Mikrobiologický pohled na infekce dýchacího ústrojí Mikrobiologie a imunologie BDKM021 + BAKM021p + c Týden 6 Ondřej Zahradníček Noc Význam infekcí dýchacích cest (respiračních nákaz) lJsou to nejběžnější infekce v ordinaci praktického lékaře (mikroby se v dýchacích cestách snadno pomnožují) lMají obrovský ekonomický dopad (neschopenky, OČR) lMají sklon vyskytovat se v kolektivech a občas probíhat v podobě epidemií lTři čtvrtiny respiračních infekcí (a u dětí ještě více) vyvolávají viry Umístění nákazy v rámci dýchacích cest lNení jedno, kterou část dýchacích cest infekce postihuje. –Příznaky infekcí různých částí dýchacího traktu jsou různé –Různí jsou také původci lProto je třeba rozlišovat infekce: –horních cest dýchacích (plus anatomicky i středního ucha, které s nimi souvisí) –dolních cest dýchacích, včetně plic (někdy se plíce kladou zvlášť, nejde už o „cestu“) –Je ale potřeba počítat také s tím, že infekce může postihovat více částí dýchacích cest současně. Rozdělení dýchacích infekcí lHCD a přilehlé orgány linfekce nosu a nosohltanu linfekce ústní části hltanu včetně mandlí linfekce vedlejších dutin nosních lvětšinou se sem přiřazují z anatomických důvodů také infekce středního ucha lDCD a plíce: linfekce příklopky hrtanové linfekce laryngu a trachey linfekce bronchů (průdušek) linfekce bronchiolů (průdušinek) linfekce plic Není chřipka jako „chřipka“ lVětšina běžných akutních onemocnění dýchacích cest probíhá jako rhinitidy, faryngitidy nebo smíšené rhinofaryngitidy (záněty nosu a hltanu). Epidemiologové používají zkratku „ARI“ – acute respiratory illness (akutní respirační onemocnění). Lidé často mluví o „chřipce“, ale o tu tady nejde lPravá chřipka sice postihuje dýchací cesty, ale spíše dolní, projevuje se suchým kašlem a také celkovými příznaky (schvácenost, horečka). Podobně se ovšem mohou projevovat i například tzv. parachřipky. Epidemiologové tady používají zkratku „ILI“ (influenza-like illness, chřipce podobná onemocnění). l. Normální osídlení dýchacích cest lNosní dutina nemá specifickou flóru, přechází tam však mikroflóra z kůže (přední část) a hltanu (zadní část) lV hltanu (stejně jako v ústní dutině) nacházíme ústní streptokoky, neisserie, nevirulentní kmeny hemofilů aj. Mnohé další tam jsou, ale většinou je nevykultivujeme lPlíce a dolní dýchací cesty jsou za normálních okolností bez většího množství mikrobů lNa ostatních místech (hrtan) jsou různé přechody (hrtan – jako v hltanu, ale méně) Infekce nosu, popř. i nosohltanu (rhinitis, rhinopharyngitis acuta) lPůvodci jsou nejčastěji viry. Virová rhinitida je obyčejná rýma („common cold“). Přes 50 % případů způsobují rhinoviry (viry rýmy), zbytek tzv. koronaviry, zbytek ostatní respirační viry (ne ale viry chřipky!) lBakterie se mohou u akutních infekcí druhotně pomnožit, často jde o bakterie z kůže nebo z hltanu. Samy ale zmizí, antibiotická léčba je zbytečná a většinou stejně neúčinná. lAntibiotika se podávají jen tehdy, když hlenohnisavý (ne jen hlenovitý) sekret trvá několik dní a pacient má výrazné potíže, což jsou zcela výjimečné případy Vyšetřování a léčba infekcí nosu a nosohltanu lVyšetřování je zbytečné. Ani hlenohnisavý sekret není důvodem provádět bakteriologické vyšetření, pokud netrvá delší dobu. lLéčba je symptomatická (při ucpaném nosu kapky, jinak tekutiny, např. čaj; ani antipyretikum není příliš vhodné, protože zvýšená teplota pomáhá proti virům). Antibiotická léčba není indikována. Dokonce se většinou nedoporučuje ani lokální léčba framykoinem. lPouze pokud infekce trvá déle než 10–14 dnů, je vhodné vyšetřit výtěr z nosu (vyhnout se kontaminaci z kůže!) a léčit cíleně antibiotiky dle citlivosti Záněty přínosních dutin (sinusitis acuta) lPřechodný zánětlivý nález v dutinách je normální při klasické rýmě a není důvodem k léčbě (ani při rtg nálezu) lDůvodem k léčbě je bolestivý zánět dutin, který se projevuje bolestí zubů, hlavy, horečkou a trvá aspoň týden, nebo je podrážděný trojklanný nerv (pak ani tak dlouho trvat nemusí lPůvodcem bývá Streptococcus pneumoniae či Haemophilus influenzae 01 Sinusitis http://www.drgreene.org/body.cfm?xyzpdqabc=0&id=21&action=detail&ref=1285 Vyšetřování a léčba infekcí přínosních dutin lLéčba by měla být zahájena neprodleně, i bez vyšetření. lLékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být doxycyklin (DOXYBENE), u dětí kotrimoxazol (např. BISEPTOL) lVyšetřovat výtěr z nosu či krku je k ničemu. lPokud máme pochybnosti o úspěšnosti léčby a chceme léčit cíleně, jediná možnost je správně provedená punkce či výplach dutin na ORL, samozřejmě pokud výplach, ne borovou vodou!! Na žádanku nutno uvést, zda jde o čistý punktát, nebo proplach fyziologickým roztokem Zánět středního ucha – otitis media lStřední ucho anatomicky souvisí s dýchacím systémem, proto je zánět středního ucha zmíněn zde. l lČastý u dětí (krátká vodorovná Eustachova trubice) lPůvodci: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis lU chronických se mohou uplatnit i některé gramnegativní tyčinky lNutno odlišit záněty boltce a zevního zvukovodu: tady je původcem hlavně Staphylococcus aureus (jako u jiných zánětů kůže), léčba lokálně např. framykoin kapky. Naopak záněty vnitřního ucha jsou velmi vzácné a zpravidla souvisejí s mozkovými infekcemi Otitis media 10 JAMA_Childrens_EarInfections_lev20_AcuteOtitsMedia_JPP_01 http://www.medem.com/MedLB/article_detaillb.cfm?article_ID=ZZZPMV6D1AC&sub_cat=544 Vyšetřování a léčba infekcí středního ucha lLéčba má smysl, pokud jde o skutečně prokázaný zánět (bolest, zarudnutí, horečka) a nereaguje na protizánětlivou léčbu lLékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být kotrimoxazol lVyšetřovat výtěr ze zvukovodu má smysl pouze po provedené paracentéze (propíchnutí bubínku) lJinak má samozřejmě smysl vyšetřit hnisavou tekutinu, která je při paracentéze odebrána Infekce hltanu a mandlí (pharyngitis, tonsilophyryngitis lAkutní záněty hltanu a mandlí: l většinou (70–85 %) virové (rhinoviry, koronaviry, adenoviry, ale i při infekční mononukleóze) lZ bakteriálních nejvýznamnější (více než 95 % případů): akutní tonsilitida (povlaková angína) vyvolaná Streptococcus pyogenes (hemolytický streptokok skupiny A) Další bakterie: arkanobakteria, snad také další hemolytické streptokoky, pneumokoky aj. lVzácné, ale důležité: záškrt, kapavka Virová tonsilopharyngitis 06 250px-Pharyngitis viral http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b1/Pharyngitis.jpg/250px-Pharyngitis.jpg Tonsilopharyngitis 05 Head-Pharyngitis 08 Pharyngitis http://medicine.ucsd.edu/Clinicalimg/Head-Pharyngitis.htm http://www.newagebd.com/2005/sep/12/img2.html Purulentní (= hnisavá) bakteriální tonsilitis (angína) 07 Pharyngitis http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/medicine/PULMONAR/diseases/pul43b.htm Vyšetřování a léčba infekcí z krku lVždy by měl být proveden výtěr z krku (tonsil) k ověření bakteriálního původu a případně určení původce. (To, že mnozí lékaři výtěry nedělají, ještě neznamená, že je to tak dobře.) lProtože ale zpravidla není možné čekat na výsledek kultivace, provede se také vyšetření CRP (zvýšený u bakteriálních infekcí), jehož výsledek je k dispozici mnohem dříve. (Může být i přímo v ordinaci, pak je ovšem nutná pravidelná kalibrace přístroje.) lPřípadně také serologie EB viru a cytomegaloviru (vyloučení infekční mononukleózy a cytomegalovirózy) lLéčba by měla být cílená. U angín způsobených Streptococcus pyogenes (a těch je naprostá většina) je lékem první volby V-penicilin. Makrolidy (RULID, KLACID, SUMAMED, AZITROX) by se měly používat pouze u alergických pacientů. Co může být nebezpečné lMnozí lékaři jsou přesvědčeni, že jsou schopni rozpoznat bakteriální tonsilitidu od virové. Výzkumy ale ukazují, že to často není pravda. Je potřeba provést alespoň vyšetření CRP. lČasto se také místo penicilinu používají makrolidy (KLACID, SUMAMED, RULID), ačkoli pacient není alergický. Přitom jsou to jen bakteriostatická antibiotika a účinnost je jen 90 % oproti 100 % u penicilinu. (Makrolidy se obecně nadužívají.) lChybou je i podání ampicilinu či amoxicilinu míso penicilinu, zejména tam, kde není prokázán původ nemoci. Podání aminopenicilinu u infekční mononukleózy může vyvolat velmi těžké reakce! Akutní zánět příklopky hrtanové lZánět příklopky hrtanové (epiglottitis) je závažné onemocnění, které postihuje hlavně děti ve věku 1–5 let. Dítě nepije, huhňá, v krku je vidět „třešeň“ lHrozí, že se dítě udusí! lPrakticky jediný významný původce: l Haemophilus influenzae typ b lLéčba: převoz na JIP, zajištění životních funkcí dítěte, z antibiotik i. v. cefalosporiny III. generace (u tak výjimečného a závažného onemocnění se na rezistence nebere ohled) Raději se nevyšetřuje, popřípadě se provede kultivace krve (hemokultura) lDíky zavedení očkování se vyskytuje vzácně Epiglottitis 23 epiglottitis http://health.allrefer.com/health/epiglottitis-throat-anatomy.html de.wikipedia.org/wiki/Epiglottitis 24 throat-anatomy 25 George Wahsington umírá na epiglottitis Na akutní epiglottitis zemřel i George Washington www.fathom.com/course/10701018/session4.html Původci zánětů hrtanu, případně hrtanu a průdušnice (laryngitis, laryngotracheitis) lNejčastěji onemocní kojenci a batolata, nemoc se projevuje štěkavým kašlem s namáhavým vdechem lOpět jsou mezi původci respirační viry, ale jiné než u zánětů nosohltanu: parachřipka, chřipka A a respirační synciciální (RS) viry lZ bakterií vzácně chlamydie, mykoplasmata l Pablánový zánět hltanu a průdušnice (tzv. croup): Corynebacterium diphtheriae Laryngitis acuta 15 laryngitis 14 laryngitis http://www.emedicine.com/asp/image_search.asp?query=Acute%20Laryngitis Vyšetřování a léčba zánětů hrtanu (a průdušnice) lNení co vyšetřit. Dělat např. výtěr z krku je nesmyslné, protože v krku jsou úplně jiné bakterie. Mikrobiologické vyšetření se tedy až na výjimky (chronické stavy) neprovádí lLéčba je jen symptomatická. Antibiotika nejsou indikována prakticky za žádných okolností Akutní bronchitis, případně tracheobronchitis (záněty průdušnice a průdušek) lAkutní bronchitis: –Onemocnění je vyvoláno téměř výlučně viry, typickým představitelem onemocnění je chřipka. –Epidemicky související případy u školních dětí a mladších dospělých mohou být způsobeny Mycoplasma pneumoniae. –Jiné bakteriální druhy, jako Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae, jsou v této diagnóze nevýznamné a pokud jsou izolovány ze sputa, jejich původ je v horních cestách dýchacích Bronchitis acuta 17 brnchit6 16 chronic_bronchitis2 http://www.yourlunghealth.org/lung_disease/copd/nutshell/index.cfm http://www.lhsc.on.ca/resptherapy/students/patho/brnchit5.htm Chronická bronchitis Bronchiolitis lChronické bronchitidy (cystická fibróza, oslabení lidé): –Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus lBronchiolotis (zánět průdušinek): postihuje kojence, batolata a seniory. Původci viroví, někdy je nutná hospitalizace. Cílená léčba není možná. lVýjimečný je černý kašel (vždy léčit antibiotiky) Vyšetřování a léčba zánětů průdušek a průdušinek lZákladem je klinické vyšetření, které prokáže rozvoj kašle s vykašláváním, bez nálezu na plicní tkáni (podle rentgenu a klinického vyšetření) lLaboratorní vyšetřování je většinou zbytečné. U vykašlávání hnisu se zasílá sputum (chrchel), neboť je pravděpodobná sekundární bakteriální infekce. V tom případě má také smysl vyšetřit CRP. Dále je možno poslat krev na serologické vyšetření protilátek proti mykoplasmatům a chlamydiím. lLéčba antibiotiky je většinou zbytečná, u mykoplasmat a chlamydií se použijí tetracykliny nebo makrolidy Zvláštní případ: akutní zhoršení chronické bronchitidy lCharakterizována –zhoršením kašle –zvýšenou expektorací a změnou charakteru sputa i jeho barvy –často zhoršením dušnosti. lPůvodci jsou do 40% viry lZ baktérií jsou nejčastějšími vyvolavateli H. influenzae, Streptococcus pneumoniae či Moraxella catarrhalis. lRutinní antibiotická léčba pacientů se nedoporučuje lPodání atb má prokazatelný účinek pouze pokud jsou u pacientů přítomny současně všechny tři příznaky onemocnění Rozdělení zánětů plic (podle toho různí původci) lAkutní – komunitní: ambulantní pacienti lu původně zdravých (ještě lze rozdělit – u dětí se poněkud liší poměr původců) lu oslabených osob a imunodeficitů lpo kontaktu se zvířaty lAkutní – nemocniční lventilátorové (pacienti s umělou plicní ventilací) lčasné (do 4. dne) lpozdní (později) ljiné než ventilátorové lSubakutní a chronické Pneumonie 18 pneumonia www.medicinenet.com/pneumonia/article.htm Původci klasických komunitních pneumonií (zánětů plic) lStreptococcus pneumoniae: převládající (zvláště věk nad 65 let) lHaemophilus influenzae: méně obvyklý lMoraxella catarrhalis: vzácný lLegionella pneumophila: vzácný lStaphylococcus aureus: velmi vzácný (při chřipkové epidemii) lU novorozenců též Streptococcus agalactiae Původci atypických komunitních pneumonií lU dospělých nejčastěji atypické bakterie (není možno je prokazovat ze sputa, pouze protilátky v séru): lMycoplasma pneumoniae lChlamydia pneumoniae lU malých dětí převládají respirační viry (RSV, chřipka A, adenoviry) lU novorozenců případně Chlamydia trachomatis, serotypy D až K (perinatálně získaný) Pneumonie 20 New_Pneumonia_cartoon http://www.uspharmacist.com/index.asp?page=ce/105057/default.htm U oslabených je jiná skladba patogenů lMenší stupeň oslabení: lpneumokoky, stafylokoky, hemofily lKlebsiella pneumoniae (alkoholici) lLegionella pneumophila lTěžší postižení imunity: lPneumocystis jiroveci (zvláštní houba) lcytomegalovirus latypická mykobakteria (příbuzná TBC) lvláknitá bakterie Nocardia asteroides lhouby (aspergily, kandidy) Zvláštní případ: kontakt se zvířaty lBronchopneumonie lPasteurella multocida (kontakt s psy a kočkami) lFrancisella tularensis (tularémie – kontakt se zajíci nebo vodou či senem kontaminovaným zajíci) lAtypické pneumonie lChlamydia psittaci (psitakóza, ornitóza) lCoxiella burnetii (Q-horečka) Pneumonie 19 pneumonia http://www.uspharmacist.com/index.asp?page=ce/105057/default.htm Nemocniční pneumonie akutní lVAP (ventilátorové) lčasné (do 4. dne hospitalizace): l citlivé terénní kmeny běžných původců lpozdní (od 5. dne hospitalizace): l rezistentní nemocniční kmeny lJiné lviry (RS virus, cytomegalovirus) llegionely Nemocniční pneumonie subakutní a chronické lAspirační pneumonie (vdechnutí např. žaludečního obsahu) a plicní abscesy lrůzné anaerobní bakterie lPlicní tuberkulóza a mykobakteriózy lMycobacterium tuberculosis lMycobacterium bovis latypická mykobakteria Mikrobiologické vyšetřování u infekcí plic lU klasických komunitních pneumonií –krev na hemokultivaci (hemokultura) –sputum – mikroskopické a základní kultivační vyšetření –sputum – kultivační průkaz Legionella pneumophila –moč – průkaz antigenu Legionella pneumophila lU atypických pneumonií –krev – sérologické vyšetření (průkaz protilátek) –hemokultura a sputum na bakteriologii (pro jistotu) –virologické vyšetření (sérologie, přímý průkaz) –sputum – přímý průkaz původce (EIA, PCR) Léčba infekcí DCD a plic lU klasických komunitních pneumonií amoxicilin, případně dle původce a jeho citlivosti lU atypických pneumonií tetracykliny či (zejména u dětí < 8) makrolidová antibiotika. lU nemocničních infekcí nutná léčba podle citlivosti – zejména pseudomonády a burkholderie jsou často velmi rezistentní! lU tuberkulózy nutná troj- či častěji čtyřkombinace antituberkulotik l Odběr vzorků na vyšetření z dýchacích cest obecně lNa bakteriologii posíláme –výtěry – (z krku, tonzil, nosu apod.), vždy na tamponu v transportní půdě (např. Amiesově), popsat odkud je výtěr –sputum, tracheální aspirát či bronchoalveolární laváž u bronchitid a pneumonií (u vyšetření TBC nutno označit!) –hemokulturu u pneumonií, moč na legionelový antigen lViroví původci se většinou nevyšetřují. Je-li výjimečně potřeba je vyšetřit, volíme např. výplachy z nosohltanu a bronchoalveolární laváže speciálním médiem, či krev na serologii respiračních virů. U viru chřipky se používá výtěr ze zadní stěny faryngu do speciálního transportního média (výjimka z jinak platného pravidla, že u infekcí DCD nejsou vhodné výtěry z HCD) lNa mykologické vyšetření volíme výtěr na tamponu v soupravě FungiQuick Výtěr z krku – technika lOdběrový materiál: Tampon na tyčince v transportním mediu podle Amiese. lZpůsob odběru: –Tampon se zavede za pomoci špátle za patrové oblouky, aniž by došlo k dotyku se sliznicí dutiny ústní. –Válivým pohybem se razantně setře povrch obou tonsil a patrových oblouků tak, aby se do tamponu nasálo dostatečné množství slizničního sekretu. –Současně se provede výtěr ze zadní stěny faryngu. –Tampon se opatrně vyjme, aby se zabránilo jeho kontaminaci, a vloží se do sterilního obalu, nejlépe s transportním médiem. lUchovávání: Do 24 hodin při pokojové teplotě (na kapavku neuchovávat a zaslat okamžitě) lTransport: Do 2 hodin při pokojové teplotě. Výtěr z nosohltanu („pertussoidní“ syndrom, podezření na dávivý kašel) lOdběrový materiál: Tampon na drátu; na bordetely nutno ihned naočkovat na speciální kultivační půdu, na hemofily stačí zaslat v transportní půdě lZpůsob odběru: Koncová část (asi 3 až 4 cm) tamponu na drátě se ohne o hranu odběrové zkumavky do úhlu 90°, zavede se ústní dutinou za patrové oblouky k zadní stěně nasopharyngu, aniž by došlo k dotyku se sliznicí dutiny ústní nebo tonsil. Krouživým, vějířovitým pohybem se provede stěr z faryngeální sliznice (tamponem vzhůru). lUchovávání: Okamžitý transport do laboratoře. lTransport: Do 2 hodin od odběru při pokojové teplotě. Odběr sputa lOdběrový materiál: Sterilní průhledný kontejner z umělé hmoty se šroubovacím víčkem. lZpůsob odběru: –Odběr se provádí vždy za dohledu sestry nebo lékaře. –Pacient si vypláchne ústa a vykloktá vodou (omezení kontaminace ústními bakteriemi) –Poté pacient zhluboka zakašle tak, aby vykašlal sekret z dolních dýchacích cest, nikoliv sliny či sekret z nosohltanu. –Takto získané sputum zachytí do sterilního kontejneru v objemu nejméně 1ml. lUchovávání: Do 24 hodin při chladničkové teplotě lTransport: Do 2 hodin při pokojové teplotě. Možná vyšetření u plicních infekcí lZákladem je klinické vyšetření a rentgen, důležité je rozlišení klasické × atypické pneumonie (zcela jiné spektrum původců) lU klasických pneumonií má smysl správně odebrané sputum, případně (u septického průběhu) krev na hemokultivaci lU atypických pneumonií serologie mykoplasmat a chlamydií (případně v rámci „serologie respiračních virů“). lU nemocničních pneumonií může připadat v úvahu navíc cílené vyšetření na legionely. Kromě kultivačního vyšetření je možné i vyšetření moče na legionelový antigen, případně serologie lU plicních infekcí nemají smysl výtěry z krku. Výjimkou je chřipka (výtěr ze zadní stěny hltanu do speciálního média, čistě jen na průkaz viru chřipky) Co se se vzorky děje v laboratoři lVětšina výtěrů se kultivuje na krevním agaru. Na ten se umisťují disky, jejichž cílem je odclonit běžnou flóru a umožnit záchyt patogenů. Kvůli hemofilovi, který na KA roste jen v přítomnosti např. zlatého stafylokoka, se na agar očkuje stafylokoková čára lU sput apod. se také provádí mikroskopie lKromě KA se užívají další půdy, např. Endova lVirologické vzorky se izolují na vajíčkách či tkáňových kulturách, nebo se hledá antigen lV serologických vzorcích se hledají protilátky Kultivační výsledek výtěru z krku s běžnou flórou Klin7 Klin9a V těchto místech pátráme po hemofilech Foto: archiv MÚ Co je potřeba vědět lNa průvodku je nutno uvést, o jaký vzorek jde, jaké vyšetření je požadováno, a případně další podstatné údaje lMikrobiolog má právo odmítnout špatně odebraný vzorek sputa (nehnisavý, neobsahuje leukocyty, jen epitelie à jsou to sliny!!!) lKultivace tuberkulózy trvá několik týdnů, stejně tak kultivace některých hub lU virologie a průkazů různých antigenů závisí rychlost vyšetření hlavně na organizaci práce Infekce trávicího systému Mikrobiologie a imunologie – BDKM 021 a BAKM021p + c Téma 7 Ondřej Zahradníček S využitím částí prezentace doc. Woznicové Průniky I Význam infekcí trávicích cest lMnohé z nich jsou přenášeny kontaminovanými potravinami a vodou lNepříjemné, ekonomické ztráty nejen při infekci, ale i při kontaktu s infekcí lPro jejich předcházení je zásadní hygiena v potravinářských výrobnách a provozovnách a ochrana vodních zdrojů lDůležitá je také osobní hygiena včetně hygieny dutiny ústní lV léčbě jen výjimečné použití antibiotik Rozdělení trávicích infekcí lRozlišujeme –infekce v dutině ústní –infekce hltanu – viz respirační infekce –infekce jícnu – velice vzácné, většinou sekundární při původně neinfekční nemoci –infekce žaludku (či spíše spolupůsobení žaludečních mikrobů u některých chorob) –infekce tenkého střeva (enteritidy) –infekce tlustého střeva (kolitidy) –často infekce obou částí (enterokolitidy) Normální osídlení trávicích cest lRty znamenají přechod kožní a ústní flóry lV ústní dutině (stejně jako v hltanu) nacházíme ústní streptokoky, neisserie, nevirulentní kmeny hemofilů aj. Mnohé další tam jsou, ale většinou je nevykultivujeme lJícen a žaludek jsou za normálních okolností bez většího množství mikrobů lV tenkém a zejména tlustém střevě nacházíme zpravidla asi 1 kg anaerobů, dále enterobakterie, enterokoky, kvasinky, někdy i nepatogenní améby l Řiť je opět místem přechodu střeva a kůže Normální situace v ústní dutině lÚstní dutina je i za normální situace velice složitý ekosystém, složený z různých druhů bakterií, usazených materiálů, lidských buněk a dalších složek lBakterie se v dutině ústní přitom nevyskytují v nějakém chaosu, ale v komplikovaném, strukturovaném útvaru, zvaném biofilm. V daném případě jde o vícedruhový strukturovaný biofilm, ve kterém např. anaeroby jsou přítomny ve větší hloubce než aerobní bakterie Biofilm v dutině ústní lBiofilm v dutině ústní je složen z bakterií, které jsou zde přítomny normálně, nejde tedy o škodlivé bakterie. Přesto mohou škodit, když se např. jedna složka přemnoží na úkor jiné lPřemnožený biofilm na zubu (zubní plak) může být zdrojem zubního kazu lBiofilm také může zvápenatět – vzniká zubní kámen lPřemnožený biofilm v tzv. gingiválním sulku (viz dále) může být příčinou onemocnění závěsného aparátu zubu (parodontu) Dásňový žlábek – sulcus gingivalis toothdiagram lJe to žlábek v místě, kde zub začíná být pokrýván dásní. lKolonizující bakterie mají klíčovou roli při vzniku a vývoji onemocnění parodontu Zubní plak zubní kámen 2 Zubní plak – biofilm tooth_brushing lPřilnavá mikrobiální vrstva na povrchu zubu = živé i mrtvé bakterie + jejich produkty + složky hostitelské (ze slin) lNedá se opláchnout, odstranit lze pouze mechanicky lNejčastěji zastoupeným rodem Actinomyces sp. lLokalizace: –Supragingivální plak (významně vyšší množství některých aktinomycet, neisserií, streptokoků) –Subgingivální plak (významně vyšší množství prevotel, Tannerella forsythia a P. gingivalis) Zubní kaz lZubní kaz (caries) – nejčastější civilizační onemocnění lDefinice – ohraničená destrukce tkání zubu lZ mikrobiologického hlediska – chronická infekce vyvolaná normální ústní mikroflórou lPoškození je výsledkem –demineralizace tvrdých tkání zubu –kyselinami produkovanými mikroorganismy zubního plaku –při metabolismu sacharidů z potravy Úloha mikrobů v zubním kazu lPrakticky všechny mikroby zubního plaku mají kvůli svým biochemickým vlastnostem kariogenní (= zubní kaz vyvolávající) účinek lStreptokoky skupiny mutans, laktobacily a aktinomycety při vzniku a vývoji kazu nejdůležitější lI kombinace jiných mikrobů může zahájit proces vzniku zubního kazu. l Ošetření a prevence zubního kazu lStandardní postup ošetření zubního kazu –odstranění destruovaných tkání –preparace dutiny –její zaplnění vhodným výplňovým materiálem lPreventivní opatření –úprava stravovacích zvyklostí –aplikace fluoridů –péče o hygienu dutiny ústní Plak na zubních náhradách lOdlišné a kolísavé složení oproti plaku na zubech lV oblastech dotýkajících se sliznice převládají streptokoky, častým nálezem jsou kvasinky rodu Candida. lZ anaerobů grampozitivní tyčinky včetně Actinomyces israelii a veillonely (to jsou gramnegativní anaerobní koky) lčasto stafylokoky, hlavně Staphylococcus aureus Vznik parodontitidy – reakce dásně lZubní plak na okraji dásní – tkáň dásně v okolí sulku se chronicky zanítí lZánět přitahuje anaerobní proteolytické bakterie, do místa zánětu přicházejí leukocyty lZánět naruší funkci spojovacího epitelu, plak proniká hlouběji podél zubu do dásně lPříznaky tím výraznější, čím je plak starší a silnější Parodontitida lAž 80 % dospělých lZánět dásní, narušení spojení mezi zubem a dásní lNa místě dásňových sulků vzniká dásňový chobot, krvácivý, s hnisavým obsahem lNa obnaženém povrchu krčku se usazuje zubní plak a kámen lZuby se začínají viklat a posouvat l toothdiagram Prevence lSoustavné odstraňování zubního plaku pravidelným a správným čištěním zubů lDokonalé odstranění zubního kamene lÚprava exogenních faktorů (.. vadné protetické náhrady, převislé výplně atd.) Infekce v ústní dutině kromě zubního kazu a parodontitidy lViry: –lokální (např. herpesviry) –projevy systémových virových infekcí (např. Koplikovy skvrny u spalniček) lBakterie: –Většinou jde o porušenou rovnováhu ústní mikroflóry, resp. narušení fungování biofilmu –Jen zřídka jde o infekci v pravém slova smyslu lHouby: –Ústní mykóza, zvaná soor, je především záležitostí osob s narušenou imunitou (vrozené imunodeficity, HIV pozitivita) Soor v ústní dutině chron http://www.004.cz/rservice.php?akce=tisk&cisloclanku=2005082112 Vyšetřování a léčba infekcí dutiny ústní lVyšetřování je zpravidla zbytečné, pokud nejde o chronickou záležitost lInfekce v dutině ústní představují narušený ekosystém. Je tedy především nutno pátrat po příčině (deficit imunity, jiné oslabení) lPokud se léčí, zpravidla je vhodná lokální léčba: mechanické odstranění plaku, genciánová violeť (proti sooru), různé protibakteriální ústní vody a podobně lPrevence: správná hygiena ústní dutiny Jícnové infekce lInfekce jícnu jsou vzácné, prvotní příčinou je zpravidla narušení sliznice při zvracení, brániční kýla a podobně. V takových případech může být původcem Helicobacter pylori – viz dále u infekcí žaludku. lObčas se také vyskytuje kvasinková infekce jícnu. Helicobacter pylori: Nikoli původce, ale jen spolupachatel lPeptické (tedy gastrické či duodenální) vředy jsou onemocněním, které vzniká souhrou více příčin. Takovým onemocněním říkáme obvykle multifaktoriální. lDodnes se nejen mezi praktickými lékaři, ale i mezi odborníky liší názory na podíl bakterie Helicobacter pylori na vředové onemocnění. Jisto je, že jsou i zdraví lidé s helikobakterem, stejně tak je ale jisto, že helikobakter svůj, nikoli nevýznamný, podíl na onemocnění má. Helicobacter pylori 39 helicobacter%20pylori http://vietsciences.free.fr/nobel/medecine/images/helicobacter%2520pylori.JPG Jak bakterie přežívá v extrémně nepříznivém prostředí žaludku? lUpravuje si své mikroprostředí – alkalizuje si ho, štěpě močovinu lMočovina se rozštěpí na kyselý oxid uhličitý, který vyprchá, a zásaditý čpavek, který zůstane a alkalizuje prostředí lŠtěpení močoviny probíhá podle reakce: l lNH2-CO-NH2 + 3 H2O à CO2 + 2 NH4OH 37 2631-helicobacter www.medizin.de/gesundheit/deutsch/1568.htm. Vyšetření u vředové choroby lŽaludeční biopsie –histologické vyšetření –mikrobiologické vyšetření: přímý průkaz ureázové aktivity ve vzorku (výjimečně), mikroskopický a kultivační průkaz lUrea breath test (močovinový dechový test) – zvláštní test, pro svou neinvazivnost používaný hlavně u dětí Urea breath test lPacientovi se podá močovina značená izotopem uhlíku 13C nebo radioaktivním 14C lU zdravého močovina projde do dolní části trávicího traktu a vyloučí se stolicí lJe-li přítomen helikobakter, rozštěpí se už v žaludku a značený CO2 se objeví ve vydechovaném vzduchu. lDetekce se liší pro 13C a 14C. V každém případě, čím více značeného CO2, tím více helikobaktera Léčba vředového onemocnění lJde o komplexní záležitost lDoporučená je dnes trojkombinace dvou antibiotik + inhibitoru vodíkové pumpy: clarithromycin (makrolidové antibiotikum) lamoxicilin (penicilinové antibiotikum) nebo metronidazol lomeprazol (nemá s protibakteriální léčbou nic společného, je to inhibitor protonové pumpy). lPoužívá se také solí vizmutu. Infekce dvanáctníku (duodena) lKromě peptických vředů (které mohou kromě žaludku postihnout právě i dvanáctník) může jít zejména o parazitární infekce bičíkovcem Giardia intestinalis (Giardia lamblia, Lamblia intestinalis) lKromě stolice lze v tomto případě vyšetřovat i duodenální šťávu. Nemá ale zpravidla smysl ji odebírat jen kvůli vyšetření na parazity. Lamblie Hodně lamblií CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Na začátek střevních infekcí báseň… lNemůžem vždy slepici lkontrolovat stolici. lJednou projdem drůbežárnou la stolici najdem zdárnou. lPřiletí však holub bělý lzanese tam salmonely. lOdnesou pak vejce lpro cukráře – strejce lCukrář – strýček nevinný lnadělá z ní zmrzliny lMládež sní ji s důvěrou la všichni se… 32 eggs-and-salmonella http://www.homemade-dessert-recipes.com/images/eggs-and-salmonella.gif Mikrobiální onemocnění střeva podle původců lBakteriální –bakteriální infekce –intoxikace bakteriálními toxiny lVirová lKvasinková lParazitární lU kvasinek a parazitů je potřeba počítat s tím, že ne každá přítomnost kvasinky či parazita ve střevě znamená nemoc! Bakteriální onemocnění střev lJe nutno rozlišit: lbakteriální intoxikace (otravy toxickými produkty bakterií, velmi krátká inkubační doba, zpravidla rychle odeznívají) lskutečné střevní infekce (inkubační doba nejméně den, často týden a více), působené bakteriemi, parazity, viry, popřípadě houbami. Aby to bylo ještě složitější, i u skutečných střevních infekcí se často uplatňují bakteriální toxiny. Jde ale o toxiny vyrobené bakteriemi až po pomnožení ve střevě, tj. nejde o to, že by pacient toxiny přímo snědl. Bakteriální průjmové infekce lCampylobacter jejuni – z kuřecího masa lSalmonella sp. – nejčastěji z vaječných výrobků lEscherichia coli patogenní serotypy: ETEC, EIEC, EPEC,VTEC (enterotoxické, enteroinvazivní, enteropatogenní, verotoxigenní) lShigella sp. (dle současných poznatků rod Shigella vlastně neexistuje a jsou to jen zvláštní kmeny podobné některým E. coli) lYersinia enterocolitica – často připomíná apendix lDalší enterobakterie (narušení rovnováhy) lClostridium difficile – viz dále lVibrio cholerae – subtropy, tropy, intenzivní průjem Salmonela na MAL agaru saenmal2 Foto O. Z. Různé patogenní typy E. coli lEPEC – enteropatogenní Escherichia coli – novorozenecké a kojenecké průjmy (do dvou let). U dětí do dvou let proto laboratoř každý nález EPEC „typizuje“, nejde-li o EPEC (kmeny EPEC mají specifické antigeny na svém povrchu) 20 570px-Diagram_six_types http://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Escherichia lETEC – enterotoxické E. coli – průjmy cestovatelů lSTEC/VTEC a EHEC, viz dále lJsou i kmeny patogenní mimo střevo (např. UPEC v močových cestách) Většina kmenů E. coli je ale „normálních“ STEC/VTEC a EHEC lSTEC = shiga (či shiga-like) toxigenní kmeny E. coli (mají podobné toxiny jako shigely). Synonymem je název VTEC = verotoxigenní kmeny E. coli (jejich toxický účinek je prokazatelný na buněčných liniích Vero) lEHEC = enterohemorhagické kmeny E. coli lObecně platí, že všechny EHEC jsou STEC/VTEC, avšak ne všechny STEC/VTEC jsou EHEC lJde o konkrétní kmeny, nejznámější z nich byl dlouho O:157 H:7*, ale častější je dnes například O:26 a v roce 2011 se nechvalně „proslavil“ kmen O:104 H:4, původce epidemie v Německu *tělový antigen typu 157, bičíkový typu 7 STEC/VTEC – onemocnění lPokud kmen vyvolává hemoragické kolitidy, (záněty střeva s krvácením), jde o EHEC lVšechny kmeny STEC/VTEC ale přinášejí především riziko vzniku závažného hemolyticko uremického syndromu (HUS) lHUS – trojice příznaků: –Tzv. mikroangiopatická anemie –Trombocytopenie (nedostatek destiček) –Akutní selhání ledvin lSmrtnost u HUS je 5 %, nejvíce u dětí do pěti let, často také zanechává trvalé následky Campylobacter jejuni 36 CAJE www.cdc.gov/ncidod/eid/vol5no1/altekruseG.htm. Clostridium difficile lClostridium difficile je obávaný původce nemocničních infekcí. lMikrob je často za normálních okolností přítomen ve střevě zcela zdravých osob lRizikové je přemnožení při vybití jiných mikrobů (hlavně anaerobů) antibiotiky, následná produkce toxinu a vznik pseudomembranózní kolitidy lKlasicky se uvádí u léčby linkosamidy, která vybijí většinu ostatních anaerobů. V dnešní době ale přibývá případů, kdy se problém vyskytl při užívání i jiných skupin antibiotik Clostridium difficile a jeho toxin lU C. difficile nejde o enterotoxikózu, protože toxin je produkován bakterií ve střevě, nejde tedy o konzumaci stravy kontaminované přímo toxinem lPřesto má toxin zásadní význam. Kultivační nález samotného klostridia nic moc neznamená (mohou to mít i zdraví), důležitý je nález toxinu lKultivovat bakterii je možné i z výtěru, ale toxin lze prokázat jen z kusové stolice. Proto je zde tak důležité, aby byla odebrána kusová stolice. Bakteriální enterotoxikózy lStaphylococcus aureus (z infekce kuchařky) lBacillus cereus (pokrmy z rýže, těstovin) lClostridium perfringens typ A lClostridium botulinum (botulotoxin v domácích konzervách – zelenina, klobásy; zavařené ovoce většinou ne, je příliš kyselé). Střevní příznaky jsou méně podstatné, důležité jsou tu příznaky celkové (parézy, dýchací potíže aj.) Viroví původci průjmů lPředpokládáme je u negativního bakteriologického vyšetření lRotaviry – častí původci zejména u kojenců, přenášejí se zřejmě i vzduchem lKaliciviry (noroviry a sapoviry) – zodpovědné za většinu „střevních chřipek“ lAdenoviry, koronaviry, astroviry lDiagnostika se provádí zřídka, u rotavirů i některých dalších je možný průkaz antigenu ve stolici lLéčba je tak jako tak jen symptomatická, u virových průjmů se přitom neprovádějí epidemiologická opatření jako např. u salmonelózy Rotavirus 92 rota-sm http://web.uct.ac.za/depts/mmi/stannard/emimages.html Kvasinky ve střevě lPřítomnost kvasinek ve střevě lze považovat za normální jev lPokud se kvasinky přemnoží, nejde o infekci, ale o dysmikrobii (narušení ekosystému) lLéčba spíše úpravou střevní mikroflóry (viz dále) než antimykotiky lAntimykotika použít, pokud kvasinky dělají trvalé problémy ve střevě, nebo pokud činí problémy mimo střevo (např. poševní mykózy se střevním rezervoárem) Candida albicans http://academics.hamilton.edu/biology/kbart/image/candida.jpg candida Přítomnost parazitů ve střevě lNemusí být průjem, často nespecifické příznaky, někdy svědění, může být i zácpa lTasemnice (dlouhočlenná, bezbranná) lŠkrkavky, roupi lPrvoci –Giardia lamblia – bičíkovec –Entamoeba histolytica – měňavka. –(Zato čtyři jiné druhy měňavek se vyskytují i u zdravých!) lPokud je podezření na parazitární infekci, je vhodné vyšetřit celkové IgE protilátky. lNa parazitologii se posílá obvykle několik vzorků kusové stolice. Diagnostika je mikroskopická. Vajíčko škrkavky Škrkavka CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Příznaky u střevních infekcí lPrůjem (často, ale různé typy – s krví, s hleny, častý, nebo spíše bolestivé nucení). Někdy ale naopak zácpa lZvracení (spíše u enteritid a enterokolitid než u čistých kolitid) lNechutenství – ve větší či menší míře lTeploty – mohou a nemusí být lDehydratace – a z toho plynoucí až šokový stav lRůznost příznaků je dána různými mechanismy působení patogena (různé toxiny, nebo průnik do střevní sliznice, apod.) lU parazitárních infekcí mohou být příznaky i jiné, někdy je jedinou známkou infekce dráždění organismu, tvorba histaminu a svědění Přenos střevních infekcí lNe všechny fekálně-orálně přenášené infekce jsou střevní. Například dětská obrna se také přenášela střevní cestou lNaopak ne všechny střevní infekce se přenášejí výhradně fekálně orálně lFekálně orální přenos doslova znamená přenos z řiti/fekálií zdroje do úst nakažené osoby. To je ale možné různými způsoby: –alimentárně (kontaminace potravin: salmonely) –přes špinavé ruce a předměty (shigely) –pasivními přenašeči (mouchy, švábi) Léčba průjmů lLéčba průjmových onemocnění není přímo závislá na původci (s výjimkou parazitárních průjmů, kde se užívají antiparazitární látky) lHlavní je zavodnění a péče o celkový stav lAntibiotika se ani u bakteriálních průjmů nepoužívají, protože aktuální stav zlepšují jen nepatrně, zato ale podstatně prodlužují dobu, po kterou pacient vylučuje např. salmonely lVýjimkou mohou být cestovatelské průjmy (nutnost zvládnout akutní stav, často v polních podmínkách), používají se např. chinolony lPodává se „živočišné uhlí“, popřípadě lokálně působící preparáty, jako je ERCEFURYL Péče o mikroflóru lV rekonvalescenci průjmů, ale i např. po celkové antimikrobiální terapii (kde mohlo dojít k vybití části mikroflóry) je vhodné snažit se o obnovu normálního stavu lPoužívají se jogurty (nesladké, netučné), kyselé zelí, různé preparáty (Hylac) –Některé obsahují substráty pro „dobré“ bakterie, to jsou prebiotika. –Některé obsahují přímo ty dobré bakterie, to jsou probiotika –Některé obsahují oboje, to jsou symbiotika 05 ESCO Escherichia coli – hodná i zlá 04 ESCO www2.mf.uni-lj.si/~mil/bakt2/bakt2.htm Prevence střevních infekcí lPéče o vodní zdroje lDůsledná hygiena potravin (stát a výrobci se o ně starají, dokud si je nekoupíme, pak už je to na zodpovědnosti každého z nás!) lZábrana sekundární kontaminace (neskladovat jídla, která teprve budou převařena, společně s těmi, která už jsou hotová) lOsobní hygiena (návyky od malých dětí) lBoj s pasivními přenašeči (mouchy a jiný hmyz) lHygienická opatření u osob, vylučujících závažné bakterie (zákaz docházky do školky, zákaz práce v.potravinářství a podobně) Vibrio cholerae 47 vibrio_cholera_em http://www.cs.dartmouth.edu/brd/Research/Bio/water-borne-bioterrorism.htm Odběr a transport stolice na jednotlivá vyšetření lBakterie – v Amiesově transportní půdě lKvasinky – v půdě FungiQuick lViry – vzorek velikosti lískového oříšku; má-li být provedena izolace viru, je nutno chladit lParaziti – opět velikosti lískového oříšku, nemusí být sterilní. Označit cestovatelskou anamnézu! Zpravidla tři vzorky. lToxin Clostridium difficile – opět velikosti oříšku lRoupi – Grahamova metoda – perianální otisk na speciální lepicí pásku, mikroskopuje se l lOtravy – zvratky, zbytky jídel Odběr stolice na bakteriologii lOdběrový tampon se opatrně zavede za anální svěrač, opatrnou rotací se setře povrch anální sliznice a krypt lPři správném odběru je stolice makroskopicky zřetelná na povrchu tamponu. lTampon se vloží do nádobky (zkumavky) určené k transportu, v nádobce s transportním mediem tampon musí být zanořen hluboko do media. Nádobka musí být dobře uzavřena. lUchovávání a transport probíhají při pokojové teplotě, lepší je ovšem doručit vzorek ihned lNa žádanku je vhodné uvést adresu pacienta Odběr kusové stolice (na parazity, toxin C. difficile, případně viry) lPro odběr se používá kontejner s lopatkou, sterilita není striktně vyžadována (hlavně u parazitů) lPacient odebere po defekaci kousek stolice velikosti lískového ořechu (ne menší), ne z povrchu stolice, ne tak, aby mohlo dojít ke kontaminaci lNutno vyšetřit několikrát za sebou, zpravidla se provádí tři dny po sobě lMateriál lze uchovat v lednici, ale nesmí zmrznout lPři vyšetření na lamblie je lépe doručit materiál do laboratoře čerstvý; je vhodné domluvit s laboratoří čas odběru. U izolace virů nutno uchovávat při 0 °C Ještě ke stolici na parazity lDůležité je uvedení tzv. cestovatelské anamnézy, tedy nejen „návrat ze zahraničí“, ale také přesně které oblasti, které pacient navštívil lPokud je ve stolici přítomen makroskopicky přítomen celý parazit (např. škrkavka), lze poslat přímo tohoto parazita ve zkumavce lOvšem pozor, často pacienti tvrdí, že si ve WC míse našli parazita a ve skutečnosti jim do mísy živočich (třeba žížala) spadl např. z okenního parapetu lNěkdy je přesvědčení o přítomnosti parazita ve střevě součástí psychiatrické diagnózy pacienta Odběr na roupy (Grahamova metoda) lOdběr se provádí ráno bez omytí (samičky roupů přes noc nakladou vajíčka do perianálních řas) lPřed odběrem průhlednou (!) lepicí pásku opatrně odlepit z podložního skla, přiložit na anální otvor a řasy v jeho okolí, stisknout hýždě proti sobě, pak zase rozevřít a pásku opatrně přemístit zpátky na sklo lU dospělých (bolestivost kvůli ochlupení) se použije odběr stolice (je ale menší výtěžnost), případně se použije tzv. Schüffnerova tyčinka Diagnostika bakteriálních původců lMikroskopie nemá praktický význam lKultivace se provádí na různých půdách (výběr závisí na stáří pacienta a diagnóze, u cestovatelů případně přidáváme i méně obvyklé půdy), nalezené patogeny jsou identifikovány – viz dále lPřímý průkaz toxinů A a B (Clostridium difficile) jako antigenu. Průkaz toxinu je důležitější než samotný nález klostridia nebo nález strukturálního antigenu – to mohou mít i zdraví, ale pozitivní průkaz toxinu svědčí o tom, že se něco ve střevě děje www.oxoid.cz www_oxoid Diagnostika virových původců: většinou průkaz antigenu, případně virové nukleové kyseliny. Diagnostika parazitárních a houbových původců: vizte speciální téma věnované této problematice Den 0. (přijatá stolice) lNegativní výsledek je za 48h lPozitivní za 72h a déle selenit 24hod 48hod identifikace Endo Endo XLD MAL MCs KA NaCl CCDA CIN + 72hod 42°C 28°C *Není-li uvedeno jinak kultivace probíhá při 37°C Kultivace stolice Selenit, XLD, MAL – na salmonely CIN – na yersinie CCDA – na kampylobaktery NaCl – na stafylokoky MCS – na některé STEC Endo – na různé enterobakterie KA – na některé další bakterie Identifikace bakterie lBakterie kultivujeme na různých půdách, na kterých mají charakteristický vzhled lBakterie dále identifikujeme, zpravidla biochemickými testy lV některých případech (salmonely, escherichie) je žádoucí antigenní analýza vypěstovaného kmene (např. u salmonel nebo některých E. coli) Plazivý mikrob Proteus mirabilis 27 PRMI http://www.icbm.de/pmbio/mikrobiologischer-garten/pics/pat05.jpg Močové Mikrobiologie a imunologie – BDKM 021 a BAKM021p + c Téma 8 Ondřej Zahradníček Qýtko infekce Význam močových infekcí (IMC, anglická zkratka UTI) lVedle respiračních infekcí jde o druhou velice významnou skupinu infekcí, která znamená ekonomické ztráty i nepříjemnosti pro pacienty lNebezpečná je možnost komplikací – například z cystitidy se může stát pyelonefritida a ta se může stát ložiskem vzniku urosepse, tj. infekce krevního řečiště lIMC jsou velmi časté, zejména u žen lPůvodci jsou většinou bakteriální, a často je nutná antibiotická léčba Močové cesty zdravého člověka lLedviny – normálně bez mikrobů lPánvičky ledvinné – normálně bez mikrobů lMočovody (uretery) – normálně bez mikrobů lMočový měchýř mladých a středně starých osob – normálně bez mikrobů lMočový měchýř seniorů – i za normálních okolností může být osídlen mikroflórou, která nečiní problémy a stává se „běžnou flórou“ lMočová trubice – normálně bez mikrobů, část přilehlá k ústí však může být osídlena zvenčí Cystitidy lJsou to nejběžnější močové infekce, časté zejména u žen (mají kratší močovou trubici) lČasto jsou spojeny s poruchami funkce pánevního dna (u žen po porodech) či hyperplazií prostaty (u mužů) – slábne proud moče jako přirozená ochrana systému Urethritidy lBývají součástí onemocnění pohlavních orgánů a budou probrány příště v rámci této problematiky Klinický obraz cystitid lPálení při močení lČasté močení, malé množství moče lNěkdy moč zakalená, krvavá lJsou-li přítomny i bolesti v zádech, nejde již o cystitidu, ale pyelonefritidu 08 pálení při močení http://www.salon.com/health/feature/1999/04/26/interstitial_cystitis/index.html Hemorrhagická cystitida 07 akutní hemorhagická cystitis www.pathology.vcu.edu/education/renal/lab2.p.html. Ne vždy jde o zánět měchýře lPotíže při močení (časté močení, inkontinence, pálení) mohou mít i jinou příčinu než cystitidu, kterou je potřeba odhalit, respektive vyloučit lMůže jít o sexuálně přenosnou chorobu (chlamydie, mykoplasmata, kapavka) lMůže jít také o neinfekční zánět (mechanické dráždění katetrizací apod.) či jinou neinfekční příčinu (třeba i počínající nádor!) lJe také možné, že jde o zánět stěny močového měchýře lVe všech těchto případech je kultivační nález v moči negativní Pyelonefritidy lPyelonefritida je zánět pánvičky ledvinné, na rozdíl od glomerulonefritidy, která postihuje glomeruly a je zpravidla neinfekční. (Může však být autoimunitního původu po prodělané streptokokové infekci) lZávažnější, postihují zpravidla nejen lumen močových cest, ale i tkáň lZpravidla komplikace cystitidy, ale mohou být i hematogenního původu lKomplikací recidivujících pyelonefritid může být také urolitiáza (močové kameny) Pyelonefritida (u krávy). Vpravo i se vznikem ledvinných kamenů. 10 pyelonephritis (kráva) 11 pyelonephritis s kameny www.fao.org/docrep/003/t0756e/T0756E03.htm Vznik močových infekcí I lVětšina močových infekcí vzniká postupem mikroba od ústí proti proudu moče. Snáze to jde v případě zpomalení proudu (zvětšená prostata, ochablé pánevní dno). Častější jsou u žen (krátká močová trubice) lMohou také pokračovat proti proudu moče, čímž z cystitidy vzniká pyelonefritida lPůvodci jsou často bakterie, které jsou součástí normální mikroflóry ve střevě, případně ve vagíně. To je dáno anatomickou blízkostí příslušných otvorů 01 uchr_02_img0207 Schematický koloběh bakterií http://www.faqs.org/health/Body-by-Design-V2/The-Urinary-System.html Vznik močových infekcí II lZejména u žen se tedy může uplatnit i špatná intimní hygiena (v dětství důležitá edukace matkou – utírání zepředu dozadu) lNa druhou stranu, ne každý kmen střevní bakterie je schopen infikovat. Například u Escherichia coli jsou to zvláštní kmeny, takzvané UPEC (uropatogenní Escherichia coli). Ovšem i ostatní kmeny mohou infekci vyvolat, dostanou-li se do močových cest ve velkém množství Vznik močových infekcí III lNěkteré infekce ledvin vznikají hematogenní cestou (napadená ledvinná tkáň), resp. jsou ledviny součástí celkové infekce, postihující celý organismus lJak již bylo řečeno, vyskytují se záněty močové trubice (urethritidy) u některých pohlavních nákaz (kapavka), ale i např. u cystitid hraje pohlavní život často svou roli lU mladých žen se používá pojem „líbánková cystitida“ (zahájení pohlavního života) l Vznik močových infekcí IV lMočové infekce mohou také vznikat častou katetrizací močových cest. Močové katetry jsou po nějaké době kolonizovány bakteriemi téměř vždy. Otázka ovšem je, zda bakterie zůstávají jen na katetru, nebo osídlí i močový měchýř jako takový. lZ toho vyplývá nutnost pečlivě zvažovat, kdy je katetrizace (zejména dlouhodobá) opravdu nezbytná, a kdy ne. To se týká i katetrizace za účelem odběru moče, i když u ní je riziko relativně menší. Infekce u pacientů s močovým katetrem lRiziko bakteriurie při katetrizaci v průměru 3–10 %, po 30 dnech 100 % lDefinice močové infekce u pacienta s permanentním katetrem: 105/ml + leukocyturie, nikoli tedy samotný nález v moči, ten může být následkem kolonizace katetru. lPodle různých studií je 17 až 69 % CAUTI (catether-associated UTI, tedy infekcí močových cest spojených s používáním katetru) preventabilních, tedy lze jim předejít Co dělat proti těmto infekcím 1 lZvažovat nutnost cévkování a hlavně použití permanentních katetrů lPoužívat katetry, které svým materiálem, tvarem a povrchovou úpravou lépe vzdorují infekci lPečovat o pacienty se zavedeným katetrem, všímat si příznaků infekce a zvážit možnou výměnu katetru lNeodebírat zbytečně katetrizovanou moč – znát pravidla správného odběru moče! Co dělat proti těmto infekcím 2 lVyhnout se použití katetrů k řešení inkontinence lU operovaných neprovádět rutinně, ale jen je-li nezbytné lOperovaným odstranit katetr co nejdříve, optimálně do 24 h lKatetry zavádět asepticky a za použití jednorázově balených lubrikačních gelů lSběrný sáček nesmí ležet na podlaze lPeriodické školení všech, kteří se starají o katetry Původci močových infekcí I lInfekce zachycené v populaci: 70–80 % Escherichia coli, zbytek další enterobakterie, enterokoky, streptokoky, stafylokoky (ale: S. saprophyticus (popř. i S. aureus) spíše původce, jiné koaguláza negativní stafylokoky spíše kontaminace z kůže) lU nemocničních infekcí Escherichia coli tvoří pouze asi 55 %, větší význam tu mají ostatní enterobaktérie, hlavně klebsielly, a kvasinky lI v případě, že se jedná o stejný druh, bývají nemocniční kmeny mnohem méně citlivé na antibiotika, což je potřeba mít na paměti Escherichia coli v močovém měchýři 19 Bladder epit cell with e coli http://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Escherichia Původci močových infekcí II lKromě původců, kteří se zachytí při běžné kultivaci, mohou močové infekce způsobovat i jiné mikroby: lBakterie nekultivovatelné na běžných půdách, např. Ureaplasma urealyticum (patří mezi mykoplasmata bez buněčné stěny) lMycobacterium tuberculosis: dnes je vzácné, ale právě proto se ne něj zapomíná! lPůvodci viroví (ale častěji jde jen o vylučování virů močí u systémových nemocí – virurie, např. u chřipky) lPůvodci parazitární (schistosomóza – dříve bilharzióza, v subtropech a tropech) Urogenitální schistosomóza lPři koupání ve sladké vodě v subtropických a tropických zemích může dojít k tomu, že larva schistosomy pronikne do těla (jako jedno z mála agens může proniknout neporušenou kůži) a dostat se do krve lPoté se parazit usadí v cévách pleteně obklopující močový měchýř a odtud se dostává do močového měchýře; někdy ale zůstává v jeho stěně a způsobuje její změny lDiagnostika je histologická (nález schistosom i zánětlivých změn) a mikrobiologická (pokus najít vajíčka v moči ovšem nemusí vyjít) Schistosoma haematobium s vajíčkem C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\106 Schistosomahaematobium.jpg http://www.infovek.sk/predmety/biologia/metodicke/ploskavce/index.php C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\60 schistosoma haematobium vejce.bmp http://www.smittskyddsinstitutet.se/presstjanst/pressbilder/parasiter/ Diagnostika močových infekcí lAnamnéza, případně i včetně sexuálního života (kapavka i jiné urethritidy) lKlinické vyšetření lOrientační vyšetření diagnostickým proužkem (přítomnost bakterií v moči) lBiochemické vyšetření – přítomnost bakterií, bílkovin aj. lMikrobiologické vyšetření – je doporučené u nekomplikovaných a nutné u komplikovaných cystitid (natož např. pyelonefritid) 06 urinary_structures http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=4103 Odběr a transport moče lNejspolehlivější je moč získaná suprapubickou punkcí. V praxi se ovšem používá málokdy lPoměrně dobrá je také katetrizovaná moč (katetrizace provedená kvůli odběru) lBěžně odebraná moč nemusí být špatným vzorkem, je-li správně odebrána a zaslána lMoč z permanentního katetru je nejhorší z možných vzorků, občas nám ovšem nezbývá nic jiného Moč z permanentního katetru lPokud je možno počkat několik dní např. na výměnu katetru, je to lepší – výsledek z nově vyměněného katetru bude daleko lépe vypovídat o situaci lPokud počkat nelze, moč odebereme, ale musíme počítat s tím, že interpretace je nejednoznačná lMusíme vždy zvažovat, zda vůbec uvažujeme o léčbě antibiotiky; pokud ne (asymptomatická bakteriurie), je zřejmě odběr zbytečný lMikrobiologické vyšetření samotného katetru se považuje za nevhodné (výsledky se nedají interpretovat), i když mnohé laboratoře ho provádějí Permanentní katetry mediform.cz PMK madehow.com PMK 2 Odběr moče spontánně vymočené lze středního proudu moči spontánně vymočené (rutinní typ s rizikem sekundární kontaminace během odběru) lpostup: nádoba pro odběr moči musí být sterilní, se širokým hrdlem (např. kádinka)*, poučený pacient si před odběrem důkladně omyje zevní genitálie vodou a mýdlem a (případně i) otře si zevní ústí močové trubice tamponem smočeným v dezinfekčním roztoku (zejména u dětí se ovšem použití dezinfekčního roztoku nedoporučuje). *takto je to psáno v oficiálním doporučení, v praxi ale záleží na situaci; pokud pacient močí přímo do zkumavky, je to lepší Odběr moče u muže a ženy lMuži jedním krouživým tahem lŽeny zaujmou široký postoj nad klozetovou mísou, jednou rukou oddálí labia a druhou rukou tamponem otřou genitálie předozadním pohybem. Poté pacient odmočí první porci moče a do sterilní nádoby bez přerušení močení zachytí střední proud. Odebraná moč se přelije do sterilní nádobky určené k transportu. l(Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE, Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3) Odběr moče u ženy – postup moczeny http://www.lab-turnov.ic.cz/schema_1.php vodou a mýdlem Odběr moče u ženy – postup moczeny http://www.lab-turnov.ic.cz/schema_1.php Odběr moče u muže – postup http://www.lab-turnov.ic.cz/schema_2.php mocmuzi Odběr moče u muže – postup http://www.lab-turnov.ic.cz/schema_2.php mocmuzi Výjimky z pravidel o odběru moče lU podezření na záněty močové trubice se bere první porce moče (spláchnou se mikroby ze stěny trubice). lU zánětů prostaty se naopak hodí poslední porce moče lNa schistosomósu se sbírá moč z posledních porcí moče delší dobu, je potřeba zaslat alespoň 20 ml. (V laboratoři se moč nechá usadit a poté se hledají vajíčka parazita v sedimentu na dně). Transport musí být urychlený. Odběr moče u malých dětí lMoč se získává sběrem do přilnavých sáčků lMetoda je zatížená relativně vysokým rizikem sekundární kontaminace lSáček by neměl být nalepen déle než 30 minut lOdstraněn by měl být ihned po vymočení Transport moče lPro hodnocení močové infekce je důležitá kvantita – viz dále. Tu však lze hodnotit pouze v případě, že se mikroby v moči během transportu nepomnoží – pokud se pomnoží, kvantitativní poměry se změní lProto je moč bezpodmínečně nutno dopravit do laboratoře do dvou hodin po odběru (raději ještě rychleji) lPokud zcela výjimečně toto nelze dodržet, je potřeba moč dát do ledničky (u jiných vzorků se to naopak nedoporučuje) Soupravy typu URIKULT lSmyslem těchto souprav je odstranit čas mezi odběrem moče a začátkem kultivace. Moč se odebere a ihned se do ní zanoří speciální destička s kultivačními půdami. Poté se moč vylije a půdy se začínají kultivovat (třeba přímo na oddělení) lNa těchto destičkách se však mikroby obtížně diagnostikují. Tato metoda se proto neujala tak, jak se od ní původně očekávalo lPokud už se používají, je nutno bezpodmínečně dodržet správný postup Co se děje v laboratoři: Kvantitativní a semikvantitativní vyšetření moče •Při kvantitativním vyšetření se moč ředí a očkuje se na několik kultivačních půd •Při semikvantitativním vyšetření se moč neředí, avšak používá se kalibrovaná klička na jedno použití. Vyšetření je méně pracné, ale také méně přesné •Samozřejmě se hodnotí nejen kvantita, ale zároveň se normálním způsobem diagnostikuje, o kterého mikroba jde Semikvantitativní vyšetření I lPoužije se kalibrovaná klička o objemu 1µl lTo znamená, že při ponoření do vody či tekutiny s podobným povrchovým napětím ulpí v očku kličky právě jeden mikrolitr lCelý objem se rozočkuje na půl nebo celou misku s agarovou půdou lPoté se normálně inkubuje (24 h, 37 °C) lDruhý den se spočítají kolonie. Podle počtu kolonií se interpretuje výsledek lPoužívá se zpravidla krevní agar + jedna další půda. V naší laboratoři se v poslední době používá chromogenní půda URICHROM. Bakterie na půdě urichrom P1010007u Foto O. Z. Semikvantitativní vyšetření II lPočet kolonií po inkubaci odpovídá počtu CFU v 1 µl původní moče –CFU = colony forming unit, jednotka tvořící kolonii. Jednotlivý mikrob, dvojice, krátký řetízek, malý shluk. V praxi zanedbáváme rozdíl mezi mikrobem a CFU, říkáme tedy, že počítáme mikroby, i když ve skutečnosti počítáme CFU lPokud tedy počet kolonií zhruba odpovídá počtu mikrobů v 1 µl původní moče, pak počet kolonií × 1000 odpovídá počtu mikrobů v 1 ml původní moče. 10 kolonií – 104 mikrobů v mililitru, 100 kolonií – 105 mik/ml Automatické kultivační systémy lNěkteré firmy dnes nabízejí automatické kultivační systémy, které detekují pozitivitu již po čtyřech hodinách a hlásí i antibiotickou citlivost (italský systém UroQuick). Některé, zejména soukromé laboratoře takové systémy vítají. lTento přístup je však velice rizikový, protože antibiotická citlivost bez určení druhu bakterie je velice zrádná. Pokud je takový systém doplněn možností klasické diagnostiky, nemusí být nutně na škodu. Je však nepřípustné používat takový systém bez toho, aby jeho výsledky interpretoval mikrobiolog (např. umístění přístroje do biochemické laboratoře bez spolupráce s mikrobiology) Interpretace vyšetření moče I lPři nálezu jednoho druhu mikroba platí: lKvantita nad 105 mikrobů v 1 ml se považuje za pravděpodobnou močovou infekci. U starých lidí to ovšem může být kolonizace lKvantita 104–105 je hraniční. Jsou-li pochybnosti o kvalitě odběru (např. u kojenců), považuje se spíše za kontaminaci. Významná je spíše u mužů a u dětí. lKvantita pod 104 se považuje za kontaminaci lNeplatí u punktované a katetrizované moči. Interpretace vyšetření moče II lPři nálezu dvou mikrobů platí lKvantita do 105 je zřejmě kontaminace lKvantita nad 105 je sporná (hraniční) lPři nálezu tří mikrobů platí lV podstatě vždy se považuje za kontaminaci lVýjimka: jeden mikrob v kvantitě nad 105, ostatní dva naopak pod 104 à první mikrob se považuje za pravděpodobného původce lV praxi se zohledňuje také o jaké mikroby jde apod. (stafylokoky se berou „méně vážně“) Asymptomatická bakteriurie (ABU) lLéčit se má jen skutečná infekce, která působí potíže – ne tedy samotná přítomnost bakterií v moči (zejména u starších lidí) lVýjimkou však mohou být: ltěhotné ženy – léčíme i ABU, protože močová infekce se může stát ložiskem pro infekci vaginální infekci při porodu lpřípadně jiné rizikové situace, např. osoba s imunodeficitem, kde opět hrozí, že bakterie bude zdrojem infekce dalších orgánů Léčba močových infekcí lU nekomplikovaných komunitních (= ne nemocničních) cystitid někdy stačí rostlinné extrakty (brusinky). Z antibiotik je vhodný nitrofurantoin (nekoncentruje se v krvi, ale v moči). Jinou možností je ko-trimoxazol, amoxicilin, cefalosporiny 2. generace aj. lU nemocničních cystitid je třeba volit léčbu podle citlivosti lU pyelonefritid (zánětů pánvičky) musí lék pronikat nejen do moče, ale i do ledvinné tkáně. Nitrofurantoin se tu proto nehodí. Používá se léčba podle citlivosti původce Prevence močových infekcí lVelmi účinné preventivní postupy: –vymočit se bezprostředně po koitu –preferovat hormonální antikoncepci před bariérovou –často měnit menstruační pomůcky –nepoužívat spermicidní krémy, gely nebo parfemované vložky lZcela nevhodné a rizikové postupy –přehnaná hygiena –nadužívání tzv. desinfekčních gelů a mýdel –časté koupele v parfemovaných pěnách l lPodle „Doporučeného postupu pro antibiotickou léčbu komunitních infekcí ledvin a močových cest v primární péči“ Děkuji za pozornost 30 salmonella http://www.giantmicrobes.com/images/doll/salmonella.jpg