18.6.2013
1
Ošetřování pacienta s bolestí
Definice bolesti
• Bolest je subjektivní nepříjemný pocit zprostředkovaný aferentním nervovým systémem
a mozkovou kůrou, související s možným nebo aktuálním poškozením tkáně.
• Bolest je nejčastějším důvodem, proč nemocný pacient vyhledá lékařské ošetření.
• Z psychického hlediska má trvání pocitu bolesti ubíjející a deprimující charakter, někdy
přecházející až v utrpení.
• Bolest se rozlišuje na fyzickou a duševní a jsou často chápány jako zcela odlišné.
• Oba typy bolesti (fyzická s duševní) jsou navzájem propojené. Zakoušíme bolest, jíž
prvotně cítíme uvnitř, a tato nás postihuje i fyzicky – sevřené hrdlo, špatně se nám
dýchá a mnoho dalších příznaků.
•
Fyziologie bolesti
• Dráha bolesti je tříneuronová, aferentní,s četnými propojeními do různých oblastí mozku
– proto jsou bolestivé podněty spojeny s nepříjemnými pocity, aktivací sympatiku,
parasympatiku, motorickou reakcí.
Bolest představuje signál nebezpečí, po kterém může následovat poškození tkáně. Může
napomoci k lokalizaci chorobného procesu.
• Nocicepce (vznik a přenos signálu o bolesti) je neurohumorální proces zahrnující:
– vznik bolesti podrážděním nociceptorů,
– její vedení nervovými vlákny do mozku
– a její následné zpracování CNS.
• Bolest – je výsledkem zpracování tohoto bolestivého podnětu v CNS, tedy vjem bolesti
jako subjektivního pocitu (proto konečný vjem bolesti vždy záleží na zpracování v CNS a
ne na charakteru původního podnětu).
•
Homunculus
Typy bolesti
• akutní – trvání sekundy až týdny, maximálně však do tří měsíců
– vznik úrazovým mechanismem, operačním výkonem, chorobou
– působí jako silný stresor a vyvolává vyplavení katecholaminů, stresových hormonů;
katabolismus a pokles imunity.
– je doprovázena vegetativními příznaky jako jsou: tachykardie, tachypnoe, mydriáza,
pocení, retence moči, zpomalení peristaltiky, hyperglykémie.
• chronická – trvá déle než 3 měsíce a přetrvává i po odstranění vyvolávajícího podnětu
nebo zhojení tkáňového poškození
– zhoršuje kvalitu života, vede k fyzickému a psychickému strádání
• povrchová bolest – ostrá, dobře lokalizovatelná. Lokalizace závisí na množství
aferentních vláken v dané oblasti (viz senzitivní Homunkulus)
• hluboká somatická a viscerální bolest – tupý charakter, delší trvání, rozsah je špatně
difúzní, špatně ohraničitelný. Může se projikovat do různých částí těla – přenesená
bolest – v rámci Headových zón. Je patrná vegetativní reakce a hyperestézie.
• kořenová bolest – vzniká iritací zadních míšních kořenů a z nich vystupujících nervů.
Bolest zachvacuje celou inervační oblast postiženého nervu (areae radiculares)
• Fantomová bolest – je pociťována v amputované části těla. Reagující neurony mají
změněný práh citlivosti a vzniká v nich množství podnětů, které jsou v CNS
interpretovány jako bolest.
• Kauzalgie – poškození tkáně nebo nervů, které bolestivě stimuluje neuron v zadních
1
2
3
4
5
6
18.6.2013
2
•
rozích míšních a přenáší bolestivé podněty dále do vyšších mozkových center. Normálně
nebolestivé podněty pak mohou vyvolat bolestivou reakci. Bolest může být provázena
hyperalgézií a hyperestézií, vazomotorickým a trofickým poškozením dané oblasti. (viz
posttraumatická neuralgie, Sudeckova analgodystrofie
• Neuralgie – bolestivé pocity šířící se podél kraniálních a spinálních nervů. Ostrá bolest
může být vyvolána traumatem, infekčním procesem.
•
Vyšetření pacienta s bolestí
• Podrobná anamnéza:
– osobní, rodinná, sociální, léková, alergická, nynější onemocnění – vlastní anamnéza
bolesti.
• Celkové klinické vyšetření:
– mezioborová spolupráce.
• Pomocná vyšetření:
– RTG, CT, MRI, EEG, EMG, USG, scintigrafie kostí, laboratorní vyšetření.
•
Hodnocení bolesti
Při hodnocení bolesti mají významnou roli následující faktory.
1. Práh bolesti: Vyjadřuje intenzitu podnětů, které jsou třeba, aby člověk cítil bolest.
2. Tolerance bolesti: Znamená trvání a intenzitu bolesti, kterou člověk snese, než si na ni
začne stěžovat. Má silnou psychologickou komponentu a liší se dokonce u stejného
pacienta, ale za jiných podmínek.
•
Klinické hodnocení intenzity bolesti
• Pro bolest jako subjektivní vjem neexistuje žádné její objektivní měření. Každé měření
bolesti je proto závislé na vnímání bolesti pacientem – tzn., že je individuální pro
každého pacienta.
• Slovní hodnocení
• Vizuální analogová stupnice – hodnotí bolest na stupnici od žádné bolesti po
nesnesitelnou bolest.
• Numerická stupnice – koreluje s analogovou stupnicí 0 – bez bolesti až 10 –
nesnesitelná bolest.
•
Postup
• Při měření intenzity bolesti musíme pacientovi přesně formulovat otázku, jaký údaj o
bolesti zjišťujeme.
• Zda nás zajímá aktuální bolest, nejmenší, nejhorší, nebo průměrná bolest za 24 hodin.
• Výhodné může být intenzitu bolesti zaznamenávat průběžně do deníku bolesti.
• Při hodnocení bolesti by si měl zdravotník utvořit také představu o dopadu bolesti na
běžný život nemocného – například na jeho pracovní schopnost, schopnost základní
sebeobsluhy, vliv na rodinný či společenský život.
Ukázky stupnic VAS
Hodnocení dle VAS
• VAS 1-3: mírná bolest
• VAS 4-6: střední, trvající nebo zhoršující se bolest
• VAS 7-10: silná, trvající nebo zhoršující se bolest
Verbální škála bolesti
• Pacient hodnotí pomocí nabídnutých kategorií
7
8
9
10
11
12
13
18.6.2013
3
•
• 0 – žádná,
• 1 – mírná,
• 2 – středně silná,
• 3 – silná,
• 4 – krutá,
• 5 – nesnesitelná.
Obličejová škála (výrazová škála)
• Vhodná u pacientů se zhoršenou schopností komunikace – řeči.
• Původně navržená k hodnocení bolesti u dětí. Je složená ze série šesti obličejů, které
odrážejí změny mimiky podle intenzity bolesti od stavu pohody až po nejvyšší utrpení.
• Pacient vybírá obličej, který nejlépe vyjadřuje závažnost jeho bolesti.
Škála s výrazem obličeje
Vícerozměrné metody
• Existuje mnoho dotazníků, které hodnotí bolest ve více dimenzích a poskytují nám
komplexnější obraz bolesti. Jsou však časově náročné a je nutno zvážit přínos informací
a zbytečnou zátěž pro pacienta. Většina z nich není validována v české verzi. Jejich
použití se uplatňuje na specializovaných pracovištích léčby bolesti. Využívají principu
numerické nebo verbální škály k zhodnocení různých charakteristik bolesti, účinku léčby
a vlivu bolesti na denní aktivity, pacientovy emoce a kvalitu života.
• Dotazník SCL-90 (Symptom Checklist 90): K zachycení známek deprese, anxiozity,
somatizace, hostility, paranoidních myšlenek.
• Dotazník copingu bolesti: Má podat informaci o adaptaci pacienta na bolest.
• Dotazník interference bolestí s denními aktivitami: Intenzita bolesti je doplněna o její
vliv na denní aktivitu.
• Krátký inventář bolesti (Brief Pain Inventory – BPI): Zaměřuje se na pacientovu bolest
během posledních 24 hodin. Využívá se k hodnocení onkologické bolesti.
• Minnesotský vícefázový osobnostní inventář (MMPI): Hodnotí osobnostní charakteristiky
pacientů. Obsahuje 566 otázek. Význam spočívá v předvídání reakcí pacienta na léčbu
bolesti.
Hodnocení bolesti u dětí
Systém pro měření intenzity bolesti známý jako hodnocení pomocí obličeje, činnosti
nohou, pláče a utěšitelnosti (FLACC) se velmi často využívá u mladších dětí (od 2
měsíců do 7 let). Na stupnici FLACC se udělují „bodová ohodnocení“ podle známek
chování při bolesti.
• Vždy, když hodnotíme bolest, se musíme zaměřit nejen na současnou bolest, ale též
získat od nemocného popis průběhu jeho bolesti – kdy se poprvé objevila, jak a čím
byla léčena, jak léčba zabrala.
• Musíme se vyptat na obvyklou bolest, nejhorší a nejmenší bolest, kterou nemocný zažil
v posledním týdnu nebo alespoň posledních 24 hodinách, a také získat slovní popis
bolesti (pálivá, bodavá, tupá, ostrá atd.).
• Důležitými údaji jsou klidové bolesti a bolest vázaná na pohyb.
• Definice podle McCaffery připomíná, že pouze sám člověk, trpící bolestí, ji může správně
posoudit. Proto je při péči o pacienta důležitá důvěra v jeho tvrzení a umění se vcítit do
14
15
16
17
18
19
20
21
18.6.2013
4
jeho pocitů.
• „Bolest je to, co říká pacient, a existuje, když to pacient tvrdí.“
• Pro volbu správného léčebného postupu a účinného zmírnění bolesti je důležité získání
všech informací týkajících se bolesti.
• V procesu hodnocení a léčby bolesti je nezastupitelná role sester. Jejich činnost je
uplatněna na všech úrovních péče. Tráví nejvíce času s pacientem, mohou nejlépe znát
jeho potřeby, přání, vztahy s rodinou a přáteli, projevy chování v určitých situacích.
• Jejich přístup, názory a znalosti mohou významně ovlivnit úroveň získaných informací a
tím i kvalitu léčby bolesti.
• Důležitá je schopnost naslouchat a porozumět tomu, co pacient sděluje, tzn. chtít a
umět slyšet a vidět, co chce nemocný říci.
Terapie stručný přehled
• Léčba bolesti zavisí na síle bolesti uváděné pacientem – je proto pro každého pacienta
individuální.
• Bolest se léčí farmakologicky a nefarmakologicky (chirurgická léčba nebo i alternativní
prostředky jako například akupunktura).
• Léčiva používaná při terapii bolesti
– Neopiátová analgetika
– Opiáty
– Lokální anestetika (katetrové techniky)
•
Schéma terapie bolesti dle WHO
• Stupeň 1 – Neopiátová analgetika (Paracetamol, Metamizol)
• Stupeň 2 – Středně silný opiát + Neopiátové analgetikum (Tramadol, Codein) +
Neopiátová analgetika
• Stupeň 3 – Silný opiát + Neopiátové analgetikum (Morfin, Oxycodon) + Neopiátová
analgetika
•
Ošetřovatelská dg.
akutní bolest - 00132
Určující znaky
• subjektivní
– sdělení nebo označení bolesti
– změněná chuť k jídlu a změna příjmu potravy
– úzkost
– strach
• objektivní
– obranné chování pacienta (úlevové polohy, gestikulace)
– bolestivý výraz v obličeji, grimasy
– strnulé či roztřesené pohyby
– egocentrizmus (pacient soustředěn na sebe)
– zúžené vnímání okolí - změna vnímání času, omezená interakce s lidmi a prostředím
– silně expresivní chování (neklid, pláč, sténání, vzdychání, zívání)
– autonomní reakce organizmu (pocení, změny krevního tlaku, pulzu, dýchání, rozšířené
zornice)
– autonomní změny svalového napětí (ochablost až ztuhlost)
– panika
•
22
23
24
25
26
18.6.2013
5
•
Očekávané výsledky
• pacient chápe příčiny vzniku bolesti
• pacient je schopný o bolesti a jejích projevech hovořit
• pacient je schopen sledovat bolest
• pacient se naučí metodám zmírňujícím bolest
• pacient dodržuje farmakologický režim
• pacient zná a využívá některé relaxační techniky
• pacient klidně spí
• pacient udává, že je bolest zmírněna/zvládnuta
• pacient dosahuje co nejlepší kvality života
•
Ošetřovatelské intervence
posouzení příčin a souvisejících faktorů
• posuď bolest (lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost, závažnost:stupnice 0-10),
zhoršující faktory, změny bolesti během dne
• posuď ovlivnitelnost bolesti
• posuď možné patofyziologické či psychologické příčiny bolesti
• pozoruj neverbální projevy bolesti
• všímej si chování pacienta a jeho změn
• sleduj fyziologické funkce, které se při bolesti mění
• zhodnoť vliv bolesti na spánek pacienta, tělesnou a duševní pohodu
•
Prováděcí intervence
• vezmi v úvahu předchozí zkušenosti pacienta s bolestí a jejím zvládáním
• zajisti klidné prostředí
• pečuj o pohodlí pacienta
• podávej analgetika dle ordinace a s přihlédnutím k aktuálnímu stavu pacienta
• sleduj vedlejší účinky léků
• umožni pacientovi kontrolu nad podáváním léků
• pomoz pacientovi se změnou polohy
•
Ošetřovatelská dg.
chronická bolest - 00133
Určující znaky
subjektivní
– vyslovená nebo zašifrovaná stížnost, zpráva
– strach z opakování obtíží
– neschopnost pokračovat v dřívějších činnostech
– změny spánku
– únava
– nechutenství
– změněná chuť k jídlu
– zaujetí bolestí
– hledání alternativních řešení, způsobů léčby, které by umožnily úlevu a zvládnutí
bolesti
objektivní
– výskyt pozorovatelných projevů bolesti (ochranné chování, výraz bolesti v obličeji,
27
28
29
30
31
18.6.2013
6
–
podrážděnost, zaměřenost na sebe, neklid, deprese)
– atrofie postižených svalových skupin
– změny tělesné hmotnosti
– omezené interakce s lidmi
– reakce navozené sympatickým nervovým systémem (teplota, chlad, změny držení
těla, polohy těla, přecitlivělost)
– anorexie
•
•
Očekávané výsledky
• pacient vyjadřuje verbálně i neverbálně úlevu, dosažení pohody
• pacient mění chování (životní styl) a využívá možnosti léčby
• pacient nerušeně spí
• pacient dosahuje co nejlepší kvality života
• rodina se přizpůsobuje vzniklé situaci
• rodina spolupracuje při zvládání bolesti
Ošetřovatelské intervence
posouzení příčin a souvisejících faktorů
• posuď důkladně bolest a její projevy
• posuď možné patofyziologické či psychologické příčiny bolesti
• posuď emocionální, fyzickou složku individuální situace
• zvaž úlohu kulturních faktorů, které ovlivňují způsoby vyjádření bolesti
• vezmi v úvahu věk a pohlaví pacienta
• zhodnoť současné i minulé užívání analgetik
• posuď chování pacienta a míru maladaptace (izolace, hněv, podrážděnost)
• urči individuální práh bolesti u pacienta
• zjisti trvání bolesti
•
Prováděcí intervence
• povšimni si vlivu bolesti na způsob života
• vysvětli pacientovi možnosti nefarmakologických metod zvládání bolesti
• zajisti podávání farmak dle ordinace lékaře
• připrav pacienta na cílené výkony (např. blokáda nervů)
• průběžně hodnoť plán léčby bolesti, sleduj účinky medikamentů
posílení zdraví
• pomoz rodině pozitivně posilovat a povzbuzovat pacienta
• upozorni pacienta i jeho blízké na rizika nevyzkoušených a nemedicínských postupů
•
•
Úkol
• Zjisti dnes používané nefarmakologické metody řešení bolesti.
• Které z těchto metod může použít záchranář?
32
33
34
35