Jednotlivé typy infekcí II Klinická mikrobiologie BDKM021/BAKM021 Témata 9, 11 a 12 Ondřej Zahradníček Klasické pohlavní nemoci – přehled, odběr materiálu, přehled diagnostiky Nemoci pohlavních orgánů, které nepatří mezi klasické pohlavní nemoci Nemoci projevující se na kůži, jejich diagnostika. Infekce oka (základní přehled) Infekce krevního řečiště Infekční hepatitidy a AIDS Purulentní meningitidy Virové infekce nervového systému, lymeská borelióza Infekce ran, hnisavé a anaerobní infekce Infekce při porodu a po porodu Modrobílé variace Tmavohnědá srdce Úskalí lásky Infekce pohlavních orgánů Význam této skupiny infekcí lInfekce pohlavních orgánů patří opět mezi poměrně časté infekce lProblém je, že jejich skutečný výskyt lze těžko zjistit. Nemocní se často pokoušejí o samoléčbu a zůstávají skryti zdravotní péči lDalším problémem je obtížné zajišťování účinných léčebných a preventivních opatření. I v případě chorob, kde pohlavní přenos nehraje hlavní roli (např. poševní mykózy) je nutná léčba obou (všech) partnerů Normální stav pohlavních orgánů lZa normálních poměrů nejsou mikroby –U ženy v děloze, vejcovodech, vaječnících –U muže v prostatě, chámovodech, varlatech lSpecifickou normální flóru má vagina (laktobacily, příměs různých aerobních i anaerobních mikrobů). Částečně specifická je i flóra ústí urethry. lVulva tvoří přechod vaginální a kožní flóry lU muže je specifický předkožkový vak, vedle kožní flóry jsou tu i např. nepatogenní mykobakteria apod. Klasické pohlavní nemoci Kapavka Neisseria gonorrhoeae („gonokok“) Výskyt i u nás Syfilis (příjice, lues) Treponema pallidum Měkký vřed (ulcus molle) Haemophilus ducreyi U nás pouze jako zavlečené Granuloma inguinale Calymmatobacterium granulomatis Lymfogranuloma venereum Chlamydia trachomatis serotypy L1, L2, L3 Kapavka lPůvodcem je Neisseria gonorrhoeae lAkutní hnisavý zánět, postihující sliznice urogenitálního traktu. Může způsobit i zánět oční spojivky, rekta a vzácně i sliznice nosu, úst a faryngu (ústní části hltanu). lKrevní cestou může (zvlášť při špatné léčbě) jako komplikaci vyvolat i onemocnění pohybového aparátu (typický je izolovaný zánět kolenního kloubu), endokardu (nitroblány srdeční) a oční duhovky. Může se z ní stát také kapavka chronická, bez výrazných příznaků lPoměrně běžná (údaje podhodnoceny!), i když výskyt velmi zvolna klesá Odběry u kapavky lPro kultivační vyšetření se provede výtěr na tampon s Amiesovou či jinou transportní půdou. Vzorek musí být dopraven do laboratoře co nejdříve lVýtěr se provede z urethry, cervixu, řiti, popř. také faryngu. Poševní výtěr není vhodný lVždy je třeba provést také nátěr na sklíčko. Nátěr však nemá smysl dělat z řiti a faryngu. lVýtěry je nutno označit, napsat odkud jsou (tedy ne jen „výtěr na GO“), Přehled odběrů u kapavky lMuž: lurethra (+ sklo) lřiť (bez skla) lfarynx (bez skla) lŽena lurethra (+ sklo) lcervix (+ sklo) lřiť (bez skla) lfarynx (bez skla) V případě potřeby též jiné vzorky, např. hnis vypunktovaný z kolenního kloubu, Ve všech případech se provede výtěr do Amiesovy transportní půdy Kapavka – mikroskopie NEGO_MIK_2 Foto O. Z. Kapavka – jak vypadá 42 gonorrhea-4 žena 41 kapavka www.stdservices.on.net/std/gonorrhoea/details.htm Léčba kapavky lKlasický lékem je penicilin. Dnes už je ale hodně kmenů rezistentních, proto by se neměl používat k léčbě naslepo lAlternativou jsou tetracykliny (doxycyklin), některé cefalosporiny (II. nebo III. generace – zde ale nebezpečí vzniku rezistencí), případně makrolidy lNěkteré varianty léčby jsou jednodávkové. Nejsou ale příliš spolehlivé a měly by se používat je výjimečně (např. k léčbě osob, u kterých je pravděpodobné, že by se k aplikaci další dávky léku už nedostavily Syfilis (synonyma: lues, příjice) lZávažná pohlavně přenosná infekce lPouze v počátečních stádiích postihuje pohlavní orgány, rozvinutá syfilis napadá různé orgánové soustavy celého těla (neurolues, aneurysma aorty a podobně) lTaké syfilis častější, než se myslí lNebezpečná je vrozená syfilis – lues congenita, proto důležitý screening těhotných lLéčba: velké dávky penicilinu Získaná syfilis primární lsyphilis primaria – první stadium lvzniká cca za 3 týdny po infekci lprojevy v oblasti pohlavních orgánů, ale i rtů, dutiny ústní aj. lnejčastěji tvrdý vřed (ulcus durum) + nebolestivé zduření regionální mízní uzliny 23 syph1 www.med.sc.edu:85/fox/spiro-neisseria.htm Získaná syfilis sekundární lcca za 9–12 týdnů po infekci, po tzv. druhé inkubační době lvyrážky a další kožní a slizniční příznaky, „chřipkové“ příznaky, zduření mízních uzlin lsilně infekční mokvavé pláty zvané condylomata lata ldruhé stadium trvá cca 2 roky 09 syph%20sec%20tongue uhavax.hartford.edu/bugl/histepi.htm 25 syph3 www.med.sc.edu:85/fox/spiro-neisseria.htm Získaná syfilis terciární l5 až 15 let po infekci lorgánové infekce, přítomna tzv. gummata (viz dále) lnapříklad perforace patra či nosní přepážky, postižení kostí, aneurysma aorty a různé další vady srdce a cév, změny CNS včetně psychických změn 60 syph%20ulcer%20toe III uhavax.hartford.edu/bugl/histepi.htm. Vrozená syfilis lčasná forma – má-li matka čerstvou syfilis (při početí nebo během těhotenství) –příznaky obvykle již při narození: exantém, tzv. lakové patičky (na obrázku) a další projevy na kůži a sliznicích –hnisavě hemoragická rýma (coryza syphilitica), postižení hlasivek a případně další lpozdní forma – matky měly syfilis už před početím dítěte –změny zubů, rohovky a hluchota (Hutchinsonova triáda), změny kostí (šavlovité tibie), sedlovitý nos, gotické patro 58 SyphilisFoot1 http://www.adhb.govt.nz/newborn/TeachingResources/Dermatology/Syphilis Treponema pallidum 10 treponema0 07 Treponema%20pallidum www.primer.ru/std/gallery_std/treponema.htm uhavax.hartford.edu/bugl/histepi.htm Přímý průkaz u syfilis lPůvodce nelze kultivovat, mikroskopie je možná v zástinu nebo fluorescencí lPřímý průkaz navíc předpokládá možnost, že je co odebrat. Většinou to v praxi znamená, že pacient musí mít právě tvrdý vřed, ze kterého se provede seškrab. Tkáň takto odebranou je možno prohlížet v zástinu, provést přímou imunofluorescence a dnes nejčastěji PCR lZkouší se sice i přímý průkaz z plné (nesražené) krve, to je však možné jen PCR a vyjde pozitivní jen u části pacientů lDaleko častější je proto nepřímý průkaz Treponema pallidum v zástinu lPři zástinové mikroskopii objekt září na tmavém pozadí (to je dáno principem tohoto typu mikroskopie) treponema www.medmicro.info Nepřímý (serologický) průkaz syfilis a) screeningové reakce lScreening se dělá proto, že je potřeba vyšetřit velké množství osob (těhotné, dárci krve) a nelze u všech dělat kompletní drahé vyšetření lodebírá se srážlivá krev běžným způsobem lprvní reakce je tzv. netreponemová – jde o protilátky proti kardiolipinu, který se při syfilis uvolňuje do krve, používá se RRR (rychlá reaginová reakce), případně jí podobné reakce RPR či VLDR (naopak klasická BWR se už nedělá) ldruhou reakcí je specifičtější treponemová TPHA (Treponema pallidum hemaglutinační test, také MHA-TP) či novější TPPA Nepřímý (serologický) průkaz syfilis b) konfirmační (potvrzující) reakce lKonfirmace se provádí v případě, že –vyšla pozitivní nebo aspoň hraniční reakce RPR (RRR, VDRL), nebo –vyšla pozitivní nabo aspoň hraniční reakce TPHA, nebo –pacient má příznaky syfilis nebo byl v kontaktu se syfilitikem (pak se konfirmuje i při negativitě screeningových reakcí) lNení třeba nový odběr, použije se stejné sérum lPoužívají se specifické testy: imunoflorescence, ELISA, Western blotting. Jejich kombinací lze zjistit i fázi onemocnění, ověřit úspěšnost předchozí léčby a podobně Další nemoci, které postihují pohlavní orgány, ale nepatří mezi klasické pohlavní nákazy lKromě klasických pohlavních nákaz je také řada dalších onemocnění, které se více či méně přenášejí pohlavně. lU některých (chlamydie, papilomaviry) je pohlavní přenos stále převažující lU jiných jsou hlavní jiné cesty, nicméně v případě infekce je nutno léčit oba (či všechny) sexuální partnery (kvasinky) Papilomavirové infekce lDNA viry, patřící do čeledi Papovaviridae lJe známo více než 100 genotypů HPV lnízkorizikové (low risk, LR) typy: genitální bradavice (condylomata accuminata) l vysoce–rizikové (high risk, HR) typy (hlavně 16 a 18): prekancerózy à rakovina děložního čípku lJako vzorek se používají stěry na suchém tampónu, často pomocí výtěrovek s kartáčkem (brush), diagnostika průkazem antigenu a nukleové kyseliny + cytologie Condylomata accuminata 05 WG05plate7 condylomata accuminata http://hab.hrsa.gov/publications/womencare05/WG05colorplates.htm Prevence a léčba papilomavirových infekcí lPrevence: očkování za úhradu (à bezplatné?) lObě vakcíny chrání zhruba stejně dobře proti rakovině; Cervarix snad vyvolá dlouhodobější imunitu, Silgard zase navíc chrání i proti bradavicím lLéčba se u kondylomat se provádí např. aplikací podofylinu, u prekanceróz léčba spočívá zpravidla v chirurgickém zákroku na děložním čípku Molluscum contagiosum ltaké virové onemocnění, ale jiné (ne papilomaviry) lhladké, perleťově lesklé uzlíky, někdy se vyhojí samo, popř. podofylin Infekce viry prostého oparu (HSV) lprimární infekce: bezpříznaková nebo bolestivé puchýřky lpoté latence v gangliích senzorických nervů sekundární infekce: opar rtu (herpes labialis) či genitálií (herpes genitalis) lvirus se vyskytuje ve dvou typech (HSV 1 a 2) –oba typy patří mezi herpesviry, u infekce je typická tzv. latence – přežívání viru v nervovém systému –oba typy způsobují orální i genitální infekce –latence se ale vyskytuje u HSV1 téměř výhradně v oblasti obličeje a u HSV2 v genitální oblasti Herpes labialis 15 Herpes_Simplex_tongue-XX http://missinglink.ucsf.edu/lm/DermatologyGlossary/herpes_simplex.html Herpes genitalis 16 herpes šulin 14 Herpes_Simplex550_ab http://www.ecureme.com/atlas/data/herpes_simplex550_ab.htm http://www.femail.com.au/genitalherpes.htm Léčba infekcí HSV1 a HSV2 llékem volby je acyklovir (ACV) lkmeny rezistentní k acykloviru hlavně u imunodeficientních osob dlouhodobě léčených ACV lACV nezabrání ustavení latentní infekce v gangliích ldalší možnosti léčby jsou valacyklovir a famcyklovir (deriváty ACV). lu ACV-resistentních infekcí foskarnet, narozdíl od ACV však značně toxický lexperimentálně připravovaná vakcína proti HSV (spíše pro léčbu než pro prevenci) Urogenitální chlamydiová infekce lChlamydie jsou sice bakterie, ale svými vlastnostmi blízké virům (pro své množení potřebují nezbytně hostitelskou buňku) lUrogenitální chamydiové infekce způsobuje druh Chlamydia trachomatis lserotypy A, B, Ba a C způsobují trachom (viz dále u infekcí oka) lserotypy L1, L2 a L3, které způsobují klasickou pohlavní nemoc v tropech lserotypy D až K jsou běžné ve vyspělých zemích a způsobují méně specifické postižení pohlavních orgánů Chlamydiové infekce klinicky lhnisaný nebo hlenohnisavý výtok, gynekolog najde oteklé hrdlo, které při vyšetření může na dotyk krvácet lmohou se objevit menstruační obtíže, bolest v podbřišku a při styku lkomplikace: přechod do dělohy a dalších orgánů, pánevní zánět (PID), neplodnost lvelká část ale zcela asymptomatická, nebo jen s minimálními příznaky lu mužů mohou být příznaky zánětu močové trubice Odběry a mikrobiologická diagnostika u chlamydiových infekcí lprůkaz antigenu pomocí přímé imunofluorescence (IMF) či ELISA. Vzorek: u IMF nefixovaný preparát na podložním skle nebo tekutý materiál, u ELISA výtěr na suchém tamponu nebo opět tekutý materiál lprůkaz DNA (PCR a podobné metody). Vzorek: výtěr na suchém tamponu, případně tekutý materiál lprůkaz protilátek – pozor, u některých metod hrozí zkřížené reakce (pacient může mít plicní chlamydiovou infekci). Vzorek: srážlivá krev (sérum) lNe všechny laboratoře provádějí všechna uvedená vyšetření. V praxi je třeba se řídit nabídkou konkrétní laboratoře a její laboratorní příručkou Léčba a prevence chlamydiových infekcí lLéčba by měla trvat aspoň týden, používají se –tetracykliny: doxycyklin. –makrolidy a azalidy: azitromycin, roxitromycin, spiramycin a josamycin. Další terapeutickou možností –chinolony: ciprofloxacin, ofloxacin lZákladem prevence v přenosu chlamydiových infekcí urogenitálního traktu je partnerská věrnost. K prevenci patří i přeléčení všech sexuálních partnerů a důsledná léčba těhotných k zábraně přenosu na novorozence. Mykoplasmata lMykoplasmata (Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum) jsou bakterie bez buněčné stěny lBývají nalézána v pochvě i uretře značného procenta žen i mužů lKlinicky negonokoková uretritida a nespecifické záněty v oblasti genitálií, jako komplikace zánět pánvičky ledvinné, pánevní zánětlivá choroba aj.; mykoplasmata ovšem bývají velmi často přítomna i u zdravých osob, v podstatě se neví, na čem závisí, zda infekci vyvolají nebo ne lDiagnostika možná kultivací ve speciální tekuté půdě (trvá téměř týden, nutno označit na průvodce) lLéčba doxycyklinem, makrolidovými antibiotiky apod. Trichomonas vaginalis – bičenka poševní a nemoci jí způsobené lT. vaginalis je prvok – bičíkovec. Česky: bičenka poševní, slovensky: bičíkovec pošvový lPočet případů u nás klesá, snad i díky dobře dostupné léčbě lKlinicky výtok typického vzhledu a pachu lPřenos převážně pohlavní, čistě teoreticky i ručníkem lDiagnostika: jedna či obě ze dvou možností: –nátěr na sklíčko, nutno barvit Giemsou, nikoli Gramem –výtěr pomocí soupravy C. A. T. (Candida and Trichomonas), ten slouží zároveň na kvasinky lLéčba – metronidazol, kromě trichomonád je účinný i na poševní anaeroby. Je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery! Trichomonas vaginalis, česky bičenka poševní Tichimonas vaginalis nativ STDTrichomonas Obrázky převzaty z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Trichomonádový výtok 02 Trichomonas pochva 01 trichomonádový výtok http://depts.washington.edu/nnptc/online_training/std_handbook/gallery/images/trichomonasDschg.JPG holebi.info/gids.php Poševní mykózy lHoubové (kvasinkové) onemocnění pochvy, častější v těhotenství a u diabetiček lPohlavní přenos relativně málo významný. Infekce se do pochvy dostává náhodnou manipulací nebo ze střevního rezervoáru lNicméně i v tomto případě je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery lSpecifická léčba lu nekomplikované mykózy většinou stačí lokální antimykotikum (čípky, vaginální krémy) lu opakovaných mykóz nutno kombinovat s celkovým podáním antimykotik lV léčbě významná dieta, úprava menstruačního cyklu, komplenzace diabetu apod. 20 kandidový výtok http://depts.washington.edu/nnptc/online_training/std_handbook/gallery/pages/candidadischg.html Kvasinkový výtok Bakteriální vaginózy (BV) lBakteriální vaginóza je stav, kdy normální flóra poševní je narušena a v pochvě se nacházejí ve větší míře bakterie rodů např. Gardnerella, Mobiluncus, a anaerobní bakterie. Ty všechny mohou být v pochvě i normálně, ale bývá jich méně lNedá se určit jednoznačný původce lTéměř nejsou přítomny leukocyty (hnis). Některé bakterie totiž blokují jejich migraci do místa zánětu. V mikroskopii zato vidíme epitelie pokryté bakteriemi – clue cells lLéčba: metronidazol, úprava flóry Nugentovo skóre lNěkteré laboratoře využívají mikroskopický obraz poševní k tomu, že počítají tzv. Nugentovo skóre. Zde se „kladné body“ připočítávají za bakterie tvarově vypadající jako gardnerely (drobné gramlabilní tyčinky) nebo mobilunky (drobné zahnuté G- tyčinky) a odpočítávají za bakterie připomínající laktobacily. Skóre nad 10 znamená téměř jistou přítomnost vaginózy Clue cells 11 clue2 http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/image/clue2.jpg Aerobní vaginitidy (AV) lVedle bakteriální vaginózy jsou možné i klasické (tj. leukocyty naopak obsahující) bakteriální záněty pochvy (kolpitidy; avšak pojem vaginitida, utvořený nesprávně kombinací latiny a řečtiny, se bohužel ujal) lJe však velmi obtížné odlišit původce zánětu od náhodného nálezu nebo kolonizace pochvy lNejčastěji nalézáme enterobakterie, enterokoky, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus lLéčba závisí na přítomnosti příznaků, s výjimkou Streptococcus agalactiae (zde se mimo těhotenství doporučuje spíše ženu přeléčit, kvůli přenosu na novorozence; v těhotenství už se ale nepřeléčuje) Další pohlavně přenosné nákazy lPohlavní přenos je jednou z cest přenosu u některých systémových onemocnění, zejména u hepatitidy B, snad i C, a u HIV infekce. O těchto infekcích je řeč v jiných prezentacích lZvláštním případem je přenos některých ektoparazitů, především jde o veš muňku (Phthirus pubis, „filcka“) – viz obrázek dále. Zde je přenos také nejčastější při pohlavním styku, i když „výjimky potvrzují pravidlo“ Muňka – Phthirus pubis 01 pubic-louse http://www.ento.okstate.edu/ddd/insects/pubiclice.htm Diagnostika infekcí pohlavního systému – obecné shrnutí lKe kultivaci se používá transportně kultivační souprava C. A. T. (kvasinky a trichomonády) a Amies (bakterie včetně gardnerel, mykolplasmat a anaerobů). Z CATu se provádí mikroskopie ve formě nativního preparátu lDoporučuje se také poslat sklíčko nebo dvě sklíčka (podle situace) na barvení. Klasické zaslání dvou sklíček je MOP – mikrobní obraz poševní lV případě běžně nekultivovatelných patogenů (viry, chlamydie) je nutný suchý tampon, tekutý materiál (sperma, sekret) sérum či jiný vhodný vzorek Infekce v těhotenství a při porodu Infekce související s těhotenstvím a porodem lInfekce plodu: infekce kongenitální (vrozené, intrauterinní) lInfekce plodu těsně před porodem: prenatální. lPlod může být ohrožen i infekcí matky, která na plod přímo nepřestoupila, mění se však fyziologický stav matky lInfekce při porodu: perinatální lInfekce po porodu: infekce dítěte (postnatální), infekce matky (puerperální) stále ještě specifické lVšechny jsou podrobněji popsány v prezentacích 5A až 8A, které jsou vám k dispozici 38 přehled http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/website/lectures/lecture/congen.htm Infekce v těhotenství (kongenitální infekce) lMnohé infekce získané v těhotenství mohou postihovat plod. V první třetině těhotenství jde především o stav „buď anebo“ (infekce často vedou k potratu), u pozdějších infekcí mohou infekce vést k různým deformitám lNěkteré nemoci mají svoje specifické kongenitální formy, (kongenitální syfilis) lNěkdy se infekce u matky neprojeví, ale plod je postižen: často u toxoplasmózy, listeriózy a dalších Typické kongenitální infekce lPůvodně zkratka TORCH, dnes STORCH lS = syfilis lT = toxoplasmosa lO = ostatní lR = rubeola čili zarděnky lC = cytomegalovirus lH = různá virová onemocnění začínající na písmeno H, jako jsou hepatitidy, herpesvirová onemocnění, HIV aj. lJe ale třeba si uvědomit, že v těhotenství se může vyskytnout i jakákoli jiná nákaza. 02 clanek38 brebarbora.sblog.cz Infekce získané při porodu (perinatální, neonatální infekce) lDělí se na prenatální (nakažení plodu před porodem, odtéká zakalená plodová voda), perinatální infekce v užším slova smyslu (během porodu) a postnatání po porodu lNěkdy se také mluví o neonatálních infekcích časných a pozdních (pozdní jsou většinou postnatální, ale mohou to být i perinatální, které se projeví později. Výhodou této terminologie je, že nemusíme vědět, kdy k nákaze došlo (což často opravdu nevíme) Infekce získané během porodu lPři porodu je pochva porodním kanálem lBakterie, které u ženy byly bezpříznakové, mohou být příčinou závažné infekce lTypický je v tomto směru Streptococcus agalactiae, který se vyskytuje u značného procenta jinak zdravých žen, může ale jít také o enterobakterie a různé další bakterie lKvůli Streptococcus agalactiae se provádí screening v těhotenství; případné pozitivní nálezy se nepřeléčují, ale zajišťuje se porod Neonatální sepse způsobená Streptococcus agalactiae na rentgenovém snímku Neonatální sepse SRAG bilaterál granulární infiltrace http://www.jyi.org/articleimages/463/originals/img0.jpg Zvláštnosti infekce u novorozence lNovorozenec je velice zranitelný. Jeho imunitní systém se ještě vyvíjí. To se týká obzvlášť nedonošených novorozenců lInfekce se často generalizují na celý organismus, protože organismus novorozence tomu nedokáže zabránit lAlespoň částečnou ochranu novorozenci poskytují mateřské IgG protilátky; IgM třída neprochází placentou (nález IgM znamená, že jde o vlastní protilátky novorozence) lV ochraně proti infekci se uplatňuje také kojení mateřským mlékem Zdroj infekce lMatka – hlavně u časných infekcí lNemocniční prostředí – hlavně u pozdních infekcí lToto je velmi důležité, neboť u pozdních infekcí jsou jiní původci a často jsou kmeny daleko více rezistentní na antibiotika. Proto se v primární „léčbě naslepo“ volí jinak u časných a jinak u pozdních infekcí Forma infekce lSepse, pneumonie, meningitidy, lokální infekce, různé jiné Léčba novorozeneckých sepsí lpo odběru kultivací empiricky ATB – dostatečné dávky lčasná sepse: ampicilin + gentamicin (amikacin, netilmicin) – toto by mělo pokrýt kmeny získané od matky lnozokomiální sepse: např. cefotaxim + netilmicin (širokospektrá kombinace proti nemocničním kmenům) lzměna preparátu dle výsledků kultivací, citlivosti a klinické odpovědi Z nemocí rodičky po porodu zmiňme alespoň dvě: Puerperální mastitidy (záněty prsní bradavky při kojení) lMohou vznikat zejména při špatné technice kojení lI při technice správné se jim nelze vždy vyhnout lPříznakem vysoké teploty a zarudnutí prsu nad oblastí postižení lVzniká většinou průnikem bakterií mlékovody nebo ragádami v bradavce Endometritida lje jednou z nejzávažnějších infekcí rodiček, naštěstí je poměrně vzácná ljako poporodní infekce v 1,5–8% případů lněkdy je označována též jako endomyometritis či endoparametritis lvzniká asi desetkrát častěji po císařském řezu než po vaginálně vedeném porodu lnejvětší riziko je u komplikovaných císařských řezů Kožní infekce Normální osídlení kůže lPřestože kůže je pro mikroby nejdostupnější, je její osídlení mnohem chudší než v případě např. úst, pochvy či tlustého střeva lMikrob, který chce žít na kůži, musí snášet vyschnutí a vysoké koncentrace solí lNa kůži se tedy normálně vyskytují –koaguláza negativní druhy stafylokoků –zlatý stafylokok – malé množství je normální –korynebakteria a příbuzné G+ tyčinky –malá množství kvasinek Infekce projevují se na kůži lNa kůži se mohou projevovat onemocnění, postihujících přímo kůži. (dále) lNa kůži mohou probíhat projevy mnoha virových a některých bakteriálních onemocnění, jejichž průběh je celkový (dále) lNa kůži může být také přítomna toxická či alergická reakce na přítomnost mikroba, či v.souvislosti s imunitní reakcí, s podáním antibiotika a podobně. Jako alergie probíhají i infestace ektoparazity (např. svrab). Vlastní kožní infekce lStafylokokové infekce mohou postihovat jak samotnou kůži, tak i vlasy, nehty, chlupy a podobně. Původcem je zlatý stafylokok, sám či ve směsi s.jinými mikroby. Trocha stafylokoků je normální. lDermatofyty jsou vláknité houby, snášející vyschnutí a specializované na infekce kůže (viz dále) lKvasinky naopak mohou kromě kůže napadat i sliznice a případně i vnitřní orgány lPapillomaviry mohou dělat na kůži bradavice lNemoci způsobené herpesviry HSV1, HSV2 a VZV nejsou klasické kožní infekce – postižena je i nervová tkáň. Plané neštovice jsou celková nemoc. Dermatofyty lpůvodci infekcí kůže, nehtů, vlasů a chlupů. lTrichophyton, Epidermophyton a Microsporum lpřenos mezi lidmi, jiné ze zvířat či z prostředí lOdběry: šupiny z kůže, ústřižky nehtů, vlasů apod.; zachytit místo, kde je zánět aktivní, a zároveň nezachytit kontaminace lVlastní diagnostika: mikroskopická (nález vláken ve tkáni – průkaznější, epiteliemi prorůstající vlákno je jasná známka infekce) a kultivační lLéčba je zpravidla lokální (masti, šampony, roztoky – lékové formy se liší podle konkrétního záněty) lKromě dermatofytů existují také další houby, které způsobují mykózy, hlavně v tropech. Kožní infekce také mohou způsobit kvasinky. Dermatomykózy různých částí těla 04 23-1_tinea_capitis_Ttonsurans 06 23-3_Epidermophyton_or_Trichophyton 08 23-5_Trichophyton_hand 09 23-6_Trichophyton_foot 10 23-7_onychomycosis_EorT www.mycolog.com/chapter23.htm Tropická mykóza 13 23-15_chromoblastomycosis www.mycolog.com/chapter23.htm Virová exantémová onemocnění lCharakter exantému je často typický a zkušený lékař je schopen určit nemoc lProstý opar I. či II. typu,většinou lokálně lPásový opar (VZV) podél nervů lTýž virus dělá i plané neštovice lOčkování zredukovalo spalničky i zarděnky lVyskytuje se Pátá dětská nemoc – megalerythema infectiosum, a také Šestá dětská nemoc – roseola infantum lExantém bývá i u EB virózy a dalších Zarděnky 98 rubella http://pediatrics.about.com/library/pictures/bl_rubella.htm 102 rubeiac002 http://www.vaccineinformation.org/photos/rubeiac002.jpg Některá bakteriální exantémová onemocnění lSpála – scarlatina: způsobuje ji Streptococcus pyogenes, kmeny produkující tzv. erythrogenní toxin lErysipel – růži vyvolává týž mikrob lPetechie u meningokokové meningitidy jsou často tím jediným, co ji odliší od jiných onemocnění lNěkteré nemoci od zvířat, např. erysipeloid – červenka Spála 18 scharlach01_r 19 scharlach02_r www.akh-consilium.at/daten/scharlach.htm Spalničky a spála 20 image2 householdphysician.com/chapter4.php?page=4 Růže – erysipel 21 Erysipelas http://missinglink.ucsf.edu/lm/DermatologyGlossary/erysipelas.html Diagnostika nemocí s kožními projevy lU řady běžných dětských nemocí není laboratorní diagnostika nutná, nemoci jsou poznatelné klinicky lPokud by se měly diagnostikovat, dělá se to zpravidla serologicky lU spály je podstatné vyšetření výtěru z.krku, které odhalí streptokoka lU skutečných kožních infekcí se provádějí stěry, otisky apod.; na mykologii se posílají šupiny aj. Oční infekce Oko a jeho infekce lInfekce oka jsou dosti vzácné, zejména když odečteme poměrně nezávažné záněty spojivek (kožního původu). Je to i proto, že většina struktur oka není příliš prokrvena a živiny získává nepřímo, takže se mikroby z krve nemohou do oka přímo dostat lOko samo je za normálních okolností prosté jakýchkoli mikrobů, ovšem ve spojivkovém vaku je možný náhodný nález např. kožních stafylokoků, který nevyžaduje léčbu Infekce povrchových částí oka lInfekce spojivky mohou způsobovat kožní bakterie, zejména zlaté stafylokoky. Zde je nutno pečlivě odlišit skutečnou infekci od pouhé kolonizace bakteriemi přecházejícími z kůže lInfekce rohovky mohou způsobovat různé mikroby, např. pseudomonády. Vzácná je infekce způsobená prvokem – měňavkou akantamébou. Týká se osob používajících kontaktní čočky. Rohovkový vřed 18 korneální ulkus http://www.meduni-graz.at/augenheilkunde/ahk_site/diaschau/dia_hh/dia_hh_ulcus/dia_hh_ulcus_8/dia_h h_ulcus_8_diag.html Infekce hlubších částí oka lInfekce hlubších částí oka jsou působeny nejrůznějšími bakteriemi (Moraxella, dle švýcarského očního lékaře Victora Moraxe), houbami, prvoky (Toxoplasma gondii), houbami, viry (herpesviry) a dalšími lRozdělují se podle toho, která část oka je postižená, s tím souvisejí i různé příznaky lČasto jsou komplikací infekcí centrálního nervového systému, nebo naopak jsou infekce CNS komplikací těchto infekcí Diagnostika očních infekcí lV případě povrchových infekcí se posílají výtěry ze spojivkového vaku lPři podezření na akantaméby je k vyšetření je nutno poslat celé kontaktní čočky v jejich tekutině, popř. provést seškrab rohovky lV případě hlubších infekcí se materiál na přímý průkaz odebírá jen tehdy, je-li to možné bez toho, abychom pacienta vyšetřením poškodili. V některých případech (toxoplasmosa) lze zato hledat protilátky. Sepse a endokarditidy Přítomnost mikrobů v krvi lV krvi jsou za normálních okolností bakterie přítomny nanejvýš přechodně (dostanou se tam např. při čištění zubů). V srdeční tkání a v endotelu cév by neměly být samozřejmě vůbec. lPojem „infekce krevního řečiště“ (IKŘ) se používá zpravidla pro bakteriální, případně mykotické (kvasinkové) infekce – sepse, popř. endokarditidy lVirémie (přítomnost virů v krvi) je součástí různých virových nemocí, zejména hepatitid a HIV infekce (bude probráno v další části této prezentace) lMezi krevní parazity patří malarická plasmodia, trypanosomy a filárie (viz parazitologická přednáška) Důležité pojmy lSepse je komplexní pojem, znamená přítomnost bakterií v krvi PLUS klinické příznaky (existují klinická kritéria, která musí být splněna) lBakteriémie (případně fungémie, tedy přítomnost kvasinek) je pouhé konstatování přítomnosti bakterií (hub v krvi, bez hodnocení jejich klinického významu. Přechodná bakteriémie může být součástí šíření bakterií v organismu, aniž by šlo o IKŘ (u pneumonií či pyelonefritid). lPseudobakteriémie je situace, kdy hemokultivace je pozitivní bez skutečné přítomnosti bakterií v krvi. Probereme dále. Druhy sepsí lPrimární sepse – některé baktérie mají sepse „v popisu práce“, třeba tyfové salmonely nebo do jisté míry i meningokoky lSekundární sepse – sepse následující po předchozím postižení nějakého orgánu lZvláštní typy sepsí: –urosepse – sepse při onemocnění ledvin –sepse při onemocnění plic –sepse abdominálního (břišního) původu –katetrová sepse jako nozokomiální onemocnění (většinou působí stafylokoky) Stafylokoky v hemokultuře Hemokultura - mikroskopie 2. Klikni! www.medmicro.info Projevy sepse lhorečka, ale i hypotermie, často kolísání teplot lsnížený tlak a/nebo zrychlený tep lněkdy žloutenka (obstrukce žlučových cest) lporucha vědomí, meningeální dráždění, známky zánětu středouší lnálezy upozorňující na původ sepse: –plíce – známky zánětu –nitrobřišní abscesy, gynekologická ložiska –končetiny – septické artritidy, flebitidy, erysipel, ranné infekce –kůže – furunkly, záněty žilních vstupů, petechie –třísky pod nehty a jiná poranění Nozokomiální sepse lJsou závažné, často jsou způsobeny rezistentními kmeny, ze všech nozokomiálních infekcí by se nejvíce měly sledovat, vznikají ljako komplikace pneumonie, nejčastěji ventilátorové u pacientů s umělou plicní ventilací ljako katetrové sepse – často spojené se vznikem biofilmu na katétru (zde pak špatně fungují antibiotika – dočasně pomohou, ale neodstraní bakterie v biofilmu na umělém materiálu v cévě) ljako urosepse (komplikace pyelonefritidy) lČasto vznikají sepse způsobené kvasinkami u pacientů léčených dlouhodobě antibiotiky Nejčastější původci sepsí lDnes patří k nejběžnějším stafylokoky, enterokoky, enterobaktérie, gramnegativní nefermentující tyčinky, popřípadě kvasinky „Klasičtí původci“ (tyfové salmonely, meningokoky, pneumokoky) jsou dnes méně častí lČastý je nozokomiální původ sepsí, což vedle spektra původců (stafylokoky, pseudomonády) znamená také časté rezistence bakterií na antibiotika Diagnostika sepse lhemokultury (viz dále) a další mikrobiologická vyšetření (vyměněný katetr, sputum, moč dle předpokládaného původního ložiska, lumbální punkce při podezření na meningitidu) lbiochemická laboratoř – zánětlivé ukazatele (CRP, prokalcitonin, diferenciální krevní obraz) llaboratorní známky diseminované intravaskulární koagulace (DIC): trombocytopenie, snížení AT III apod. lzjištění infekčních ložisek: RTG srdce a plic, ORL vyšetření, ultrazvuk (jícnový – ložiska na srdci), CT a další lneurologické vyšetření Hemokultury – odběr krve lJedná se o nesrážlivou krev, principiálně zcela odlišné vyšetření než vyšetření serologická (nejde o průkaz protilátky ani antigenu, mikrob musí zůstat živý a prokazuje se kultivačně) lDnes zpravidla odběr do speciálních lahviček pro automatickou kultivaci lNutno zabezpečit tak, aby se minimalizovalo riziko pseudobakteriémie (viz dále) lU dospělých se odebírá 5 až 10 ml krve, u dětí zpravidla jen 1 ml (odběr je náročný, a také platí, že u dětí má význam i méně bakterií) Druhy kultivačních nádobek lExistují různé typy podle toho, které mikroby mají být především zachyceny (aerobní, anaerobní, kvasinky) lNěkteré nádobky obsahují aktivní uhlí. Jsou určeny ke kultivaci krve pacientů, kteří už berou antibiotika (klasická lahvička by mohla dát falešně l negativní výsledek – antibiotikum by l potlačilo růst) lNejběžnější jsou aerobní standardní, aerobní s uhlím a anaerobní s uhlím. Příklady nádobek na hemokultivaci Kultivační flaštičky www.medmicro.info Jak zamezit pseudobakteriémii – I lOdebírat hemokultury cíleně, když je přítomnost bakterií v krvi pravděpodobná, naopak neodebírat „z rozpaků“ když je indikováno jiné vyšetření lOdebírat hemokultury v dostatečné kvantitě: jedna je k ničemu, i dvě jsou málo, tři je optimum lOdebírat hemokultury z vhodných míst: nejméně jednu z nové venepunkce, ideálně tři venepunkce plus odběr z žilního katetru lOdebírat hemokultury ve vhodnou chvíli, u septických stavů typicky při vzestupu teploty Jak zamezit pseudobakteriémii – II lOdebírat hemokultury správně, velmi důležité a často opomíjené je dodržení aseptického odběru (desinfikovat, ne jen čistit kůži, a desinfekci nechat opravdu zaschnout) lOdebírat hemokultury do správné soupravy: zpravidla není důvod posílat i anaerobní, není-li skutečné podezření na anaeroby (předpokládaný původ sepse v břišní dutině). Odběr do lahviček s aktivním uhlím je nutný přinejmenším tam, kde je pacient již zaléčen antibiotikem lDoprovodit hemokultury dobře vyplněnou průvodkou: nutné je nejen datum, ale i čas a místo odběru – pro interpretaci nálezu Jak zjistit pseudobakteriémii, když už k ní došlo lTypické pro pseudobakteriemii (falešnou pozitivitu hemokultury) je, že –je pozitivní jen jedna ze tří hemokultur –nebo jsou pozitivní i všechny, ale z každé vyroste jiný kmen (jinak citlivý, jiný vzhled kolonií) a vyroste za různě dlouhou dobu –klinické potíže pacienta neodpovídají nálezu –případně se stejný kmen najde i na kůži pacienta Posouzení času pozitivity lČas od odběru do okamžiku, kdy automat hlásí pozitivitu (pípá a na monitoru se objeví červený obdélník) je kratší v případě masivní přítomnosti bakterií v krvi a delší tehdy, když je bakterií málo lU skutečných bakteriémií je čas většinou kratší (do 48 hodin) a u všech odebraných hemokultur přibližně stejný (plus mínus dvě hodiny) lPřípadně může být kratší u hemokultury z místa, které je zdrojem infekce (například hemokultura z CVK, když tento CVK je zdrojem katetrové sepse) lUž chápete, proč je tak důležité psát na žádanky čas a místo odběru? Automat na hemokultury BacTAlert - přístroj pro automatizování hemokultivace. Klikni! Foto: O. Z. Hemokultivační automat otevřený BacTAlert - přístroj pro automatizování hemokultivace. Klikni! Foto: O. Z. Když je hemokultura pozitivní… lLahvička je vyjmuta z přístroje lJe nutno zaevidovat čas, resp. dobu od příjmu do pozitivity. Čím delší je tato doba, tím je pravděpodobnější, že jde o kontaminaci lProvádí se vyočkování na pevné půdy, nátěr na sklo barvený Gramem a podle jeho výsledku zpravidla „napřímo“ orientační diskový test citlivosti; místo standardní suspenze se použije přímo tekutina z lahvičky à není spolehlivé Mikrobiologické vyšetření cévních katetrů lKatetry se dnes zpravidla posílají ve sterilní zkumavce, aniž by se něčím zalévaly. V laboratoři se –buďto rozbije biofilm na katetru ultrazvukem a uvolní do roztoku (tzv. sonikace) –nebo se katetr poválí po povrchu agarové půdy lObě metody jsou semikvantitativní, tj. z výsledku se dá odvodit, zda jde pravděpodobně o významný nález, nebo kontaminaci lTradiční metoda, kdy se katetr pouze vhodil do bujónu a zde se pomnožovaly bakterie, se již považuje za zastaralou Další mikrobiologické možnosti při vyšetření infekcí krevního řečiště lVyšetření moče, sputa, mozkomíšního moku apod. se provádí podle podezření na zdroj sepse lU některých mikrobů je možný přímý průkaz antigenů (povrchových struktur bakterií) v krvi bez kultivace, tj. s možností téměř okamžitého získání výsledku: mananové antigeny u kvasinek, případně antigeny původců meningitid, původce tyfu a podobně Léčba sepse lsymptomatická terapie – JIP a intermediární péče lmonitorování, doplnění cirkulujících tekutin, kyslík, oběhová podpora (noradrenalin), zavedení periferních i centrálních katétrů, umělá plicní ventilace apod. lantibiotika (úvodní terapie naslepo, později cílená) lv případě přítomnosti abscesů jejich chirurgické odstranění lkortikosteroidy – v iniciální fázi sepse cca 300 mg hydrokortizonu (do 3 dnů) lantikoagulační léčba – pouze v případě známek diseminované intravaskulární koagulace lúprava glykémie, hladiny vápníku a další Původci endokarditid lBez přítomnosti umělých materiálů –(klasické endokarditidy, často na podkladě revmatické horečky – dnes už jsou takové případy spíše vzácné) –Ústní (viridující) streptokoky 40 % –Enterokoky 30 % –Stafylokoky (hlavně koaguláza-negativní) 20 % –Ostatní 10 % lPři umělém materiálu v krevním řečišti –Stafylokoky jsou na prvním místě Systémové virové infekce Systémové virózy – infekční hepatitidy a HIV infekce lSystémové infekce jsou takové, které nepostihují jen určitý orgán, ale celý organismus lTypickým příkladem jsou infekční hepatitidy a AIDS lInfekční hepatitidy sice postihují primárně játra, ale jde o postižení celého organismu lAIDS a jeho předstupně postihují buněčnou imunitu à ovlivňují celé tělo Přehled hepatitid Virus Skupina virů Přenos HAV Picornaviridae fekálně-orální HBV Zvláštní skupina DNA virů sexuální, krví HCV (a HGV) Flaviviridae krví HDV Delta agens – viroid sexuální, krví HEV Příbuzný kalicivirům fekálně-orální Virus hepatitidy B lPovrchový antigen HBsAg (tzv. australský antigen) je nadprodukován. lV krvi tedy kromě kompletních virových částic kolují i prázdné „kuličky“ samotného HBsAg. Mimo to se uvnitř může ukrývat delta agens – původce hepatitidy D. Kompletní virion (Daneho tělísko) 42 nm Pouhý prázdný HBsAg 22 nm HBsAg, uvnitř delta agens (VHD) 35 nm Delta agens lDelta agens je viroid, částice s neurčitou virologickou klasifikací lDelta agens může infikovat člověka buďto zároveň s virem hepatitidy B (koinfekce), nebo následně po takové infekci (superinfekce) lPřítomnost delta agens podstatně zhoršuje prognózu virové hepatitidy Hepatitidy lJde o infekční záněty jater, lidově zvané žloutenky. Je ovšem nutno odlišit žloutenku jako přenosné virové onemocnění a žloutenku jako příznak, který je přítomen nejen při hepatitidě, ale i např. při obstrukci žlučových cest kameny lPacient má horečky, trávicí potíže, může být přítomno zežloutnutí očního bělma či kůže, změna barvy moče a stolice atd. Hepatitidy B, C a D mohou přecházet do chronicity, a někdy může na jejich podkladě vzniknout i jaterní karcinom Pacienti se žloutenkou 111 jaundice 112 imgJaundiceBig medicine.ucsd.edu/Clinicalimg/skin-jaundice.html. http://www.gihealth.com/images/imgJaundiceBig.jpg Diagnostika hepatitid A, C, D, E lHAV. Stanovujeme metodou ELISA protilátky proti viru lHCV. Rovněž stanovujeme protilátky metodou ELISA, dále se používá PCR lHDV. Prokazuje se delta antigen (HDAg), protilátky (anti-HD) či virová RNA PCR lHEV. Opět průkaz IgM a IgG protilátek metodou ELISA, ve výzkumu je PCR Vývoj markerů žloutenky typu A 08 markery HAV průběh www-micro.msb.le.ac.uk/3035/HAV.html. HAV J 116 pes_bianca--400x300 HAV www.wallpaper.cz Zvláštnosti diagnostiky HBV lVe středu virionu hepatitidy B je nukleokapsida, kde je umístěna DNA a bílkoviny. Významné jsou dvě dřeňové bílkoviny, které mají povahu antigenů: HBcAg a HBeAg lKromě toho má virus obal, který je zčásti tvořen dalším antigenem: HBsAg lHBsAg je nadprodukován, takže v krvi kolují i prázdné obaly lDo prázdného HBsAg může proniknout také delta agens – původce hepatitidy D Diagnostika HBV lHBV má tři pro diagnostiku významné antigeny. Jen dva z nich však nalézáme v séru: HBsAg a HBeAg. lHBsAg se tvoří v nadbytku, takže je ho vždy v séru hodně, proto se hodí pro screening lProtilátky naopak můžeme stanovovat proti všem třem z nich: anti-HBs, anti-HBe i anti-HBc. l Diagnostiku případně doplní PCR, průkaz jaterních enzymů aj. 16 hepb-cd1 pathmicro.med.sc.edu/virol/hepatitis-disease2.htm Prevence a léčba hepatitid lOčkování proti hepatitidě B je nyní součástí normálního očkovacího kalendáře lOčkování proti hepatitidě A je dostupné a doporučené např. i při cestách do jižní Evropy či severní Afriky lU některých hepatitid se používá léčba pomocí interferonů lJinak se používají hepatoprotektiva (látky chránící játra) a jiná podpůrná terapie Virus HIV lPatří mezi tzv. retroviry, které disponují reverzní transkriptázou (enzym pro přepis RNA do DNA) lVirus HIV existuje ve dvou typech s tím, že většinu infekcí způsobuje první typ viru lPřenáší se krví, pohlavní cestou a také z matky na dítě lExistuje řada léků proti viru HIV. Léčba stále není schopna zbavit pacienta přítomnosti viru HIV. Je však možné –udržovat pacienta dlouhou dobu bez potíží (třeba i do konce života) – je to ale individuální –zabránit přenosu z matky na dítě (HIV+ matce se pak narodí HIV– dítě) – Virus HIV – onemocnění lVirus postihuje především buněčnou imunitu lPo nespecifické primární infekci nastává dlouhé období, kdy se „nic neděje“. lPoté se postupně vyvíjí generalizovaná lymfadenopatie, objevují se postupně oportunní infekce a při určitém stupni infekce se již hovoří o rozvinutém onemocnění AIDS lAIDS má jen málo vlastních příznaků. Příznakem nemoci jsou oportunních infekcí (toxoplasmóza – i možnost reaktivace cyst, které byly neaktivní, pneumocystóza, různé mykózy aj.) a nádorů Diagnostika viru HIV lProkazují se protilátky proti obalovým glykoproteinům pomocí ELISA testů. Pokud výsledek vyjde jako pozitivní, pošle se vzorek séra do referenční laboratoře, která výsledek ověří (konfirmuje) western blottem lPřímý průkaz lze provádět pomocí PCR. Izolace viru je dnes již možná, ale velmi náročná a běžně se neprovádí Neuroinfekce Typy infekcí nervového systému lPostižení periferních nervů (viry prostého a pásového oparu) lInfekce centrálního nervového systému lVýznamné jsou i infekce, které nepostihují přímo nervový systém, ale vyskytují se např. mezi lebkou a mozkem; mohou ovlivňovat CNS nepřímo, např. útlakem Druhy infekcí CNS lHnisavé záněty mozkových blan (meningitidy) akutní a chronické lMozkové abscesy (hnisavé útvary) lBasilární meningitida (na bazi lební, tuberkulózní původ) l„Aseptické“, většinou virové meningitidy lEncefalitidy (záněty přímo mozku) lAbscesy a empyémy pod a nad tvrdou plenou mozkovou a podobně Mozkový absces 21 0286%20Brain%20abscess%201%20contrast http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Hi%20res/0286%20Brain%20abscess%201%20contrast.jpg Akutní hnisavé meningitidy lZe všech neuroinfekcí jejich léčba nejvíc spěchá. Prvotní je obnova životních funkcí, antibiotická léčba až pak lU novorozenců hlavně Streptococcus agalactiae, listerie, enterobakterie lU batolat dříve Haemophilus influenzae b, nyní díky očkování klesá lU teenagerů a mladých dospělých meningokok čili Neisseria meningitidis (skvrnky na kůži!) lU starších osob Streptococcus pneumoniae Purulentní meningitidy klinicky lJak se projeví –rychlý rozvoj poruchy vědomí (90 % pacientů) –bezvědomí (různé úrovně dle skórovacích sytémů) –těžká sepse (sepse + orgánové selhání) lK čemu v těle dojde –zánět mozkových plen a otok mozku –poškození mozkových buněk toxiny –porušení hematoencefalické bariéry –zvýšený tlak v nitrolební dutině –zhoršené zásobení mozku kyslíkem Typická vyrážka u meningokokové meningitidy: nemusí být přítomna, ale může být i výrazně prokrvácená 10 NEME skin_rash_wellcometrust http://www.infektionsbiologie.ch/seiten/modellparasiten/seiten/neisseria/fotos/kultur.jpg Proč invazivní meningokoková infekce nastane jenom někdy lK invazivní infekci dojde pouze pokud je kmen vysoce virulentní (má vysokou míru schopnosti napadat – tedy jde o jeden z tzv. klonálních kmenů) a zároveň když hostitelský organismus je vnímavý lMeningokok se přenáší vzduchem na krátké vzdálenosti a ještě lépe přímým kontaktem. Invazivní infekci napomáhá narušení sliznice, např. i kouřením či předchozí virovou infekcí. lInfekce propukne často tehdy, když je tělo oslabeno neúměrnou fyzickou námahou po předchozí inaktivitě Léčba lJe potřeba zabezpečit přežití pacienta (sledovat krvácivost a acidobazickou rovnováhu) lZároveň podáváme antibiotika lLékem volby u meningokokových infekcí je stále klasický penicilin. Často se také používá cefalosporin třetí generace (ceftriaxon), případně další alternativy Prevence očkováním lOčkování není plošné, ale očkují se ohrožené skupiny, např. vojáci ve výcviku nebo mládež, která byla v kontaktu s invazivním kmenem lOčkování chrání proti seroskupině C, případně C + A, někdy i W135 a Y. U meningokoků seroskupiny B je očkování problém. Očkování proti meningokokové meningitidě B jako takové neexistuje. Výjimečně se používá očkováním proti určitým konkrétním kmenům, pro naše podmínky se ale nehodí. Na vývoji další očkovací látky se pracuje. Meningokok – shrnutí lMeningokok způsobuje meningitidy, ale i sepse a jiné závažné stavy; to vše se týká tzv. klonálních kmenů. Jiné kmeny jsou ale docela nevinné a udává se, že asi deset procent populace má meningokoka v krku lSeroskupina (B, C, vzácněji A, W135, Y, Z) nemá větší vliv na závažnost průběhu onemocnění, je však zásadní z hlediska možnosti očkovat lMeningokok se přenáší těsným kontaktem. Invazivní infekci napomáhá narušení sliznice, např. i kouřením či předchozí virovou infekcí. lInfekce propukne často tehdy, když je tělo oslabeno neúměrnou fyzickou námahou po předchozí inaktivitě Haemophilus influenzae ser. b (Hib) lHemofily jsou krátké gramnegativní tyčinky. Jsou kultivačně poměrně náročné lHemofily patří do čeledi Pasteurellaceae společně s rodem Pasteurella lMeningitid a dalších invazivních infekcí způsobených hemofily ubylo díky očkování, které je součástí normálního očkovacího kalendáře lJe třeba ale s nimi stále počítat, a to nejen u meningitid, ale i u epiglotitid a dalších infekcí Pneumokokové meningitidy lStreptococcus pneumoniae, čili „pneumokok“, je grampozitivní kok. Netvoří řetízky, ale jen dvojice. lVýznamný je jeho výskyt u osob po splenektomii (= odnětí sleziny) lV malém množství se nachází i ve farynzích zdravých osob. Jinak je ale původcem zánětů plic, paranasálních dutin, středního ucha, a také původcem sepsí a meningitid. lOčkování proti pneumokokům je není povinné, je ale bezplatné Pneumokoková meningitida 04 Streptococcus_pneumoniae_meningitis,_gross_pathology_33_lores 14 pneumokoková meningitis http://www.meningitis.com.au http://commons.wikimedia.org U novorozenců způsobuje meningitidy Streptococcus agalactiae (SAG, GBS) lGBS = SAG (Group B streptococcus = skupina B dle Lancefieldové = Streptococcus agalactiae) lU žen v pochvě bezpříznakový, i když občas i potíže. Může také způsobit zánět močového měchýře (je-li v moči ve významném množství) lČasné novorozenecké infekce 2 až 3 na 1000 dětí lMéně často jako pozdní novorozenecké infekce. lInfekce nejčastěji začíná mezi 20 a 48 hodinami. lDěti často předčasně narozené. lInfekce dýchacích cest, sepse, hnisavé meningitidy (ty mohou začít i později) Infekce Listeria monocytogenes lMůže k infekci dojít jak před porodem, tak i při něm lI zde žena může být zcela bez potíží. lCca po pěti dnech obraz hnisavé meningitidy, podobný infekci Streptococcus agalactiae. Dělá i jiné závažné infekce (záněty plic, sepse) lMikrob se však zachytí při běžném kultivačním vyšetření. lPro léčbu je doporučena vysoká dávka ampicilinu. Zcela neúčinné jsou zato cefalosporiny. Vyšetřování u purulentní meningitidy lPři podezření na mozkomíšní meningitidu je nutno sledovat známky infekce a pacienta urychleně transportovat na vhodné pracoviště (typicky infekční JIP) lTaké se odebírá krev a mozkomíšní mok na biochemická vyšetření. Sleduje se acidobazická rovnováha krve, krvácivost a podobně lMozkomíšní mok (a případně i krev) se odešle i na mikrobiologii 07 odběr likvoru Odběr likvoru http://www.infektionsbiologie.ch Vyšetření mozkomíšního moku v mikrobiologické laboratoři lMozkomíšní mok, který přijde do laboratoře s podezřením na meningitidu se –prohlédne pod mikroskopem – hned –vyšetří antigenní analýzou – hned –nasadí na kultivační půdy – výsledek této metody je hotov až další den Léčba purulentních meningitid lvytvoření žilního vstupu ludržení dýchacích cest (laryngeální maska, intubace, kyslík, umělá plicní ventilace) lléky proti otoku (manitol) lrychlý a šetrný transport do nemocnice (JIP) lantibiotika lsnížení nitrolebního tlaku (ICP) agresivní léčbou – řízená hypokapnie lkortikosteroidy (dexamethason) – významně snižují postižení sluchu u meningitidy vyvolané Haemophilus influenzae typ b u dětí a rovněž letalitu u pneumokokové meningitidy dospělých lAntikoagulační preparáty proti DIK (diseminované intravaskulární koagulaci) Ostatní nevirové neuroinfekce: mohou být také invazivní, ale neohrožují akutně život lChronické meningitidy lMnohem vzácnější než akutní, původcem může být Mycobacterium tuberculosis (meningitis basilaris), případně houby – aspergily, Cryptococcus neoformans lMozkové abscesy lU akutních: smíšená anaerobní a aerobní flóra – stafylokoky a streptokoky. lU chronických: Mycobacterium tuberculosis, nokardie, houby, někteří paraziti (boubele). lSpirochetální infekce (borrelióza, neurolues) jsou průběhem více podobné virovým Původci aseptických meningitid lvirus klíšťové encefalitidy lvirus Ťahyňa a další tzv. arboviry (= ARthropod BOrne, přenášené členovci) lenteroviry: virus dětské obrny, tzv. coxsackieviry, echoviry a další lvirus spalniček lvirus příušnic (většinou bezpříznaková infekce) lviry oparů lvirus HIV lvirus vztekliny lprionová agens ("nemoc šílených krav") Nejčastější původci encefalitid http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm 61 virus-Encephalitis-01 lvirus klíšťové encefalitidy (na obrázku) lvirus prostého oparu lenteroviry (včetně poliovirů – virů klasické dětské obrny) lvirus příušnic Poliomyelitis accuta anterior 113 poliomyel-2 114 Polio2 http://www.henriettesherbal.com/eclectic/thomas/pics/poliomyel-2.jpg www.bimcbali.com/polio-may-2005.asp. Diagnostika virových neuroinfekcí lPřímý průkaz: Kultivace virů na tkáňových kulturách a na sajících myšatech; PCR. lNepřímý průkaz: Srážlivá krev na průkaz protilátek. Podle domluvy z laboratoří je i možnost nevypisovat jednotlivé viry, ale žádat balík „serologie neurovirů“ – provede se vyšetření protilátek proti nejběžnějším virovým, ale případně i bakteriálním agens. Užitečné v tom případě může být zaslání akutního a pak rekonvalescentního vzorku. Polyradikulitida (Syndrom Guillain-Barré) lpostinfekční zánětlivý proces periferních nervů (poškození axonů a myelinu) lrychlý rozvoj poruch čití a motorické slabosti na dolních končetinách lpostižení hlavových nervů lprogrese respiračního selhání lAsociace s určitými infekčními agens: Borrelia burgdorferi, CMV, HIV, influenza a Campylobacter jejuni Prionová onemocnění CNS lPriony jsou přenosné bílkovinné částice (proteinaceous infectious particles). Za prionovou hypotézu obdržel Stanley Prusiner Nobelovu cenu za rok 1997 lZpůsobují nemoci zvané přenosné spongiformní encefalopatie. Patří sem choroba scrapie u ovcí, dále „nemoc šílených krav“ čili bovinní spongiformní encefalopatie (BSE) u krav a Creutzfeldova-Jakobova choroba (CJD) a nemoc kuru u člověka. lJedna z variant BSE možná vede ke vzniku CJD, ale není to dodnes potvrzeno. Infekce ran Infekce ran lInfekce ran jsou poměrně nesourodá skupina (různý původ rány, různá lokalizace). V každém případě jde o závažné případy, protože mikroby pronikly přes tělní povrch na místa normálně sterilní. lSpecifickou situací je hnisavý zánět operační rány. Jeho prevence a léčba je jedním z důležitých témat pro chirurgy. (Dnes se používá pojem SSI – surgical site infection – „infekce v místě chirurgického výkonu) lHnisavé infekce ran vznikají tehdy, když je bakteriální infekce rány doprovázena infiltrací polymorfonukleárních granulocytů (v důsledku imunitní odpovědi hostitelského organismu) Klasifikace ran lKlasifikace ran z hlediska hloubky: –povrchová ranná infekce (kůže a podkoží) –hluboká ranná infekce –infekce orgánů a tělesných prostor lKlasifikace ran z hlediska rizika: –1/čistá –2/čistá-kontaminovaná (operace míst s BF), –3/kontaminovaná (trauma, bakterie zvenku), –4/znečištěná-infikovaná (v ráně je zánět) Původci infekcí ran a tělních prostorů lV oblasti kolem dutin osídlených anaerobní flórou (břišní dutina, malá pánev, tvář, měkké tkáně krku) se často uplatňuje smíšená aerobně anaerobní flóra lU hnisavých afekcí na kůži a kožních adnexách jsou nejčastější zlaté stafylokoky, možné (a nebezpečné) streptokoky aj. lU ran po pokousání zvířetem různé mikroby dle druhu zvířete (třeba pasteurely), specifické je také pokousání člověkem lVe válce či při zemětřesení klostridia anaerobních traumatóz (např. Clostridium perfringens), i u menších ran C. tetani Plynatá sněť 63 G http://pharmacie.univ-lille2.fr/recherche/labos/Bacteriologie/photos/index.php?album=7 Popáleniny lPopáleniny jsou plošné rány, které svým charakterem výrazně narušují přirozenou kožní bariéru lPůvodcem popáleninových infekcí může být takřka cokoliv, ale především jsou to tito původci: lPseudomonas aeruginosa a další gramnegativní nefermentující bakterie (např. burhkolderie) lStaphylococcus aureus lStreptococcus pyogenes ljiné streptokoky lenterokoky lkandidy a aspergily Rána po pokousání 16 animalbite_fig1 http://www.assh.org/AM/PrinterTemplate.cfm?Section=Animal_Bites&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&Con tentID=10637&FuseFlag=1 Pokousání – zajímavá kasuistika Hrani_s_medvedem Zdroj: řetězový mail, kolující po internetu Sekundárně kontaminované rány lBez ohledu na mechanismus vzniku může dojít druhotně ke kontaminaci rány v prostředí, kde se pacient pohybuje lJe-li pacient v nemocničním prostředí, hrozí, že se do rány dostanou nozokomiální patogeny, rezistentní na antibiotika lProjeví se změnou charakteru rány (objeví se hnis, zápach apod.) Plošné rány (diabetické vředy, bércové vředy, proleženiny lČasto směs různých bakterií, pravděpodobná je účast bakteriálního biofilmu, léčba musí být hlavně lokální (rozbití biofilmu) a jen někdy i podpůrná celková antibiotická léčba lPůvodci, kteří jsou nejvýznamnější a jejich nález nejzávažnější, jsou Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus lMimo to jsou často nalézány bakterie, které ale spíše ránu jen kolonizují: Escherichia coli, Proteus mirabilis a další enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa a kvasinky Infekce × kolonizace rány lNěkdy je obtížné odlišit, který mikrob má na svědomí invazivní infekci rány, a který ji pouze osídlil (a vytvořil v ní biofilm) lPři výrazném patogenním působení se obvykle nachází bakterie i hlouběji v těle, prokazuje se i např. v hemokultuře lPřípady kolonizace nemá význam léčit celkově antibiotikem, lokální léčba je ale většinou indikována, spolu s pečlivým ošetřováním rány i jejího okolí Odběry u hlubokých ložiskových infekcí (1) lJe-li v ložisku přítomen v dostatečném množství hnis či jiná tekutina (výpotek, obsah cysty a podobně), měla by být poslána tato tekutina ve zkumavce a nikoli pouze stěr lU podezření na anaerobních infekci (zejména hnis z dutiny břišní) je doporučeno zaslání ve stříkačce. K uzavření stříkačky (samotné, bez jehly) je vhodné použít tzv. kombi zátku (na obrázku) lZaslání stříkačky s jehlou zabodnutou do sterilní gumové zátky, které bylo doporučováno dříve, je již v podstatě zakázáno z bezpečnostních důvodů (manipulace s jehlou, hrozí ohrožení odebírajícího) Textové pole: http://www.mediform.cz/default.asp?nDepartmentID=63&nLanguageID=1 http://www.mediform.cz/default.asp?nDepartmentID=63&nLanguageID=1 Odběry u hlubokých ložiskových infekcí (2) lNení-li možno poslat tekutinu (je nedostatek tekutiny), je bezpodmínečně nutné použití soupravy s transportní půdou. V poslední době se používají tzv. E-swaby (s tekutým médiem vhodným i pro PCR a speciální technologií nanášení vláken na tyčinku) lV některých případech je také vhodný nátěr, případně otisk tkáně na sklíčko (zachytí se i patogeny, které se nepodařilo vypěstovat) lV zvláště závažných případech může chirurg přizvat mikrobiologa i přímo na operační sál Odběry u povrchových ran lKlasickou metodou je opět stěr odběrovou soupravou s transportní půdou lOdběr je potřeba provést tak, aby byl zachycen předpokládaný patogen (je potřeba se dostat až k ložisku infekce) a zároveň nebyla zachycena kontaminace z okolí, zejména z kůže lJe také možné použití otiskové metody: na ránu plošného charakteru (např. diabetický vřed) se na několik vteřin přiloží čtvereček sterilní gázy a ten se pak přenese na kultivační půdu (krevní agar) a v laboratoři se přenese i na další půdy; tím se umožní lepší kvantitativní vyhodnocení nálezu stěr x otisk obr[1] Technika otisku I lChirurg dostane už kultivační půdu se čtverečkem (oboje samozřejmě sterilní) P1010008 Technika otisku II lNyní chirurg nebo i zkušená sestra přemístí čtvereček do rány tak, aby se všude dotýkal, a ponechá asi minutu P1010009 Technika otisku III lNakonec se čtvereček přemístí zpátky na půdu, z které byl odebrán P1010010 Vyplnění žádanky u výtěrů z ran lOdebírající lékař (sestra) musí vždy pečlivě vyplnit žádanku, nestačí „stěr z rány“, ale specifikovat –typ (původ) rány – operační rána, rána po pokousání, bodná rána apod. –lokalizaci rány na těle –případně i požadovaná speciální vyšetření (i když např. u ran z břišní dutiny se anaerobní kultivace provede vždy, i pokud to na žádance napsáno není) lTaké důležité anamnestické údaje (návrat ze zahraničí, práce v zemědělství) je užitečné na průvodku uvést Diagnostika infekcí ran lV laboratoři je u tekutých vzorků provedena mikroskopie vzorku, vždy pak jeho kultivace, bližší určení odhalených patogenů a vyšetření jejich citlivosti na antibiotika lU mikroskopie se hodnotí nejen mikroby, ale i množství leukocytů apod. lPři kultivaci je užitečné využívat pomnožovací tekuté půdy (kdyby bylo mikrobů málo) a také selektivní půdy (s NaCl na stafylokoky, s amikacinem na streptokoky), zejména u dekubitů apod. – jinak by se některé mikroby „schovaly“ pod nánosy jiných Výtěr z rány – interpretace nálezu lBěžná flóra: žádná tu není, takže vše, co se najde, se považuje za patogena (pro jistotu i to, o čem máme pochybnosti, není-li to náhodou kontaminace) lPatogeny: za patogena je považována v podstatě jakákoli bakterie nebo kvasinka, která je vykultivována, snad s výjimkou koagulázanegativních stafylokoků a korynebakterií u povrchových kožních ran Léčba hnisavých infekcí lDůležité je vždy lokální ošetřování rány (lokální aplikace různých preparátů, pravidelné čištění a převazování, podpora hojení, odstraňování nekróz – možností je zde i larvoterapie) lNepředpokládáme-li anaeroby, je nejvhodnější naslepo k celkové léčbě oxacilin (klasické protistafylokokové antibiotikum) lJe-li pravděpodobný streptokokový původce, je lékem volby klasický penicilin ve vysokých dávkách. lU nemocničních nákaz nutná cílená léčba lLingvistická poznámka: infekce jsou ranné; rané mohou být např. brambory (ale i sepse ve významu „časné“) Infekce pohybového systému lInfekce kostí nejsou běžné, avšak často život ohrožující a obtížně léčitelné lInfekce kloubů se také vyskytují zřídka, je však nutno s nimi počítat lInfekce svalů a svalových obalů mohou ohrožovat i samotný život pacienta, zvláště u bleskového průběhu Infekce kostí lOsteomyelitidy (záněty kostní dřeně) bývají nejčastěji hematogenní lPůvodcem bývají nejčastěji zlaté stafylokoky, u diabetiků též anaeroby lK léčbě se používají zejména linkosamidová antibiotika pro dobrý průnik do kosti Osteomyelitis purulenta 01 osteomyelitis 02 osteomyelitis rtg sitemaker.umich.edu/medchem1/files/pictures.htm http://myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/margaret/461-3282a-2480250.jpg Infekce kloubů lInfekce kloubů – arthritidy – nejsou příliš časté, ale zato jsou závažné. Zvláštním případem je zánět obratlové ploténky (spondylodiscitis) lKlouby mohou být postiženy infekcemi různého původu lNejčastější jsou zlaté stafylokoky lJe nutno nezapomenout ani na možnost kapavky (velké klouby) lZvláštním případem je spondylodiscitis – zánět obratlových plotének Purulentní arthritis 07 septická arthritis 06 odběr hnisu septická arthritis http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v3c06.html Spondylodiscitis 03 Spondylodiscitis 04 discitis www.dr-gumpert.de/html/spondylodiszitis.html. www.medizin.uni-halle.de/kor/index.php?cid=346 Infekce svalů a fascií lInfekce svalů (myositidy) jsou vzácné a nemají společného jmenovatele lČastější jsou záněty svalových obalů – fasciitidy. Obávaná je zejména tzv. nekrotizující fasciitida. Může být vyvolána klostridii, případě Streptococcus pyogenes, který je infikován fágem (tzv. „masožravý streptokok“ bulvárních médií) lLéčba podle citlivosti. U streptokoků je stále nejlepším lékem penicilin Chirurgické řešení 10 abdominal-fig3 http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijps/vol2n2/abdominal.xml Anaerobní infekce Anaerobní infekce lPod pojmem „anaerobní infekce“ rozumíme nákazy způsobované striktními anaeroby, tj. mikroby rostoucími pouze v prostředí bez kyslíku (na rozdíl od fakultativních anaerobů, které rostou bez kyslíku i s kyslíkem) lS výjimkou rodu Clostridium, který tvoří spory, je u anaerobních bakterií obtížný přenos z člověka na člověka – na vzduchu nevydrží. Většina infekcí je proto endogenní, tj. člověk nakazí sám sebe Rozdělení anaerobů lAnaeroby se stejně jako ostatní bakterie dělí podle tvaru (koky, tyčinky) a Gramova barvení. Není však významný rozdíl mezi jednotlivými druhy anaerobů v patogenitě lVýjimkou je rod Clostridium, který jako jediný tvoří endospory. Obsahuje významné druhy: –Clostridium tetani, původce tetanu –Clostridium botulinum, původce botulismu –Clostridium perfringens a řada dalších tzv. klostridií plynatých snětí –Clostridium difficile, původce enterokolitid Anaeroby u zdravého člověka lZdravý člověk nosí ve svém těle asi kilogram anaerobních bakterií, z toho většinu ve střevě. lAnaeroby tvoří 99,9 % mikrobiální flóry tlustého střeva. Podílejí se rozhodujícím způsobem na zpracování vlákniny a jiných nestravitelných částí potravy lAnaeroby tvoří většinu mikroflóry dutiny ústní (tvoří biofilm společně s druhy, které nejsou striktně anaerobní) lAnaeroby se vyskytují u 70 % žen v pochvě Lokalizace anaerobních infekcí lInfekce působené anaeroby se vyskytují zejména v určitých lokalizacích Zdroj Místo infekce Střevo Břišní dutina (při perforaci střeva) Vagina Oblast malé pánve Dutina ústní 1)Měkké tkáně tváře a krku 2)Dolní cesty dýchací, zejména při vdechnutí zvratků Léčba anaerobních infekcí lV léčbě anaerobních infekcí je zpravidla důležitý chirurgický zákrok s okysličením místa zánětu lAntibiotická léčba je částečně odlišná oproti aerobním infekcím, některá antibiotika (metronidazol) fungují pouze na anaeroby, některá naopak na anaeroby nejsou účinná vůbec. Vedle metronidazolu se používají především peniciliny, cefalosporiny, linkosamidy lU tetanu a plynaté sněti je podstatné podání antiséra Odběry u anaerobních infekcí 1 lTekutý vzorek (hnis) má jednoznačně přednost před výtěrem z ložiska lNemáme-li k dispozici speciální zkumavky s CO2 (což u nás na rozdíl od USA nemáme) doporučuje se stříkačka s kombi zátkou lU výtěrů nutná transportní půda, popř. e-swab. Lze také dohodnout s mikrobiologem, že přijde na operační sál a vzorek přímo naočkuje na půdu a uzavře do anaerostatu lVždy důležitý je nátěr na sklíčko. Pokud už mikrob nepřežije, alespoň je na sklíčku Odběry u anaerobních infekcí 2 lNa průvodce označit požadavek anaerobní kultivace a napsat, o jaký vzorek jde a kde je zánět lokalizován lPočítat s tím, že diagnostika trvá déle než u aerobních infekcí – kultivace trvá nejméně 48 h, někdy (aktinomykóza) i déle (týden), + stejnou dobu citlivost lPočítat s tím, že zpravidla není vykultivován jeden původce – většinou jde o směs mikrobů („Veillonova flóra“) Diagnostika anaerobních infekcí lMikroskopie se provádí stejně jako u ostatních bakterií, je však důležitější – tvarové odlišnosti (zaoblené × špičaté konce) jsou u anaerobů časté. U klostridií bývají viditelné spory v různých místech lKultivace na pevných půdách vyžaduje odstranění kyslíku –Fyzikálně – anaerobní boxy (do boxu je vháněna směs plynů z bomby, případně sáčky, do kterých je plyn také vháněn –Chemicky – anaerostaty (pomocí generátoru je spotřebován kyslík a nahrazen H2 a CO2) lVL-bujón se přelévá parafinovým olejem Přelévání VL-bujonů parafinem Anae2 Foto: archiv Mikrobiologického ústavu Anae1 Foto: archiv Mikrobiologického ústavu Anaerostat Anae3 Palladiový kalalyzátor (pod víčkem) nezbytný pro druhou fázi reakce Generátor anaerobiózy (sáček s chemikáliemi) nutný pro celou reakci Foto: archiv Mikrobiologického ústavu Anaerobní bakterie 55 Prmelaboite 60 Clostridium-septicum http://pharmacie.univ-lille2.fr/recherche/labos/Bacteriologie/photos/index.php?album=7 lNepatří většinou mezi pravé anaeroby, jsou to tzv. mikroaerofilní bakterie, v běžné atmosféře ale nerostou. Kromě toho jsou trochu podobné mykobakteriím – jsou částečně acidorezistentní. Jsou to grampozitivní vláknité bakterie jako nokardie. lAktinomycety (Actinomyces sp.) se běžně vyskytují v ústní dutině zdravých osob. Odtud se za různých okolností mohou dostat do měkkých tkání krku, tváře či hrudníku. Jsou to anaerobní bakterie Aktinomycety 26 240px-Actinomyces_spp_01 http://en.wikipedia.org Děkuji za pozornost 06 Clostridium_botulinum http://de.wikipedia.org/wiki/Bild:Clostridium_botulinum.jpg