EPIDEMIOLOGIE
o
o     Epidemiologické studie
C:\WINWORD\CLIPART\CROWD.WMF

Hlavní úkol epidemiologie
1.Sledovat
2.Analyzovat
3.Zlepšovat
oZDRAVOTNÍ STAV POPULACE
o
oSledování a analýza → z informací a dat epidemiologických studií
oNástroje pro analýzu epidemiologických dat vychází ze statistických pojmů a metod

Epidemiologické studie
oZákl.cílem:
o Existuje vztah (asociace) mezi onemocněním a působením určitých látek (expozicí) a je tento vztah
příčinný???
oAsociace(obecně) = vztah, závislost mezi 2 či více jevy
oMěření asociace → různé ukazatele
o
oRůzné typy studií pro měření vztahů mezi nemocemi a jejich determinantami, záleží na cíli a na
možnostech
o

Základní typy epidemiologických studií (1)
ozaložené na:
npozorování (výzkumníci nezasahují x pouze zaznamenávají a analyzují)
nexperimentu (přímo určují jaké expozici bude kdo podroben)
n
oCo je třeba udělat?
opřesně definovat nemoc
opřesně definovat exponovanou populaci

Základní typy epidemiologických studií (2)
oStudie založené na pozorování:
o (observační studie)
nPopisné (ekologické, průřezové, longitudinální)
nAnalytické (retrospektivní, prospektivní, retroprospektivní)
n
oStudie založené na experimentu:
o (intervenční studie)
nKlinický kontrolovaný pokus
nPopulační kontrolovaný pokus

Základní typy epidemiologických studií
Typ studie
Časové hledisko
Jednotka
STUDIE ZALOŽENÉ NA POZOROVÁNÍ  (OBSERVAČNÍ)

I. Deskriptivní studie


       a) Ekologické (korelační)
Průřezové
Populace
       b) Průřezové (prevalenční)
Průřezové
Jedinec
II. Analytické studie


       c) Případ – kontrola (case – control)
Retrospektivní
Jedinec
       d) Kohortové
Prospektivní,  retro-prospektivní
Jedinec
STUDIE ZALOŽENÉ NA EXPERIMENTU  (INTERVENČNÍ)

III. Kontrolovaný pokus
Prospektivní
Jedinec (pacient)
IV. Populační intervenční studie
Prospektivní
Populace

DESKRIPTIVNÍ STUDIE
o= popisné – popisují výskyt a rozložení nemocí, srovnávají výskyt nemocí
ove vztahu k různým charakteristikám
o KDO, KDE, KDY (osoba, místo, čas) onemocněl či neonemocněl?
o
oneanalyzují vztah mezi výskytem nemoci a rizikovým faktorem
ozdroj informací – obvykle rutinní statistiky
očasto součást analytických či experimentálních studií
orelativně levné a časově méně náročné vs.analytické
ozdrojem hypotéz, ukazují na možné příčinné vztahy
onemohou testovat hypotézu ® nemohou prokázat příčinnou souvislost mezi rizik.faktorem a následným
onemocněním
o
o
o

Deskriptivní studie
a)
a)Ekologické, korelační studie
b)Průřezové studie
c)Longitudinální studie
o

a) Korelační (ekologická) studie (1)
oZjišťuje korelaci (asociaci) mezi frekvencí rizikového faktoru a nemocností(úmrtností) v rámci
skupin osob
oMožnost srovnávání zdravotní situace:
Øu různých populací za určité časové období
Øv jedné populaci v různých časových obdobích
o

a) Korelační (ekologická) studie (2)
o® Předmětem studia: populační celky (ne jednotlivci!)
o např.školy, města, okresy
o
o® Využívají info získávaných k jiným účelům ® není možné získat další doplňující informace
o
o® Poskytují jen hrubou orientaci o problému + mohou být zatíženy řadou zkreslení ® pouze formulace
hypotéz
o
o

a) Korelační (ekologická) studie (3)
oPozitiva:
orychlé, levné, snadné
olze stanovit hypotézu o etiolog.nemoci
oNegativa:
onemožnost prokázat vztah mezi expozicí rizik.faktoru a nemocí u konkrétní osoby (předmětem studia
– populační celky!) → ecological fallacy  - asociace na populační úrovni nemusí nutně znamenat
asociaci na úrovni jedince
opřejímá nedostatky rutinních statistik
o
onemohou prokázat kauzalitu vztahu, ani sílu asociace
o

a) Ekologické (korelační) studie
oNejčastěji studie, které dávají do vztahu údaje o znečištění prostředí v geografických oblastech
se zdravotním stavem.
o     Z nich se potom vyvozují hypotézy o možném škodlivém vlivu znečištění na zdraví.
o
o
o

Korelační(ekologické) studie - příklady
oObecně: vztah mezi ukazateli zdrav. stavu (SDŽ,SÚ,KÚ) a socioekon. ukazateli  (př.mzda, vzdělání,
prům. spotřeba  alkoholu, cigaret).
oKonkrétně:
o   1. vztah mezi koncentrací NO a SO
o   ve vybraných okresech ČR a mírou   ponovorozenecké úmrtnosti (Bobák)
o
o   2. denní spotřeba  masa a výskyt Ca kolorekta
o

b) Průřezová (prevalenční, tranversální) studie (1)
oPředmětem:  informace o přítomnosti či nepřítomnosti jak nemoci(tzn. prevalenci určité nemoci),
tak potenciálních rizikových faktorů u jednotlivců
o
oJe sledován aktuální stav závislosti mezi výskytem nemoci a možnou příčinou (RF), a to současně k
určitému datu
o
oJak zjistit přítomnost nemoci?
oInterview, dotazník, zdrav.dokumentace
oJak zjistit expozici rizik.faktorům?
oVyšetření, krevní testy, anamnéza (spotřeba cigaret, alkoholu, kávy…)

b) Průřezová (prevalenční) studie (2)
oPozitiva:
orychlá, levná
oeliminace fenoménu ledovce (výběrová šetření)
oinformace o prevalenci nemoci v různých populačních celcích
oNegativa:
onevhodná pro vzácná onemocnění, onemocnění s krátkým trváním
oexpozice faktoru a přítomnost nemoci je hodnocena současně k určitému datu či období ® chybí
časové hledisko, nelze přesně určit, co je příčina a co následek.
o
o® nemůže přinést důkaz o kauzálním vztahu

Průřezová (prevalenční) studie(3) - příklady
oOsoby onkol. nemocné trpí častěji depresemi → psychické poruchy jsou důsledkem onkol. dg.? Nebo
psychicky labilní osoby jsou predisponovány ke vzniku nádor. onem.? ( příčina nebo následek)
oHIS ČR – výběrové šetření o zdravotním stavu obyvatelstva (1993,1996, 1999, 2002- zákl. demogr.a
socioek.charakteristiky, zdravotní stav, výskyt rizikových faktorů a životní styl,hodnocení
zdravotnického systému)
oEHIS – Evropské výběrové šetření o zdraví v ČR (2008)

Evropské výběrové šetření o zdraví v ČR (EHIS 2008)
oJednotný systém harmonizovaných šetření o zdraví v rámci zemí  Evropy
o4 základní složky (moduly)
o     - Evropský podkladový modul (sociodem.charak.)
o      - Evropský  modul o zdraví
o      - Evropský modul o zdravotní péči
o      - Evropský modul o zdravotních determinantách
oCca 4000 respondentů (15-79let) náhodný výběr z CRO
oDotazníkové šetření metodou face to face (Eurostat)
oRealizováno ÚZISem (jinde národní statistické ústavy)

 Evropský modul o zdraví – např. subjektivně vnímané zdraví , chronická nemocnost, úrazy, omezení
prac. Aktivit z důvodsu nemoci, duševní zdraví, fyzická bolest…

c) Longitudinální studie
otypické – dlouhodobé sledování jednotlivců; náročné
oumožňuje hodnocení vývoje
o
oPř.: Studie britských lékařů
o       Brněnská studie růstu a vývoje
o

ANALYTICKÉ STUDIE
oprověřují hypotézy, kt.vyplynuly z deskriptivní fáze epidem.šetření
oměření asociace mezi nějakým potenciálně rizikovým faktorem (expozicí) a zdravotním následkem
(onemocněním či úmrtím)
oposuzují příčinné vztahy mezi expozicí faktoru a následným onemocněním
onutnost vytvoření jedné (více) kontrolních skupin ® statistické testování získávaných údajů

Analytické studie
a)Retrospektivní (case control study, s. případů a kontrol)
b)Prospektivní (cohort study)
c)Retroprospektivní (ambispektivní)
d)
®obsahují rovněž popis, navíc analyzují vztah mezi zdravot. stavem a dalšími proměnnými.
®
®snaží se objasnit, zda expozice určitému faktoru vede následně ke vzniku nemoci (rizikový faktor)
nebo naopak – zda tento faktor zabrání nemoci( protektivní f.)

a) Studie případu a kontrol (case control study) - retrospektivní (1)
o2 skupiny osob:
opřípady (nemocní)
okontroly (bez nemoci)
-zjišťujeme, zda obě skupiny byly v minulosti vystaveny působení sledovaného faktoru Þ sledujeme
prevalenci faktoru mezi skupinou případů a kontrol
-jednotlivé osoby vybírány podle toho, zda u nich bylo či nebylo dg.sledované onemocnění, zpětně
pátráme po expozici určitému rizikovému faktoru – postupujeme
-
o od následku k příčině
-
®Retrospektivní studie
o Srovnáváme četnost výskytu rizikového faktoru u případů a kontrol, usuzujeme na asociaci mezi
vznikem nemoci a působením faktoru

o



a) Studie případu a kontrol (case control study) - retrospektivní (2)
oPozitiva:
očasová, finanční nenáročnost,možnost rychlého zopakování
ovhodné pro chronické onemocnění, onemocnění se vzácným výskytem
olze sledovat i více rizikových faktorů u jedné nemoci
o
oNegativa:
oretrospektivní přístup – jak expozice faktoru, tak rozvoj studované nemoci se již udály
onemožnost určit časový interval mezi expozicí a následkem
onemožnost studia biologického mechanismu rozvoje nemoci
onevhodné pro studium vzácných rizikových faktorů
onekompletnost a nepřesnost dokumentace
opaměť (jiný stupeň u nemocných a bez nemoci)

Retrospektivní studie- příklady
ostudie malformací novorozenců –
o    -průkaz teratogenního efektu thalidomidu (Conterganu) – NSR, 50.léta 20.st.,
o    -asociace mezi malformacemi plodu a rubeolou
o
ostudie vztahu mezi kouřením a Ca plic,
o    mezi kouřením a ICHS

b) Kohortové studie (cohort study) – prospektivní (1)
o2 skupiny osob bez nemoci
oosoby exponované (vystavené určitému faktoru)
oosoby neexponované (nevystavené působení faktoru)
otvorba souborů mačováním
o® obě skupiny sledujeme a po určité době
o (longitudinální studie) srovnáme výskyt nemoci
®Postupujeme od příčin k následku ® prospektivní studie
o
o

o



Kohortové (prospektivní) studie - příklady
oStudie britských lékařů
o
oStudie hodnotící vztah mezi fluorem a kazivostí chrupu

b) Kohortové studie (cohort study) – prospektivní (2)
oPozitiva:
opřesnost, spolehlivost, objektivita
očasová sekvence mezi přítomností faktorů a následným vznikem on.
ovhodné pro studium vzácných expozic
ohodnocení vícečetných následků jediného rizikového faktoru
opřímo měří incidenci ve studovaném i kontrolním souboru
o
oNegativa:
ofinanční a časová náročnost
oztráta sledovaných osob
onevhodná pro studium vzácných onemocnění

Retroprospektivní (ambispektivní) studie
o
oProspektivní sledování probíhající v minulosti
o
oÚdaje o expozici byly zjištěny  v minulosti, údaje o následku zjišťovány průběžně až do
budoucnosti
o
oPříklad: Jak se  nedonošenost projevila na nemocnosti a úmrtnosti ? - ze starých porodopisů
vytvořeny 2 soubory- donošené a nedonošené děti, a ze zdrav. dokumentace postupně sledujeme
historii jejich  růstu a zdravot. stavu , jak se nedonošenost projevila na těles. a duševním
vývoji, na školním prospěchu…

Studie založené na intervenci – experimentální (intervenční) studie



Studie založené na experimentu (1)
oorganizátor studie pouze nepozoruje a neanalyzuje výskyt nemoci a expozice, ale sám aktivním
zásahem – intervencí – vytváří podmínky studie (určuje expozici, rozděluje sledované osoby do
skupin…)
ocílem je zhodnotit účinnost  či bezpečnost nové léčebné či preventivní metody
oetika – nepřichází v úvahu záměrná expozice faktorům ohrožujícím zdraví – studie slouží k
testování účinnosti pozitivních intervencí (nový lék, vakcína etc…)

Studie založené na experimentu (2)
         = INTERVENČNÍ
o
a)Klinický kontrolovaný pokus
b)Populační intervenční studie
o           (populační kontrolovaný pokus)
oRANDOMIZACE – náhodné rozdělení sledovaných osob na expon. a neexponované (teorie
pravděpodobnosti), autor má záměrnou kontrolu nad podmínkami určujícími rozvoj choroby, což
umožńuje objektivní a nezkreslenou interpretaci výsledků.
o
o    Etické a právní hledisko – principy, normy, omezení !!!
o
o
o

a) Kontrolovaný pokus (randomised controlled trials)
otři základní kroky:
o
1.studovaný soubor ® RANDOMIZACE
o
nskupina s intervencí (exponovaná - pokusná) –
o ověřovaný terapeutický proces
nskupina bez intervence (kontrolní) – placebo – placebový efekt!
o
2.ZASLEPENÍ – k vyloučení vlivu subjektivních faktorů jak na straně pacienta, tak na straně
hodnotící osoby
o zlatý standard: dvojitě slepý pokus
o („slepý“ je účastník studie + ošetřující lékař)
o
3.Srovnání (statistické metody)
o

Schéma  klinického kontrolovaného pokusu
o


b) Populační intervenční studie
     (populační kontrolovaný pokus)
ojsou orientovány na zdravé osoby, které jsou vystaveny působení běžných rizikových faktorů
orozdělení osob na exp. a neexp. na populační úrovni→do pokusného souboru (obyvatelstvo určité
územní jednotky) aktivně vnášíme nový, umělý element, kontrolní skupina je obyvatelstvo podobné
územní jednotky, ale bez intervence
omají velký rozsah( statisíce osob –Salkova vakcína), předmětem studia je předem vymezená populace
ovětšinou se jedná o preventivní opatření, např.očkování
oje obtížné určit, co bylo dosaženo zavedeným opatřením a co bylo způsobeno jinými vlivy
o
oPř.: iodizace soli, fluoridace vody…

Děkuji za pozornost
C:\WINWORD\CLIPART\CROWD.WMF