Kardiální markery Vladimír Soška Oddělení klinické biochemie Onemocnění myokardu  Vrozené malformace  Chlopenní vady Vrozené Získané  Záněty Perikarditis, myokarditis, endokarditis  Ischemická choroba srdeční Akutní koronární ischémie Chronická ICHS  Srdeční selhávání Zánětlivá onemocnění myokardu  Infekční endokarditis Hemokultury (3x, aerobní + anaerobní kultiv.) KO: normochromní anémie, leukocytóza Zvýšená FW, CRP Revmatoidní faktor, CIK Kryoglobulin Méně typicky Proteinurie Mikroskopická hematurie Vzestup urey (imunokomplex. glomerulonefritis) Zánětlivá onemocnění myokardu  Myokarditis Často současně perikarditis Viry, bakterie, riketsie, … Nejsou specifická lab. vyš. Zánětlivé markery FW, CRP, proteiny akut. fáze,… Ischemická choroby srdeční  Akutní koronární syndrom Angína pectoris  Chronická ischemická choroba srdeční Koronární ischémie  Akutní (nebo chronický) nepoměr mezi dodávkou a potřebou kyslíku v myokardu  Příčina AS koronárních artérií  Typy Akutní (AKS) IM, AP Chronická ICHS, SAP Akutní koronární syndrom  Infarkt myokardu  Angína pectoris Stabilní Nestabilní Akutní koronární syndrom, infarkt myokardu  Ischémie a následná nekróza části myokardu  Příčina Trombus, nasedající na AS plát Mortalita asi 50 %  Dg: nejméně 2 ze 3 příznaků 1. Více než ½ hod trvající bolest na hrudi 2. Typické změny na ekg 3. Laboratorní známky Významné, pokud chybí 1. nebo 2. Další typy AKS  Stabilní angína pectoris Plně reverzibilní ischémie bez nekrózy Zúžení koronární tepny, bez uzávěru  Nestabilní angína pectoris Drobné ischemické nekrózy Kardiální markery  Markery akutního koronárního syndromu  Markery chronického srdečního selhání Kardiální markery u AKS  Význam a použití Diagnóza IM Odlišení IM od jiných forem AKS nebo jiných příčin bolesti na hrudníku Velikost infarktového ložiska Prognózu pacienta s IM Potvrzení rekanalizace tepny po zákroku Patofyziologie markerů AKS  Průkaz bílkovin či enzymů, které se uvolňují z buněk myokardu do krve  Krátkodobá ischémie Bílkoviny, enzymy z cytoplasmy bb AST, CK, myoglobin  Dlouhodobá ischémie Bílkoviny struktury kontraktilního komplexu Troponiny Laboratorní diagnostika infarktu myokardu  Nedoporučené (obsoletní) testy AST, LD izoenzymy, CK, CK-MB  Doporučené testy Izoenzymy CK-MB CK-MB mass Myoglobin Troponiny Troponin T Troponin I Doporučené testy pro diagnostiku AKS Isoenzymy CK-MB  4 izoformy CK-MB Většinu tvoří tkáňová MB2 V séru konvertována na MB1  Nekróza myokardu Uvolňována CK-MB2 Konverze karboxypeptidázou na CK-MB1 CK-MB2 > CK-MB1 (MB2 : MB1 > 1,5) Současně CK-MB2 > 1,0 U/l  Detekce: 3 hod od počátku bolestí  Vysoká specifita Negativní nález = vysoká prediktivní hodnota pro nepřítomnost nekrózy CK-MB mass  Hmotnostní koncentrace (g/l) Stanovení množství tohoto proteinu Specifická protilátka Stanoví i částečně degradované CK-MB Vyšší citlivost než aktivita CK-MB  Určení rozsahu nekrózy IM Myoglobin  Syntéza v kosterním a srdečním svalstvu Cytoplazmatická bílkovina Vazba a transport kyslíku v buňce  Časný ukazatel poškození svalu Rychlý vzestup Poločas eliminace: 10-20 min. Vylučován ledvinami  Nespecifický ukazatel Vysoká senzitivita, nízká specificita Totožný pro myokard i kosterní sval Myoglobin  IM, poškození koster. svalstva Vzestup: za 1-2 hod od ischémie Maximum: 12-24 hod Pokles k normě: 36-48 hod  Posouzení rozsahu nekrózy myokardu Troponiny  Strukturální bílkoviny buněk Příčně pruhované svalstvo Troponin C, I, T + tropomyosin vytváří Troponin-tropomyosinový komplex Kontrakce a relaxace svalu  Odlišná struktura a imunoreaktivita troponinů kosterního svalstva a myokardu  Markery ischemického poškození a AKS Troponin T  Specificita V embryonálním období svaly + myokard V dospělosti kardiospecifický  Lokalizace Troponin-tropomyosinový komplex Asi 6 % v cytoplasmě První fáze vyplavení - cytoplasma (4-6 hod) Pomalá fáze vyplavení z trop. komplexu 10-14 dnů Troponin T  Specificita V dospělosti kardiospecifický  Může být přítomen u Svalové dystrofie Duchenne, polymyositis, dermatomyositis  Řešení Protilátky diagnostic. souprav specifické proti epitopům, specifickým pro myokard  Mírné zvýšení u CHSL Troponin I  Reguluje kontrakci kardiomyocytů  Specificita Vysoce kardiospecifický Není exprimován ve svalech ani v embryonálním období Není u svalových onemocnění Není zvýšen u CHSL  Lokalizace Troponin-tropomyosinový komplex Asi 2,5 % v cytoplasmě První fáze vyplavení - cytoplasma (4-6 hod) Pomalá fáze vyplavení z trop. komplexu (7-10 dnů) Kinetika troponinů T a I  Okluze koronární tepny Uvolnění do krve, v periferii nejdříve za asi 2-3 h. Typický vzestup: za 3-4 hod Max. hodnota: 12 - 18 hod Přetrvávají až 7-14 dní Postupné uvolňování do krve Kinetika markerů AKS Analyt Počátek vzestupu (hod) Maximum (hod) Normalizace (dny) Myoglobin 1,0 - 2,0 6 - 7 1 CK MB 3 - 6 24 2 - 3 Troponin 4 - 6 24-72 7 - 14 Časový průběh kardiálních markerů 0 12 24 36 48 60 72 Myoglobin CK-MB Troponin I Troponin T1000 100 10 1 0 Relativnívzestupmarkerů Hodiny od vzniku stenokardií Horní hranice referenčních hodnot Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997. Troponiny a diagnostika koronárního onemocnění  ESC, ACC: vzestup Tn = nekróza myokardu Při další symptomatologii = IM  Stabilní angína pectoris - není zvýšení Není nekróza  Nestabilní AP - asi 1/3 pac. zvýšení Překlasifikovány na IM  Optimální lab. diagnostika - kombinace TnT (TnI) CK-MB mass Myoglobin Vývoj souprav na stanovení TnI, TnT  Původní soupravy Pouze patologické hodnoty VK < 10 % pro cut-off hodnotu  většinou nesplňují Pozitivita = IM Drobné IM - nedetekovatelné Vývoj souprav na stanovení TnI, TnT  Současné diagnostické soupravy: hs-Tn Vysoce senzitivní testy Měří i fysiologické hodnoty Tn Nižší cut-off hodnota Splňují požadavek na VK < 10 % Diagnostika jakéhokoliv drobného poškození myokardu Diff. dg IM - nad stanovenou hodnotu Překlasifikování NAP na IM hs-Tn  Častější záchyt IM Méně AP  Obtížnější interpretace Ne každé zvýšení Tn = IM Hranice mezi fysiologií a patologií Pacienti bez IM s onemocněním koronárních tepen Mikronekrózy na pomezí patologie  Stratifikace rizika Porovnání dvou generací TnT - laboratoř Klasický TnT hs-TnT Cut-off 0,03 g/l 0,0135 g/l Mez detekce 0,01 g/l 0,005 g/l Hodnota s VK < 10 % 0,032 g/l 0,0130 g/l  Výchozí předpoklad srovnání Bolest na hrudi s Tn > cut-off hodnotu = IM Bolest na hrudi s Tn < cut-off hodnotu = NAP  Starší test Asi 50 % pac. s příznaky AKS hodnoceno jako NAP  Nový test Asi 28 % pac. s příznaky AKS hodnoceno jako NAP Porovnání dvou generací TnT - klinika Určení rozsahu infarktového ložiska  Posouzení velikosti nekrózy (rozsah IM) Tn méně vhodné Vhodnější CK-MB mass, myoglobin Potvrzení reperfúze myokardu  Trombolýza, PTCA - angiografie  Laboratorní markery Vyplavení většího množství intracelulárních bílkovin Větší nárůst koncentrace v krvi Další laboratorní testy související s ICHS  CRP - zvýšení u AKS  Krevní lipidy - koronární AS Celk. ch., Tg, HDL-ch, LDL-ch., apo B  hs-CRP Aktivita AS procesu Prognóza, léčba ?  Další RF Lp(a), HCy, Fg, …  Nově u AKS i natriuretické peptidy TAT (doba odezvy)  Kardiální markery Max. 60 min Od ordinace do sdělení výsledku Koronární jednotky - do 30 min. Srdeční selhání  Manifestní SS Srdce při dostatečném žilním návratu krve není schopno zajistit potřebnou dodávku O2 periferním tkáním  Latentní SS Srdce při dostatečném žilním návratu krve není schopno zajistit potřebnou dodávku O2 periferním tkáním během zvýšené zátěže  Příčina = dysfunkce srdečních komor Srdeční selhání  Neuroendokrinní aktivace Cíl - zlepšit prokrvení periferních tkání  Neuroendokrinní aktivace zahrnuje Katecholaminy Systém renin - angiotensin - aldosteron Natriuretické peptidy Markery srdečního selhání  Vasoaktivní hormony Renin, NA, angiotensin II, aldosteron Natriuretické peptidy Natriuretické peptidy  Regulační systém pro Cévní volum, koncentrace Na (krevní tlak)  3 hlavní typy natriuretických peptidů ANP - Atrial Natriuretic Peptide BNP - Brain Natriuretic Peptide CNP - type C Natriuretic Peptide  Místa syntézy Srdeční síně, komory Méně cévní endotel, CNS, plíce, ledviny Účinek natriuretických peptidů  Cílové orgány Ledviny Cévní stěna Systém renin-angiotenzin-aldosteron  Ledviny: distální tubulus Inhibice zpětné resorpce Na Natriuréza, diuréza Pokles cévního objemu a TK Účinek natriuretických peptidů  Cévní stěna Vasodilatace  Systém renin-angiotenzin-aldosteron Antagonistické působení Potlačení vzniku angiotenzinu II Snížení sekrece reninu, aldosteronu Uvolnění ADH, pokles TK Fysiol. význam natriuretických peptidů  Protektivní působení před přetížením srdce Nadměrným objemem tekutin Hypertenzí s hypertrofií LK Při nedostatečné kontraktilitě myokardu Akutní a chronické SS Hyperaldosteronismus BNP, ANP  U osob se srdečním selháním Zvyšují se hodnoty Není příčinou SS, ale jeho indikátorem Jsou indikátorem selhávání srdce jako pumpy  BNP je lepší indikátor, než ANP BNP  Syntéza - PreProBNP  Z něho vzniká ProBNP  Štěpení na fragment NT-ProBNP a BNP  Biologický poločas NT-ProBNP: 1 hodina BNP: 22 min  Referenční meze: 4 - 10 ng/l BNP - indikace  Diferenciální diagnostika dušnosti  Riziko selhání po IM  Prognóza u osob se SS  Posouzení stupně SS  Vyhledání osob s dosud němým SS Léčba ACE-inhibitory  Nově: prognóza pacientů s IM Vyšetření současně s troponiny BNP - odběr krve  Při dušnosti ihned při přijetí Dif. dg mezi kardiální a nekardiální etiologií dušnosti ANP - jiné zdroje  Nadměrná sekrece v CNS Po úrazech mozku, krvácení, nádory Hypotenze, hyponatrémie Kombinace troponinu a BNP  Stratifikace rizika při IM Selhávání srdce závisí na rozsahu nekrózy  Prognóza po IM