Gestační trofoblastická nemoc M. Ježová Ústav patologie Brno Gestační trofoblastická nemoc • Skupina chorob, které vznikají v souvislosti s těhotenstvím • Produkce hCG • Abnormální proliferace trofoblastu 1. Hydatidózní mola 1. Kompletní mola 2. Parciální mola  Abnormální formy těhotenství  Edematosně změněná placenta  Prekanceróza 2. Gestační trofoblastická neoplázie (GTN) 1. Invazivní mola – hraničně maligní 2. Gestační choriokarcinom – maligní, ale chemosenzitivní 3. Extrémně vzácné nádory z intermediárního trofoblastu • Placental site trofoblastický tumor • Epiteloidní trofoblastický tumor Rizikové faktory • Kompletní mola • Věk nad 40 let • Riziko stoupá 5-10x • Rasa • Asie: Japonsko, Tchajwan, Jižní Korea • Mola v předchozí graviditě • Zvyšuje riziko 10x • Dieta • Vit A, živočišné tuky (socioekonomické vlivy – nemoc chudých) • Parciální mola • Rizikové faktory nejsou známy Etiopatogeneze HM • Kompletní mola • Diploidní • 80-90% 46 XX • 10-20% 46 XY • Parciální mola • Triploidní • 2 sady otcovské • 2 spermie (heterozygotní) 90% • 1 spermie (homozygotní) 10% • 70% 69 XXX • 27% 69XXY • 3% 69XYY Klinický obraz • Mola completa • 1: 3000 – 4000 gravidit v naší populaci • Symptomy až počátkem II. trimestru. • Krvácení • Anémie, rychle se zvětšující děloha, hyperemesis • Dnes diagnostikována většinou v I. trimestru pomocí UZ • sněžná bouře, chybí plod • Nebo histologickým vyšetřením materiálu po potratu • Elevace hCG • Nad 100 000 mIU/ml u 40% žen • Mola partialis • 1: 2000 – 3000 gravidit v naší populaci • Zmlklý potrat I. trimestru či počátek II. trimestru • plod většinou zaniká 7.-10.t.g. • Klinika, UZ, hladiny hCG: nejsou nápomocné v dg. • Jen histologie Mola h. completa • diploidní 46 X • hCG +++ • Plod • Histologie - všechny klky • Výrazný edém - dutiny • Difuzní proliferace trofoblastu • Bezcévné Mola h. partialis • triploidní 69 X • hCG +/• Plod +/• Histologie – některé klky • Mírný edém • Fjordy • Fokální mírná proliferace trofoblastu • Vroubkování • Cévy přítomny Kompletní mola (8+1.t.g.) Mola v předchozí graviditě. KHM: Proliferace trofoblastu po celém obvodu klků KHM: těžký edém klků, cisterny PHM: Nepravidelný tvar klků Parciální hydatidosní mola – mírný edém některých klků Missed abort 11/10, geneticky potvrzená PHM: velmi mírná proliferace trofoblastu Hydropický potrat (norm. karyotyp) Postmolární GTN • Diagnosa je klinická • Neklesající hladiny hCG • Stoupající hladiny hCG ≥10% • Perzistující elevace hCG po více než 6 měsíců od evakuace moly • Histologická dg. (vzácně) • Invazivní mola • Choriokarcinom Terapie Riziko GTN (↑↑ hCG) Riziko choriokarcinomu Mola h. partialis Evakuace moly Sledování dynamiky hCG do negativity (6 měsíců) 0,5 - 6% Prakticky 0% (0,01%) Mola h. completa Evakuace moly Sledování dynamiky hCG do negativity (12 měsíců) Chemoprofylaxe dle rizik. faktorů 15-20% 2 - 3 % Invazivní mola = Mola pronikající do svaloviny nebo cév myometria  Lokálně invazivní, destruktivní  Komplikace:  krvácení vaginální  perforace dělohy /zanedbaný stav/  embolizace částic moly do plicního řečiště = mola „metastazující“  Léčba: CHT jako chorioca nízkého rizika  Prognóza výborná (přežívání 100%) Gestační choriokarcinom = Vysoce maligní nádor z trofoblastu = Vzniká v návaznosti na graviditu  Velmi vzácný  ročně cca 5-6 žen v ČR  Klinický obraz  Krvácení z dutiny děložní u ženy v reprodukčním věku s odstupem několika měsíců až 2 let od molární „gravidity“ nebo porodu, potratu  Hemoptýza, krvácení do mozku časně metastazuje hematogenní cestou (plíce, CNS, pochva) • Biopsie se nedoporučuje, je riziková Choriokarcinom - patogeneze Mola h. completa Choriokarcinom - histologie • Cytotrofoblast a syncytiotrofoblast s výraznými cytologickými znaky malignity • Netvoří choriové klky! • Masivně prokrvácený a nekrotický Metastáza choriokarcinomu do CNS Choriokarcinom – léčba, prognóza  CHT  První solidní nádor s metastázami, který byl vyléčen chemoterapií (v 60.letech min. století)  Prognóza  je velmi dobrá i ve stádiu s metastázami  Léčbou volby je CHT, nepřistupuje se k hysterektomii = zachování plodnosti Gestační trofoblastická nemoc ZÁVĚREČNÉ SHRNUTÍ • Vznik vždy souvislosti s těhotenství • Produkce hCG • Mola hydatidosa: kompletní x parciální • Dg.histologická z materiálu po revizi dutiny děložní • Odlišení od hydropického potratu od parciální moly není vždy možné • Po evakuaci moly je nutné sledovat pokles hCG do negativity a dále půl roku až rok (nesmí znovu otěhotnět) • Pokud hladiny hCG neklesají – nutné odeslat pacientku k dispenzarizaci a léčbě do specializovaného centra pro GTN (Praha) • Gestační trofoblastické neoplázie • Choriokarcinom – vysoce zhoubný, ale dobře léčitelný nádor (CHT) • Predispozice: patologická gravidita (mola), vzácně po normálním porodu