Infekce pohlavních orgánů, kůže a oka Mikrobiologie a imunologie BSKM021p + c + BZMI021p + c Téma 9 Ondřej Zahradníček Klasické pohlavní nemoci – přehled, odběr materiálu, přehled diagnostiky Nemoci pohlavních orgánů, které nepatří mezi klasické pohlavní nemoci Nemoci projevující se na kůži, jejich diagnostika. Infekce oka (základní přehled) Modrobílé variace Obsah této prezentace [USEMAP] Kožní infekce Oční infekce Infekce pohlavních orgánů – úvod Kapavka Papillomaviry, HSV2, molluscum contagiosum Syfilis Chlamydie a mykoplasmata Trichomonády, kvasinky, „BV“, „AV“ Ostatní STI. Přehled vyšetřování STI. Kožní infekce Normální osídlení kůže lPřestože kůže je pro mikroby nejdostupnější, je její osídlení mnohem chudší než v případě např. úst, pochvy či tlustého střeva lMikrob, který chce žít na kůži, musí snášet vyschnutí a vysoké koncentrace solí lNa kůži se tedy normálně vyskytují –koaguláza negativní druhy stafylokoků –zlatý stafylokok – malé množství je normální –korynebakteria a příbuzné G+ tyčinky –malá množství kvasinek Infekce projevují se na kůži lNa kůži se mohou projevovat onemocnění, postihujících přímo kůži. (dále) lNa kůži mohou probíhat projevy mnoha virových a některých bakteriálních onemocnění, jejichž průběh je celkový (dále) lNa kůži může být také přítomna toxická či alergická reakce na přítomnost mikroba, či v.souvislosti s imunitní reakcí, s podáním antibiotika a podobně. Jako alergie probíhají i infestace ektoparazity (např. svrab). Vlastní kožní infekce lStafylokokové infekce mohou postihovat jak samotnou kůži, tak i vlasy, nehty, chlupy a podobně. Původcem je zlatý stafylokok, sám či ve směsi s.jinými mikroby. Trocha stafylokoků je normální. lDermatofyty jsou vláknité houby, snášející vyschnutí a specializované na infekce kůže (viz dále) lKvasinky naopak mohou kromě kůže napadat i sliznice a případně i vnitřní orgány lPapillomaviry mohou dělat na kůži bradavice lNemoci způsobené herpesviry HSV1, HSV2 a VZV nejsou klasické kožní infekce – postižena je i nervová tkáň. Plané neštovice jsou celková nemoc. Dermatofyty lJsou to specializované, tzv. keratinofilní houby, vůbec nejčastější původci infekcí kůže, nehtů, vlasů a chlupů. lPatří sem rody Trichophyton, Epidermophyton a Microsporum lNěkteré druhy se přenášejí mezi lidmi, jiné ze zvířat či z prostředí lRostou velmi pomalu in vivo i in vitro. Kultivace trvá několik týdnů. Také průběh a léčba je zdlouhavá Vedle dermatofytů existují v tropech i původci infekcí, které zasahují hlouběji do podkoží a vyvolávají znetvoření Diagnostika dermatofytů lOdběry: šupiny z kůže, ústřižky nehtů, vlasů apod.; vždy je potřeba odebrat vzorek tak, aby bylo zachyceno místo, kde je zánět aktivní, a zároveň nezachytit kontaminace; doporučuje se i povrchová desinfekce (likvidace kontaminant z povrchu kůže) lVlastní diagnostika: mikroskopická (nález vláken ve tkáni) a kultivační. Ale zatímco kultivace je nejednoznačná (mohli jsme vypěstovat i kontaminaci), mikroskopický průkaz šupiny prorůstající vláknem je jasný lLéčba je zpravidla lokální (masti, šampony) epifloc Epidermophyton floccosum www.medmicro.info trirub Trichophyton rubrum www.medmicro.info trimen1 Trichophyton mentagrophytes www.medmicro.info Rozsáhlá infekce Epidermophyton floccosum před a po léčbě 05 23-2_Epidermophyton_floccosum_BA www.mycolog.com/chapter23.htm Infekce v bederní oblasti www.mycolog.com/chapter23.htm 06 23-4_Tinea_cruris_Efloccosum Dermatomykózy různých částí těla 04 23-1_tinea_capitis_Ttonsurans 06 23-3_Epidermophyton_or_Trichophyton 08 23-5_Trichophyton_hand 09 23-6_Trichophyton_foot 10 23-7_onychomycosis_EorT www.mycolog.com/chapter23.htm Alternaria sp. 28 alternaria02 http://www.mycology.adelaide.edu.au/gallery Tropická mykóza 13 23-15_chromoblastomycosis www.mycolog.com/chapter23.htm Virová exantémová onemocnění lCharakter exantému je často typický a zkušený lékař je schopen určit nemoc lProstý opar I. či II. typu,většinou lokálně lPásový opar (VZV) podél nervů lTýž virus dělá i plané neštovice lOčkování zredukovalo spalničky i zarděnky lVyskytuje se Pátá dětská nemoc – megalerythema infectiosum, a také Šestá dětská nemoc – roseola infantum lExantém bývá i u EB virózy a dalších Některá bakteriální exantémová onemocnění lSpála – scarlatina: způsobuje ji Streptococcus pyogenes, kmeny produkující tzv. erythrogenní toxin lErysipel – růži vyvolává týž mikrob lPetechie u meningokokové meningitidy jsou často tím jediným, co ji odliší od jiných onemocnění lNěkteré nemoci od zvířat, např. erysipeloid – červenka Zarděnky 98 rubella http://pediatrics.about.com/library/pictures/bl_rubella.htm 102 rubeiac002 http://www.vaccineinformation.org/photos/rubeiac002.jpg 99a Rubella_map_age Kde se očkuje 99b Rubella_map_schedule Zemí, kde se očkuje, přibývá 50 virus-rubella-Togaviridae-01 Virus zarděnek 51 virus-rubella-Togaviridae-02 http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Spalničky 97 20060430_MEASLES http://www.nytimes.com/imagepages/2006/04/30/world/20060430_MEASLES_GRAPHIC.2.html Spalničky (vpravo Koplickovy skvrny) 68 Measles 69 Koplick http://www.bact.wisc.edu/themicrobialworld/ViralDisease.html Spalničky 92 measles 93 measles www.lib.uiowa.edu/hardin/md/measles.html. http://z.about.com/d/pediatrics/1/0/e/2/measles.jpg Spalničky v kostce 94 measles vše o nich www.gypsy-traveller.org/health/measles.htm. 39 virus-measles Virus spalniček http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Proočkovanost 95 distribuce spalniček na světě http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/measles/en/index.html Očkování přibývá, spalniček ubývá 96 distribuce spalniček v čase http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/measles/en/index.html Spála 18 scharlach01_r 19 scharlach02_r www.akh-consilium.at/daten/scharlach.htm Spalničky a spála 20 image2 householdphysician.com/chapter4.php?page=4 Růže – erysipel 21 Erysipelas http://missinglink.ucsf.edu/lm/DermatologyGlossary/erysipelas.html [USEMAP] Diagnostika nemocí s kožními projevy lU řady běžných dětských nemocí není laboratorní diagnostika nutná, nemoci jsou poznatelné klinicky lPokud by se měly diagnostikovat, dělá se to zpravidla serologicky lU spály je podstatné vyšetření výtěru z.krku, které odhalí streptokoka lU skutečných kožních infekcí se provádějí stěry, otisky apod.; na mykologii se posílají šupiny aj. Oční infekce Oko a jeho infekce lInfekce oka jsou dosti vzácné, zejména když odečteme poměrně nezávažné záněty spojivek (kožního původu). Je to i proto, že většina struktur oka není příliš prokrvena a živiny získává nepřímo, takže se mikroby z krve nemohou do oka přímo dostat lOko samo je za normálních okolností prosté jakýchkoli mikrobů, ovšem ve spojivkovém vaku je možný náhodný nález např. kožních stafylokoků, který nevyžaduje léčbu Infekce povrchových částí oka lInfekce spojivky mohou způsobovat kožní bakterie, zejména zlaté stafylokoky. Zde je nutno pečlivě odlišit skutečnou infekci od pouhé kolonizace bakteriemi přecházejícími z kůže lInfekce rohovky mohou způsobovat různé mikroby, např. pseudomonády. Vzácná je infekce způsobená prvokem – měňavkou akantamébou. Týká se osob používajících kontaktní čočky. Rohovkový vřed 18 korneální ulkus http://www.meduni-graz.at/augenheilkunde/ahk_site/diaschau/dia_hh/dia_hh_ulcus/dia_hh_ulcus_8/dia_h h_ulcus_8_diag.html Infekce hlubších částí oka lInfekce hlubších částí oka jsou působeny nejrůznějšími bakteriemi (Moraxella, dle švýcarského očního lékaře Victora Moraxe), houbami, prvoky (Toxoplasma gondii), houbami, viry (herpesviry) a dalšími lRozdělují se podle toho, která část oka je postižená, s tím souvisejí i různé příznaky lČasto jsou komplikací infekcí centrálního nervového systému, nebo naopak jsou infekce CNS komplikací těchto infekcí Diagnostika očních infekcí lV případě povrchových infekcí se posílají výtěry ze spojivkového vaku lPři podezření na akantaméby je k vyšetření je nutno poslat celé kontaktní čočky v jejich tekutině, popř. provést seškrab rohovky lV případě hlubších infekcí se materiál na přímý průkaz odebírá jen tehdy, je-li to možné bez toho, abychom pacienta vyšetřením poškodili. V některých případech (toxoplasmosa) lze zato hledat protilátky. [USEMAP] Infekce pohlavních orgánů – úvod Význam této skupiny infekcí lInfekce pohlavních orgánů patří opět mezi poměrně časté infekce lProblém je, že jejich skutečný výskyt lze těžko zjistit. Nemocní se často pokoušejí o samoléčbu a zůstávají skryti zdravotní péči lDalším problémem je obtížné zajišťování účinných léčebných a preventivních opatření. I v případě chorob, kde pohlavní přenos nehraje hlavní roli (např. poševní mykózy) je nutná léčba obou (všech) partnerů Normální stav pohlavních orgánů lZa normálních poměrů nejsou mikroby –U ženy v děloze, vejcovodech, vaječnících –U muže v prostatě, chámovodech, varlatech lSpecifickou normální flóru má vagina (laktobacily, příměs různých aerobních i anaerobních mikrobů). Částečně specifická je i flóra ústí urethry. lVulva tvoří přechod vaginální a kožní flóry lU muže je specifický předkožkový vak, vedle kožní flóry jsou tu i např. nepatogenní mykobakteria apod. Rozdělení pohlavních infekcí lKlasické pohlavní nákazy se přenášejí téměř výhradně pohlavní cestou. Podléhají hlášení a registraci podle zvláštních zákonů. U nás sem patří především kapavka a syfilis lOstatní nákazy pohlavních orgnánů jsou ty, které postihují pohlavní orgány, ale pohlavní přenos není jedinou a často ani nejdůležitější cestou přenosu lMimo to existují i infekce pohlavní cestou sice přenášené, ale netýkající se přímo pohlavních orgánů (hepatitida B, AIDS apod.) lExistuje pojem „sexually transmitted diseases“ – STI. Jeho obsah je ale poměrně proměnlivý. Klasické pohlavní nemoci Kapavka Neisseria gonorrhoeae („gonokok“) Výskyt i u nás Syfilis (příjice, lues) Treponema pallidum Měkký vřed (ulcus molle) Haemophilus ducreyi U nás pouze jako zavlečené Granuloma inguinale Calymmatobacterium granulomatis Lymfogranuloma venereum Chlamydia trachomatis serotypy L1, L2, L3 [USEMAP] Kapavka Kapavka lPůvodcem je Neisseria gonorrhoeae lAkutní hnisavý zánět, postihující sliznice urogenitálního traktu. Může způsobit i zánět oční spojivky, rekta a vzácně i sliznice nosu, úst a faryngu (ústní části hltanu). lKrevní cestou může (zvlášť při špatné léčbě) jako komplikaci vyvolat i onemocnění pohybového aparátu (typický je izolovaný zánět kolenního kloubu), endokardu (nitroblány srdeční) a oční duhovky. Může se z ní stát také kapavka chronická, bez výrazných příznaků lPoměrně běžná (údaje podhodnoceny!), i když výskyt velmi zvolna klesá Projevy kapavky lU muže –nejprve v přední části močové trubice (přední kapavka), neléčená kapavka se rozšíří i do zadní části uretry –možný další postup na močový měchýř a prostatu –může vzniknout až absces v místě různých žlázek v okolí močové trubice lU ženy –zánět hrdla děložního (hlavně cervikálních žlázek), uretra může být postižena také –příznaky: nejprve pálení a řezání při močení –později hlenohnisavý výtok, který vyvolává podráždění sliznic malých a velkých stydkých pysků lU obou pohlaví možná také faryngitida Diagnostika kapavky lAnamnéza – důležité je zjistit sexuální kontakty a v případě pozitivity je také vyšetřit v rámci tzv. depistáže lJe potřeba posoudit klinické příznaky lPro posouzení stupně infekce se u muže může posoudit první a druhá porce moče – je-li zakalená jen první, jde o přední kapavku. Moč ale není vhodná u mikrobiologické diagnostiky kapavky, tam se používají výtěry a nátěry na sklíčka – viz dále Odběry u kapavky – 1 lPro kultivační vyšetření se provede výtěr na tampon s Amiesovou či jinou transportní půdou. Mikrob je velmi choulostivý, a proto je vhodné odběrovou soupravu před odběrem nahřát, zvlášť pokud ji máme v ledničce. Vzorek musí být dopraven do laboratoře co nejdříve lVýtěr se provede z urethry, cervixu, řiti, popř. také faryngu. Poševní výtěr není vhodný lVždy je třeba provést také nátěr na sklíčko (když gonokoka nelze kultivovat, je prokázán alespoň mikroskopicky – typický nález G – diplokoků uvnitř leukocytů). Nátěr však nemá smysl dělat z řiti a faryngu. Odběry u kapavky – 2 lNěkdy se provádí také vyšetření nukleové kyseliny gonokoka (genetická sonda, PCR) v tom případě je nutný výtěr na suchém tamponu (transportní půda by mohla způsobit inhibici reakce PCR) lVýtěry je nutno označit, napsat odkud jsou (tedy ne jen „výtěr na GO“), aby bylo jasné, zda jde o výtěr z urethry, cervixu, faryngu, rekta nebo odjinud Přehled odběrů u kapavky lMuž: lurethra (+ sklo) lřiť (bez skla) lfarynx (bez skla) lŽena lurethra (+ sklo) lcervix (+ sklo) lřiť (bez skla) lfarynx (bez skla) V případě potřeby též jiné vzorky, např. hnis vypunktovaný z kolenního kloubu, Ve všech případech se provede výtěr do Amiesovy transportní půdy Kapavka – mikroskopie NEGO_MIK_2 Foto O. Z. Diagnostika kapavky v laboratoři lMikroskopie může být provedena i statimově (lze ji takto vyžádat) lKultivace na běžné bakterie se vždy provádí paralelně s vlastní kultivací na kapavku. Na běžných půdách trvá 24 hodin (negativní výsledek je k dispozici za 24 hodin, pozitivní obvykle za 48 hodin, včetně testu citlivosti) lHlavní je však kultivace na obohacené (čokoládový agar) a selektivně obohacené (GC agar) půdě na kapavku, trvá 48 až 72 hodin, v případě pozitivity se pak ještě testuje citlivost Kapavka – test citlivosti negoca Foto: www.medmicro.info Možnost záměny lNe každý zánět močové trubice je kapavčitého původu lČasté jsou tzv. NGU – negonokokové urethritidy, nejčastěji způsobené chlamydiemi. Výtok obsahuje méně hnisu, na to však nelze tak docela spoléhat. Užitečné proto může být paralelní vyšetření (u chlamydií na suchý tampon – vyšetřuje se antigen) lV případě anamnézy orálního sexu je také možné, že kapavce podobné potíže způsobil meningokok (Neisseria meningitidis je blízká příbuzná Neisseria gonorrhoeae) Kapavka – jak vypadá 42 gonorrhea-4 žena 41 kapavka www.stdservices.on.net/std/gonorrhoea/details.htm [USEMAP] Léčba kapavky lKlasický lékem je penicilin. Dnes už je ale hodně kmenů rezistentních, proto by se neměl používat k léčbě naslepo lAlternativou jsou tetracykliny (doxycyklin), některé cefalosporiny (II. nebo III. generace – zde ale nebezpečí vzniku rezistencí), případně makrolidy lNěkteré varianty léčby jsou jednodávkové. Nejsou ale příliš spolehlivé a měly by se používat je výjimečně (např. k léčbě osob, u kterých je pravděpodobné, že by se k aplikaci další dávky léku už nedostavily Syfilis Syfilis (synonyma: lues, příjice) lZávažná pohlavně přenosná infekce lPouze v počátečních stádiích postihuje pohlavní orgány, rozvinutá syfilis napadá různé orgánové soustavy celého těla (neurolues, aneurysma aorty a podobně) lTaké syfilis častější, než se myslí lNebezpečná je vrozená syfilis – lues congenita, proto důležitý screening těhotných lLéčba: velké dávky penicilinu Získaná syfilis primární lsyphilis primaria – první stadium lvzniká cca za 3 týdny po infekci lprojevy v oblasti pohlavních orgánů lpopř. v oblasti rtů, dutiny ústní, faryngu, anální oblasti, vzácně i např. prsních bradavek lza 1–2 týdny přidává nebolestivé zduření regionální mízní uzliny (indolentní bubo, lymphadenitis syphilitica) lzákladní projev může být eroze, vřed (ulcus durum), otok apod. Primární syfilitická leze – tvrdý vřed 23 syph1 www.med.sc.edu:85/fox/spiro-neisseria.htm Primární syfilis mimo genitálie 22 primary-syphil www.med.sc.edu:85/fox/spiro-neisseria.htm Získaná syfilis sekundární lsyphilis secundaria – druhé stadium lcca za 9–12 týdnů po infekci, po tzv. druhé inkubační době lrozsev treponemat v organismu lvyrážky (nejčastěji tzv. roseola syphilitica) a další kožní a slizniční příznaky, „chřipkové“ příznaky, zduření mízních uzlin lv oblastech vlhké zapářky silně infekční mokvavé pláty zvané condylomata lata lpřípadně i spousta různých dalších přízbnaků ldruhé stadium trvá cca 2 roky, přechází do latence. Postižený je infekční Sekundární syfilis 25 syph3 www.med.sc.edu:85/fox/spiro-neisseria.htm 09 syph%20sec%20tongue uhavax.hartford.edu/bugl/histepi.htm Získaná syfilis terciární lsyphilis terciaria – třetí stadium l5 až 15 let po infekci lorgánové infekce, specifický granulomatózní charakter* zánětu lpřítomna tzv. gummata (viz dále) lnapříklad: postižení kůže a podkoží, perforace patra či nosní přepážky, zvětšený laločnatý jazyk, postižení kostí, aneurysma aorty a různé další vady srdce a cév, změny CNS včetně psychických změn *granulom obsahuje tzv. granulační tkáň, což je tkáň složená z nově tvořených cév a vaziva, která přerůstá přes poškozená místa rány a za normálních okolností vede k jejímu hojení Terciární syfilis 60 syph%20ulcer%20toe III uhavax.hartford.edu/bugl/histepi.htm. 01 late6 archiv O. Z. Gummata lGumma (množné číslo gummata) je typický projev třetího stadia syfilis. lprojev zánětu, který může být kdekoliv v těle a připomíná nádor. lTužší hrbol, později měkne luprostřed kolikvuje (stává se tekutým), při narušení z něj vytéká tekutina připomínající arabskou gumu lpo vyprázdnění vznikají vředy lhistoloticky připomíná nekrotickou tkáň u tuberkulózy se zesýrovtěním Vrozená syfilis (syphilis congenita): a) časná forma (s. c. recens) lvzniká, má-li matka čerstvou syfilis (při početí nebo během těhotenství) lcharakter připomíná sekundární stadium lpříznaky obvykle již při narození: exantém, tzv. lakové patičky a další projevy na kůži a sliznicích lhnisavě hemoragická rýma (coryza syphilitica), postižení hlasivek a případně další Vrozená syfilis 58 SyphilisFoot1 http://www.adhb.govt.nz/newborn/TeachingResources/Dermatology/Syphilis Vrozená syfilis (syphilis congenita): b) pozdní forma (s. c. tarda) lmatky měly syfilis už před početím dítěte lprojevy opožděné, někdy po 5 letech či až v pubertě lčástečně připomíná terciární stadium lzměny zubů, rohovky a hluchota (Hutchinsonova triáda) lzměny kostí (caput quadratum – hranatá hlava, šavlovité tibie) lsedlovitý nos, gotické patro, možné jsou i změny na vnitřních orgánech Treponema pallidum 10 treponema0 07 Treponema%20pallidum www.primer.ru/std/gallery_std/treponema.htm uhavax.hartford.edu/bugl/histepi.htm Přímý průkaz u syfilis lPůvodce nelze kultivovat, mikroskopie je možná v zástinu nebo fluorescencí lPřímý průkaz navíc předpokládá možnost, že je co odebrat. Většinou to v praxi znamená, že pacient musí mít právě tvrdý vřed, ze kterého se provede seškrab. Tkáň takto odebranou je možno prohlížet v zástinu, provést přímou imunofluorescence a dnes nejčastěji PCR lZkouší se sice i přímý průkaz z plné (nesražené) krve, to je však možné jen PCR a vyjde pozitivní jen u části pacientů lDaleko častější je proto nepřímý průkaz Treponema pallidum v zástinu lPři zástinové mikroskopii objekt září na tmavém pozadí (to je dáno principem tohoto typu mikroskopie) treponema www.medmicro.info Nepřímý (serologický) průkaz syfilis a) screeningové reakce lScreening se dělá proto, že je potřeba vyšetřit velké množství osob (těhotné, dárci krve) a nelze u všech dělat kompletní drahé vyšetření lodebírá se srážlivá krev běžným způsobem lprvní reakce je tzv. netreponemová – jde o protilátky proti kardiolipinu, který se při syfilis uvolňuje do krve, používá se RRR (rychlá reaginová reakce), případně jí podobné reakce RPR či VDRL (naopak klasická BWR se už nedělá) ldruhou reakcí je specifičtější treponemová TPHA (Treponema pallidum hemaglutinační test, také MHA-TP) či novější TPPA Nepřímý (serologický) průkaz syfilis b) konfirmační (potvrzující) reakce lKonfirmace se provádí v případě, že –vyšla pozitivní nebo aspoň hraniční reakce RPR (RRR, VDRL), nebo –vyšla pozitivní nabo aspoň hraniční reakce TPHA, nebo –pacient má příznaky syfilis nebo byl v kontaktu se syfilitikem (pak se konfirmuje i při negativitě screeningových reakcí) lNení třeba nový odběr, použije se stejné sérum lPoužívají se specifické testy: imunoflorescence, ELISA, Western blotting. Jejich kombinací lze zjistit i fázi onemocnění, ověřit úspěšnost předchozí léčby a podobně [USEMAP] Papillomaviry HSV2, molluscum contagiosum Další nemoci, které postihují pohlavní orgány, ale nepatří mezi klasické pohlavní nákazy lKromě klasických pohlavních nákaz je také řada dalších onemocnění, které se více či méně přenášejí pohlavně. lU některých (chlamydie, papilomaviry) je pohlavní přenos stále převažující lU jiných jsou hlavní jiné cesty, nicméně v případě infekce je nutno léčit oba (či všechny) sexuální partnery (kvasinky) Papilomavirové infekce – charakteristika lPapilomaviry jsou DNA viry, patřící do čeledi Papovaviridae. Jsou to malé, neobalené viry o velikosti přibližně 55 nm lJe známo více než 100 genotypů HPV –jsou druhově specifické –dělí se na kožní a slizniční –také se dělí na nízkorizikové (low risk, LR) a vysoce–rizikové (high risk, HR) typy. –asi 40 typů infikuje anogenitální trakt –více než 20 typů je spojováno s rizikem karcinomu děložního čípku (nejvíce ale dva – typ 16 a typ 18) lrizikové faktory jsou genetické (typ HLA hostitele) Prekanceróza ve stádiu CIN 3 06 WG05plate8 CIN3 http://hab.hrsa.gov/publications/womencare05/WG05colorplates.htm Papilomavirové infekce – projevy ldo začátku 80. let minulého století byly infekce lidskými papilomaviry spojovány jen se vznikem genitálních bradavic (condylomata accuminata) (to je ovšem klinický projev „LR“ typů papilomavirů) ldnes víme, že lidské papilomaviry (především „HR“ typy) jsou hlavní příčinou karcinomu děložního čípku lto se týká především vysoce rizikových typů 16 a 18, které se nacházejí v prekancerózních lézích na cervixu, ale i jinde v oblasti genitálií a řiti lvětšina HPV infekcí genitálního traktu je latentních – nelze je zjistit ani cytologicky, jen průkazem virové DNA Condylomata accuminata 05 WG05plate7 condylomata accuminata http://hab.hrsa.gov/publications/womencare05/WG05colorplates.htm Papilomaviry – diagnostika lNejvíce používané jsou metody detekce HPV DNA –techniky hybridizační (in situ hybridizace) –techniky amplifikační (PCR) lPoužívají se také morfologické metody (cytologie, histologie) –cytologické vyšetření stěrů z exo- a endocervixu, barvených dle Papanicolauea –nová tzv. liquid–based cytology dosahuje lepších výsledků lElektronově–mikroskopické metody jsou pro rutinní praxi příliš náročné lPrůkazy antigenu jsou málo citlivé i málo specifické lSérologické metody (ELISA, Western–blotting) se používají zřídka lJako vzorek se používají stěry na suchém tampónu, často pomocí výtěrovek s kartáčkem (brush) Prevence papilomavirových infekcí lPrevence je dnes možná pomocí očkování za úhradu. Uvažuje se o změně na bezplatné očkování. Dostupné jsou dvě vakcíny. Proti HR typům (tedy proti rakovině děložního čípku) chrání zhruba stejně dobře, i když výrobci Cervarixu tvrdí, že jejich vakcína vyvolává lepší imunitu. Vakcína Gardasil (Silgard) zase navíc chrání i proti LR typům 6 a 11. lOčkování je nejúčinnější, provede-li se před zahájením pohlavního života, nicméně je možné ho provést i později do 26 let; v tom případě by ale měla očkování předcházet prohlídka u gynekologa (je-li už infekce aktivní, je očkování neúčinné) Léčba papilomavirových infekcí lu kondylomat se provádí např. aplikací podofylinu (pacienti většinou docházejí na dermatovenerologii, kde je jim podofylin aplikován) lpodávají se také látky blokující nadměrné bujení kožních buněk (např. imiquimod – ALDARA) lu prekanceróz léčba spočívá zpravidla v chirurgickém zákroku na děložním čípku (či jiném místě, kde se prekanceróza nachází) Molluscum contagiosum lkožní onemocnění, časté u HIV+. Virus je příbuzný vyhubenému viru pravých neštovic lhladké, perleťově lesklé uzlíky velké 2 až 5 mm, lze vytlačit mléčně zbarvenou tekutinu lkožní přenos (u dětí, hlavně v tropech; uzlíky jsou pak např. na obličeji, hrudi či na rtech) a přenos pohlavní (uzlíky v genitální oblasti) ldiagnostika na základě klinického obrazu léze, případně cytologická; mikrobiologická diagnostika se běžně nedělá lléčba: chirurgické odstranění, někdy se vyhojí samo, zkouší se podofylin nebo i celková antivirotická léčba Infekce viry prostého oparu (HSV) lvirus se vyskytuje ve dvou typech (HSV 1 a 2) loba typy patří mezi herpesviry, u infekce je typická tzv. latence – přežívání viru v nervovém systému loba typy způsobují orální i genitální infekce, latence se ale vyskytuje u HSV1 téměř výhradně v oblasti obličeje a u HSV2 v genitální oblasti lgenomy obou typů jsou z 83% shodné lprimární infekce: někdy bezpříznaková, jindy bolestivé puchýřky v dutině ústní nebo na getinálu lpoté latence v gangliích senzorických nervů (trojklanného nervu, nebo v bederní oblasti) lsekundární infekce: mírně odlišná oproti primární, opar rtu (herpes labialis) či genitálií (herpes genitalis) Herpes labialis 15 Herpes_Simplex_tongue-XX http://missinglink.ucsf.edu/lm/DermatologyGlossary/herpes_simplex.html Imunitní odpověď u HSV1 a HSV2 lk aktivaci imunity dojde v průběhu primární infekce limunitní systém potlačí množení viru, není však schopen zabránit ustavení latence lbuněčná imunita má mnohem větší význam než protilátková lu pacientů s vrozeným deficitem T-buněk má má nemoc těžký průběh lběhem primární infekce lze detekovat serokonverzi IgM i IgG protilátek. lu sekundárních infekcí je vzestup IgG protilátek v séru vzácný a IgM protilátky nebývají à takže serologický průkaz sekundárních infekcí reálně není možný (diagnostikuje se jen klinicky) Herpes genitalis 16 herpes šulin 14 Herpes_Simplex550_ab http://www.ecureme.com/atlas/data/herpes_simplex550_ab.htm http://www.femail.com.au/genitalherpes.htm Diagnostika infekcí HSV lJe ve většina případů klinická (typické projevy). Z mikrobiologických testů se používá lnepřímý průkaz: Zpravidla metodou ELISA. Většina běžně používaných testů není schopna rozlišit infekci virem HSV1 a virem HSV2. lpřímý průkaz: izolace viru na buněčných (tkáňových) kulturách, za 5 dní vznikne cytopatický efekt (CPE); v rámci přímého průkazu se zkouší i testování citlivost viru na antivirotika. PCR – výjimečně u podezření na herpesvirovou neuroinfekci (v tom případě se odeb ere mozkomíšní mok) lPro úspěšnost izolace je zásadním krokem správný odběr materiálu a jeho uchovávání Odběr vzorku na izolaci HSV lHSV je značně termolabilní (choulostivý na změny teploty) a při nesprávné manipulaci může dojít k jeho inaktivaci lodebrané vzorky se ihned ponoří do speciálního virologického transportního média lna ledu (při teplotě 0 °C) se vzorky dopraví do laboratoře a zde se nasadí na kultury lnedojde-li ihned k transportu, je vzorky nutno uložit při –70°C. lNeplatí pro PCR a serologii! Virus prostého oparu 17 Schema HSV opt.pacificu.edu/ce/catalog/14382-AS/Herpes.html Léčba infekcí HSV1 a HSV2 llékem volby je acyklovir (ACV) lkmeny rezistentní k acykloviru hlavně u imunodeficientních osob dlouhodobě léčených ACV lACV nezabrání ustavení latentní infekce v gangliích ldalší možnosti léčby jsou valacyklovir a famcyklovir (deriváty ACV). lu ACV-resistentních infekcí foskarnet, narozdíl od ACV však značně toxický lexperimentálně připravovaná vakcína proti HSV (spíše pro léčbu než pro prevenci) [USEMAP] Chlamydie a mykoplasmata Urogenitální chlamydiová infekce lChlamydie jsou sice bakterie, ale svými vlastnostmi blízké virům (pro své množení potřebují nezbytně hostitelskou buňku) lUrogenitální chamydiové infekce způsobuje druh Chlamydia trachomatis lserotypy A, B, Ba a C způsobují trachom (viz dále u infekcí oka) lserotypy L1, L2 a L3, které způsobují klasickou pohlavní nemoc v tropech lserotypy D až K jsou běžné ve vyspělých zemích a způsobují méně specifické postižení pohlavních orgánů Význam chamydiových infekcí lchlamydie jsou jedním z nejčastejších sexuálně přenosných bakteriálních agens ve vyspelých zemích. Výskyt chlamydiové infekce v posledních desetiletích neustále stoupá lnejvyšší prevalence onemocnení je u mladých, sexuálně aktivních lidí ve věku kolem 20 let lodhaduje se, že predstavují kolem 50 % všech bakteriálních, sexuálne přenosných urogenitálních nákaz lrozšíření je závislé na stupni sexuální promiskuity obyvatelstva a na projevech infekce. lchlamydiové infekce jsou dnes častejší než infekce gonokokové Chlamydiové infekce klinicky linfekce u žen probíhá v epitelu cervixu a parauretrálních žláz lmuže přejít do dělohy, vejcovodu i do břišní dutiny, může vzniknout i Fitz-Hugh-Curtisův syndrom (srůsty v malé pánvi, kolem sleziny a ledvin). Někdy také zánět močové trubice lnejzávažnější komplikace: hluboký pánevní zánět (PID), následná neplodnost, chronická pánevní bolest a mimoděložní tehotenství. lvelká část ale zcela asymptomatická, nebo jen s minimálními příznaky lu mužů mohou být příznaky zánětu močové trubice Jaké potíže ženy udávají a co se najde v biochemické laboratoři lhnisavý nebo hlenohnisavý výtok, gynekolog najde oteklé hrdlo, které při vyšetření může na dotyk krvácet lmohou se objevit menstruační obtíže, bolest v podbřišku a při styku lve vaginálním sekretu je mnoho granulocytů a lymfocytů lzvýšená sedimentace při normálním počtu leukocytů v krevním obraze. Odběry a mikrobiologická diagnostika u chlamydiových infekcí lprůkaz antigenu pomocí přímé imunofluorescence (IMF) či ELISA. Vzorek: u IMF nefixovaný preparát na podložním skle nebo tekutý materiál, u ELISA výtěr na suchém tamponu nebo opět tekutý materiál lprůkaz DNA (PCR a podobné meotdy). Vzorek: výtěr na suchém tamponu, případně tekutý materiál lprůkaz protilátek – pozor, u některých metod hrozí zkřížené reakce (pacient může mít plicní chlamydiovou infekci). Vzorek: srážlivá krev (sérum) lNe všechny laboratoře provádějí všechna uvedená vyšetření. V praxi je třeba se řídit nabídkou konkrétní laboratoře a její laboratorní příručkou Léčba a prevence chlamydiových infekcí lLéčba by měla trvat aspoň týden, používají se –tetracykliny: doxycyklin. –makrolidy a azalidy: azitromycin, roxitromycin, spiramycin a josamycin. –¨chinolony: ciprofloxacin, ofloxacin. lZákladem prevence v přenosu chlamydiových infekcí urogenitálního traktu je partnerská věrnost. K prevenci patří i přeléčení všech sexuálních partnerů a důsledná léčba těhotných k zábraně přenosu na novorozence. Mykoplasmata lMykoplasmata (Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum) jsou bakterie bez buněčné stěny lBývají nalézána v pochvě i uretře značného procenta žen i mužů lKlinické projevy jsou na další obrazovce. Mykoplasmata ovšem bývají velmi často přítomna i u zdravých osob, v podstatě se neví, na čem závisí, zda infekci vyvolají nebo ne lDiagnostika možná kultivací ve speciální tekuté půdě (trvá téměř týden, nutno označit na průvodce) lLéčba doxycyklinem, makrolidovými antibiotiky apod. Mykoplasmata – onemocnění lMykoplasmata mají vztah k těmto onemocněním: lnegonokoková uretritida a nespecifické záněty v oblasti genitálií ljako komplikace: –zánět pánvičky ledvinné –pánevní zánětlivá choroba (pelvic inflammatory disease – PID) –poporodní horečka, podíl na infertilitě, poporodní endometritidě a dalších infekcích spojených s těhotenstvím a porodem; sem patří také pneumonie, bakteriémie a meningitidy u novorozenců [USEMAP] Trichomonády Kvasinky „BV“ a „AV“ Trichomonas vaginalis – bičenka poševní a nemoci jí způsobené lT. vaginalis je prvok – bičíkovec. Česky: bičenka poševní, slovensky: bičíkovec pošvový lPočet případů u nás klesá, snad i díky dobře dostupné léčbě lPřenos převážně pohlavní, čistě teoreticky i ručníkem lDiagnostika: jedna či obě ze dvou možností: –nátěr na sklíčko, nutno barvit Giemsou, nikoli Gramem (nebo poslat dvě sklíčka jako klasický mikrobiální obraz poševní) –výtěr pomocí soupravy C. A. T. (Candida and Trichomonas), ten slouží zároveň na kvasinky lLéčba – metronidazol, kromě trichomonád je účinný i na poševní anaeroby. Je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery! Trichomonas vaginalis, česky bičenka poševní Tichimonas vaginalis nativ STDTrichomonas Obrázky převzaty z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Trichomonóza (trichomoniáza) – klinické projevy lu žen poševní výtok, většinou hojný, řídký, zpěněný, zásaditý a nasládlý; dále zduření a zrudnutí poševního vchodu a jahodové zbarvení poševní sliznice lu mužů je projev nemoci obecně mírnější či bez příznaků, případný projev může postihovat prostatu, semenné váčky a močovou trubici lu obou pohlaví se pak může projevovat uretritidou a obtížemi při močení lnemoc často probíhá asymptomaticky lv případě neléčení přejde nemoc do chronické fáze lusnadňuje průnik HIV infekce Trichomonádový výtok 02 Trichomonas pochva 01 trichomonádový výtok http://depts.washington.edu/nnptc/online_training/std_handbook/gallery/images/trichomonasDschg.JPG holebi.info/gids.php 03 Jahodový cervix u TRVA http://webmedia.unmc.edu/intmed/general/demo/wh/vsdx4001.htm Poševní mykózy lHoubové (kvasinkové) onemocnění pochvy, častější v těhotenství a u diabetiček lPohlavní přenos relativně málo významný. Infekce se do pochvy dostává náhodnou manipulací nebo ze střevního rezervoáru lNicméně i v tomto případě je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery lSpecifická léčba –u nekomplikované mykózy většinou stačí lokální antimykotikum (čípky, vaginální krémy) –u opakovaných mykóz nutno kombinovat s celkovým podáním antimykotik –v léčbě významná dieta, úprava menstruačního cyklu, komplenzace diabetu apod. 27 candida Candida http://www.bmb.leeds.ac.uk/mbiology/ug/ugteach/icu8/std/candidgram.html Vulvární kandidóza 01 vulvovaginální kandidóza 25 candida www.vita.csc.pl/zakazenia-drozdzakowe.php www.telemedicine.org/common/common.htm. 20 kandidový výtok http://depts.washington.edu/nnptc/online_training/std_handbook/gallery/pages/candidadischg.html Kvasinkový výtok Bakteriální vaginózy (BV) lBakteriální vaginóza je stav, kdy normální flóra poševní je narušena a v pochvě se nacházejí ve větší míře bakterie rodů např. Gardnerella, Mobiluncus, a anaerobní bakterie. Ty všechny mohou být v pochvě i normálně, ale bývá jich méně lNedá se určit jednoznačný původce lTéměř nejsou přítomny leukocyty (hnis). Některé bakterie totiž blokují jejich migraci do místa zánětu. V mikroskopii zato vidíme epitelie pokryté bakteriemi – clue cells lLéčba: metronidazol, úprava flóry Nugentovo skóre lNěkteré laboratoře využívají mikroskopický obraz poševní k tomu, že počítají tzv. Nugentovo skóre. Zde se „kladné body“ připočítávají za bakterie tvarově vypadající jako gardnerely (drobné gramlabilní tyčinky) nebo mobilunky (drobné zahnuté G- tyčinky) a odpočítávají za bakterie připomínající laktobacily. Skóre nad 10 znamená téměř jistou přítomnost vaginózy Clue cells 11 clue2 http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/image/clue2.jpg [USEMAP] Aerobní vaginitidy (AV) lVedle bakteriální vaginózy jsou možné i klasické (tj. leukocyty naopak obsahující) bakteriální záněty pochvy (kolpitidy; avšak pojem vaginitida, utvořený nesprávně kombinací latiny a řečtiny, se bohužel ujal) lJe však velmi obtížné odlišit původce zánětu od náhodného nálezu nebo kolonizace pochvy lNejčastěji nalézáme enterobakterie, enterokoky, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus lLéčba závisí na přítomnosti příznaků, s výjimkou Streptococcus agalactiae (zde se mimo těhotenství doporučuje spíše ženu přeléčit, kvůli přenosu na novorozence; v těhotenství už se ale nepřeléčuje) Další pohlavně přenosné nákazy. Přehled vyšetřování STI Další pohlavně přenosné nákazy lPohlavní přenos je jednou z cest přenosu u některých systémových onemocnění, zejména u hepatitidy B, snad i C, a u HIV infekce. O těchto infekcích je řeč v jiných prezentacích lZvláštním případem je přenos některých ektoparazitů, především jde o veš muňku (Phthirus pubis, „filcka“) – viz obrázek dále. Zde je přenos také nejčastější při pohlavním styku, i když „výjimky potvrzují pravidlo“ Muňka – Phthirus pubis 01 pubic-louse http://www.ento.okstate.edu/ddd/insects/pubiclice.htm Diagnostika infekcí pohlavního systému – obecné shrnutí lKe kultivaci se stejně jako u jiných systémů používá souprava s Amiesovou transportní půdou (bakterie včetně gardnerel, mykolplasmat a anaerobů, případně i kvasinek). lPřípadně se použije transportně kultivační souprava C. A. T. (kvasinky a trichomonády). Z CATu se provádí mikroskopie ve formě nativního preparátu lDoporučuje se také poslat sklíčko nebo dvě sklíčka (podle situace) na barvení (Gramem, Giemsou). Klasické zaslání dvou sklíček je MOP – mikrobní obraz poševní lV případě běžně nekultivovatelných patogenů (viry, chlamydie) se většinou používá spíše suchý tampon lTekutý materiál (sperma, sekret) lze poslat na kultivaci i jiné metody, sérum u nepřímého průkazu (např. u syfilis) MOP – mikrobní obraz poševní lPři klasickém vyšetření MOP se posílají dvě sklíčka. Jedno se obarví dle Grama, druhé dle Giemsy (hlavně kvůli trichomonádám) lHodnotí se jednak kvantita jednotlivých útvarů, jednak celkový vzhled preparátu. lKlasické hodnocení jako MOP I až VI se už příliš nepoužívá, přesto ho zde uveďme: –MOP I – tzv. normální obraz zdravé ženy –MOP II – bakteriální nehnisavý (má ho ale i mnoho zdravých žen, na druhou stranu se vyskytuje při BV) –MOP III – bakteriální hnisavý (typicky při AV) –MOP IV – kapavka –MOP V – trichomonóza –MOP VI – kvasinková infekce MOP VI – kvasinkový 14 MOP candida200 pathmicro.med.sc.edu/mycology/mycology-3.htm. 99 fellatio01 [USEMAP] Konec