18.6.2013 1 BOLEST a její hodnocení U dětí Zásady léčby bolesti (nejen) u dětí POMÁHEJ • P tej se dítěte na bolest. • O hodnoť bolest podle škály. • M ěř změny fyziologických funkcí a zhodnoť chování. • A ktivní účast rodičů. • H ledej příčinu bolesti nebo zhoršení. • E liminuj faktory z okolí, které mohou bolest zhoršovat. • J ednej: proveď opatření proti bolesti a zhodnoť účinek. Zvláštnosti projevů a prožívání bolesti dětmi • Prožívání, projevy a následky neléčené bolesti i adaptivní chování a zvládání bolesti se liší v různých fázích dětského věku. Novorozenci a kojenci • I nedonošené děti mají dostatečně vyvinutý nervový a endokrinní sytém, takže vnímají bolest a reagují na ni. • Během pobytu na jednotce intenzivní péče může nemocný novorozenec zažít několik set nepříjemných nebo bolestivých procedur. • Dlouhotrvající a intenzivní bolest může být příčinou komplikací v postnatálním období , ale může změnit i reaktivitu na bolest v průběhu celého života. • Neexistují žádné verbální projevy bolesti, pouze změny chování a fyziologických funkcí. Ale i u novorozence je možné stanovit míru bolesti a účinek léčby. • I ty nejmenší děti si na bolest pamatují. Děti reagují na úzkost a nejistotu rodičů. Pokud jsou rodiče velmi nejistí, je někdy výjimečně vhodnější, nejsou-li bolestivému zákroku přítomni. Batolata • mají první slůvka pro bolest. • Bojí se cizích lidí, přítomnost rodičů je velmi důležitá. • Začínají si uvědomovat vlastní osobu, částečná možnost kontroly je pro ně důležitá – vybrat ruku pro odběr krve, vybrat si, zda budou ležet nebo sedět rodiči na klíně apod. Předškolní děti • dokáží vyjádřit bolest slovy. • Často věří, že je bolest trest, že ji samy způsobily, což zvyšuje stres. • Mísí se u nich skutečnost a fantazie, čehož se dá využít pro odvrácení pozornosti. • Nemají ještě příčinné myšlení, a tak nechápou, jak jim může bolestivý odběr krve pomoci, aby se uzdravily. • Nemají ještě příliš pojem o čase. Bojí se jehel, bojí se krve. Snaží se získat čas, bolest odložit. • Potřebují mít pocit kontroly, potřebují rozhodovat. Školní děti • Začínají logicky uvažovat, mají představu příčiny a následku, dokážou odložit odměnu na pozdější dobu. • Rozumějí konceptu času. • Bojí se změny vzhledu svého těla. • Mají bohatou fantazii a mnoho informací, některé jejich obavy a představy jsou skutečně děsivé a je obtížné je odhalit. 1 2 3 4 5 6 7 18.6.2013 2 • Nezávisí tolik na rodičích, jsou samostatnější. Dospívající • Mají abstraktní myšlení. • Potřebují pocit důstojnosti, kontroly. • Dobrý účinek u nich má nácvik různých technik zvládání bolesti. • Mohou popírat bolest, aby si nezadali. • Cítí se všemocní, je nebezpečí, že nebudou dodržovat léčebný režim. • Věří, že my zdravotníci víme, kdy jim léky zabírají a kdy ne, že poznáme, kdy potřebují další dávku léků, takže je možné, že si o ni neřeknou! • Kromě věku a stupně vývoje ovlivňuje prožívání bolesti také předchozí zkušenost, pohlaví, kulturní faktory. • Péče o nemocné dítě, léčbu bolesti nevyjímaje, musí probíhat ve spolupráci s rodinou. • Často je úlohou rodičů rozpoznat, že dítě trpí bolestí, a rozhodnout, zda má být léčena, být v roli prostředníka mezi zdravotníky a dítětem. Rodiče • sami mají dítě pravdivě informovat. • Není dobré tvrdit, že zákrok nebude bolet, ale přiznat dítěti, že bolet může. • Rodič má stát během nepříjemného výkonu blízko hlavy dítěte, mluvit na ně, podle věku se je pokoušet utěšit nebo rozptýlit hlazením, vyprávěním, kontrolovaným dýcháním apod. • Má vědět, že je v pořádku, když dítě pláče nebo křičí, a má to svému dítěti také říci. Nemá pomáhat dítě přidržovat nebo znehybnit. • Taková situace je pro dítě matoucí, neodpovídá jeho představám o roli rodičů v jeho životě, zvyšuje stres. • Rodiče, kteří jsou vhodně poučeni, mohou svému dítěti velmi účinně pomoci snést bolestivý zákrok s menším stresem. Observační škály • stanovují míru bolesti tam, kde samohodnocení není možné (např. FLACC, CHEOPS, NIPS a mnoho dalších). • Bodují změny v chování podmíněné bolestí. • Většina škál je sestavena tak, že 1/3 maximálního bodového hodnocení je hranicí k intervenci proti bolesti. Informace a poučení • Bylo prokázáno, že jednoduchá, věku odpovídající informace např. o pooperačním průběhu podaná před operací snížila intenzitu bolesti již u batolat. • Důležité je vhodné načasování (nedlouho před operací, jinak malé děti informaci nepodrží v paměti) a vhodná forma informace. Na řadě oddělení se již i u nás těmto aktivitám věnují speciálně školené sestry, tzv. herní terapeutky. • Je třeba dát dětem informace a snížit strach z neznáma, říci dítěti, že bolest je očekávanou součástí plánované léčby, že sice může přijít, ale jistě přijde i pomoc, že nedovolíme, aby se stala příliš silnou, připravit společně s dítětem a rodiči plán zvládání bolesti. 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18.6.2013 3 Tzv. kognitivní a behaviorální metody • Většinou využívají vysoce vyvinuté dětské fantazie a smyslu pro hru. Používají se však již i u nejmenších dětí a řadí se k nim masáže, hlazení, balení, dudlíky, sladké roztoky, polohování do klubíčka, intrauterinní zvuky, houpání. • U batolat a předškolních dětí se snažíme odvrátit pozornost od bolestivé situace pomocí kukátek, bublifuku, vyprávění pohádek, počítání, videoher. • Můžeme se pokusit vzít si na pomoc jednoduchou sugesci: vyzveme dítě, aby si představilo, že si svléká bolest z ruky jako rukavici prst po prstu, že je přikryté kouzelnou přikrývkou, která bolest zažene, že může bolest vypnout vypínačem jako světlo. • Vhodnou metodou k odvrácení pozornosti jsou u větších dětí různá dechová cvičení: hluboké pomalé pomalé dýchání, nebo naopak dýchání mělké a rychlé, rytmické dýchání, např. dva nádechy a dva výdechy doplněné citoslovcem „hů“, jako to dělá vlak, nebo rytmické dýchání, kterým se dítě snaží odfouknout bolest. Technika řízené představy • Při technice tzv. řízené představy můžeme dítě vyzvat, ať si představí, že je na svém oblíbeném místě (u babičky, v zoo, ve svém pokoji), cítí vůni toho místa, slyší všechny zvuky. • Starší děti si můžou představit, že se věnují oblíbenému sportu, a představit si i všechny pocity s tím spojené. Metody, které vyžadují speciální trénink • např. se školeným instruktorem, popřípadě zvláštní vybavení, patří: – progresivní svalová relaxace, biofeedback, transkutánní nervová stimulace, akupunktura, hypnóza a sugesce. • Poslední jmenované metody jsou u dětí často velmi účinné s minimem vedlejších účinků. • Nadaný a empatický instruktor dokáže dítě zavést na cestu do fantastických zemí a prožít s nimi dobrodružství, během kterého se naučí zahánět bolest. • Všechny tyto metody mohou pomoci v případech chronické, ale i akutní bolesti. 17 18 19 20