tvář, krk •Monoparézy, diparézy, tetraparézy •U postižení míchy jsou obrny jako u transverzní léze míšní • •Obrny jsou ireversibilní !!! (rozdíl od NB) • > Klíšťová borrelióza •sezónní zoonóza s vektorovým přenosem •výskyt v Evropě, severní Americe i Asii •v Evropě a USA nejčastější vektorová nákaza •přenos: dlouhodobé sání infikovaného klíštěte •klinické postižení kůže, nervového systému, kloubů, srdce, vzácně oka, svalů • > Původce onemocnění •Borrelia burgdorferi sensu lato: •B. garinii (euroasijský a asijský typ) •B. afzelii •B. burgdorferi sensu stricto •B. valaisiana •B. lusitaniae •B. spielmani (izolát A14S) •B. bavariensis • > Průběh onemocnění KB •80-95 % abortivní •5-20 % symptomatická, z toho: •kožní forma: 70-75 % (nejvíce EM) •nervová forma: 15-20 % •kloubní forma: 5 % •srdeční postižení: 1 % •chronické postižení: 1-2 % > Klinické formy KB (dle Asbrinkové, Stockholm 1990) > Erythema migrans •ID = týden až několik týdnů •v Evropě: B.afzelii (88,7 %), B.garinii, B.burgdorferi s.s., B. valaisiana, B. spielmani) •erytém se zvětšuje v průběhu dnů až týdnů (centrifugální šíření spirochét v kůži) •lokální projevy •celkové projevy (u dětí vzácně) •laboratorní dg. není nutná • > EM9 > EM10 > EM18 > EM23 > EM_7 > EM_2 > EM 24 > EM 25 > Erythema_migrans > Erythema migrans multiple •mnohočetná erytemata mimo místo inokulace •sekundární léze jsou podobné primárním •častěji celkové příznaky •častěji séropozitivní nález > EMM9 > Borreliový lymfocytom •původce převážně B. afzelii •nebolestivý uzlík na akrálních částech, nejčastěji na uchu •častější u dětí •delší ID (týdny až měsíce), delší trvání, může spontánně odeznít •minimální celkové projevy •séropozitivní nález při delším trvání > BL5 > BL7 > ucho > Snímek 008 > Borreliový_lymfocytom_ucho > BL_3 > BL_2 > Borreliový_lymfocytom > Acrodermatitis chronica atrophicans •Původce: výhradně B. afzelii •Chronický zánět kůže na horních nebo dolních končetinách •Velmi dlouhá inkubační doba: několik měsíců až let, klíště v anamnéze si pacient již nepamatuje, nepozorováno zůstane někdy i EM před několika lety •Jediná kožní chronická forma, velmi špatně léčitelná > ACA •Klinický průběh: •1) červený těstovitý otok kůže a podkoží •2) ztenčení kůže a atrofie podkoží – „cigaretový papír“ •3) vystupují výrazně cévy, promodrání •4) nad kostěnnými výběžky tvorba tuhých uzlíků (nad lokty, koleny) > ACA5 > ACA 10 > ACA11 > Borreliová artritida •opakující se krátké ataky s objektivním otokem jednoho nebo několika málo kloubů •asymetrické, bolestivé s akutním začátkem •trvání dny až týdny, vzácně i rok •pozdní lymeská artritida (LFA-1, HLA-DRB1*0401 a 0101), rezistentní na ATB terapii •nejvíce imunogenní > BorrArth1 > Snímek 033 > Snímek 024 > Snímek 036 > Neuroborrelióza •inokulace neurotropního kmene B.burgdorferi sensu lato (B.garinii) •infekce CNS: primární postižení mozkových plen, ale i jiných částí mozku •minimální klinické projevy mohou mít dramatické zánětlivé změny v subarachnoideálním prostoru !!! > NB - klinické projevy •Garin-Bujadoux-Bannwarthův sy = meningopolyradikuloneuritida = kořenové bolesti + lymfocytární pleocytóza + paréza n. facialis • •serózní meningitida •kraniální neuritida (VII, VI, III) •periferní neuropatie a neuritidy •radikuloneuropatie • > Nález u neuroborreliózy •klinický: erythema migrans (může nebo nemusí být pozorováno, může i chybět) •bolesti hlavy •opozice šíje (často chybí) •bolesti zad •únava, spavost •rozvoj obrny lícního nervu •u dospělých: bolesti míšních kořenů • > Nález u neuroborreliózy •laboratorní: základní odběry v normě •pozitivní antiborreliové protilátky v séru •nález v mozkomíšním moku: lymfocytární pleocytóza a •intratekální syntéza antiborreliových protilátek • > Pozdní neuroborrelióza •Postižení je vzácné, častěji v Evropě: • encefalomyelitida, periferní neuropatie nebo encefalopatie •Encefalomyelitida – pomalu se zhoršující postižení bílé hmoty •Klinicky dle místa postižení: poruchy paměti, zraku, hybnosti •! Záměna za první ataku roztroušené sklerózy • > Anaplasmóza (ehrlichióza) •Sezónní klíšťová zoonóza s tropismem etiologického agens k bílým krvinkám • •Ehrlichia spp. – intracelulární patogen (Rickettsiae) •1991 – izolace a klasifikace agens = E.chaffeensis •2001 – reklasifikace E.phagocytophila/equi = • A. phagocytophilum > HME (human monocytic ehrlichiosis) •lidská monocytární ehrlichióza •vektor: klíště Amblyoma americanum, výskyt pouze USA •původce: Ehrlichia chaffeensis • (Rickettsiaceae), intracelulární patogen •promořenost klíšťat: v USA 32,5 % •rezervoár: vysoká zvěř • > HGA (human granulocytic anaplasmosis) •lidská granulocytární anaplasmóza (HGA, dříve HGE = ehrlichióza) •vektor: I. scapularis-USA, I. ricinus-Evropa •původce: Anaplasma phagocytophilum • (Rickettsiaceae), intracelulární patogen •promořenost klíšťat: v USA až 50 %, v Evropě různá: Švýcarsko - 26 % •ČR - 16 %, ale ! nález Ehrlichia spp. • • > Klinické projevy (obdobné u HME a HGA) •ID = 7 – 14 dní (3 – 10 dní) •zimnice (100 %) •horečka ³ 38,5 st. C (100 %) •myalgie (100 %) •bolesti hlavy (100 %) • •hepatomegalie •petechiální nebo makulopapulózní exantém •erytém • > Laboratorní nálezy •leukopenie - neutropenie, lymfopenie •trombocytopenie •anémie •elevace jaterních enzymů •zvýšená sedimentace a CRP • > Komplikace •respirační (ARDS) •renální (anurie) •gastrointestinální (hemoragie v GIT) •hepatocelulární nekróza •neurologické (aseptická meningitida) • •ve 2 % fatální průběh (nález ehrlichií v plicích, jícnu, slezině a játrech) > Terapie HGA •tetracykliny •rifampicin •ciprofloxacin •makrolidy • •betalaktámová ATB (užívaná v terapii KB) jsou nevhodná !!! • > Diferenciální diagnóza po přisátí klíštěte •klíšťová borrelióza •klíšťová encefalitida •HGA (granulocytární anaplasmóza) •TIBOLA (tick-borne lymphadenopathy) •Q horečka •Marseillská horečka •tularémie •bartonelóza •babesióza •skvrnitá horečka Skalistých hor (USA) •koloradská klíšťová horečka (USA) >