A n t i m i k r o b i á l n í   l á t k y
N o z o k o m i á l n í   n á k a z y
Klinická mikrobiologie – BZKM021p + c
Témata 4 + 10
Ondřej Zahradníček
A-ová housenka v prostoru Elipsy a okna

Možnosti „boje“ s mikroby
lImunizace – využívá přirozených mechanismů makroorganismu
lDekontaminační metody – hrubé fyzikální a chemické vlivy, působení vně organismu
lAntimikrobiální látky – jemné, cílené působení uvnitř organismu s cílem maximálního zásahu mikroba
a minimálního vlivu na makroorganismus

Ještě dekontaminace, nebo už antimikrobiální látka?
lHranice mezi dekontaminačními metodami a antimikrobiálními látkami je neostrá.
lZpravidla se za dekontaminaci ještě považuje působení na neporušenou kůži.
lAplikace do rány už znamená užití antimikrobiální látky (antiseptika)
lDůsledky i legislativní: dekontaminační prostředky schvaluje hlavní hygienik, antimikrobiální
látky stejně jako ostatní léky SÚKL

Druhy antimikrobiálních látek
lLátky působící celkově:
–Antiparazitární látky proti parazitům
–Antimykotika proti kvasinkám a vláknitým houbám
–Antivirotika proti virům
–Antituberkulotika proti mykobakteriím
–Antibiotika proti bakteriím (přírodního původu)
–Antibakteriální chemoterapeutika také proti bakteriím, ale syntetická
–V poslední době se stírají rozdíly mezi posledními dvěma
lLátky působící lokálně: antiseptika

Srovnání působení určitých vlivů na mikroby
lMikroby zabíjí (nebo zastavuje jejich růst) vysoké i nízké pH. Podobně u teploty, i když s
nízkými teplotami to také není tak jednoduché.
Osa působícího faktoru Osa působícího faktoru
•Mikroby zabíjí nebo jejich růst zastavuje samozřejmě jen vysoká koncentrace antibiotika (ne nízká)

Musíme mikroby zabít?
lPři dekontaminaci trváme na usmrcení mikrobů (mikrobicidní efekt)
lPři užití antimikrobiálních látek můžeme počítat se spoluprací pacientovy imunity, proto obvykle
stačí i mikrobistatický (inhibiční) účinek (= zastavíme růst)
lToto však neplatí u akutních stavů či imunokompromitovaných pacientů, kde se snažíme o
mikrobicidní působení vždy

MIC a MBC
lMIC – minimální inhibiční koncentrace je pojem, který se u antibiotik používá pro označení meze
růstu (množení) mikroba. Při koncentracích nad MIC se mikroby nejsou schopny množit.
lMBC – minimální baktericidní koncentrace se používá pro mez přežití bakterie. Při koncentracích
nad MIC mikroby nepřežívají. (Používá se u bakterií. U virů či hub by se použil pojem „minimální
virucidní“, „fungicidní“ koncentrace a podobně.)

Primárně baktericidní a primárně bakteriostatická atb
lPrimárně baktericidní jsou antibiotika, kde hodnoty MIC a MBC jsou si téměř rovny. Antibiotikum
„neumí“ zastavit růst bakterií, aniž by je rovnou i zabilo. Mechanismus účinku, kterým tyto látky
působí, je smrtící.
lPrimárně bakteriostatická jsou antibiotika, u kterých se k léčbě využívá hodnoty nad MIC, ale ne
nad MBC. Hodnota MBC je u těchto látek velmi vysoká, většinou už toxická pro pacienta, a k léčbě se
taková koncentrace antibiotika nehodí. Antibiotikum svým mechanismem účinku zastavuje růst baterie.

Primárně baktericidní a primárně bakteriostatická atb
Baktericidní a bakteriostatická


Mechanismy působení antibiotik
lNa buněčnou stěnu (baktericidní)
–Betalaktamová antibiotika
–Glykopeptidová antibiotika (působí i na proteosyntézu)
lNa cytoplasmatickou membránu – polypeptidy (baktericidní)
lNa nukleovou kyselinu – chinolony (baktericidní)
lNa proteosyntézu: aminoglykosidy (baktericidní); makrolidy, tetracykliny, linkosamidy, amfenikoly
(bakteriostatické)
lNa metabolismus – sulfonamidy, bakteriostatické
lPrimárně bakteriostatická antibiotika nejsou vhodná k léčbě akutních stavů, pacientů s poruchou
imunity a podobně.

Betalaktamová antibiotika
lPůsobení na buněčnou stěnu
lJsou baktericidní, působí však jen na rostoucí bakterie, které si právě budují svou stěnu
lJsou téměř netoxické (lidské buňky stěnu nemají), ale poměrně často na ně vznikají alergie
lPatří sem:
–Penicilinová antibiotika s několika podskupinami
–Cefalosporiny (dále se dělí na I. až IV. generaci)
–Monobaktamy
–Karbapenemy

Penicilinová antibiotika
lKlasický „Flemingův penicilin“ je stále dobrý např. na angíny, původce syfilis i spoustu dalších
bakterií. Existuje injekční (G-penicilin) a tabletová (V-penicilin) forma, a různé formy s
dlouhodobým účinkem (tzv. depotní)
lOxacilin – rozšíření na stafylokoky (ty původně byly citlivé na penicilin, ale rychle začaly být
rezistentní)
lAmpicilin a amoxicilin – na některé enterobakterie, enterokoky a další mikroby
lDalší rozšíření spektra: piperacilin, tikarcilin apod. (hlavně na pseudomonády)
lPeniciliny potencované inhibitory betalaktamáz (viz dále): amoxicilin + kyselina klavulanová,
ampicilin + sulbaktam, piperacilin + tazobaktam

Inhibitory betalaktamáz – 1
•Působíme-li samotným antibiotikem, je inaktivováno bakteriální betalaktamázou.
amoxicilin

Inhibitory betalaktamáz – 2
•Má-li však laktamáza na výběr atraktivnější substrát, zvolí si ho, a antibiotikum pak může
nerušeně působit.
ko-amoxicilin

Inhibitory betalaktamáz vždycky nestačí
lBohužel, inhibitory betalaktamáz zabírají jen u méně účinných typů betalaktamáz lExistují velmi
silné, širokospektré betalaktamázy (viz také dále), u kterých inhibitory nestačí (ani při jejich
použití není léčba spolehlivě účinná) lUrčitý efekt ale lze pozorovat i u těchto betalaktamáz. To
se využívá v diagnostice, kdy se pozoruje rozdíl v účinku určitého antibiotika s inhibitorem a bez
něj

Ukázky penicilinů
V-penicilin Penbene Oxacilin Amoclen Augmentin Amoksiklav 625
Všechny fotografie antibiotik převzaty z AISLP

Cefalosporiny
lJsou příbuzné penicilinům, přesto nebývají zkřížené alergické reakce. Při alergii na peniciliny je
přesto nutná opatrnost, když se cefalosporiny podávají.
lI. generace: na G+ bakterie, např. cefalexin (CEFACLEN)
lII. generace: více na enterobakterie, např. cefuroxim (ZINNAT, ZINACEF, LIFUROX)
lIII. generace: i na některé rezistentní G- bakterie: ceftriaxon (ROCEPHINE), cefotaxim (SEFOTAK,
CLAFORAN)
lIV. generace: cefepim (MAXIPIME), rezervní na velmi rezistentní mikroby

Ukázky cefalosporinů
Cefaclen Cefaclor Duracef cefadroxil Zinacef Fortum Ceftriaxon


Monobaktamy a karbapenemy
lMonobaktamy – nejvýznamnějším zástupcem je aztreonam (AZACTAM). Neúčinkují na G+.
lKarbapenemy – imipenem (TIENAM) a meropenem (MERONEM) – na pseudomonády a producenty betalaktamáz.
Ertapenem (INVANZ) se na pseudomonády nehodí
Azactam Tienam

Glykopeptidová antibiotika
lPůsobí také na syntézu buněčné stěny, ale i na proteosyntézu. Nejsou příbuzná s betalaktamy. Jsou
jen na G+.
lPoužívají se jako rezervní, např. u methicilin rezistentních stafylokoků (MRSA)
lPatří sem vankomycin (EDICIN) a méně toxický, ale dražší teikoplanin (TARGOCID)
Targocid
V současné době se testuje nové slibné antibiotikum příbuzné glykopeptidům. Jmenuje se televancin.

Polypeptidová antibiotika
lPůsobí na cytoplasmatickou membránu
lJsou vysoce toxická: ototoxická, nefrotoxická
lPolymyxin B se používá jen lokálně (např. součást ušních kapek Otosporin)
lPolymyxin E – kolistin se ve výjimečných případech užívá celkově
lPůsobí i na nerostoucí bakterie
lRezistentní jsou všechny grampozitivní bakterie a všechny protey, providencie, morganelly a
serratie
N
N
N
N
N

Chinolonová chemoterapeutika I
lPůsobí na nukleové kyseliny (inhibice gyrázy)
lOd 2. generace jsou baktericidní
lNepodávat do 15 let (růstové chrupavky)
lI. generace (kyselina oxolinová) a II. generace (norfloxacin – NOLICIN) jen pro močové infekce
lHodně (až přespříliš) používaná III. generace – ofloxacin (TARIVID), ciprofloxacin (CIPLOX),
pefloxacin (ABAKTAL) – hodí se i pro systémové infekce. (Někteří dělí chinolony na generace poněkud
odlišně, např. se uvádí i IV. generace.)
„
Ciphin250 Ofloxin Nolicin

Aminoglykosidy
lPůsobí baktericidně v úvodu proteosyntézy
lJsou ototoxické a nefrotoxické
lSynergie s betalaktamy – snížení toxicity
lStreptomycin se používá už jen jako antituberkulotikum.
lNejvíc se používá gentamicin a amikacin
lNeomycin s bacitracinem = framykoin (neomycin je příliš toxický, proto lze tuto směs používat jen
pro lokální léčbu)
–Už ve starých dílech „Nemocnice na kraji města“ se léčí „gentlemanovýma kouličkama“… vlastně
gentamicinovými kuličkami J

Ukázky aminoglykosidů
Gentamicin 80 mg Netilimicin Netromycine Amikacin Amikin 500 mg Aminkacin Amikin 1 g


Makrolidy, linkosamidy, tetracykliny, amfenikoly
lPůsobí na proteosyntézu, avšak nikoli na její počáteční fázi. Všechny jsou bakteriostatické
lMakrolidy a linkosamidy jsou vhodné jen pro grampozitivní bakterie (až na výjimky, jako jsou
hemofily a některé G- anaeroby)
lTetracykliny a amfenikoly mají široké spektrum
lTetracykliny a amfenikoly patří k starším antibiotikům, dnes se pro toxicitu užívají spíše méně.
Naopak makrolidy se dnes až nadužívají.

Makrolidy (a azalidy)
lI. generace: erythromycin, v praxi se užívá málo, ale v laboratoři se pořád testuje citlivost na
něj, která se u mnohých bakterií dá vztáhnout i na ty další.
lII. generace: roxithromycin (RULID); josamycin (WILPRAFEN) a spiramycin se příliš nepoužívají
lIII. generace: klarithromycin (KLACID), azithromycin (SUMAMED). Azithromycin se někdy nepovažuje
za pravý makrolid, ale za azalid, od ostatních se liší lepším intracelulárním průnikem a
dlouhodobým účinkem

Linkosamidy
lPoužívá se linkomycin (LINCOCIN) a klindamycin (DALACIN C)
lRezervní antibiotika určená zejména pro použití v ortopedii a chirurgii
lVelmi dobrý účinek na většinu anaerobů
lVýjimkou je Clostridium difficile – rezistentní. Při dlouhodobém podávání linkosamidů se přemnoží
a produkuje velká množství toxinu. Vznikne závažné onemocnění – pseudomembranosní enterokolitida.
(Dnes je čím dál častěji popisována i po jiných širokospektrých antibiotikách, ale výskyt po
linkosamidech je klasický.)

Ukázky makrolidů a linkosamidů
Erythrocin i v Rulid-150mg-10-tablets_TH Azithrox 250 02 Sumamed forte Linkomycin Neloren
Klindamycin Klimicin 10 krát 2 ml

Tetracyklinová antibiotika
lPoměrně široké spektrum, ale mohou být sekundární rezistence
lNesmějí se podávat do deseti let (vývoj zubů)
lPoužívají se dnes méně než dříve, ale občas jsou stále nenahraditelné (u chlamydiových a
mykoplasmových nemocí jsou lékem volby
lNejvíc se používá doxycyklin
Chloramfenikol (amfenikoly)
lŠiroké spektrum a nepříbuznost s jinými atb je výhoda (při rezistenci na jiná atb zůstává účinný)
lMá vynikající průnik do likvoru
lAvšak: je výrazně hematotoxický (ovlivnění krvetvorby), proto se dnes už skoro nepoužívá

Tetracykliny a amfenikoly – ukázky
Doxycyklin Deoxymykoin Minocyclin Chloramphenicol%20Capsules_(MATER) Doxycyklin Doxyhexal


Analoga kyseliny listové
lPatří sem zejména sulfonamidy, syntetické antimikrobiální látky, které se začaly používat ještě
před penicilinem
lNežádoucí účinky jsou kožní alergické projevy, fototoxicita (toxické projevy při oslunění), vzácně
i útlum kostní dřeně
lNejběžnější je sulfametoxazol v kombinaci s pyrimidinovým chemoterapeutikem trimetoprimem –
ko-trimoxazol (BISEPTOL, SUMETROLIM a několik desítek dalších firemních názvů této kombinace)
lLátky jsou bakteriostatické a používají se nejvíce na močové, ale občas i např. respirační infekce
lPůsobí i proti některým prvokům

Nitrofurantoin (a nifurantel)
lPůsobí na metabolismus cukrů. Je bakteriostatický. Mají poměrně široké spektrum lNitrofurantoin se
užívá na močové infekce. Podezíral se ze závažných nežádoucích účinků na gastrointestinální trakt,
ty se však již v současnosti nepovažují za tak závažné. lNifuratel se používá lokálně, hlavně
v gynekologii, buď samotný (MACMIROR) nebo v kombinaci s antimykotikem (MACMIROR KOMPLEX, kombinace
s nystatinem)

Nitroimidazoly
lPůsobí na syntézu nukleových kyselin u anaerobních bakterií. Kromě nich ale působí také na prvoky
(T. vaginalis, E. histolytica)
lPoužívá se metronidazol (ENTIZOL, EFLORAN a ornidazol (AVRAZOR, TIBERAL). Nejčastěji se využívají
v léčbě gynekologických nebo střevních infekcí
lNěkterá se kombinují s antimykotiky, např. KLION je směs metronidazolu s antimykotikem –
Mikonazolem. Používá se v gynekologii.

Ukázky ko-trimoxazolu a nitroimidazolů
Septrin Primotren Septrin Bismoral Ornidazol Avrazor Metronidazol s mikonazolem Klion D


Nová antibiotika
lLinezolid (ZYVOXID) je antibiotikum z nové skupiny oxazolidinových antibiotik. Inhibuje
proteosyntézu. Používá se proti G+ mikrobům tam, kde nechceme použít glykopeptidy, případně u
rezistence na ně (vankomycin rezistentní enterokoky – viz dále)
lQuinupristin+dalfopristin je kombinovaný přípravek streptograminových antibiotik se širokým
spektrem účinku (SYNERCID)
lTigecyklin (TIGACIL) je glycylcyklinové antibiotikum vzdáleně příbuzné tetracyklinům, rovněž se
širokým spektrem

Antivirotika (virostatika)
lPoužívají se jen u závažných virových infekcí, běžné se léčí symptomaticky
lU velkého množství virů ani neexistuje adekvátní antivirotická léčba
lV praxi se zatím nepoužívá in vitro testování citlivosti virů na antivirotika
lLéčba se proto opírá spíše o zkušenosti ze změn účinnosti jednotlivých preparátů
lZpravidla mají smysl jen je-li infekce zachycena v.inkubační době nebo ve fázi prodromů, ne již u
rozvinuté infekce (např. herpesvirové)

Přehled antivirotik (kromě antiretrovirotik)
(stačí umět uvést příklady)
HSV (1 a 2), VZV
aciklovir
p. o., i. v., lokálně
HSV, VZV, EBV
valaciklovir
p. o.
CMV
valaganciklovir
p. o.
HSV1, HSV2
trifuridin
p. o.
CMV, HBV, HSV
ganciklovir
i. v.
RSV, chřipka a jiné
foskarnet
i. v.
chřipka A
ribavirin
i. v., p. o., aerosol
hepatitida B
adefovir dipivoxil
p. o.
HPV
podofylotoxin
lokálně
HPV, VZV, HBV
interferony
i. v.
chřipka
amantadin, zanamivir, oseltamivir
p. o.

Herpes simplex: léčba
Shora: famciklovir, valaciklovir, acyklovir
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\21 famcyklovir.jpg
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\22 valacyklovir.jpg
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\23 zovirax.jpg
opt.pacificu.edu/ce/catalog/14382-AS/Herpes.html

Léky účinné proti chřipce
lPoužívají se u oslabených osob
lNa rozdíl od očkování je nelze použít k primární prevenci, některé však lze použít k profylaxi
lStarší: amantadin a rimantadin, ztrácejí účinnost (proti klasické chřipce). Brání průniku a
začlenění viru do buňky
lOseltamivir a zanamivir jsou modernější a účinnější preparáty, k použití i proti H5N1. Jsou to
inhibitory neuraminidázy
lDávkují se po 12–24 hodinách. Léčbu je třeba zahájit co nejdříve

Přehled antiretrovirotik, tj. léků proti HIV
(jen pro informaci, stačí znát 1–2 příklady)
Inhibitory proteáz
sakinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir
Nukleosidové a nukleotidové inhibitory RT
zidovudin, didanosin, stavudin, zalcitabin, lamivudin, abakavir, tenofovir, emtricitabin
Kombinace předchozích
tamivudin + zidovudin
tenofovir + emtricitabin
Nenukleosidové inhibitory RT
nevirapin, efavirenz

Další antivirotika
lInterferony se používají v léčbě papilomavirových infekcí, hepatitid, infekcí způsobených virem
varicella-zoster aj. Účinek je komplexní
lPodofylotoxin se používá lokálně proti papilomavirovým condylomata accuminata
lZ dalších se používá vidarabin, iododeoxyuridin a mnoho dalších
lRozvoj antivirotik
–je očekáván
37 rectalcondyloma
ttp://depts.washington.edu/nnptc/online_training/std_handbook/gallery/pages/rectalcondyloma.html

Antimykotika
lAntimykotika jsou léky na houby (tj. kvasinky a plísně, přesněji řečeno jimi způsobená onemocnění)
lLokální antimykotika se používají u nekomplikovaných kožních a slizničních mykotických infekcí
lCelková léčba je nutná u systémových mykóz, ale i u opakujících se nebo komplikovaných mykóz
kožních a slizničních (například vaginálních)

Polyenová antimykotika
lAmfotericin B je účinné, ale velmi toxické (nefrotoxické) antimykotikum. Jeho tzv. liposomální
derivát Ambisom je méně toxický, ale dražší.
lNepůsobí příliš na dermatofyty, ale na kvasinky má dobrou účinnost i při rezistenci na azolová
antimykotika. Působí i na aspergily a mucory. Navzdory toxicitě zůstává lékem volby u závažných
infekcí
lNystatin účinkuje zejména na kandidy a používá se s výhodou k eliminaci střevního rezervoáru
kandidové infekce
lK lokální léčbě se z této skupiny používá natamycin. Při použití vaginálních globulí se projevuje
jeho současný antitrichomonádový efekt

Imidazolová antimykotika
lLokálně i celkově podávané preparáty, na rozdíl od většiny jiných se používají i perorálně
lInhibice syntézy ergosterolu v membráně
lMinimální nežádoucí účinky
lHodí se k léčbě kožních a slizničních, nikoli však systémových mykóz
lPatří sem mikonazol a ketokonazol, a dále pouze lokální klotrimazol, ekonazol, bifonazol,
oxikonazol a fentikonazol

Triazolová antimykotika
lJsou účinnější než imidazoly, ani ne tak spektrem účinku, ale spíše biologickým poločasem,
dávkováním apod.
lLze je použít i k léčbě systémových mykóz
lPatří sem itrakonazol, flukonazol a nový vorikonazol
lFlukonazol je dobře snášen a je účinný, avšak Candida krusei je primárně rezistentní
lItrakonazol je lékem volby u bronchopulmonární aspergilózy. Používá se perorálně.

Analoga nukleotidů
lFlucytosin (5-fluorocytozin) se v buňce houby mění na cytostatikum, kdežto člověk ho příliš
nemetabolisuje
lNedoporučuje se podávat ho samotný, spíše v kombinaci s amfotericinem B.
lU dětí lze monoterapii použít u kandidózy močových cest.

Echinokandiny
lCaspofungin (CANCIDAS) a anidulafungin (ECALTA) jsou echinokandidová antimykotika k léčbě
invazivní kandidózy a aspergilózy. Jsou to rezervní antimykotika, používají se, když z nějakých
důvodů nelze použít nic jiného. Ještě novější je micafungin (MYCAMINE)
lNebývají na ně rezistence (zatím)

Allylaminy
lJsou to látky vesměs k lokální léčbě, hlavně dermatomykóz lPoužívá se terbinafin (LAMISIL),
naftifin (NAFTIN, EXODERIL) a butenafin (LOTRIMIN ULTRA)
Jodid draselný
•Opomíjená lokální terapie některých kandidóz

Antiparazitární látky
lAntiparazitární látky je souhrnný název pro látky působící proti parazitům
lVe skutečnosti je tato skupina různorodá tak, jako jsou různorodí paraziti sami
lIn vitro citlivost se u parazitů netestuje
lChemoprofylaxe malárie – snad jediný případ, kdy se antimikrobiální látka používá dlouhodobě k
profylaxi
lDělí se na antiprotozoika, anthelmintika a látky proti vnějším parazitům

Rezistence mikrobů na antimikrobiální látky
lPrimární rezistence: všechny kmeny daného druhu jsou rezistentní. Příklad: betalaktamová atb
nepůsobí na mykoplasmata, která vůbec nemají buněčnou stěnu.
lSekundární rezistence: vznikají necitlivé mutanty, a ty při selekčním tlaku antibiotika začnou
převažovat. (Escherichie mohou být citlivé na ampicilin, ale v poslední době výrazně přibývá
rezistentních kmenů; rezistentní byl i hemoragický kmen O : 104 H : 4, který se vyskytoval před
rokem a původně měl pocházet ze španělských okurek)

02 vtip
http://www.nearingzero.net/screen_res/nz149.jpg
Tiše! Hej ty tam! Chceš být Superbacil? Tak si přidej tohle do své genetické výbavy! Ani
antibiotika tě nezmůžou!
A tak tam, kdesi u nemocničních kuchyní, se Albert poprvé potkal s členem Bratrstva antibiotické
rezistence.

Byly rezistence i dřív?
lRezistence je důsledkem mutace a jako taková se může vyskytnout v podstatě kdykoli. Pokud se ale
dané antibiotikum nikde kolem nevyskytuje, není zmutovaný kmen zvýhodněný proti nezmutovaným
lVětšinou jsou ty zmutované kmeny zároveň defektní i v jiných genech, takže za běžných okolností se
taková rezistence nejen že nešíří, ale rezistentní kmeny zpravidla dokonce z populace vymizí.

Rezistence v době antibiotik
lČlověk objevil či vyrobil antimikrobiální látku
Bakterie se naučila být rezistentní na tuto látku
Člověk vymyslel „antibiotikum druhé generace“
Bakterie se opět přizpůsobila
a tak to jde pořád dál…

Konkrétně třeba:
lČlověk: Penicilin!
Bakterie:
penicilináza!
Člověk: Oxacilin!
Bakterie:
MRSA!
Čím větší je spotřeba zejména širokospektrých atb, tím se tato spirála roztáčí rychleji!
Člověk:
Vankomycin!
Bakterie:
VISA/VRSA!

Jak to ty mikroby dělají?
lNejčastější způsoby tady uvádím hlavně proto, aby bylo vidět, že způsoby mohou být různé, a tudíž
také musí být různé způsoby řešení.
lMikrob zabrání vniknutí antibiotika do buňky
lMikrob aktivně vypuzuje atb z buňky
lMikrob změní cílový receptor nebo nabídne antibiotiku falešný receptor lMikrob prodělá metabolické
změny, jež atb zabrání vyvinout účinek v obvyklých cílových strukturách lMikrob enzymaticky štěpí
antibiotikum (například betalaktamázy štěpí betalaktamová antibiotika)

Aktivní vypuzení antibiotika ven z buňky
28 mec3
Tento typ rezistence bývá zpravidla překonatelný zvýšeným dávkováním – „narveme toho tam tolik, že
to bakterie nestačí lifrovat ven“ J. Jenže pak už může být dávka toxická.

Příklad jiného, poměrně častého mechanismu: Betalaktamázy
lUž o nich byla řeč. Existuje jich různé typy, mohou být účinné proti všem či většině
betalaktamových antibiotik či jen proti některým z nich lMohou být kódovány chromozomálně i
plasmidově, mohou se týkat různých bakterií lPrincipem je vždy rozštěpení betalaktamového kruhu
(penicilinů či cefalosporinů)

13 blaktamázy
http://www.chemistry.org/portal/a/c/s/1/acsdisplay.html?DOC=patentwatch%5Carchive%5C011904_patentwa
tch.html
Funkce betalaktamázy
Betalaktamáza rozštěpí betalaktamový kruh (nenechte se zmást tím, že ve vzorci je znázorněn jako
čtverec J)

Některé betalaktamázy jsou ale tak účinné, že zvládnou rozštěpit betalaktamový kruh obou působících
látek!
Jsou to takzvané širokospektré betalaktamázy a za chvilku o nich bude řeč.
www.microbes-edu.org/etudiant/antibio3.html.

Přenos genů pro rezistenci různými způsoby
01 HorizontalTransfer
www.scq.ubc.ca/?p=410

„Pojmenované“ rezistence
lVětšina případů rezistence nemá svoje jména. Mikrobiolog prostě jen napíše do výsledku, na co
všechno je kmen citlivý, a na co je rezistentní lNěkteré skupiny rezistentních kmenů jsou ale tak
významné, že buď mají nějaký název (zkratku) přímo ty kmeny (třeba „MRSA“) nebo se označují podle
faktoru rezistence (třeba „producenti širokospektrých betalaktamáz“)
lMluvíme o tzv. multirezistentních kmenech

Epidemiologicky významné rezistence – 1
lMRSA – methicilin rezistentní stafylokoky. Nevpouštějí do svých buněk oxacilin ani jiné
betalaktamy. Mnohé MRSA jsou rezistentní také na další atb (makrolidy, linkosamidy). Citlivé
zůstávají glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin).
lVISA, VRSA – stafylokoky částečně nebo úplně rezistentní i na glykopeptidy
lVRE – vankomycin rezistentní enterokoky. Snadno se šíří - enterokoky má spousta lidí ve stolici

http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/maps_report.aspx
C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\Reserved.ReportViewerWebControl.axd.bmp
MRSA v Evropě 2011

Epidemiologicky významné rezistence – 2
lProducenti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase), betalaktamáz typu ampC, metalobetalaktamáz a
jiných. G- bakterie (klebsiely, ale i E. coli aj.) mohou tvořit širokospektré betalaktamázy, kde
ani účinek inhibitorů není dostatečný. Účinné bývají jen karbapenemy a někdy některá
ne-betalaktamová atb.
lMLS rezistence je sdružená rezistence na makrolidy a linkosamidy (a steptograminy), u streptokoků
a stafylokoků. U S. aureus zatím naštěstí vzácné.

Mediální rozměr těchto kmenů
lTýká se jen určitých typů (zejména MRSA)
lČasto ovlivňuje i zdravotnický personál
lLidé přitom mají strach z MRSA, ale pomíjejí jiné, rovněž velice závažné rezistence (VRE, ESBL,
MLS rezistence stafylokoků)
lPodobná situace je i u jiných mikrobiálních nemocí („masožravé streptokoky“, „šílené krávy“,
„ptačí chřipka“ – často mají své „lidové názvy“)

Obavy veřejnosti (včetně zdravotnické, zejména sester)
lje třeba obrátit konstruktivním směrem (chování, které opravdu vede ke snížení riskantního chování
ve vztahu k nemoci)
lnaopak je třeba zamezit nekonstruktivní panice, která má za následek tlak na zbytečné nezdůvodněné
vyšetřování osob, které nejsou v riziku, zbytečné užívání léčiv a podobně

Obav ruče využívají různé firmy, které nabízejí „zaručené přípravky“. Zde pacientský „MRSA-kit-bag“
C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\13
MRSA_PatientKit_Bag.jpg
www.healthtec.co.uk/mrsa.htm

„Antibiotická politika“, atb střediska
lPoužívání širokospektrých antibiotik představuje selekční tlak – přežívají rezistentní kmeny
bakterií
lV zemích, kde se antibiotika používají volně, bývají vysoké počty rezistencí na antibiotika
lU nás existují „volná antibiotika“, která mohou lékaři předepisovat volně, a „vázaná atb“, jež
musí schvalovat antibiotické středisko
lAtb střediska bývají zřizována při velkých nemocnicích. Dělají i poradenskou činnost.

Principy antibiotické politiky
Převzato z přednášky prim. Jindráka z Nemocnice na Homolce pro studenty 2. LF UK v rámci výuky
farmakologie
lomezení používání antibiotik na léčbu infekcí
ltrvalé zvětšování prostoru cílené léčby na úkol empirické (tj. léčby „podle zkušenosti“)
leliminace nevhodné a chybně indikované léčby
leliminace chybné volby antibiotika
leliminace chybného dávkování a délky podávání
lTolik pan primář Jindrák, další rozvinutí jednotlivých bodů už je moje J

Omezení používání antibiotik
lpoužívání antibiotik u virových infekcí
lpoužívání antibiotik u neinfekčních onemocnění
lpoužívání antibiotik z rozpaků, „protože je to zvykem“, „protože to chce pacient“
lpoužívání „profylaxe“ tam, kde to není indikováno a kde o žádnou profylaxi nejde
lpoužívání celkových antibiotik k lokální léčbě, často tam, kde vůbec není léčba indikována

Je třeba poučit i pacienty
C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\08 Image1.jpg
www.irishhealth.com/index.html?level=4&id=853.

Tam, kde má pacient normální mikroflóru, znamenají atb často nežádoucí zásah
C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\16 Chart2_resized(2).jpg
www.yakult.co.uk/Public/hcp/probiotics/why.asp

Individualizace podání atb
lKaždé předepsání atb by mělo být individuální, mělo by být použito takové atb a v takovém
dávkování, aby to odpovídalo konkrétní situaci daného pacienta
lNelze objednávat antibiotika „do zásoby, aby na oddělení bylo“
C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\06 chceš být superbug.jpg
http://www.firstscience.com/home/cartoons/strange-matter-antibiotic-resistance-recruitment_163.html

Ekonomika antimikrobiální léčby
lOblast antimikrobiální terapie má i jednu výhodu. V mnoha jiných oblastech je účinná a komfortní
léčba drahá, levná léčba může být medicínsky horší
lU antibiotik zpravidla platí, že medicínské hledisko (volit cíleně preparát s úzkým spektrem
účinku, neselektující rezistentní kmeny) je také ekonomicky výhodné – tyto klasické preparáty
bývají (levná) generika
lProblém je jen to, že je nechce nikdo vyrábět

Spolupráce s veterináři
lProblémem při komplexním řešení atb rezistence je také veterinární používání antibiotik
lJeště před nemnoha lety se antibiotika používala u zvířat i z jiných než terapeutických důvodů
(jako výživový doplněk). To je nyní přinejmenším v EU zakázáno
lPřipouští se tedy jen terapeutické (léčebné) použití atb u zvířat, a to pokud možno použití
takových atb, která se nepoužívají u člověka. Ovšem s ohledem na zkřížené rezistence to nemusí být
dostatečné

Metody zjišťování citlivosti in vitro
lZjišťování citlivosti in vitro = v laboratoři
lNezaručí stoprocentní účinnost léčby
lPřesto vhodné u většiny nálezů kultivovatelných patogenních bakterií
lV běžných případech kvalitativní testy (citlivý - rezistentní). Nejčastěji difusní diskový test.
lU závažných pacientů kvantitativní (zjišťujeme MIC), zpravidla E-testem nebo mikrodilučním testem

Difúzní diskový test
lNa MH (nebo jiný) agar se štětičkou plošně naočkuje suspenze baktérie
lPak se nanášejí tzv. antibiotické disky – papírky napuštěné antibiotikem
lAtb difunduje (prostupuje) z disku agarem dál
lKoncentrace atb klesá se vzdáleností od disku
lPokud mikrob roste až k disku, nebo má jen malou zónu, je rezistentní (necitlivý)
lJe-li kolem disku dost velká zóna citlivosti (větší než stanovená hranice), je citlivý.

Difúzní diskový test
atbpsae21
Foto: archiv MÚ

Difúzní diskový test v praxi: zóny se změří a porovnají s referenčními
www.medmicro.info
Žádná zóna: Mikrob je rezistentní
Zóna je větší než hraniční: Mikrob je citlivý
Zóna existuje, ale je menší než hraniční: Mikrob je rezistentní

C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Stafylokoky\55 etest staf.jpg
E-testy
lPodobné difúznímu diskovému testu
lMísto disku se však použije proužek
lV proužku stoupající koncentrace atb od jednoho konce ke druhému.
lZóna není kruhová, ale vejčitá.
lTest je kvantitativní
lNa papírku je stupnice �
l jednoduché odečítání
http://www.microbes-edu.org

Mikrodiluční test
lAtb je v řadě důlků v plastové destičce, koncentrace postupně klesá
lNejnižší koncentrace, která inhibuje růst, představuje hodnotu MIC
lJedna destička se zpravidla použije pro jeden kmen, např. 12 antibiotik, každé v 8 různých
koncentracích
Foto: archiv MÚ
P3160025u

Zjišťování faktorů rezistence
lNěkdy je lépe speciálními metodami zjišťovat přítomnost konkrétních faktorů rezistence, např.
betalaktamáz.
Mil02Pop
lMůže se jednat o diagnostické proužky (chemický průkaz daného enzymu) nebo testy na jiném
principu.
Foto: archiv MÚ

Nozokomiální nákazy



Definice nozokomiálních nákaz
lNozokomiální nákazy (NN) jsou infekce vzniklé v souvislosti s.pobytem ve zdravotnickém zařízení
lOpakem jsou tzv. infekce komunitní
lPostiženo je nejméně 5 % pacientů v nemocnicích. lMezi NN nepatří infekce zdravotnického personálu
(ale s.problematikou NN souvisí)

Důsledky NN
lZvýšená úmrtnost – až o 40 % (odhadem u nás až stovky úmrtí ročně) lProdloužení hospitalizace (o
týdny) a její zdražení (o desetitisíce i více Kč/případ)
lEkonomické ztráty cca 1,5 miliardy Kč/rok
lPacienti s nozokomiální nákazou jsou zase zdrojem pro další pacienty lTvrdí se, že nejméně 1/3 NN
by šlo zabránit!!!

12 plakát
Podobné je to i např. v USA
http://informatics.wustl.edu/Images/s001.jpeg

NN jsou různé typy
lExogenní NN (exo- = vnějšího původu):
–zdroj = ostatní pacienti, personál, prostředí
–cesta přenosu = nejčastěji neumyté ruce personálu
lEndogenní NN: (endo- = vnitřního původu)
–zdroj = sám pacient
–cesta přenosu = v rámci organismu např. při operaci
lSpecifické NN: ty, které by jinak nevznikly
lNespecifické NN: ty které mohly vzniknout kdekoli jinde, a v nemocnici vznikly vlastně jen shodou
okolností, tedy náhodou

Jsou horší exogenní, nebo endogenní NN?
–Významnější jsou exogenní NN. Mají často jeden společný zdroj a sklon postihnout více pacientů
najednou
–Na druhou stranu se nesmíme „vykašlat“ ani na prevenci endogenních NN, například formou správně
provedené profylaxe při zákroku (nedovolit mikrobům, aby se dostaly například ze střeva do břišní
dutiny nebo z úst do krve)
–Také si všímáme více specifických než nespecifických NN.

Kdo nejčastěji onemocní I
lVěk
•novorozenci, kojenci
•senioři
lZákladní onemocnění:
•postižení jater
•diabetes mellitus
•snížená imunita (vrozená, HIV, uměle snížená, například při transplantacích)
•narušené přirozené protiinfekční bariéry (porucha integrity kůže – popáleniny, rozsáhlé rány,
proleženiny apod.)
•nádory, úrazy a různá jiná onemocnění

Kdo nejčastěji onemocní II
lLéčebné vlivy
–některé léky:
lcytostatika – výrazně zasahují do všech systémů na úrovni buněk i celého organismu
lsteroidy – potlačují zánětlivý proces, a tedy i přirozenou obranu organismu proti infekci
lantibiotika – působí nejen proti patogenům, ale také proti běžné flóře, která za normálních
okolností chrání pacienta (oslabují tzv. kolonizační rezistenci)
lrůzné další léky
–jiná léčba: zavádění cizorodých (hlavně plastových) materiálů do organismu – na těch se může
vytvářet bakteriální biofilm

Hlavní druhy nozokomiálních nákaz
lMočové infekce – 40 % všech NN, hlavně katetrizovaní pacienti
lRespirační infekce – cca 20 % všech NN
–Ventilátorové pneumonie časné (většinou endogenní) a pozdní (častěji exogenní)
–Aspirační pneumonie
–Jiné respirační infekce
lHnisavé infekce operačních ran – cca 20 %
lKatetrové sepse – až cca 15 % všech NN, velmi závažné infekce

Vznik nozokomiálních močových infekcí
lMočové infekce mohou mimo jiné vznikat častým cévkováním pacientů. Močové cévky jsou po nějaké
době kolonizovány bakteriemi skoro vždycky. Někdy zůstanou jen na katetru, jindy ale dojde
k opravdové infekci močového měchýře. lZ toho vyplývá nutnost pečlivě zvažovat, kdy je katetrizace
(zejména dlouhodobá) opravdu nezbytná, a kdy ne.
lMikrobiologové na cévkované moči netrvají!

Infekce u pacientů s močovým katetrem
l17 až 69 % CAUTI (catether-associated UTI, tedy infekcí močových cest spojených s používáním
katetru) je preventabilních, tedy lze jim předejít lRiziko bakteriurie při katetrizaci 3–10 %, po
30 dnech 100 % lDefinice močové infekce u pacienta s permanentním katetrem: 105/ml + leukocyturie,
nikoli tedy samotný nález v moči, ten může být následkem kolonizace katetru. (Vyšetření samotného
katetru není vůbec relevantní)

Co dělat proti těmto infekcím
lZvažovat nutnost cévkování a hlavně použití permanentních katetrů lPoužívat katetry, které svým
materiálem, tvarem a povrchovou úpravou lépe vzdorují infekci lPečovat o pacienty se zavedeným
katetrem, všímat si příznaků infekce a zvážit možnou výměnu katetru lNeodebírat zbytečně
katetrizovanou moč – znát pravidla správného odběru moče!

Uroinfekce – pokračování
lVyhnout se použití katetrů k řešení inkontinence
lU operovaných neprovádět rutinně, ale jen je-li nezbytné
lOperovaným odstranit katetr co nejdříve, optimálně do 24 h
lKatetry zavádět asepticky a za použití jednorázově balených lubrikačních gelů
lSběrný sáček nesmí ležet na podlaze
lPeriodické školení všech, kteří se starají o katetry

Nozokomiální pneumonie
lVentilátorové pneumonie (zkratka VAP)
lčasné (do 4. dne hospitalizace):
l citlivé terénní kmeny běžných původců (přišly zvenčí, nyní způsobily endogenní NN, ale nejde o
specifickou NN, kmeny jsou zpravidla dobře citlivé)
lpozdní (od 5. dne hospitalizace):
l nemocniční kmeny, zpravidla rezistentní na antibiotika
lJiné nemocniční zápaly plic
lmohou je způsobovat viry (RS virus, cytomegalovirus), případně legionely

Nozokomiální infekce krevního řečiště
lIKŘ je zkratka pro infekce krevního řečiště – sepse a endokarditidy (ty jsou ale vzácnější) lVelká
část infekcí krevního řečiště je nozokomiálního původu lJe ale třeba odlišit skutečné infekce
krevního řečiště (sepse), přechodné bakteriémie při jiných infekcích (např. pneumoniích a
pyelonefritidách) a pseudobakteriémie (pozitivita hemokultury např. při špatně provedeném odběru)

Katetrová sepse a biofilm
lU pacientů, kteří mají zavedený žilní katetr, se často takový katetr osídlí stafylokoky
lTyto stafylokoky se pak mohou uvolňovat do krve
lNa katetru tvoří tyto stafylokoky biofilm (o něm bude řeč dále) lPlatí tu, že i když citlivost
(MIC) zjištěná v laboratoři vypadá jako dostatečná, odstraní pouze bakterie volně plovoucí v krvi,
ale ne samotný biofilm na katetru lJe nutná kombinace vysoce účinných antibiotik, a často i výměna
katetru (s jeho zasláním na mikrobiologii)

Prevence katetrových sepsí
lPrevencí je především věnovat pozornost výběru katetru a jeho použití tak, aby splňoval požadavky
na maximální ochranu proti vzniku mikrobiálního biofilmu (vhodný materiál, napuštění antibiotikem,
proplachy dialyzačních systémů a podobně) lKatetry, které vzdorují NN, bývají o něco dražší. Jejich
použití se však mnohonásobně vyplatí.

Nozokomiální infekce ran
lV současnosti s používá klasifikace ran:
–povrchová ranná infekce (kůže a podkoží)
–hluboká ranná infekce
–infekce orgánů a tělesných prostor
lKlasifikace ran z hlediska rizika: 1/čistá, 2/čistá-kontaminovaná (operace míst s BF),
3/kontaminovaná (trauma, bakterie zvenku), 4/znečištěná-infikovaná
lProfylaxe v chirurgii má smysl 30–60 min před výkonem. Případné další podávání antibiotika už
nelze považovat za profylaxi

Obecná charakteristika původců NN
lTato charakteristika samozřejmě neplatí nutně pro každého původce NN, ale charakterizuje typické
případy.
lnejsou příliš virulentní (zdravého člověka by nenapadly)
ldobrá schopnost adaptace na nemocniční prostředí
lrychlá selekce kmenů odolných vůči desinfekci i antibiotikům
lzpravidla původně mikroby ze zevního prostředí, často patogeny rostlin.

Nejdůležitější původci NN
lGramnegativní nefermentující tyčinky (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia,
Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter).
lEnterobakterie – klebsiely a serracie, ale i další včetně Escherichia coli
lLegionely (voda, klimatizace)
lStafylokoky (katetrové sepse)
lStreptokoky, enterokoky
lKvasinky (především Candida)
lViry, např. cytomegalovirus

5
Pseudomonas aeruginosa – typický původce NN
www.medmicro.info
Zelený pigment svědčí o tom, že jde o bakterii zvyklou žít venku, na světle – jinak by tuto ochranu
před světlem nepotřebovala

06 infectioncontrol
www.hcl-intl.com


Předcházení NN
1. Správné návyky personálu
2. Provozní opatření
3. Stavebně technická opatření
4. Vytvoření systému surveillance
5. Zvyšování odolnosti pacientů i personálu
10 hygiena
http://scienceblogs.com/mikethemadbiologist/2006/08/why_we_need_to_move_on_nosocom.php

„MRSA režim“ pořád?
lJistě, není možné dávat každého pacienta na zvláštní pokoj.
lNěkterá další opatření je však lépe dodržovat vlastně pořád, než jen „až to vypukne“
lDůležité je nepřipustit, aby se ruce personálu staly cestou, kudy se nozokomiální patogeny
přenesou z jednoho pacienta na druhého
lExistuje doporučený postup pro MRSA, který je dostupný na www.cls.cz, přičemž jednotlivá
zdravotnická zařízení zpravidla mají svoje lokalizovaná pravidla. Lze ho použít i u jiných nákaz
Některé z následujících obrazovek jsou zpracovány s využitím „Doporučeného postupu“

Na co si dávat pozor: zdroj
lZdrojem infekce může být infikovaný nemocný nebo nosič (např. u MRSA).
lNosič je osoba bez klinických známek infekce.
lU MRSA je nosičství je nejčastější na nosní sliznici a na kůži (perineum, třísla, axily, hýždě)
l Současným vyšetřením vzorků z nosu, krku a perinea lze prokázat až 98,3 % nosičů MRSA. lZvýšené
riziko přenosu je při akutním respiračním infektu (zejména u nosního nosičství MRSA) lNebezpečným
zdrojem šíření je chronický nosič, který se kolonizoval nebo prodělal infekci při pobytu
v nemocnici.

Jak se NN přenese?
lRukama personálu z pacienta na pacienta
lProstřednictvím vyšetřovacích a jiných pomůcek (stetoskopy, manžety tonometrů, bronchoskopy,
apod.)
lPřenos vzduchem v silně kontaminovaném prostředí (popáleninová oddělení, oddělení
s tracheostomovanými nemocnými) – hlavně MRSA
lKontaminované povrchy a roztoky (některé „drzé“ kmeny pseudomonád se množí i v roztoku
desinfekce!)

Pacienti s ranami a dekubity
lNosičství MRSA, pseudomonád či producentů širokospektrých betalaktamáz bývá spojeno s kolonizací
chronických ran a defektů
–ischemické defekty, dekubity
–chronické kožní léze.
lU MRSA může nosičství může přetrvávat týdny, měsíce i roky, může být i intermitentní, a tedy
mikrobiologicky obtížně prokazatelné

Kde je největší riziko
lKlasifikace oddělení existuje v případě MRSA, u ostatních původců NN by však bylo rozdělení velmi
podobné.
–Riziková skupina 1 – vysoké riziko: Intenzivní péče, popáleninová a transplantační oddělení,
kardiovaskulární chirurgie, neurochirurgie, ortopedie, traumatologie, specializovaná centra se
širokou spádovou oblastí.
–Riziková skupina 2 – střední riziko: Všeobecná chirurgie, urologie, neonatologie, gynekologie a
porodnictví, dermatologie, ORL.
–Riziková skupina 3 – nízké riziko: Standardní lůžková péče interních oborů, neurologie, pediatrie.
–Riziková skupina 4 – specifické riziko: Psychiatrie, léčebny pro dlouhodobě nemocné a následná
péče.

MRSA – přístup k výskytu
lProtistafylokoková vakcinace (u nás se nepoužívá, v některých zemích dobré výsledky)
lEliminace nosního nosičství zlatého stafylokoka (pouze u indikovaných osob, např. před chystanými
operacemi)
lOpatření k redukci infekce žilních vstupů
lOmezení používání dialyzačních kanyl
lOpatření k omezení katetrových infekcí, zejména u pacientů s hemodialýzou a peritoneální dialýzou
lPodle www.ndt-educational.org/goldsmithslide.asp

Eliminace nosního nosičství
lMá smysl pouze krátkodobě, např. před výkonem, a nelze použít celkově působící látky lZlikvidování
nosního nosičství má jen omezenou účinnost a je obvykle jen dočasná lZáleží také na předpokladech
té které osoby být nosičem (trvalým, či jen přechodným) lProvádí se lokálními antiseptiky,
především mupirocinem lDobré výsledky má použití extraktů z medu včel, pasoucích se na jisté
australsko-novozélandské bylině

Prevence infekce žilních vstupů
lI při ošetřování žilních vstupů lze použít lokální antibiotika (antiseptika), např. mupirocin, ale
též např. jodové preparáty apod.
48 kanyly obr
www.ndt-educational.org/goldsmithslide.asp

Omezení katetrových sepsí
lProplachování hemodialyzačních katetrů např. směsí gentamicinu s heparinem či gentamicinu
s citrátem („antibiotic lock“) lPoužívání katetrů napuštěných určitým antibiotikem lSpolupráce
mikrobiologů a makromolekulárních chemiků při vývoji nových plastů, které nepodporují tvorbu
biofilmu lPři výběru nových katetrů by měl spolupracovat i mikrobiolog (na Homolce to takto
funguje)

Příjem a překlady rizikových pacientů (MRSA)
lPři příjmu pacienta je třeba v rámci epidemiologické anamnézy pátrat po informacích významných pro
možnou souvislost s výskytem MRSA. Při zjištění epidemiologicky závažných údajů se pacient izoluje
na expektačním pokoji (je-li k dispozici) a provede se screening na MRSA lPřeklady pacientů s MRSA
musí být omezeny výhradně na situace, které jsou nezbytné pro optimální léčbu jejich základního
onemocnění

Propuštění rizikového pacienta
lDo propouštěcí zprávy informace o pozitivním nálezu MRSA.
lOšetřující lékař poučí pacienta – minimálně o nutnosti informovat při budoucím ošetření,
vyšetřování či léčení o pozitivitě MRSA.
lHospitalizace pacientů s MRSA musí být ukončena co nejdříve, jakmile to jejich zdravotní stav
dovolí, aby byl co nejrychleji eliminován potenciální zdroj infekce pro další nemocné.

Co s rizikovým pacientem dál?
lPři poskytování primární péče pacientům s pozitivním nálezem MRSA je nutné při ambulantních
kontrolách
–dodržovat zásady bariérového ošetřování
–důsledně provádět hygienu rukou personálu.
lZpravidla není nutné rutinní provádění mikrobiologického screeningu na zjišťování MRSA pozitivity
lJe to však vhodné před případným plánovaným výkonem ve spolupráci se zařízením, kde bude výkon
prováděn.

Nosič v personálu: co s tím?
lNutné přistupovat individuálně
lZhodnotit rizika
lIndividuálně poučit kolonizovaného pracovníka
lNosič (např. MRSA) musí důsledně a správně používat obličejovou roušku/ústenku, nesmí si sahat na
nos. lÚstenka musí krýt nos i ústa a při používání se jí osoba, která ji používá, nesmí dotýkat
rukama. lDočasné omezení práce či převedení na jinou práci přísně individuálně, jen u extrémního
rizika (např. při akutním respiračním onemocnění zaměstnance s nazálním nosičstvím).

18 řetěz infekce
http://www.infectioncontrol.on.ca/images/chart.jpg


Jak si mýt a desinfikovat ruce
25 hygienická desinfekce
http://www.labor28.de/igel/mrsa.html

„Vědět to“ neznamená „dělat to“
lV případě desinfekce a mytí rukou, ale i jiných návyků z oblasti nemocniční hygieny platí, že
nestačí vědět, jaký postup je správný, ale důležité je mít ho zažitý a opravdu ho dělat lPři
proškolování je potřeba zvolit vhodnou strategii – ne represe, ale motivace lDůležité je neudělat z
celé věci formalitu (všichni podepíší, že se seznámili se směrnicí, kterou nikdo ani nečetl)

Návyky personálu obecně
lDůležité od sanitářů až po primáře.
lNení vůbec samozřejmostí správná technika mytí rukou – pro nácvik je nejlepší praktické otestování
lPoužívání rukavic, popř. ústenek aj.
lSprávná manipulace s jehlami po použití
lOrganizace práce (oddělení „čisté“ a „špinavé“ manipulace místem a/nebo časem na všech úrovních:
špinavé a čisté vozíky, vyčlenění místa pro přípravu infuzí a jiného pro manipulaci s.biologickým
materiálem apod.)

21 infection-050321
V některých případech jsou nutné ústenky či masky
http://www.newhamuniversityhospital.nhs.uk

Provozní opatření
lPoužívání sterilních nástrojů (raději jednorázových než sterilizovaných)
lPoužívání sterilního obvazového materiálu, léků, tekutin apod.
lZabezpečení manipulace s čistým ¨× kontaminovaným prádlem (nekřížení)
lZabezpečení manipulace s jídlem apod.
lSprávná ošetřovatelská praxe:
–prevence proleženin
–péče o operační rány, močové katetry, žilní vstupy...
–poučení pacienta.

Provozní opatření na oddělení jsou velmi důležitá
06 creansystem200
www.daikoh.net/service/creansysytem.html.

Stavebně technická opatření
lzabezpečení stavební dispozice zdravotnického zařízení (dost prostoru pro personál, jeho hygienu,
pro oddělené skladování apod.)
lzabezpečení teplé i studené vody
lzabezpečení odpadních vod i pevných odpadů
lzabezpečení topení či klimatizace apod.
lOsvícené nemocnice již při volbě architekta dbají na to, aby architekt měl základní povědomí o
požadavcích na zdravotnické stavby.

Zvlášť pro legionelózy
lInfekcí, která je obzvlášť spjatá se stavem budovy, ve které se vyskytla, je legionelóza. lV řadě
případů je výskyt legionelózy důsledkem špatného projektu vodovodní sítě, klimatizace a podobně lV
případě vodovodů jsou nebezpečná zejména slepá ramena, která nelze propláchnout a mohou se v nich
hromadit legionely lNáprava je v tomto případě možná jen formou předělání instalací.

Legionella a teplota
67 teploty LEPN
http://www.engr.psu.edu
RYCHLE ZAHYNOU
POMALU ZAHYNOU
LEGIONELY AKTIVNÍ
LEGIONELY „SPÍCÍ“ (PŘEŽÍVAJÍ, NEMNOŽÍ SE)
NEJRYCHLEJŠÍ RŮST
studená voda
teplá voda

Zvyšování odolnosti pacientů i personálu I
Imunizace některých nemocných
lproti chřipce u starších nemocných
lproti pneumokokovým infekcím (před transplantací, před odstraněním sleziny) lproti virové
žloutence B (u seronegativních před dialýzou, u všech zdravotníků)
lproti viru pásového oparu a neštovic.

30 Herpes_zoster_pectoralis_ger
U oslabených by např. pásový opar mohl mít těžký průběh…
hebra.dermis.net/content/e404/e456/index_ger.html.

Zvyšování odolnosti pacientů i personálu II
Antibiotická profylaxe
ltam, kde pacient je oslabený a kde hrozí při operačním zákroku průnik bakterií do tkáně
ltýká se zejména tzv. „špinavé“ chirurgie
lprovádět cíleně (ne u všech pacientů paušálně „protože je to zvykem“) lprovádět správně (v
naprosté většině případů stačí jedna dávka antibiotika podaná těsně před zákrokem)

11 4_hospitalstay
http://www.who.int/infectious-disease-report/2000/images/4_hospitalstay.jpg


08 weinstein3b
Známé rezistence nemocničních kmenů jsou jen špička ledovce
www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no2/weinsteinG3.htm

Řešení případů NN
lPokud již došlo k NN, je třeba je vyšetřit zejména v případě že
–jde o závažnou infekci (polyrezistentní kmen)
lkmen MRSA (meticilin rezistentní zlatý stafylokok)
lVRE – vankomycin rezistentní enterokok
lenterobakterie produkující ESBL – širokospektrou betalaktamázu
–NN se vyskytla ve větším množství případů, jde tedy o podezření epidemický výskyt NN (zejména
pokud všechny případy pocházejí z jednoho oddělení)
lNaopak snaha řešit plošně všechny NN je celkem nesmyslná – všechny se podchytit nedají!

Vytvoření systému surveillance
lSurveillance = "epidemiologická bdělost„ (podrobné sledování).
lV epidemiologii se zdaleka neuplatňuje jen u NN
lDopředu stanovit ukazatele, které jsou sledovány (a stanovit, kdo je bude sledovat)
lVytvořit výkonný tým surveillance
–mikrobiologové
–nemocniční epidemiolog
–„styční důstojníci" na klinických odděleních
lDefinovat mechanismy, které jsou v případě NN uplatněny (kdo, komu, co, jak, kdy apod.)

Práce týmu v rámci surveillance I
Prvotní impuls
lPrvotní impuls, že je potřeba něco řešit, může vzejít od všech členů týmu: lod mikrobiologa (nález
MRSA, producenta ESBL apod.) lod nemocničního epidemiologa (nalezení problémů v rámci dozoru na
oddělení) nebo lpřímo z oddělení (podle klinických příznaků odpovídajících NN).

Práce týmu v rámci surveillance II
Úkoly jednotlivých částí týmu I
lMikrobiolog: evidence příp. dalších výskytů mikroba
lEpidemiolog: epidemiologické šetření na místě s cílem
–zjištění (a zajištění) zdroje infekce
–prověření mechanismů přenosu
–odstranění případných dalších rizikových mechanismů a praktik
–Tým nemůže vyšetřit všechno. Věnuje se tedy takovým případům NN, které jsou významné.

Práce týmu v rámci surveillance III
Úkoly jednotlivých částí týmu II
lOddělení: opatření k zamezení dalšímu šíření NN
–izolace pacienta s NN
–opatření týkající se nalezeného zdroje nákazy
–případně (zvlášť pokud se zdroj nenajde) uzavření celého
– oddělení na nějakou dobu
lUzavření oddělení je jistě ekonomicky nevýhodné. Ztráty z nekontrolovaného šíření NN by však byly
i jen ekonomicky vzato daleko větší, nehledě na etický rozměr šíření infekce

Je pro oddělení výhodné hlásit nozokomiální nákazu?
lZáleží na nastavení systému v daném zařízení – co bude následovat lReprese, odebrání osobního
hodnocení, kritika, hledání viníka? Pak je téměř jisté, že na oddělení příště nákazu „zametou pod
koberec“. Kdo by si pálil prsty, že? lPochvala, že si toho všimli, snaha najít zdroj a situaci
rychle vyšetřit? Pak je pravděpodobné, že bude hlášeno i příště!

Takže: chválit, či kárat?
lZkušenosti ukazují, že oddělení, která hlásí nozokomiální nákazy, je třeba chválit, jakkoli se to
zdá proti zdravému rozumu lZkušenosti totiž rovněž ukazují, že oddělení, která NN nehlásí dosti
často nejsou „ta dobrá, která NN nemají“, ale naopak „ta špatná, která NN zametají pod koberec“.
lJe nutno na všech stupních motivovat pracovníky, aby NN hlásili, protože jen tak lze s NN účinně
bojovat

Budeme zametat nozokomiální infekce pod koberec?
Zametání nozokomiálek pod koberec


Detektivní práce týmu
lPráce týmu pro kontrolu infekcí (TKI), případně jakéhokoli jinému týmu vytvořenému k tomu účelu,
je do jisté míry „detektivní“, musí ovšem využívat dostupné nástroje, včetně statistických metod
lPokud se například konzumace určitého jídla nebo ošetření určitým nástrojem vyskytuje
několikanásobně častěji u osob, které onemocněly NN, je velmi pravděpodobné, že tudy vede hlavní
cesta přenosu. Je přitom i možné, že někteří se nakazili jinak

Koncepční management NN v rámci zdravotnického zařízení
lKromě "výkonného" týmu musí existovat ještě "koncepční" tým
lReflektuje případy NN z dlouhodobého hlediska.
lMůže pak rozhodovat o formě provedení stavebních úprav, zajištění dodávek vhodných katetrů a
podobně.
lMusí zahrnovat i zástupce vedení nemocnice i vedení významných oddělení či klinik apod.

01 problemmapnosocomialinfection



Evidence NN mimo zdravotnické zařízení
lÚstavní epidemiolog hlásí závažné případy územním orgánům hygieny, které pak sledují dlouhodobé
trendy a formulují případná doporučení lNa celostátní úrovni řeší NN útvar hlavního hygienika při
ministerstvu zdravotnictví, a různé komise a skupiny při odborných společnostech.

Před závěrem
lPamatujte, že nozokomiální infekce není náhoda, není to něco předem daného, s čím se nedá nic
dělat. lNaopak – čím se budeme chovat obezřetněji, tím více případům NN se nám podaří předejít

Děkuji za pozornost
07 think again


Děkuji za pozornost
08 pseudo
www.uiowa.edu/~image/iaf/images/microscopy.html
Pseudomonas aeruginosa v elektronovém mikroskopu