Monitorování léků, drogy Vladimír Soška Oddělení klinické biochemie Terapeutické monitorování léčiv  Klinické využití určování léčivých látek v organizmu s cílem individuální úpravy dávkování  Většina léků - charakteristický vztah mezi dávkou a účinkem Terapeutické monitorování léčiv  Účinek léků většinou lépe koreluje s hladinou léku v krvi, než s jeho dávkou  Biologická dostupnost léku Vstřebávání, metabolizmus, vylučování Stanovení hladin léků  Cíl: bezpečnější, účinnější, efektivnější léčba  Individualizace léčby  Podmínky Správná indikace Správní interpretace Stanovení hladin léků  Kdy stanovení hladin léků není indikováno O účinku léku svědčí jiné, snáze sledovatelné změny Antihypertenziva - krevní tlak Antikoagulancia - testy krevní srážlivosti INR, Quick Inzulin - glykémie Indikace ke stanovení hladin léků  Úzká terapeutická šíře léku Digoxin, Lithium  Vážné toxické účinky při předávkování Gentamycin, Amikacin Nefrotoxicita, Ototoxicita  Velká individuální variabilita metabolizmu Cyklosporin A  Lék nevyvolává očekávaný účinek Snížená vnímavost x pacient lék neužívá Indikace ke stanovení hladin léků  Účinek léku se jinak těžko kvantifikuje Antiepileptika Nedostatečnou odpověď lze zjistit ještě před klinickým projevy onemocnění Neúčinnost léčby (kontrola nemocného)  Onemocnění způsobuje podobné jevy, jako toxicita léku KES: digitalis x ICHS Indikace ke stanovení hladin léků  Potřeba individualizovat dávku léku Porucha funkce jater, ledvin  Dostupnost vhodné analytické metody Nejčastěji stanovovaná léčiva  Antibiotika Gentamycin, Amikacin, Vankomycin Nefrotoxicita  Antiarytmika Amiodaron, Chinidin, Lidokain, Mexiletin, Sotalol Poruchy rytmu, individuální vnímavost Nejčastěji stanovovaná léčiva  Antiepileptika Fenytoin, Etosuximid, Karbamazepin, Primidon, kyselina valproová Účinek se jinak těžko kvantifikuje Kontrola zda pacient lék užívá  Psychofarmaka Amitryptilin, Haloperidol, Imipramin, Lithium, Nortryptilin Nejčastěji stanovovaná léčiva  Ostatní léky Cyklosporin A Nefrotoxicita Jiné terapuetické hladiny dle typu TPL a stavu nemocného (rejekce) Digoxin Úzké terapeutické okno Toxické účinky x základní onemocnění Teofylin Doba vhodná pro odběr krve  Závisí na Době nástupu ustáleného stavu Biologickém poločasu léčiva Době podání poslední dávky Doba odběru krve pro stanovení hladin léků  Po dosažení ustáleného stavu Dle typu léku  Doba nástupu ustáleného stavu Amikacin 8 hod Chinidin 24 hod Teofylin 36 hod Cyklosporin 3 dny Digoxin 7 dní Fenobarbital 2 týdny Amiodaron 1 měsíc Doba odběru krve pro stanovení hladin léků  Léky s dlouhým poločasem eliminace Před podáním další dávky Digoxin (ale i 6-11 hod po podání, kdy lépe koreluje s hladinou v myokardu)  Léky s krátkým poločasem eliminace Před podáním (basální) Po podání (peak) Po i.v. podání za 30´, i.m. za 60´, p.o. podání za delší dobu Doporučené terapeutické rozmezí  Orientační hodnota Interindividuální variabilita Stejná hladina může mít jiné terapeutické (i toxické) účinky Interpretace hladiny koncentrace léku  Vliv řady faktorů Použitá dávka léku Doba od podání léku Spolupráce nemocného Farmakokinetika léku Vstřebávání Distribuce Metabolizmus Vylučování Interpretace hladiny koncentrace léku  Farmakokinetika Antropometrické faktory Věk, pohlaví, výška, váha, hmotnost Funkce ledvin Kreatinin, clearence kreatininu Funkce jater  Zhodnocení všech těchto vlivů Počítačový program pro farmakokinetiku léků Drogy  Návykové látky Otravy Forenzní účely Drogy  Akutní otrava Jednorázové požití (opakované v krátkém časovém intervalu) s vážným ohrožením vitálních funkcí  Chronická otrava Opakovaná expozice v malých dávkách v dlouhém časovém intervalu, bez akutních příznaků, bez ohrožení vitálních funkcí. Dlouhodobé a trvalé poškození zdraví.  Kokain  Hašiš, marihuana  Opiové alkaloidy  Alkohol  Nikotin  Toluen Drogy Drogy  Kokain Rychlá eliminace (hodiny) Krev - nestanovuje se Moč Kokain Metabolit - benzoylekgonin Hašiš a marihuana  Cannabis = „konopí“ (Cannabis sativa)  Marihuana = sušené listy  Hašiš = pryskyřice ze samičích květenství 6 x účinnější než marihuana  Obsahují kanabinoidy Účinná látka = -9-tetrahydrokanabinol (THC)  Laboratoř Krev - nestanovuje se Moč - metabolity, EIA I několik týdnů po posledním požití Opiové alkaloidy  Opium = extrakt makovic  Přírodní opiáty Morfin, kodein (metylmorfin)  Semisyntetické deriváty Heroin (diacetylmorfin), hydromorfin,oxykodon  Syntetické deriváty Pethidin, tilidin  Laboratoř Stanovení v plasmě se neprovádí Moč - důležitý průkaz diagnostický i forenzní Alkohol  Stanovení v krvi Fotometricky - orientační Plynová chromatografie  1 ‰ v krvi = dávka 1 g/kg hmotnosti  Další testy - chronický alkoholismus CDT GGT x ALP AST, ALT Makrocytóza Alkohol  Rizika intoxikace alkoholem Akutní intoxikace Inhibice glukoneogeneze Chronická intoxikace - laboratoř Hypokalémie, hypofosfatémie Hypomagnezémie, ketoacidóza  Kóma Obvykle > 3 ‰ Alkohol  Další zdravotní rizika chronického abúzu Játra GIT Hyperlipidémie CNS Poruchy plodnosti Poškození plodu ……………….  Nezdravotní rizika Úrazy, sebevraždy, trestné činy, havárie, Sociální problémy, rodinné tragédie, …… Nikotin  Chronický abúzus Chronická hypoxie, polyglobulie Riziko dalších onemocnění Ateroskleróza Trombembolie (ženy užívající kontracepci) Ca (všechny lokalizace) DM, neplodnost Poškození plodu …………………  Laboratoř V krvi - nestanovuje se Moč: kotinin - metabolit nikotinu Toluen, xylen, benzen  Poškození hematopoetického systému Útlum krvetvorby Anémie, trobocytopénie, akutní leukémie  Laboratoř Krev - jen několik hodin od požití Moč - metabolity Kyselina hippurová (toluen) Kyselina metylhippurová (xylen) Fenol (benzen)