Ateroskleróza Vladimír Soška Oddělení klinické biochemie Ateroskleróza  Chronicky probíhající onemocnění cévní stěny Struktura je alterována tvorbou ateromů  Průběh Roky či desítky let asymptomatický  Komplikace ICHS Ischemická cévní mozková příhoda Ischemická choroba dolních končetin Jiné lokalizace Karotidy, břišní aorta, ....... Příčina AS  Platí že cholesterol = AS ? AS = hromadění CH v cévní stěně Není AS bez cholesterolu  Ale Ne každý se zvýšenou hladinou CH má AS AS mají i osoby s normální hladinou CH  Řada rizikových faktorů, které vývoj AS iniciují či urychlují Etiopatogeneze AS je multifaktoriální cholesterol kouření LDL-CH obezita HDL-CH fyzická inaktivita TG strava fibrinogen AS diabetes mellitus homocystein hypertenze koagulač. f. genetika Lp(a) hormony CRP Hlavní (kauzální) rizikové faktory AS  Ovlivnitelné  Cholesterol Kouření Hypertenze Diabetes mellitus  Neovlivnitelné Věk Pohlaví RA předčasné AS Rizikové faktory AS  Minulost   Cholesterol  Hypertenze  Kouření  Současnost  Abdominální obezita  Metabolický syndrom  DM II. typu Metabolický syndrom Alespoň 3 z následujících symptomů:  Obvod pasu muži: > 102 cm ženy: > 88 cm  Triglyceridy:  1,7 mmol/l  HDL cholesterol: muži: < 1,0 mmol/l ženy: < 1,3 mmol/l  Krevní tlak:  130/85 torr  Lačná glykémie:  5,7 mmol/l Ovlivnitelné rizikové faktory AS Lipidové   LDL-ch.   HDL-ch.   Tg   Lp (a)  Malé částice LDL Nelipidové  Hypertenze  Kouření  DM II. typu  Obezita  Fyzická inaktivita „Normální“ hodnoty (žádoucí hodnoty) krevních lipidů  Celkový cholesterol: < 5.0 mmol/l  LDL cholesterol: < 3.0 mmol/l  Triacylglyceroly: < 1.7 mmol/l  HDL cholesterol: > 1.0 mmol/l (muži)  HDL cholesterol: > 1.2 mmol/l (ženy) Cílové hodnoty chol. při vysokém riziku  Celkový chol. Primární prevence KVO: < 4,5 mmol/l Sekundární prevence KVO: < 4,0 mmol/l  LDL-chol. Primární prevence KVO: < 2,5 mmol/l Sekundární prevence KVO: < 1,8 mmol/l LDL cholesterol - výpočet  Friedewaldova rovnice LDL ch. = Celkový ch. - (HDL ch. + Tg/2,2)  Nevýhoda výpočtu Nelze při Tg > 4.5 mmol/l  Výhoda Cena 0 Kč „Hodný a zlý“ cholesterol  HDL cholesterol  LDL cholesterol  IDL cholesterol  VLDL cholesterol  CL cholesterol  Chylomikra - ne  Zbytky chylomiker - ano  VLDL - částečně  IDL - ano  LDL - ano  HDL - proti AS Lipoproteiny a AS Indexy a vypočtené hodnoty  Celkový cholesterol / HDL cholesterol: < 5,0 Zohlednění významu HDL-ch. jako RF  Non-HDL cholesterol Celkový cholesterol - HDL cholesterol Zohlednění rizika LP bohatých Tg Nahrazení LDL cholesterolu Non HDL-C  0,8 mmol/l výše než LDL-C  Osoby ve velmi vysokém riziku  LDL-C < 2,6 mmol/l  Osoby ve vysokém riziku  LDL-C < 3,3 mmol/l  Osoby ve středním riziku  LDL-C < 3,8 mmol/ Indexy a vypočtené hodnoty  Klimovův aterogenní index (Celk. ch. - HDL-Ch) / HDL-Ch  A další indexy:  Pochybný význam Ovlivnitelné rizikové faktory AS Lipidové   LDL-ch.   HDL-ch.   Tg   Lp (a)  Malé částice LDL Nelipidové  Hypertenze  Kouření  DM II. typu  Obezita  Fyzická inaktivita Lipoprotein(a)  Částice LDL s apolipoproteinem(a) Vysoký obsah cholesterolu  Apolipoprotein(a) Struktura blízká plazminogenu Vliv na koagulaci (zvýšené riziko trombózy)  Biologická funkce? Odpověď na poranění, podpora hojení ran Reaktant akutní fáze Stimulace IL-6, vazba na endotel, MF, Thr Lipoprotein(a)  Zvýšená koncentrace - zvýšené riziko AS  Lp(a)  aktivitu plazminogenu  tvorba plazminu  fibrinolýzu  riziko vzniku trombu a uzávěru tepny Lipoprotein (a) - stanovení  Není standardizováno 12 izoforem, 19 genotypů Různá vazebnost na protilátky  Normální hodnoty nejsou známy Obvykle < 0,3 g/l Čím je částice LDL menší, tím snadněji vstupuje do cévní stěny Malé denzní LDL malé LDL střední LDL velké LDL Apolipoproteiny a AS Apolipoproteiny  Bílkovinná složka LP částice Bílkoviny, vázající lipidy  Hlavní funkce apolipoproteinů Kofaktory enzymů v LP metabolizmu Vazba LP částice na receptory Strukturální bílkovina LP částic Účast v přenosu a výměně součástí LP částic Apolipoproteiny - klinický význam  Ukazatelé rizika aterosklerózy  Důležité pro diagnostiku DLP  Diagnosticky významné apolipoproteiny: Apolipoprotein B (B100) Apolipoprotein A1 Apolipoprotein AI  Nesen na částicích HDL  Odpovídá množství HDL částic Odpovídá koncentraci HDL-cholesterolu  Čím vyšší hladina, tím lépe  > 1,1 g/l (ženy)  > 1,0 g/l (muži) Apolipoprotein B  Nesen na částicích VLDL, LDL 1 částice = 1 apolipoprotein B  Odpovídá počtu těchto částic Většinou odpovídá koncentraci LDL-chol.  Obecná populace < 1,0 g/l  Osoby s KVO < 0,9 g/l (0,8) g/l  Nutný pro odbourání (vychytání) LDL z krve Vazba LDL na povrch buněk Apo B a apo A1  Poměr Apo B / apo A1 Velmi citlivý ukazatel rizika ICHS  Optimální hodnoty < 0,9 Laboratorní markery (a možné RF faktory) AS  Koagulační faktory Fibrinogen (kouření, obezita, inaktivita) Faktor VII PAI-1 vWf  Jiné RF CRP Oxidativní stres Homocystein ? Chronické infekce Fibrinogen  Glykoprotein, reaktant akutní fáze Funkce při poškození cév Trombogeneze, agregace Thr, viskosita  Zvýšená koncentrace - zvýšené riziko AS ICHS, CMP, perifer. AS  Nezávislý RF KV onemocnění  Koncentraci Fg zvyšují hlavní RF Kouření, DM, obezita, inaktivita  Snížení Fg v klinické studii nevedlo ke snížení ICHS ani CMP hs-CRP: 5-10 mg/l  Stanovení vysoce senzitivní metodou Hodnoty do 10 mg/l 0-3; 4-6; 4-9 mg/l  Předpovídá Riziko ICHS v primární prevenci Recidivu příhody v sek. prevenci ICHS, CMP, ICH DK Omezení CRP v klinickém využití  Nízká specificita u jednotlivé osoby Jiné zánětlivé stavy  Úzká souvislost CRP s jinými RF BMI (abdominální obezita), fyzická inaktivita Závislost na koncentraci Fg  chybí důkaz, že Léčebný zásah se snížením CRP x snížení KV příhody a mortalitu Homocystein  AMK, produkt metabolismu methioninu  Metabolismus HCy Vitaminy B2, B6, B12, ac. fol. Tyto vitamíny snižují hladinu HCy  Referenční meze: < 15 mol/l  Prokázaná souvislost mezi HCy a rizikem AS Ukazatel rizika AS, ne příčina Omezení HCy v klinickém využití  Výsledky léčby vitamíny B, Ac. folicum Nezměněn výskyt IM ani mortalita Léčebný zásah se snížením HCy nevede ke snížení KV příhod a KV (celkové) mortality Rizikové faktory urychlující rozvoj AS  Kouření  Hypertenze  Diabetes mellitus  Obesita  Pohlavní hormony  Fyzická inaktivita  Kouření poškození cévního endotelu zvýšená trombogenita fibrinogen, ... další vlivy: kyslíkové radikály, …..  Hypertenze poškození cévního endotelu  spotřeby O2 v myokardu Rizikové faktory urychlující rozvoj AS  Diabetes mellitus pozdní produkty glykace poškození cévní stěny glykace LDL oxidativní stres oxidace glykovaných LDL sekundární HLP Rizikové faktory urychlující rozvoj AS  Obezita centrálního typu riziko DM, hypertenze sekundární HLP  spotřeby O2 v myokardu fibrinogen Rizikové faktory urychlující rozvoj AS  Pohlavní hormony estrogeny  HDL cholesterol antioxidační účinky ochrana endotelu cév Rizikové faktory urychlující rozvoj AS